Infections nosocomiales : Ce n'est pas toujours pour l'ONIAM !

Mis en ligne le 14/12/2014

Auteur : M Gilles DEVERS

Pour les patients, l'indemnisation des infections nosocomiales par l'ONIAM est une aubaine,… mais le match ne s'arrête pas là. Si des fautes ont été commises, l'ONIAM peut agir ensuite en remboursement – l'action récursoire – contre le centre hospitalier. Une affaire jugée le 6 novembre 2014 par la Cour administrative d'appel de Lyon (n° 12LY24173) permet une saine révision de ce mécanisme.

Pour les patients, l'indemnisation des infections nosocomiales par l'ONIAM est une aubaine,… mais le match ne s'arrête pas là. Si des fautes ont été commises, l'ONIAM peut agir ensuite en remboursement – l'action récursoire – contre le centre hospitalier. Une affaire jugée le 6 novembre 2014 par la Cour administrative d'appel de Lyon (n° 12LY24173) permet une saine révision de ce mécanisme.

I – Les faits

1/ L'intervention d'origine

Une dame, alors âgée de 78 ans, a été victime le 3 janvier 2006 d'une fracture du col fémoral à la suite d'une chute. Elle a été prise en charge par le centre hospitalier d'Alès où elle a subi, le 5 janvier, une opération consistant en la mise en place d'une prothèse sans ciment de type intermédiaire.

2/ L'infection nosocomiale et son traitement

A cinq jours en post-opératoire, les examens ont relevé une infection par staphylocoque doré multi-sensible, et a commencé un parcours impressionnant… et hélas presque classique :

  • antibiothérapie, et sortie 25 janvier 2006 ;
  • réhospitalisation le lendemain, suite à l'apparition d'un écoulement séro-pérulent important au niveau de la hanche droite, dû à un staphylocoque aureus ;
  • nouvelles interventions le 27 janvier 2006 afin de nettoyer la plaie, puis le 13 février, associant le nettoyage de la hanche droite et une ponction du genou droit ; mise en évidence le 11 mai d'un staphylocoque doré ;
  • nouvelles hospitalisations du 12 avril au 4 mai compte tenu d'un tableau d'asthénie et d'altération de l'état général, du 9 au 11 mai du fait de la réactivation du processus inflammatoire, du 28 au 30 juin pour l'exploration de son syndrome inflammatoire, du 6 au 24 juillet suite à l'apparition d'un écoulement au niveau de la cicatrice de la hanche, puis du 29 septembre au 23 octobre pour bilan général.

Une échographie de la hanche est réalisée le 5 octobre 2006, révélant la présence d'une collection profonde située au niveau de l'os avec présence d'une fistule retrouvée jusqu'à la peau, et une seconde échographie du 10 octobre met une nouvelle fois en évidence l'épanchement liquidien collecté sur la face latérale. Un prélèvement de la plaie sur la prothèse permet de déceler un staphylocoque aureus.

Consultation au centre hospitalier universitaire de Nîmes qui confirme un sepsis profond et pratique une reprise chirurgicale suivie d'un traitement antibiotique pendant trois mois.

Nouvelle hospitalisation le 16 décembre à la polyclinique du Grand Sud à Nîmes, pour une ablation de la prothèse de hanche droite et la mise en traction afin d'obtenir une hanche ballante.

II – Procédure

La patiente a saisi la commission régionale de conciliation et d'indemnisation des accidents médicaux de Languedoc Roussillon qui a diligenté une expertise et désigné à cette fin deux experts. L'ONIAM a ensuite indemnisé la patiente, et demande la condamnation du centre hospitalier d'Alès à le rembourser.

Le centre hospitalier d'Alès reconnait trois fautes mises en évidence par les expertises : l'absence d'antibioprophylaxie, un retard dans l'établissement du diagnostic et une stratégie antibiotique inadaptée.

Mais il estime que ces fautes ont uniquement entraîné une perte de chance, évaluée à 60 %.

L'ONIAM n'est pas d'accord, et c'est le juge qui va arbitrer.

III – L'arrêt de la Cour

1/ Un terrain à risque connu

L'expertise a montré que les praticiens du centre hospitalier d'Alès étaient informés, lors de l'intervention chirurgicale du 5 janvier 2006, que la patient présentait un problème artéritique des membres inférieurs connu et un diabète non insulinodépendant bien équilibré, la prédisposant à des risques infectieux non négligeables offrant ainsi un terrain favorisant la survenue des infections, l'anesthésiste ayant évalué l'ASA (American Society of Anesthesiologists) à 3 correspondant à un score NNIS (National Nosocomial Infections Surveillance) de risque infectieux.

2/ Un lien direct entre l'intervention et l'infection

L'infection nosocomiale par staphylocoque doré était absente lors de son admission à l'hôpital d'Alès le 5 janvier 2006, et le rapport d'expertise conclut à un lien direct entre cette infection et cette première intervention chirurgicale.

3/ Les fautes commises

  • Douche antiseptique
    La patiente n'a bénéficié d'une douche antiseptique le 4 janvier 2006, et aucune n'a été réalisée le jour de l'opération.
    Il est exact que les experts ont qualifié de « souhaitable » la douche à effectuer le jour de l'opération et que le guide des « 100 recommandations pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales » rédigé en 1999 prévoyait seulement que le renouvellement de la douche antiseptique le matin de l'intervention ne devait être pratiqué que « si possible ». Mais la patiente présentait des risques particuliers d'infection et le centre hospitalier ne fait état d'aucune difficulté particulière pour la réalisation d'une telle douche.
  • Rasage
    Le dossier des soins infirmiers présenté aux experts mentionnait qu'un rasage aurait été effectué alors que selon ce guide des bonnes pratiques, le rasage était proscrit et l'usage de la tondeuse recommandé pour prévenir les risques d'infection.
  • Préparation de la zone à opérer
    On ne trouve aucune trace de la réalisation de la préparation antiseptique de la zone à opérer, qui constitue une action de prévention distincte de celle de la douche antiseptique et qui est aussi recommandée par ce guide des bonnes pratiques, le dossier ne laissant pas apparaitre d'élément relatif à cette préparation pour le nettoyage et l'antisepsie de la zone de l'incision opératoire.
  • Antibioprophylaxie per opératoire
    Aucune antibioprophylaxie per opératoire n'a été réalisée, la fiche de surveillance de l'anesthésiste du bloc étant muette. Or, l'antibioprophylaxie était recommandée à la date de l'intervention notamment par le guide des « 100 recommandations pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales » alors en vigueur mentionnant qu' »une antibioprophylaxie par voie parentérale est indispensable » pour une intervention chirurgicale consistant en une implantation de prothèse en chirurgie orthopédique.

Conclusions

Ces carences dans la mise en œuvre des règles d'asepsie et l'absence d'antibioprophylaxie lors de cette première intervention chirurgicale constituent des manquements caractérisés aux obligations posées par la réglementation en matière de lutte contre les infections nosocomiales, au sens de l'article L. 1142-17 CSP.

Ces fautes sont seules à l'origine de l'infection nosocomiale et le centre hospitalier d'Alès doit être condamné à supporter la charge totale et définitive de l'indemnisation de l'ensemble des préjudices subis.

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