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TRAITEMENTS DU VHC

Efficacité et tolérance du bocéprévir en triple combinaison chez des patients naïfs de tout traitement infectés par un VHC de génotype 1 : résultats finaux de l'essai de phase III SPRINT-2 Et deux, et trois, et quatre zéros... Double, triple et quadruple associations avec inhibiteurs de protéase (GS-9256) + inhibiteurs de polymérase (tégobuvir) ± PEG ou PEG/RBV RESPOND-2 : Résultats finaux Résultats finaux de l'étude ADVANCE : télaprévir + PEG-IFN alpha 2a + RBV dans les génotypes 1 naïfs de traitement La détermination du génotype IL28B permet-elle une optimisation de la durée de traitement ? Analyse rétrospective de l'étude INDIV-2 Impact d'une RVS sous PEG-IFN/RBV sur la mortalité dans une cohorte de plus de 16.000 patients

TRAITEMENTS DU VHE

Traitement par la ribavirine pendant 12 semaines dans l'hépatite E chronique : résultats d'une étude préliminaire

CO-INFECTION VIH-VHC

Génotype IL28B (rs12979860) et réponses au traitement chez des patients coinfectés VIH/VHC

HÉPATITE ALCOOLIQUE

Hépatite alcoolique aiguë sévère : au-delà de 6 mois, l'arrêt de l'alcool demeure le plus important facteur pronostic de survie

PRÉVENTION DE LA TRANSMISSION PÉRINATALE DU VHB

Telbivudine en prévention de la transmission périnatale du VHB

COMPLICATIONS

Le G-CSF améliore la survie chez les patients avec une insuffisance hépatique aiguë : étude randomisée contre placebo Fibroscan for « strong men »

CARCINOME HÉPATO-CELLULAIRE

Le taux de progression de la fibrose hépatique chez les patients ayant une hépatite C chronique prédit le CHC et les évènements cliniques en dehors du CHC : résultats de l'étude HALT-C

TRAITEMENTS DU VHC

Efficacité et tolérance du bocéprévir en triple combinaison chez des patients naïfs de tout traitement infectés par un VHC de génotype 1 : résultats finaux de l'essai de phase III SPRINT-2

(Poordad M et al. Abstract LB-4)

Mille quatre vingt dix-sept patients (dont 159 Afro-Américains) naïfs de tout traitement, infectés par un VHC de génotype 1 ont été randomisés en 3 groupes. Le groupe 48P/R a reçu l'interféron pégylé alpha-2b (P ; 1,5 µg/kg/semaine) et la ribavirine (R ; 0,6 – 1,4 g/jour) pendant 48 semaines. Le groupe BOC/PR48 a reçu l'interféron pégylé alpha-2b et la ribavirine (traitement standard) pendant 4 semaines (phase de Lead-in), suivis du bocéprévir (BOC ; 2.400 mg/jour en 3 prises) en triple combinaison avec le traitement standard pendant une durée supplémentaire de 44 semaines. Le groupe "traitement adapté à la réponse" (BOC/RGT) a reçu le bocéprévir en triple combinaison avec le traitement standard pendant 24 semaines après une phase de lead-in de 4 semaines, suivi éventuellement du traitement standard pendant une durée supplémentaire de 20 semaines si l'ARN était détectable entre les semaines 8-24.

En ITT, chez les non Afro-Américains, le taux de réponse virologique soutenue (RVS) était de 40 % dans le groupe contrôle (48P/R). En présence de bocéprévir, les taux de RVS augmentaient respectivement à 68 % et 67 % dans les groupes BOC/PR48 et BOC/RGT (figure 1). Dans la cohorte de patients Afro-Américains, les taux de RVS étaient de 23% dans le groupe 48P/R, 53% dans le groupe BOC/PR48 et 42% dans le groupe BOC/RGT. Les arrêts de traitement dus aux effets secondaires étaient comparables dans les trois groupes. L'anémie rapportée chez près de la moitié des patients sous bocéprévir était responsable de diminutions de doses dans 21 % des cas et d'arrêt de traitement dans 2 % des cas.

Au total, le traitement de patients naïfs de tout traitement par le bocéprévir en triple combinaison est associé à une probabilité de guérison importante (environ 70 %). Une réduction de la durée de traitement chez les patients ayant un ARN indétectable à partir de la semaine 8 ne semble pas diminuer les chances de guérison. Le "traitement guidé par la réponse" des patients sous triple combinaison semble être une option thérapeutique envisageable.

Et deux, et trois, et quatre zéros... Double, triple et quadruple associations avec inhibiteurs de protéase (GS-9256) + inhibiteurs de polymérase (tégobuvir) ± PEG ou PEG/RBV

(Zeuzem S et al. Abstract LB1)

GS-9256, inhibiteur de la protéase NS3 et GS-9190 (tégobuvir), inhibiteur de la polymérase NS5B, sont de nouvelles molécules prometteuses avec une activité directe anti-VHC. L'objectif de cette étude était d'évaluer l'efficacité (RVR), la sécurité et la tolérance de 3 schémas thérapeutiques associant: GS-9256 + tégobuvir (bras 1), GS-9256 + tégobuvir + RBV (bras 2) et GS-9256 + tégobuvir + PEG-IFN/RBV (bras 3).

Les patients du « Groupe A » ont été randomisés entre les bras 1 (n = 16) et 2 (n = 15). Le bras 3 évaluait la quadruple association (n = 15). Les posologies étaient 9256 75 mg BID, tégobuvir 40 mg BID, RBV 1 000 – 1 200 mg BID, PEG-IFN 180 g/s. Ces traitements étaient poursuivis 28 jours, avant un relai par PEG-IFN/RBV jusqu'à S48. PEG-IFN ± RBV étaient débutés avant J28 en cas de réponse sub-optimale ou d'échappement (Groupe A). Les critères d'inclusion étaient une infection VHC G1 chez des patients naïfs, ARN-VHC compris entre 3 -7,2 log UI/ml.

Les caractéristiques des patients à l'inclusion étaient comparables dans les 3 groupes avec un âge moyen ~ 50 ans, hommes ~ 80%, ARN VHC ~ 6,3 log IU/ml. Dans le « Groupe A », la diminution maximale de l'ARN du VHC était de 4,1 et 5,1 log UI/ml pour les doubles et triples associations respectivement. La RBV augmentait de manière importante l'activité antivirale de la bithérapie GS-9256/tégobuvir et retardait ou diminuait le risque d'échappement virologique. La plupart des patients en échappement présentaient des mutations de résistance en NS3 (D168V/E/N, et/ou R155K) plus NS5B (Y448H). Dans le bras 3 (quadruple association), la baisse de l'ARN du VHC atteignait 5,7 log UI/ml et tous les patients avaient un ARN-VHC ≤ 25 UI/ml à J28.

Les traitements étaient généralement bien tolérés. La plupart des effets secondaires (grade 1 ou 2) ont été résolutifs sans réduction de doses. Une élévation de la bilirubine indirecte, résolutive avec la poursuite du traitement, a été constatée chez 29 % des patients (valeur maximale 3,2 mg/dl). Dans le « bras 3 », 1 effet secondaire grave a été rapporté correspondant à une hospitalisation pour gastroentérite.

En conclusion, la triple association 9256/tégobuvir/RBV a une activité antivirale importante. L'adjonction de RBV à GS-9256 + tégobuvir permet d'accroître l'efficacité virologique et réduit l'émergence de résistances. La quadruple association 9256/tégobuvir/PEG-IFN/RBV permet une réponse virologique complète et rapide sans échappements. Cette association est bien tolérée avec le profil de sécurité habituel de PEG-IFN/RBV. Une étude de phase II sur 4 mois est actuellement en cours avec cette association.

RESPOND-2 : Résultats finaux

(Bacon BR et al. Abstract 216)

Bocéprévir (BOC) est un inhibiteur oral de la protéase du VHC NS3. RESPOND-2 évaluait la tolérance et l'efficacité de BOC + Pegintron (P) + RBV dans le retraitement de patients non-répondeurs (NRs) ou rechuteurs après bithérapie par P/RBV.

RESPOND-2 est une étude randomisée en double aveugle contre placebo. 403 patients G1, en échec après P/RBV, provenant des US, du Canada, d'Europe ont été randomisés 1:2:2 pour recevoir le contrôle P/RBV (Bras 1), 4 semaines de P/RBV (« lead in ») puis un traitement guidé par la réponse (TGR) associant P/RBV + 800 mg BOC x 3/j (Bras 2), ou P/RBV « lead in » pendant 4 semaines, suivi par 44 semaines P/RBV + 800 mg BOC x3/j (Bras 3). Tous les patients avec un ARN du VHC détectable à S12 stoppaient le traitement pour inefficacité. Le critère principal de jugement était l'obtention d'une RVS à S24 post traitement (Roche TaqMan seuil <15 UI/ml).

La distribution des patients était la suivante : hommes 67%, noirs 12%, cirrhotiques 12%. L'addition de BOC après 4 semaines de « lead in » avec P/RBV améliorait significativement la RVS par rapport au contrôle de 37 % pour le bras 2 (59 % vs. 21 %) et 45 % pour le bras 3 (67 % vs. 21 %).

Dans les 3 bras, les rechuteurs avaient un taux de RVS supérieur aux non-répondeurs. Le taux de RVS le plus élevé (80 %) a été observé chez les patients avec une décroissance de l'ARN du VHC ≥ 1 log à S4, après la phase de « lead in » (répondeurs « non nuls ») qui étaient ensuite traités par BOC 800 mg x 3/j 44 semaines. De façon notable, la RVS dans les bras 2 et 3 était significativement meilleure que dans le bras 1 pour les répondeurs « nuls » qui représentaient environ 28 % des bras 2 et 3. Les arrêts liés aux effets secondaires étaient rapportés dans 3 %, 8 % et 12 % dans les bras 1, 2 et 3. La cause d'arrêt prématuré la plus fréquente était l'absence de réponse à S12.

BOC ajouté à P/RBV augmente le taux de RVS chez les patients G1, préalablement non répondeurs ou rechuteurs après P/RBV, avec une réponse significative mais moindre chez les « répondeurs nuls ». Le traitement est en général bien toléré et offre un bénéfice substantiel chez les patients en échec après P/RBV.

Résultats finaux de l'étude ADVANCE : télaprévir + PEG-IFN alpha 2a + RBV dans les génotypes 1 naïfs de traitement

(Jacobson IM et al. Abstract 211)

L'étude ADVANCE est une étude de phase III évaluant l'efficacité et la tolérance du télaprévir (2 schémas d'administration) en association avec PEG-IFN alpha-2a 180 µg/semaine + RBV 1 000 – 1 200 mg/j (PR) chez des patients infectés par un VHC de génotype 1 et naïfs de traitement. Trois bras ont été comparés : 8 ou 12 semaines de télaprévir 750 mg x 3/j en association avec PR versus bras contrôle (PR pendant 48 semaines). Les patients présentant une réponse virologique étendue (RVE = ARN-VHC indétectable à S 4 et S 12) recevaient au total 24 semaines de traitement contre 48 semaines au total pour ceux ne présentant pas de RVE. Une stratification a été réalisée en fonction du niveau de charge virale à l'inclusion (ARN du VHC < ou ≥ 800 000 UI/ml) et selon qu'il s'agissait d'un génotype 1a ou 1b. Au total, sur les 1 088 patients inclus, 77 % présentaient un ARN du VHC ≥ 800 000 UI/ml, 58 % un génotype 1a et 21 % une fibrose F3 ou une cirrhose compensée. Comme attendu, le taux de RVS est significativement plus important dans les bras télaprévir 8 et 12 semaines + PR (respectivement 69 et 75 %) vs. le bras contrôle PR48 (44 % ; p < 0,0001) (tableau). Chez les patients présentant une fibrose F3 ou une cirrhose, le taux de RVS est de 62 % dans le bras télaprévir 12 semaines, de 53 % dans le bras télaprévir 8 semaines vs. 33 % dans le bras contrôle. Pour les 58 % de patients présentant une RVE et éligibles pour recevoir au total 24 semaines de traitement, les taux de RVS sont de 89 % pour le bras télaprévir 12 semaines et de 83 % pour le bras télaprévir 8 semaines. Le profil de tolérance est conforme à ce qui était attendu avec comme principaux effets indésirables une asthénie, des prurits, des nausées, des rashs cutanés (principalement eczématiformes), des diarrhées, des insomnies, une anémie et des syndromes pseudo-grippaux. Ils n'ont été responsables d'arrêts de traitement que dans 8 % des cas dans le bras télaprévir 8 semaines, 7 % dans le bras télaprévir 12 semaines vs 4 % dans le bras contrôle. Les rashs sont respectivement en cause dans 0,5 %, 1,4 % et 0 % des cas (3 %, 1 % et 1 % pour les anémies).

La détermination du génotype IL28B permet-elle une optimisation de la durée de traitement ? Analyse rétrospective de l'étude INDIV-2

(Sarrazin C et al. Abstract 130)

L'étude INDIV-2 a évalué l'efficacité d'un "traitement à la carte" (24 à 72 semaines) de patients naïfs de tout traitement et infectés par un VHC de génotype 1 selon le niveau de charge virale préthérapeutique (seuil : 800 000 IU/ml) et la réponse virologique (délai d'indétectabilité de l'ARN du VHC). La réponse virologique [réponse virologique soutenue (RVS), rechute, non-réponse] a été analysée en fonction du génotype IL28B (rs12979860) chez 305 patients.

Les taux de RVS étaient respectivement de 85 %, 58 % et 46 % chez les patients de génotype CC, CT et TT. Le taux de rechute était comparable quel que soit le génotype de l'IL28B. En revanche, si les patients étaient stratifiés en fonction de la charge virale préthérapeutique et du génotype de l'IL28B, le taux de rechute était faible chez les patients de génotype CC ayant une faible charge virale préthérapeutique (< 800 000 UI/ml) par rapport aux patients de génotype CT ou TT (3 % versus respectivement 18 % et 23 %). Chez les patients ayant une charge virale préthérapeutique >800 000 UI/ml, le taux de rechute était comparable quel que soit le génotype de l'IL28B. La majorité (96 %) des patients non-répondeurs (< 2 log à la semaine 12) avait un génotype CT ou TT.

Au total, la stratification des patients en fonction du génotype de l'IL28B, de la charge virale pré-thérapeutique et du délai nécessaire pour obtenir un ARN indétectable pourrait être utile pour adapter la durée de traitement.

Impact d'une RVS sous PEG-IFN/RBV sur la mortalité dans une cohorte de plus de 16 000 patients

(Backus L et al. Abstract 213)

Cette étude de la Veterans Affairs a inclus 16 864 patients infectés par le VHC ayant reçu une bithérapie PEG-IFN/RBV sur la période Juin 2007-Juin 2008 et avec au moins un contrôle du maintien de la réponse virologique réalisé plus de 12 semaines après la fin du traitement. Le taux de RVS pour l'ensemble de la cohorte était de 44 % (35 % pour les génotypes 1, 72 % pour les génotypes 2 et 62 % pour les génotypes 3). Au cours d'un suivi médian de 3,7 ans, 1 535 patients sont décédés (1 119 génotypes 1.220 génotypes 2 et 196 génotypes 3). Les résultats de l'étude (tableau) montrent que le risque de mortalité (en analyse univariée et multivariée prenant en compte l'âge, le sexe, l'origine ethnique, la coinfection VHB, etc.) est significativement réduit en cas d'obtention d'une RVS et ce, pour tous les génotypes.

TRAITEMENT DU VHE

Traitement par la ribavirine pendant 12 semaines dans l'hépatite E chronique : résultats d'une étude préliminaire

(Mallet V et al. Abstract 1145)

L'hépatite virale aiguë E devient une cause émergente d'hépatite autochtone dans les pays industrialisés (transmission zoonotique, VHE de génotype 3). Le passage à la chronicité a été décrit chez des patients immunodéprimés (patients infectés par le VIH, transplantés d'organes ou traités par chimiothérapie pour lymphome). La clairance virale est possible après restauration immune ou en diminuant l'immunosuppression. L'interféron est faiblement efficace et peut entraîner des rejets d'organes.

Neuf patients ont été inclus dans 5 centres français (5 hommes, 4 femmes, âgés de 28 à 67 ans) et ont été traités par la ribavirine (RBV) pendant 12 semaines. Sept patients étaient transplantés d'organe solide (2 du rein-pancréas, 2 du rein, 2 du poumon, 1 du foie), 1 patient avait un déficit primaire en CD4 et 1 patient n'avait pas d'immunodépression sous-jacente. Huit des neuf patients étaient infectés par un génotype 3. La durée de l'infection virale variait de 1 à 8 ans. Les ALAT à l'inclusion variaient de 1,3 à 8,1 fois la normale et le score de fibrose à la PBH (score Métavir) était à F0-F1 chez 4 patients et à F3-F4 chez 5 patients. La posologie de RBV était variable et laissée à l'appréciation du clinicien et variait, entre 3,3 mg/kg et 13,1 mg/kg, le traitement était donné pour 12 semaines. 7 patients avaient terminé le traitement au moment de l'analyse.

Sous traitement par RBV, les ALAT se normalisaient dans la majorité des cas à la 4ème semaine de traitement et dans 100% des cas à la 8e semaine. La charge virale du VHE se négativait dans 100% des cas à la 4e semaine (figure). A la 12e semaine, en fin de traitement, 7 patients sur 7 avaient des ALAT normales et un ARN du VHE négatif (figure). A la 24e semaine de suivi, 3 patients sur 3 gardaient des ALAT normales et 1 sur 3 un ARN du VHE négatif (figure). Une anémie inférieure à 10 g/dl nécessitant une adaptation des doses de RBV et un traitement par érythropoïétine était présente chez 3 patients et 1 patient a dû être transfusé. Ces 3 patients étaient traités par mycophénolate-mofétil.

La RBV est un traitement potentiellement efficace de l'hépatite E chronique. Son dosage et la durée optimale du traitement restent à définir. Le traitement par mycophenolate-mofétil semble potentialiser la toxicité hématologique de la ribavirine.

CO-INFECTION VIH-VHC

Génotype IL28B (rs12979860) et réponses au traitement chez des patients coinfectés VIH/VHC

(Rallon NI et al. Abstract 131)

L'influence du génotype IL28B (rs12979860) sur les réponses virologiques aux semaines 4 (RVR), 12 (RVP), en fin de traitement (EoT) et 24 semaines après l'arrêt du traitement (RVS) a été étudiée chez 199 patients coinfectés VIH/VHC majoritairement infectés par un VHC de génotype 1 (57 %) et 3 (30 %) et traités par traitement standard. La plupart des patients (75 %) sous traitement antirétroviral avait une charge virale VIH indétectable et un taux moyen de CD4 > 500/mm³. Les taux de RVR, RVP, EoT, RVS étaient respectivement de 31 %, 73 %, 65 % et 53 %. La prévalence du génotype CC de l'IL28B était de 44 %, plus élevée que dans les études précédemment rapportées. L'analyse multivariée après ajustement du génotype VHC, de la charge virale pré-thérapeutique et du stade de fibrose a montré que le génotype CC était un facteur indépendamment associé à la réponse virologique rapide [OR (IC95%) : 4 (2–10) ; p < 0,05], précoce [OR (IC95%) : 36 (5-27) ; p < 0,05], réponse en fin de traitement [OR (IC95%) : 6 (3 – 13) ; p < 0,0001] et réponse virologique soutenue [OR (IC95%) : 5 (2–10) ; p < 0,0001].

Au total, ces résultats soulignent l'impact du génotype IL28B comme facteur prédictif des réponses virologiques précoces chez les patients VIH/VHC traités par traitement standard.

HÉPATITE ALCOOLIQUE

Hépatite alcoolique aiguë sévère : au-delà de 6 mois, l'arrêt de l'alcool demeure le plus important facteur pronostic de survie

(Louvet A et al. Abstract 126)

Cette étude de l'équipe de Lille a inclus 272 patients ayant présenté un épisode d'hépatite alcoolique aiguë traité par corticothérapie avec un suivi en 2 temps : jusqu'aux 6 mois suivant l'épisode aigu (décès précoces) puis entre 6 mois et 5 ans (décès tardifs). La rechute alcoolique était définie par une consommation supérieure à 40 g d'alcool/jour pendant plus de 6 mois. A l'initiation du traitement par corticoïdes, les caractéristiques (valeurs moyennes) des patients étaient les suivantes : 50,4 ans ; consommation d'alcool à 100 g/jour ; TP à 20,8 sec ; hypoalbuminémie à 26 g/l ; hyperbilirubinémie à 16,7 mg/dl, score de Maddrey à 60,6 et score de MELD à 22,9. A J 7, le score de Lille était de 0,29.

Une reprise de l'intoxication alcoolique a été constatée chez plus de la moitié (53 %) des patients au cours de la période de suivi.

Les résultats de l'étude montrent que, 6 mois après l'épisode aigu, la réponse au traitement est un élément majeur du pronostic : la survie à 6 mois chez les non-répondeurs (score de Lille ≥ 0,45) est de 27 % vs 85 % chez les répondeurs (p < 0,00001). L'impact du sevrage est moins net sur cette période avec une majorité des décès qui surviennent de façon précoce (83 % des décès dans les 3 premiers mois). En revanche, l'arrêt de l'intoxication alcoolique a un impact majeur sur la survie à 5 ans puisque 76 % des patients sevrés sont toujours en vie versus 33 % des rechuteurs (p = 0,0013). Cette différence est également observée chez les sujets abstinents ayant répondu au traitement : 80 % versus 39 % chez les sujets répondeurs mais non sevrés (p=0,003). Aucun des patients non répondeurs et non sevrés n'était en vie à l'issue des 5 ans de suivi de l'étude...

PRÉVENTION DE LA TRANSMISSION PÉRINATALE DU VHB

Telbivudine en prévention de la transmission périnatale du VHB

(Han GR et al. Abstract 212)

Cette étude chinoise non randomisée a évalué l'efficacité de la telbivudine 600 mg/jour administrée à compter de la 20e à la 32e semaine de grossesse avec arrêt à 4 semaines du post-partum (n = 94) vs. une absence de traitement (n = 92). Pour être éligibles, ces femmes avec des AgHBe positifs devaient présenter un ADN du VHB élevé (> 6 log10 copies/ml). Les patientes du bras telbivudine étaient traitées jusqu'à 28 semaines du post-partum. L'ensemble des enfants ont reçu 200 UI d'immunoglobulines antiHBs dans les 24 heures suivant la naissance et 20 µg de vaccin VHB recombinant à la naissance, à 4 semaines et à 6 mois. Avant la naissance, l'ADN du VHB était en moyenne de 2,35 log10 copies/ml dans le bras traité par telbivudine vs 7,83 log10 copies/ml dans le bras contrôle (p < 0,001). A la naissance, 6 % des nouveaux-nés du bras telbivudine étaient AgHBs positifs vs. 30 % dans le bras contrôle (p < 0,001). A S28 (analyse en ITT, données manquantes = échec), le pourcentage d'enfants avec un AgHBs positif et/ou un ADN du VHB détectable est de 2 % dans le bras telbivudine vs 13 % dans le bras contrôle (p = 0,004). La tolérance a été bonne dans les deux bras de traitement, sans qu'il soit constaté de malformations congénitales ni d'élévation importante (2–5 x LSN) des ALAT dans le bras telbivudine : 7 % vs 18 % dans le bras contrôle. Enfin, il n'a pas été constaté de différence entre les deux bras sur l'incidence des hémorragies du post-partum, sur les poids/taille de naissance ou les scores d'Apgar à la naissance. Les données concernant le risque de transmission en fonction de la charge virale de la mère n'étaient pas disponibles.

Cette étude bien que non randomisée confirme le principe du traitement par analogues en fin de grossesse chez les femmes avec une charge virale élevée pour diminuer le risque de transmission intra-utérine du VHB.

COMPLICATIONS

Le G-CSF améliore la survie chez les patients avec une insuffisance hépatique aiguë : étude randomisée contre placebo

(Garg M et al. Abstract 29)

L'insuffisance hépatique aiguë (IHA) (bilirubinémie ≥ 5 mg/dl plus INR ≥ 1,5) compliquée dans les 4 semaines par la survenue d'une ascite et/ou une encéphalopathie est une complication grevée d'une forte mortalité dont la transplantation demeure le traitement de référence. La gestion de la décompensation aiguë et l'initiation d'une régénération hépatique sont fondamentales. Par son activité sur la prolifération des cellules souches résidentes dans le foie, le Granulocyte Colony Stimulating factor (G-CSF) pourrait faciliter la régénération hépatique. L'objectif de cette étude était d'évaluer son efficacité dans le traitement de l'IHA.

Les patients ont été randomisés entre G-CSF (5 g/kg SC, J1-J5, puis tous les 3 jours pour un total de 12 injections) (Groupe A) et un placebo, associé au traitement standard. Le critère principal de jugement était la survie (à J60) avec pour critères secondaires l'amélioration des scores de MELD, Child-Pugh et SOFA (Crit Care Med 1998), la survenue d'un syndrome hépatorénal (SHR), d'une encéphalopathie, et/ou d'un sepsis. 47 patients ont été randomisés (Groupe A, n=23). L'âge médian (40 ans) et le sex-ratio (H/F 20/3) étaient identiques dans les 2 groupes. Les leucocytes et les polynucléaires neutrophiles étaient significativement plus élevés dans le groupe A dès la première semaine. Les causes de la décompensation aiguë étaient une hépatite alcoolique (n = 27), une réactivation virale B (n = 10), une toxicité médicamenteuse (n = 3), une HVE (n = 3) et cryptogénique (n = 4). 16 patients dans le groupe A vs. 7 dans le groupe B ont survécu (p = 0,001). La probabilité actuarielle de survie à J60 était supérieure dans le groupe A (figure). Le G-CSF a permis une amélioration de tous les scores MELD, Child-Pugh et SOFA à 2 mois. La probabilité de développer un SHE, une encéphalopathie ou un sepsis étaient moindre dans le groupe A.

La disponibilité du G-CSF et son administration facile font de ce facteur de croissance un candidat prometteur pour de futures études au cours de l'IHA.

Fibroscan for « strong men »

(De Ledinghen V. et al.Abstract 1688)

La mesure de l'élasticité hépatique est non interprétable près d'une fois sur cinq. La cause principale est l'obésité, plus particulièrement l'augmentation de la circonférence abdominale. Une nouvelle sonde, nommée XL, a été développée spécifiquement pour les patients obèses. Dans une étude pilote, cette nouvelle sonde a permis de meilleurs taux de mesure que la sonde M chez 99 patients avec un IMC > 30 kg/m2, mais sans maladie chronique du foie. L'objectif de cette étude prospective était d'évaluer la faisabilité et de comparer les mesures d'élasticité avec les sondes M et XL dans une large cohorte de patients avec une maladie chronique du foie et un IMC > 25 kg/m2.

353 patients consécutifs avec un IMC > 25 kg/m2 (199 hommes, âge moyen 60 ans, IMC moyen 31,7 kg/m2 et extrêmes [25-53]), avec une maladie chronique du foie (VHC n = 120 ; VHB n = 18 ; NAFLD n = 99) ont eu une mesure avec la sonde M. 2 groupes ont été définis : groupe A (n = 137), patients avec une mesure correcte, et groupe B (n = 216), patients avec un échec de mesure (n = 100) ou un résultat non interprétable (< 10 mesures ou IQR > 30 % ; n = 116). Les patients ont tous bénéficié par la suite d'une mesure d'élasticité avec la sonde XL.

Dans le groupe A (IMC moyen > 30 kg/m2), une corrélation forte des mesures a été observée entre la sonde XL et la sonde M (r = 0,759 ; p < 0,0001). Dans 7 cas, la mesure avec la sonde XL n'était pas valide (6 fois à cause d'un IQR élevé, 1 fois pour < 10 mesures valides). La mesure médiane de l'élasticité était de 10,1 kPa [4,1 – 7,5] avec la sonde M et 7,7 kPa [2,9 – 69,1] avec la sonde XL (p < 0,0001). Dans 123 cas, la mesure de l'élasticité avec la sonde XL était inférieure à la mesure avec la sonde M. Chez 14 patients seulement, la mesure avec la sonde XL était supérieure à celle avec la sonde M (7 cas chez des patients avec une valeur mesurée > 12 kPa). La valeur mesurée avec la sonde M était corrélée avec le Fibrotest (r = 0,415 ; p < 0,0001). Dans le groupe B (IMC moyen 32,6 kg/m2), 6 patients étaient en échec de mesure (2,7 %) avec la sonde XL et 48 patients avaient un résultat non interprétable (22 %). En analyse univariée, aucun facteur n'était associé à un échec avec la sonde XL. Dans ce groupe, la valeur moyenne de l'élasticité hépatique était de 7,6 kPa [2,9–7,5]. La valeur d'élasticité mesurée avec la sonde XL était corrélée avec le Fibrotest (r = 0,51 ; p < 0,0001), le score APRI (r = 0,420 ; p < 0,0001) et le FIB-4 (r = 0,499 ; p < 0,0001).

En conclusion, chez les patients avec un IMC > 25 kg/m2, quand la mesure avec la sonde M est non interprétable, l'utilisation de la sonde XL est possible dans 75% des cas. En 2010, la plupart des patients peuvent donc être évalués soit avec la sonde M, soit avec la sonde XL du Fibroscan. Cependant, les valeurs mesurées avec la sonde XL étant significativement plus basses qu'avec la sonde M, de nouveaux seuils doivent être déterminés pour l'évaluation de la fibrose.

CARCINOME HÉPATO-CELLULAIRE

Le taux de progression de la fibrose hépatique chez les patients ayant une hépatite C chronique prédit le CHC et les évènements cliniques en dehors du CHC : résultats de l'étude HALT-C

(Hoefs JC et al. Abstract 178)

L'accumulation régulière de fibrose hépatique en cas de maladie chronique du foie est à l'origine d'une hypertension portale et/ou d'une dysfonction hépatique. La quantité de fibrose à un temps donné et le taux d'accumulation de la fibrose pourraient prédire le risque d'évènements cliniques. L'hypothèse de ce travail est que le taux individuel de progression de la fibrose, déterminé sur des biopsies sériées, est corrélé aux évènements cliniques.

Dans l'étude prospective HALT-C, le traitement antiviral de maintenance dans l'hépatite C chronique était inefficace pour prévenir les évènements cliniques (ascite, encéphalopathie, progression de plus de 2 points du score de Child-Pugh, infection du liquide d'ascite, mort et carcinome hépatocellulaire). Chez 344 patients, toutes les biopsies hépatiques interprétables (de plus de 10 mm) réalisées avant l'étude (n= 458) et celles réalisées au moment de l'inclusion (n= 343), au 24e mois (n=274) et au 48e mois (n=244) de l'essai ont été analysées pour déterminer le taux de progression de la fibrose hépatique, défini par la pente de régression linéaire du score de fibrose Ishak. Les patients étaient sélectionnés si un intervalle entre la première et la dernière biopsie était supérieur à 4 ans et si la première biopsie avait un score de fibrose Ishak inférieur à 6.

Une progression rapide de la fibrose (≥0,2 unités Ishak/an) était observée chez 95 patients (28%) et une progression lente (<0,2 unités Ishak/an) chez 249 patients (72%). Dans l'analyse multivariée, une progression rapide de la fibrose était associée de façon indépendante aux ASAT (p<0,001), à l'AFP (p<0,001) et à la créatinine (p=0,009).

Après 7 ans de suivi, les évènements cliniques en dehors du CHC apparaissaient chez 46% des patients avec progression de la fibrose rapide contre 8% (p<0,0001) chez les patients avec progression lente de la fibrose (<0,2 unités Ishak/an) (figure 1). La proportion de CHC était plus élevée en cas de progression rapide de la fibrose (10%) qu'en cas de progression lente de la fibrose (3%) (p=0,04) (figure 2). La pente de progression de la fibrose améliorait les modèles de Cox précédemment publiés pour prédire les évènements cliniques en dehors du CHC dans la cohorte de l'essai HALT-C (p<0,0001) mais non pour prédire le CHC (p=0,12). Le score de fibrose à l'inclusion (p=0,0002) et le taux de progression de la fibrose (p<0,0001) étaient fortement associés aux évènements cliniques en dehors du CHC.

Le taux individuel de progression de la fibrose est fortement corrélé aux évènements cliniques. Les taux individuels de progression de la fibrose améliorent la prédiction dans des modèles multivariés qui incluent uniquement des données cliniques.

Une autre présentation concluait au bénéfice dans HALT-C à long terme de l'interféron pégylé en cas de cirrhose sur le risque de survenue de CHC (Lok AS et al. CO 214). Cependant, ce bénéfice statistique apparaissait cliniquement limité en termes de bénéfice / risque pour le patient.