La stéatopathie métabolique est comprise comme une affection d’origine multifactorielle ayant une composante génétique. Afin d’essayer de préciser l’importance de cette composante, Xuan et al. (Qingdao, Chine) ont étudié 350 paires de jumeaux (222 monozygotes, 128 dizygotes), d’âge moyen 43,3 ± 9,6 ans (extrêmes : 24-70 ans). La présence d’une stéatose était évaluée par échographie selon les critères de l’APASL. Le taux de concordance entre jumeaux monozygotes était plus élevé qu’entre jumeaux dizygotes (97,3 vs 84,4 %). Toutefois, l’index d’héritabilité de Holzinger n’était que de 0,571, suggérant que la part génétique de la stéatopathie métabolique est modeste.

La relation entre les différents aspects endoscopiques de la gastropathie d’hypertension portale (HTP) et le niveau du gradient de pression veineuse sus-hépatique fait encore l’objet de controverse. Kim et al. (Kangneung, Corée du Sud) ont étudié prospectivement 331 patients cirrhotiques. La gastropathie d’HTP était classée en absente, légère (simple aspect en mosaïque de la muqueuse gastrique) ou sévère (présence de macules rouges disséminées sur la muqueuse). En analyse univariée, l’aspect endoscopique de la gastropathie d’HTP était corrélé avec le score de Child-Pugh, le score MELD, le gradient de pression veineuse sus-hépatique, la taille de la rate, le nombre de plaquettes et le stade des varices œsophagiennes. En revanche, en analyse multivariée, le gradient de pression veineuse sus-hépatique était la seule variable prédictive indépendante du degré de sévérité de la gastropathie d’HTP.

Par ailleurs, lors du suivi, la survie des patients ayant une gastropathie d’HTP sévère était significativement réduite (médiane : 77,6 ± 9,6 mois ; p=0,048). Dans l’évaluation endoscopique de l’HTP, il est donc important d’attacher de l’importance à l’aspect de la gastropathie. Indépendamment de la présence ou non de varices œso-gastriques, une gastropathie d’HTP sévère suggère l’existence d’un gradient de pression sus-hépatique élevé.

Il s’agit d’une étude chinoise prospective réalisée chez des patients naïfs de nucléos(t)ides et présentant une cirrhose hépatique compensée (n=31) ou décompensée (n=73) ayant reçu de l’entécavir (ETV) 0,5 mg une fois/jour sur une durée de 96 semaines (S96). Les critères d’évaluation comprenaient non seulement l’évolution de l’ADN-VHB et du pourcentage de patients présentant un ADN-VHB < 1 000 copies/ml, une normalisation des ALAT, mais également l’évolution du score de Child-Pugh et de la fonction hépatique. Une histologie hépatique a été réalisée chez 37 patients. Les résultats à  S96 montrent un taux d’ADN-VHB < 1000 copies/ml chez 96 % des patients (normalisation des ALAT dans 81 % des cas). La diminution moyenne de l’ADN-VHB depuis les valeurs à l’inclusion est de 5,1 log₁₀ copies/ml (figure 1).



Aucun cas d’échec virologique ou d’apparition de résistance génotypique à l’ETV n’a été constaté. Le pourcentage de patients avec un Child-Pugh A a significativement augmenté : 51 % vs 30 % à l’inclusion (p < 0,003). Une amélioration de la fonction hépatique a été également constatée entre l’inclusion et S96 chez les patients porteurs d’une cirrhose décompensée : 49,6 à 25,3 µmol/l pour la bilirubine totale (p<0,0001) et 15,1 à 13,8 secondes pour le temps de prothrombine (p=0,0013). Enfin, pour les patients ayant bénéficié d’une analyse histologique, la diminution du score nécro-inflammatoire de Knodell (figure 2) était de 2,6 (pour les patients Child-Pugh A), de 2,0 (Child-Pugh B) et de 0,9 (Child-Pugh C) points, avec une forte corrélation avec la diminution de l’ADN-VHB à S96.

Cette étude coréenne (ETV 105) multicentrique (14 centres) a été réalisée chez 120 patients naïfs de nucléos(t)ides porteurs d’une hépatite chronique AgHBe négatif qui ont été randomisés pour recevoir de l'entécavir (ETV) 0,5 mg/jour (n=56) ou de la lamivudine (LVD) 100 mg/jour (n=64). Les résultats (tableau) montrent une efficacité virologique (critère principal : ADN-VHB < 300 copies/ml à S24) significativement supérieure à S24 dans le bras ETV. Cette supériorité est retrouvée à S48. Le bénéfice est également plus important en ce qui concerne la diminution de l’ADN-VHB depuis les valeurs à l’inclusion (valeurs moyennes à S48 : 2,5 ± 0,25 log UI/ml dans le bras ETV vs 3,13 ± 0,29 log UI/ml dans le bras LVD - p < 0,0001 - pour des valeurs initiales respectivement à 6,06 ± 0,78 log UI/ml vs 5,79 ± 0,9 log UI/ml) et pour le pourcentage de patients ayant normalisé leur niveau d’ALAT (< 1 x LSN). Le profil de tolérance était comparable entre les deux molécules.

Cette analyse coût-efficacité a évalué l’impact économique d’un traitement d’une durée de 5 ans par entécavir (ETV), analogue nucléosidique avec un niveau élevé de barrière génétique à la résistance, chez des patients naïfs de nucléos(t)ides présentant une hépatite chronique B. Les résultats montrent que le taux estimé d’évolution vers un CHC, une transplantation hépatique ou un décès sont de 31 % pour les patients recevant ETV vs 76 % en l’absence de traitement (régression vers un stade F0/F1 de la maladie ou F2/F4 pour la fibrose chez 56 % des patients du bras ETV vs 7 % dans le bras contrôle). Au final, en prenant une période de recul de 30 ans, le coût moyen estimé de l’absence de traitement est de 16,4 €/jour vs 15,5 €/jour en cas de traitement par ETV (soit une économie de 0,9 €/jour), économie liée à l’amélioration de l’état clinique et à la moindre incidence des complications (figure). En conclusion, un traitement par l’ETV se traduit par un bon rapport coût/efficacité.

Présentation en poster des résultats à 96 semaines d’une étude coréenne, randomisée comparative entécavir (ETV) 0,5 mg (n=41) vs adéfovir (ADV) 10 mg/jour (n=22) dans le traitement de l’hépatite B chronique chez des patients naïfs de nucléos(t)ides. Pour les patients Ag HBe + , l’objectif principal de l’étude (indétectabilité de l’ADN-VHB < 12 UI/ml en PCR à S96) a été atteint chez 63,2 % des patients du bras ETV vs 36,8 % dans le bras ADV avec une diminution significativement plus importante de l’ADN-VHB – par rapport aux valeurs à l’inclusion – dans le bras ETV (– 4,50 ± 1,49 log UI/ml vs – 3,05 ± 1,88 log UI/ml dans le bras ADV ; p = 0,002). Le taux de séroconversion Ag HBe est de 10,5 % dans le bras ETV vs 22,7 % dans le bras ADV. Concernant les patients Ag HBe – (n=16), l’indétectabilité est atteinte chez 100 % des patients sous ETV (vs 62,5 % dans le bras ADV ; p=0,055) et la diminution de l’ADN-VHB est, respectivement, de – 4,21 ± 1,82 log UI/ml et de – 3,68 ± 1,34 log UI/ml (p=ns). Au total, la puissance d’efficacité virologique de l’ETV est retrouvée dans cette étude réalisée chez des patients naïfs de traitement et ce, qu’ils soient Ag HBe positifs ou négatifs.  

Les données sur l’efficacité et la tolérance des analogues nucléo(t)sidiques chez les malades atteints de cirrhose virale B décompensée sont limitées. Liaw et al. ont présenté les résultats à 48 semaines d’une étude randomisée, ouverte, comparant l’entécavir (ETV) à l’adéfovir (ADV) pour le traitement de malades atteints de cirrhose virale B décompensée. Cent quatre-vingt-quinze malades (Ag HBeAg-positive ou négative) et cirrhose VHB décompensée (score de Child-Pugh ≥ C7) étaient randomisés (191 étaient traités) en 2 groupes : ETV 1,0 mg ou ADV 10 mg par jour pendant au moins 96 semaines. Les malades ne prenaient pas de traitement antérieurement, à l’exception de la lamivudine (LVD) et de l’interféron. Les caractéristiques de la population étaient les suivantes : 74 % d’hommes, âge moyen 52 ans, 54 % d’Asiatiques, 33 % de Caucasiens; 54 % avec Ag HBe+ et 34 % de patients résistants à la LVD.
L’efficacité antivirale de l’ETV est supérieure à celle de l’ADV à 48 semaines : la charge virale a diminué en moyenne de 4,66 log pour l’ETV vs 3,9 log pour l’ADV. Le pourcentage de malades avec un ADN-VHB indétectable (< 300 copies/ml) est statistiquement supérieur dans le bras l’ETV : 57 % vs 20 % pour l’ADV (p<0,0001). Les taux d’événements indésirables et d’interruption de traitement sont comparables dans les 2 groupes.  L’incidence cumulée de carcinome hépatocellulaire est de 12 % dans le bras ETV vs 20 % dans le bras ADV (taux cumulé de décès, respectivement de 23 % et de 33 %). En conclusion, l’ETV a démontré une efficacité antivirale supérieure à l’ADV et un bénéfice clinique chez les malades atteints de cirrhose virale B décompensée. Ces 2 traitements sont bien tolérés avec un profil de tolérance comparable : la majorité des événements indésirables était liée à la maladie hépatique en elle-même. Au vu de ces résultats, il est utile de rappeler que, selon les recommandations de l’EASL (European Association for the Study of the Liver), tout malade avec cirrhose virale B et ADN-VHB détectable est un candidat prioritaire à un traitement antiviral.

Le ténofovir, comme l’adéfovir, est un analogue de la didéoxi-adénosine, ayant des structures comparables avec une activité anti-VHB et/ou anti-VIH. Deux grands essais cliniques récents, randomisés (2:1) en double aveugle, ont permis d’évaluer la tolérance et l’efficacité de 300 mg/jour de ténofovir versus 20 mg/jour d’adéfovir chez des patients avec hépatites chroniques B Ag HBe positif (n=266) ou négatif (n=375). Après 48 semaines de traitement, tous les patients étaient mis sous ténofovir en monothérapie (à l’exception des patients avec une charge virale > 400 copies/ml à la S72 pour qui il était proposé d’ajouter l’emtricitabine au ténofovir) en ouvert pour 7 années supplémentaires.
Au total, 328 malades AgHBe- et 214 AgHBe+ ont atteint la S144. En intention de traiter, l’efficacité virologique du ténofovir se traduit par l’obtention d’un niveau d’ADN du VHB sérique indétectable (< 400 copies/ml) chez 71 % des malades Ag HBe+ et 87 % des malades Ag HBe. Il faut remarquer que, d’une manière générale, sous traitement, le pourcentage de malades pour lesquels est obtenue une charge virale indétectable est plus élevé chez les malades Ag HBe- par rapport aux malades AgHBe+ car la charge virale initiale de ces derniers est plus élevée. Par ailleurs, la probabilité cumulée de la perte de l’Ag HBs était de 8 % dans chaque groupe de malades Ag HBe+, et qu’aucune perte de l’Ag HBs n’était observée chez les malades Ag HBe-. La tolérance à 3 ans était satisfaisante. La fonction rénale était préservée. Il n’a pas été observé de changement d’amino-acide associé à une résistance. Les rebonds virologiques étaient rares et attribués une fois sur deux à une mauvaise observance.
En conclusion, le ténofovir est un puissant antiviral, avec un profil de tolérance satisfaisant. La suppression virale est maintenue à 3 ans. Il n’a pas été observé de mutation de résistance à 3 ans. La probabilité cumulée de la perte de l’Ag HBs était de 8 % dans chaque groupe de malades Ag HBe+. Il apparaît important de suivre les résultats à long terme et notamment le programme de surveillance (tolérance et résistance).

L’objectif de cette étude était de développer et de valider un score prédictif du risque de survenue de CHC chez les malades atteints d’hépatite chronique B. Un score pour prédire le risque de CHC à 3, 5 et 10 ans,  a été développé à partir de 3 584 malades VHB (sans cirrhose) de la cohorte REVEAL à Taiwan. Ce score a été validé dans une cohorte de validation indépendante de malades VHB de Hong Kong et de Corée (n = 1 505). Dans la première cohorte, 131 CHC étaient apparus. Cinq variables (sexe masculin, âge avancé, ALT élevées, statut HBe positif, charge virale élevée) étaient associées au risque de survenue de CHC et étaient incorporées dans un score. Avec ce modèle, le risque de CHC à 3, 5 et 10 ans était classé pour ceux avec le score le plus bas (score = 0) et ceux avec le plus élevé (score = 16) respectivement, 0,006–15,2, 0,01–32,4, et 0,04–64,4 %.
Dans la cohorte de validation, 111 malades ont développé un CHC, avec un suivi moyen de 5,3 années (maximum 11 ans). Le score était validé  de manière statistiquement significatif (AUC de l’ordre de 0,8), et ce dernier était amélioré lorsque l’on excluait les cirrhoses (n = 277).
En conclusion, cette étude propose et valide un score simple de 16 points comportant les paramètres suivants : sexe masculin, âge avancé, ALT élevées, statut HBe positif, charge virale élevée) pour évaluer le risque de développer un CHC à 3, 5 et 10 ans. Bien entendu ce résultat important mérite d’être validé dans des cohortes de malades d’ethnicité différentes et aussi ayant des caractéristiques virologiques différentes (Ag HBe négatif). Alors se posera la question du traitement précoce de ces malades à risque et du dépistage à la carte du CHC (surveillance rapprochée par échographie et alpha-foetoprotéine si présence d’un score élevé).