Chez les patients hémodialysés, les données concernant les méthodes non invasives d’évaluation de la fibrose, en particulier l’élastométrie, sont très limitées. Cette étude taiwanaise a évalué l’intérêt de l’élastométrie chez 242 patients hémodialysés atteints d’une hépatite chronique C par rapport à la biopsie hépatique. La distribution de la fibrose selon le score Métavir était la suivante : F0 29 % ; F1 36 % ; F2 21 % ; F3 9 % et F4 5 %. Les performances évaluées par la mesure des aires sous la courbe ROC (AUROC) étaient les suivantes : F > 1 0,83 (IC₉₅ : 0,83–0,92) et F > 2 0,97 (IC₉₅ : 0,95–0,99). Pour un seuil de 5 kPa, la valeur prédictive positive pour la présence d’une fibrose significative était de 96 %. Ces performances sont meilleures que celles rapportées habituellement chez les patients atteints d’une hépatite C. La faible prévalence des stades de fibrose sévère (F3-F4) dans la population étudiée en est l’explication la plus probable. Ces réserves mises à part, ces résultats intéressants suggèrent que l’élastométrie pourra trouver une place dans la détection précoce de la fibrose hépatique au sein de cette population particulière de patients.

Les auteurs ont présenté les résultats d’une étude multicentrique menée dans 7 centres à travers la Chine (Pékin, Shanghai, Chongqing, et Canton). Quatre cent quatre-vingt-six patients ayant eu un Fibroscan au cours d'une période de 6 mois après une biopsie hépatique ont été inclus. La distribution de la fibrose selon le score Métavir était la suivante : F0 8 % ; F1 30 % ; F2 27 % ; F3 22 % et F4 12 %. Les scores moyens d’élasticité hépatique selon le stade de fibrose étaient, pour F0 : 5,4 ± 1,7 kPa ; pour F1 : 5,9 ± 2,3 kPa ; pour F2 7,6 ± 3,4 kPa ; pour F3 : 14,4 ± 10,8 kPa et pour F4 22,2 ± 13,2 kPa. Les performances évaluées par la mesure des aires sous la courbe ROC (AUROC) étaient les suivantes : F1 0,75 (IC_{95 :} 0,69–0,82) ; F2 0,82 (IC₉₅ : 0,78–0,85) ;  F3 0,88 (IC₉₅ : 0,84–0,91) et F4 0,90 (IC₉₅ : 0,87–0,94). Les performances diagnostiques (sensibilité et spécificité) sont résumées dans le tableau ci-dessous. Au total, ces performances sont proches de celles rapportées au cours de l’hépatite chronique C et confirment l’intérêt de l’élastométrie au cours de l’hépatite B, en particulier pour la détection de la fibrose sévère. Cependant, bien qu’il s’agisse de la cohorte la plus importante actuellement disponible, ces résultats nécessitent d’être analysés plus finement, notamment en prenant en compte le degré d’élévation des transaminases, qui constitue le facteur confondant majeur pour l’élastométrie au cours de l’hépatite B.

Les méthodes non invasives d’évaluation de la fibrose hépatique, en particulier les marqueurs sériques, restent encore insuffisamment validées au cours de l’hépatite B. Les auteurs ont développé un algorithme combinant la mesure de l’élasticité hépatique et un marqueur sérique de fibrose pour la prédiction de la fibrose sévère (Métavir F3) chez les patients atteints d’une hépatite B.

L’étude comportait une cohorte d’évaluation de 156 patients et une cohorte de validation de 82 patients et elle prenait la biopsie hépatique comme référence. L’élastométrie avait la meilleure performance diagnostique (AUROC 0,88 ; IC₉₅ : 0,85–0,91). Parmi les différents marqueurs sériques évalués (APRI, index de Forns, FIB-4 et FibroIndex), c’est l’index de Forns qui avait la meilleure performance (AUROC 0,70 [0,62–0,78]). La combinaison des deux méthodes permettait d’améliorer la sensibilité quant à l’exclusion d’une fibrose sévère (90 %) et la spécificité quant à sa confirmation (99–100 % et 87–98 % dans les cohortes d’évaluation et de validation). L’utilisation de l’algorithme permettait d’éviter la biopsie chez 69 des 156 (44 %) patients de la cohorte d’évaluation et chez 47 des 82 (57 %) patients de la cohorte de validation. Ces données suggèrent que, comme cela a été montré initialement au cours de l’hépatite chronique C,  la combinaison de deux méthodes complémentaires permet d’améliorer les performances diagnostiques au cours de l’hépatite chronique B.

Cette étude coréenne présentée à l’oral a inclus 72 patients Ag HBe positifs traités par lamivudine (LVD) en monothérapie depuis au moins 6 mois et présentant un ADN-VHB ≥ 60 UI/ml définissant une réponse virologique sub-optimale ont été randomisés en deux bras de traitement : entécavir (ETV) 0,5 mg/jour ou poursuite de la LVD 100 mg/jour. Les caractéristiques à l’inclusion ne montraient pas de différence entre les deux bras en termes de niveau initial d’ADN-VHB (6,20 – ETV – vs 6,10 – LVD – log₁₀ copies/ml ; p=0,32). A S48, le pourcentage de patients répondeurs virologiques est de 61,1 % vs 11,4 % (p < 0,001).

Cinq patients du bras ETV et 1 patient du bras LVD ont perdu l’Ag HBe dès S24 et une séroconversion a été constatée chez 3 patients du bras ETV également à S24 (vs 1 patient dans le bras LVD). Aucun cas de résistance n’a été constaté dans le bras ETV au cours des 48 semaines de traitement alors qu’une résistance génotypique est apparue chez 60,0 % des patients du bras LVD.

Cette étude réalisée à Hong Kong a inclus 223 patients (157 hommes, 65 femmes, âge médian : 47 ans, médiane initiale d’ADN-VHB à 1,37 x 107 copies/ml, 95,9 % des patients avec ADN-VHB ≥ 105 copies/ml à l’inclusion) présentant une hépatite chronique B Ag HBe positif ou négatif, non cirrhotiques, naïfs de traitement par analogues nucléos(t)idiques pour recevoir une monothérapie d’entécavir (ETV) 0,5 mg sur une durée de 3 ans, en continu et sans interruption de traitement. Les données de suivi sont disponibles pour 222 patients à 1 an, 188 à 2 ans et 101 à 3 ans. Les résultats (tableau, figure) montrent un pourcentage de patients avec un ADN-VHB indétectable (limite de détection : 60 copies/ml) sous ETV de 81,1 % à 1 an, 89,9 % à 2 ans et 91,1 % à 3 ans ainsi qu’une évolution favorable des transaminases et du taux de séroconversion Ag HBe (40,5 % des patients étaient Ag HBe positifs à leur entrée dans l’étude).

Seuls 3 patients ont présenté un échec virologique (défini par une augmentation de l’ADN-VHB > 1 log à partir du nadir). Des mutations de résistance à la lamivudine étaient présentes dès l’inclusion chez 2 patients et chez 1 patient à 3 ans de suivi.

Présentée en session plénière, cette étude française de l’équipe de l’hôpital Beaujon s’est intéressée aux éventuelles discordances entre les taux de transaminases/niveau de charge virale et les lésions histologiques chez 354 patients présentant une hépatite chronique B Ag HBs positif (70 % d’Ag HBe négatif). L’indication de la biopsie hépatique était portée sur une élévation des ALAT (> VLN) et/ou un ADN-VHB > 2000 UI/ml et ces taux étaient eux-même réévalués le jour de la réalisation de la PBH. Les résultats (tableau) montrent qu’une discordance entre l’histologie et les taux d’ALAT/niveau de charge virale – ce qui correspond à un risque de décision thérapeutique inappropriée – est retrouvée dans environ 25 % des cas :
– un score A1F1 chez 22 % des 109 patients avec un ADN-VHB > 20 000 UI/ml et des ALAT ≥ 2 x VLN ;
– un score A ≥ 2  et/ou F ≥ 2 chez 46 % des 107 patients avec un ADN-VHB > 20 000 UI/ml et des ALAT < 2 x VLN ;
– un score A ≥ 2  et/ou F ≥ 2 chez 32 % des 129 patients avec un ADN-VHB < 20 000 UI/ml et des ALAT < 2 x VLN ;
– un score A ≥ 2  et/ou F ≥ 2 chez 29 % des 72 patients avec un ADN-VHB ≤ 2 000 UI/ml et des ALAT < 2 x VLN.

L’impact du traitement de l’hépatite B sur les complications de l’hypertension portale a été très peu étudié. Li et al. (Pékin, Chine) ont suivi 96 patients ayant une cirrhose virale B avec varices œso-gastriques et une réplication virale persistante (ADN-VHB > 500 copies/ml). Parmi eux, 66 recevaient un traitement antiviral, tandis que les 30 autres servaient de contrôles. Dans le groupe des patients traités, l’incidence des hémorragies par rupture de varices œso-gastriques était fortement réduite (p < 0,001). L’entécavir apparaissait plus efficace que la lamivudine (p = 0,008), mais cette différence disparaissait après exclusion des patients ayant développé une résistance à la lamivudine. Le suivi montrait que l’augmentation de taille des varices, ou leur récidive après éradication endoscopique, était plus lente chez les patients recevant un traitement antiviral. Cette étude suggère donc qu’un traitement antiviral efficace ralentit la progression des varices œso-gastriques et diffère la survenue d’une hémorragie digestive chez les patients présentant une cirrhose virale B toujours active.

La dose recommandée pour l’acide ursodéoxycholique (AUDC) dans la cirrhose biliaire primitive (CBP) est de 13-15 mg/kg/j. À cette dose, l’AUDC ne représente guère plus que 40 % du pool des acides biliaires totaux. En augmentant la posologie à 30 mg/kg/j, on peut parvenir à 65-75%. Azzaroli et al. (Bologne, Italie) ont comparé ces deux dosages chez 41 patients présentant une CBP débutante (stades 1-2). Sur le plan biochimique, les patients étaient classés en répondeurs complets (ALAT, ASAT, PAL, GGT et bilirubine normales), répondeurs partiels (3 ou 4 paramètres normalisés) et non-répondeurs (tableau 1).  Une biopsie hépatique était réalisée au diagnostic et après 6 et 12 ans de traitement (tableau 2). Les résultats, tant biochimiques qu’histologiques, étaient significativement meilleurs dans le groupe AUDC 30 mg/kg/j. Cette étude, ouverte et de faible effectif mais néanmoins randomisée, confirme qu’il ne faut pas hésiter à augmenter la posologie de l’AUDC dans les formes débutantes de CBP pour obtenir un contrôle complet du processus inflammatoire.

L'objectif de cette étude était d'identifier parmi les patients candidats à la transplantation hépatique (TH) pour carcinome hépatocellulaire (CHC) avec des critères élargis, ceux à faible risque de récidive tumorale. Les facteurs prédictifs de récidive ont été testés par analyse multivariée selon le modèle de Cox à partir 35 variables préopératoires chez 373 patients transplantés pour CHC (1988-1998) dans 14 centres (cohorte d'entraînement [CE]). Un score pronostique a été dérivé de cette analyse par transformation linéaire des coefficients bêta des prédicteurs indépendants. Le score a été testé a) dans une cohorte de validation rétrospective (CVA) de 175 transplantés pour CHC dans 7 centres (1999-2001) et b) dans une cohorte de validation (CV ABM) de 478 transplantés pour CHC dans 20 centres (2003-2005), suivis prospectivement au moyen des bilans annuels de l'Agence de la biomédecine (ABM). Dans la CE, les probabilités de récidive tumorale à 5 ans en fonction de l'AFP étaient de 20,7 % (< 100 ng/ml), 32,2 % (100-1000 ng/ml) et 53,8 % (> 1000 ng/ml) [p <0,001].
Trois facteurs prédictifs indépendants de récidive ont été identifiés : le diamètre du plus grand nodule (p <0,0001) : score : < 3 cm = 0, 3-5 cm = 1, > 5 cm = 5, la valeur de l'alpha-foetoprotéine (AFP) [p = 0,01] : score : < 100 ng/ml = 0, 100 à 1000 = 2, > 1 000 = 3, et le nombre de nodules (p = 0,05) : score : < 3 = 0, ou > 4 = 2. Deux groupes pronostiques ont été identifiés dans la CE en fonction du score < 2 ou > 3. La probabilité de récidive à 5 ans était 16,7 % ± 2,6 % (score < 2) et de 47,5 ± 4,7 % (score > 3) [p <0,0001]. Le modèle pronostique a été validé dans les 2 cohortes de validation avec, dans la cohorte CVA un risque de récidive de 5,8 ± 2,3 % (score < 2) vs 38,1 ± 10,3 % (score > 3), (p < 0,001) et dans la cohorte CV ABM, un risque de récidive de 9,0 ± 1,7 % (score < 2) vs 47,3 ± 9,5 % (score>3), (p = < 0,001).
Dans les 2 cohortes, un score < 2 était associé à une meilleure survie globale à 5 ans : CVA : 80,6 ± 3,5 % vs 66, 7± 10,3 %, (p = 0,06) et CV ABM : 67,7± 3,4 % vs 49,1± 7,4 %, (p = 0,002).
Chez les malades avec un score < 2, l'incidence de récidive et la survie globale à 5 ans étaient similaires, que les malades satisfassent ou non aux critères de Milan, avec dans la cohorte CV ABM pour les malades hors Milan (n = 59) une probabilité de récidive de 10,1+/-4,3 % et une survie globale de 74,4+/-5,7 %. En conclusion, l'AFP est fortement prédictive de récidive après TH pour CHC ; un score pronostique prenant en compte l'AFP permet d'identifier parmi les malades hors Milan, ceux ayant un faible risque de récidive et une excellente probabilité de survie ; un score < 2 pourrait être proposé pour sélectionner de façon rationnelle les patients avec des critères élargis de TH pour CHC.