Neuf cent soixante-six patients atteints d’hépatite B ayant eu un FibroScan ont été étudiés. Parmi ceux-ci, 125 ont eu une fibroscopie gastrique à la recherche de signes d’hypertension portale. Les valeurs d’élasticité hépatique augmentaient avec la sévérité de la maladie hépatique : absence de cirrhose (moy ± ds : 12,0 ± 8,2 kPa), cirrhose Child-Pugh A (22,9 ± 15,5 kPa), Child-Pugh B (42,2 ± 18,9 kPa) et  Child-Pugh C (57,1 ± 16,2 kPa). Les valeurs d’élasticité étaient également corrélées avec le taux  d’albumine,  de bilirubine, le taux de prothrombine, l’existence d’une splénomégalie et le taux de plaquettes. Il existait une corrélation plus faible avec la présence et la sévérité des varices eosphagiennes. Les AUROC pour la prédiction de la présence de varices oesophagiennes et de varices oesophagiennes grade II/III étaient respectivement de 0,65 (IC₉₅ : 0,55–0,74) et 0,58 (0,48–0,69). Ces résultats confirment sur une cohorte importante de patients chinois atteints d’hépatite B les résultats déjà obtenus chez les patients français atteints d’hépatite C. Il est important de noter toutefois que les patients n’étaient pas stratifiés sur le taux de transaminases ce qui peut constituer un biais.

Cette étude française a inclus 565 patients (202 VHB et 363 VHC) ayant eu un Fibroscan et une biopsie hépatique le même jour. Les seuils suivants d’élasticité hépatique retenus étaient : 7,2 kPa (F ≥ 2) et 8,1 kPa (F ≥ 3) pour le VHB et 7,1 kPa (F ≥ 2) et 9,5 kPa (F ≥ 3) pour le VHC. Six pour cent des patients étaient obèses et 5 %, diabétiques. Une stéatose significative (> 30 %) était présente chez 21 % et une insulino-résistance (IR, définie par un HOMA-IR > 3) chez 25 %. La présence d’une fibrose significative (F ≥ 2) était significativement plus fréquente chez les patients VHC que chez les VHB (54 % vs 42 % ; p = 0,005). Les valeurs d’élasticité hépatique étaient significativement plus élevées chez les diabétiques (p < 0,001), chez les patients ayant une stéatose significative (p < 0,001), ainsi que chez ceux ayant une IR (p < 0,001). L’obésité n’avait pas d'influence sur les valeurs d’élasticité (p = 0,60). Il n’y avait pas de corrélation entre les valeurs d’élasticité et l’index de masse corporelle (r = 0,108 ; p = 0,11). En revanche, il existait une corrélation faible entre élasticité et HOMA-IR (r = 0,213 ; p = 0,001) et élasticité et glycémie (r = 0,217 ; p <0,001). Des résultats discordants entre l’élastométrie et la PBH étaient observés dans 117/565 cas (21 %). Les cas discordants ne différaient pas des concordants pour l’âge, l’étiologie, le sexe, les transaminases, les GGT, le grade d’activité A2/3 METAVIR, et les facteurs métaboliques. Une surestimation de la fibrose par l’élastométrie était observée dans 33/565 cas (6 %). Parmi ces 33 cas, aucun n’avait de diabète ni d’obésité.
Au total, chez les patients atteints d’hépatites chroniques ayant des désordres métaboliques (IR, diabète, stéatose hépatique significative), les valeurs d’élasticité hépatique sont plus élevées. Cependant les facteurs métaboliques ne semblent pas influencer de façon significative les performances de l’élastométrie.

Etude coréenne présentée en poster réalisée chez 36 patients présentant une cirrhose hépatique décompensée (score de Child-Pugh ≥ 8 points ; 13 patients Ag HBe positif) et traités par entécavir (ETV) 0,5 mg/jour depuis au moins 6 mois : les résultats montrent que 76,5 % des patients ont négativé leur ADN-VHB à 6 mois et 100 % des patients, à 12 mois de traitement. Une amélioration clinique, définie par une diminution du score de Child-Pugh d’au moins 2 points a été constatée chez près de 70 % des patients (25/36 : 69 %). Deux patients ont stabilisé leur score et 9 patients se sont aggravés. Les 13 patients Ag HBe positif ont présenté une séroconversion HBe dans les 6 premiers mois de traitement. Les transaminases et le temps de prothrombine se sont quant à eux normalisés en l’espace de 3 mois et une amélioration de la bilirubinémie et de l’albuminémie a été constatée à 6 mois. Parmi les facteurs prédictifs de réponse, un score de Child-Pugh élevé (> 13) était significativement associé à une moins bonne réponse au traitement par ETV.
 

Dans cette étude chinoise ayant inclus 33 patients Ag HBe positif naïfs de nucléo(s)tides et traités par entécavir 0,5 mg/jour, le traitement a été poursuivi sur une durée totale de 2 ans y compris en cas d’obtention d’une réponse virologique partielle à S24, sans changement de traitement ou add on therapy. Les résultats montrent que le pourcentage de patients chez qui une réponse virologique partielle a été constatée est de 76 % à S24, de 61 % à S48 et de seulement 27 % à 2 ans de traitement.



Près de un sur deux (45 %) des patients répondeurs partiels à S48 présente une indétectabilité de l’ADN-VHB à 2 ans et 20 % des patients qui étaient répondeurs partiels à S24 sont indétectables à S48. Aucun des 33 patients n’a présenté une élévation des ALAT au cours des 2 ans de traitement. De plus, cette étude montre qu’une diminution de l’ADN-VHB supérieure à 4,9 log₁₀ UI/ml à S48 a une valeur prédictive élevée d’indétectabilité à 2 ans pour les patients présentant une réponse partielle à S48. Les auteurs en concluent qu’un ADN-VHB indétectable à 2 ans de traitement est possible en cas de réponse partielle à S48 sous entécavir et ce, sans nécessité de modification de traitement.
 

Il s’agit d’une étude rétrospective californienne réalisée chez 149 patients, tous d’origine asiatique, présentant une hépatite chronique B Ag HBe négatif et traités par entécavir (ETV) [n = 72] ou adéfovir (ADV) [n = 77] entre janvier 2002 et juin 2008. Les caractéristiques des 2 bras de traitement étaient comparables à l’inclusion, qu’il s’agisse de l’âge, de l’ADN-VHB ou des transaminases. La durée de traitement était en revanche significativement différente entre les 2 groupes : 40 ± 16 mois pour les patients sous ADV et 28 ± 9 mois pour le bras ETV (p < 0,0001). Les résultats de l’étude (tableaux 1 et 2) montrent qu’au cours de ces 4 années de traitement, le taux d’échec a été significativement plus élevé chez les patients recevant une monothérapie d’ADV : 27 % vs 1 % dans le bras ETV (p < 0,0001). Parmi les principales raisons de l’échec, on retrouve une mauvaise compliance dans le bras ETV et le développement de mutations de résistance dans le bras ADV.

Les auteurs de cette étude indienne réalisée chez 34 patients présentant une résistance à la lamivudine ou à l’adéfovir et présentée en poster penchent a priori pour la deuxième solution, avec une efficacité plus importante de l’association telbivudine 600 mg/ténofovir 300 mg (groupe B) vs ténofovir 300 mg/lamivudine 100 mg (groupe B) en cas de résistance à la lamivudine. Une réponse au traitement (définie par une diminution de plus de 2 log₁₀ de l’ADN-VHB) a été observée chez 86 % (groupe B) vs 50 % (groupe A) des patients à 3 mois (respectivement 100 % vs 75 % à 6 mois et 100 % vs 80 % à 12 mois) [tableau]. Le pourcentage de patients présentant un ADN-VHB indétectable est de 21 % (groupe B) vs 5 % (groupe A) à 3 mois (respectivement 57 % vs 35 %  à 6 mois et 64 % vs 45 % à 12 mois).

Onze cent cinquante-six patients atteints d’hépatite chronique B (âge moyen : 50 ± 10 ans, 67 % d’hommes) sans carcinome hépatocellulaire (CHC) ont été étudiés. Au cours du suivi (médiane : 31 mois [extrêmes : 6–51 mois]), 54 patients (4,6 %) ont développé un CHC. Les taux d’incidence cumulée étaient de 0,9 % à 1 an, de 3 % à 2 ans et de 4,2 % à 3 ans. Les facteurs suivants étaient significativement associés à la présence d’un CHC : l’âge, la présence d’une cirrhose, l’existence d’une splénomégalie, le taux de plaquettes, le taux de prothrombine, les taux d’ASAT, le taux d’albumine, le taux d’alpha-foetoprotéine et les valeurs d’élasticité hépatique (p < 0,05 pour tous). Après ajustement sur les autres facteurs indépendants, le risque de développer un CHC était associé aux valeurs d’élasticité hépatique avec un risque relatif par rapport à des valeurs d’élasticité <10 kPa, de 2,47 (IC₉₅ :1,10–5,56 ; p = 0,028) pour des valeurs comprises entre 10 et 25 kPa et de 4,50 (1,50–13,51 ; p = 0,007) pour des valeurs > 25 kPa. Ces résultats suggèrent que, comme cela a été rapporté au cours de l’hépatite C, les valeurs d’élasticité hépatiques soient corrélées au risque de survenue d’un CHC. Ces résultats doivent néanmoins être confirmés sur d’autres cohortes de patients atteints d’hépatite B compte tenu du caractère rétrospectif de cette étude.

Bien que depuis très longtemps utilisée comme marqueur du carcinome hépatocellulaire (CHC), l’élévation de l’alpha-fœtoprotéine (AFP) a une signification pronostique mal connue. Ren et al. (Shanghai, Chine) ont étudié ce facteur chez 417 patients atteints de CHC histologiquement prouvé développé sur hépatopathie majoritairement d’origine virale B (93 %), traités par chimioembolisation intra-artérielle entre 1995 et 2008. L’AFP était élevée chez 291 patients et normale chez 126. La survie était significativement plus longue chez les patients avec AFP normale que chez ceux avec AFP élevée (p < 0,0001) [figure]. Il n’y avait pas de différence entre les 2 groupes quant aux tests fonctionnels hépatiques (TP, bilirubinémie, albuminémie), mais les paramètres tumoraux étaient plus défavorables en cas d’AFP élevée : tumeur plus volumineuse (7,8 vs 6,1 cm), stade BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer) plus élevé. Après ajustement sur ces facteurs en analyse multivariée, un taux d’AFP élevé restait un facteur pronostique indépendant de mauvais pronostic (HR = 1,6). Il apparaît donc que, si un taux d’AFP élevé simplifie le travail diagnostique du médecin, le patient, lui, n’a aucune raison de s’en réjouir.

Mieux vaut avoir un problème de santé que deux. C’est ce que nous confirme Zheng et al. (Shanghai, Chine). Ils ont comparé 2 groupes de patients atteints d’hépatite chronique virale B Ag HBe négatif qui différaient par la présence ou non d’une stéatose sur la biopsie hépatique. Dans le groupe stéatose, de façon attendue, l’indice de masse corporelle, les taux de glycémie, de cholestérol et de triglycérides, et le HOMA, étaient significativement plus élevés. Mais, curieusement, les valeurs de l’ALAT, de l’ASAT et de l’ADN-VHB étaient significativement plus basses. Il n’en restait pas moins que ces patients avaient des scores histologiques d’inflammation et de fibrose plus élevés. Rien de bien original donc dans cette étude qui nous rappelle néanmoins que l’histoire naturelle d’une maladie peut être affectée par une autre et que la prise en charge d’un patient se doit toujours d’être globale.

S’il est bien connu que les chimiothérapies lourdes utilisées en hématologie exposent au risque de réactivation d’une infection virale B, il apparaît que le dépistage de cette infection n’est pas toujours réalisé avant une chimiothérapie pour tumeur solide ou avant un traitement immunosuppresseur. Shamsul et al. (Batu Caves, Malaisie) rapportent une expérience de 7 cas observés entre 2004 et 2009. Quatre patients étaient traités par chimiothérapie pour un lymphome non hodgkinien et une patiente pour un cancer du sein. Les deux autres patients recevaient un traitement immunosuppresseur, l’un pour une glomérulonéphrite, l’autre pour une rectocolite hémorragique. Tous ces patients ont développé une réactivation virale B (ADN-VHB > 6 log copies/ml) responsable d’une insuffisance hépatique aiguë (à l’admission, valeurs moyennes : ALAT 1 100 UI/l, bilirubinémie 348 µmol/l, temps de prothrombine 57,5 sec). En dépit d’un traitement antiviral et d’une réanimation intensive, tous ces patients sont décédés après en moyenne 11 jours. En France, où la prévalence de l’infection virale B est beaucoup plus faible, nous ne sommes peut-être pas toujours assez vigilants quant à ce risque. Il est néanmoins nécessaire de la dépister systématiquement avant une chimiothérapie ou un traitement immunosuppresseur, a fortiori chez un patient originaire d’un pays d’endémie.