Présentés dans la même session que l’étude HIFLUVAC, les résultats intermédiaires de cette étude américaine sont un peu différents. Au total, 120 patients, dont une très grande majorité sous traitement antirétroviral (99 %) ont été inclus pour recevoir une dose de vaccin monovalent inactivé sans adjuvant (15 µg) avec mesure des anticorps (IH) avant et 3 semaines après la vaccination. Les caractéristiques des patients étaient les suivantes : moyenne d’âge de 46 ans, 71 % d’hommes, 68 % d’afro-américains, médiane des CD4 à 502 cellules/mm3 et nadir des CD4 à 131 cellules/mm3, 92 % de patients avec une CV < 50 copies/ml. Les résultats (Tableau) montrent que 61 % des patients n’ayant pas été exposés préalablement au H1N1 bénéficient d’une séroprotection suffisante à S 3 post-vaccination.

* p=0,069
Parmi les facteurs associés à la non-réponse, on retrouve essentiellement un faible taux de CD4 ainsi qu’un nadir plus bas.

Présentation en poster discussion des résultats préliminaires de l’étude HIFLUVAC, étude française prospective multicentrique réalisée chez 306 patients VIH + (stratifiés en fonction de la prise – n = 237 – ou non – n = 69 – d’un traitement antirétroviral) qui ont été randomisés pour recevoir – à 21 jours d’intervalle – 2 doses de vaccin H1N1 avec (groupe A) ou sans adjuvant (groupe B). Ont été rapportés ici les résultats de la réponse anticorps (inhibition de l’hémagglutination - IH) 21 jours après l’administration de la 1ère dose. Les caractéristiques de la population de l’étude étaient les suivantes : 47 ans d’âge médian, 19 % de femmes, médiane des CD4 à 536 cellules/mm3 et 76 % de patients avec une CV < 50 copies/ml. A l’inclusion, 7 % des patients du groupe A et 9 % des patients du groupe B présentaient des titres en anticorps ≥ 1 :40. Les résultats (Tableau 1) montrent qu’une dose unique de vaccin avec ou sans adjuvant permet de procurer dans les 3 semaines qui suivent une réponse immunogène satisfaisante chez les patients et ce, qu’ils soient ou non traités par antirétroviraux.

Les facteurs prédictifs de réponse figurent dans le tableau 2.

La réponse immunogène tend à être sensiblement plus importante dans le bras ayant reçu le vaccin avec adjuvant et on attend désormais les résultats suite à l’administration de la 2ème dose qui pourrait apporter un bénéfice supplémentaire dans certains sous groupes de patients.

Cette étude française de l’équipe d’Henri Mondor présentée à l’oral en Late Breaker montre qu’il est possible, grâce à une technique d’ultraséquençage perfectionnée permettant d’augmenter de façon très importante le nombre de séquences (dans cette étude : 119 échantillons analysés, 470 000 séquences vs 4 000 pour les techniques conventionnelles), de mettre en évidence des mutations pré-existantes chez des patients naïfs de traitement ayant par la suite développé des mutations de résistance à une monothérapie d’adéfovir 10 mg/jour. Les résultats (Tableau) sur 7 patients (5 hommes, 2 femmes, infectés par un VHB génotype D, CV ADN-VHB initiale entre 5,5 et 7,8 log UI/ml) montrent en effet la présence à l’inclusion de l’ensemble des mutations connues pour entraîner une résistance aux analogues actuellement disponibles, alors que les mutations compensatrices ont été rarement détectées.

Cette technique d’ultraséquençage ouvre de nouvelles perspectives dans l’étude de la résistance du VHB (Figure) aux analogues nucléos(t)idiques et montre que des variants résistants du VHB peuvent être présents avant l’administration du traitement.

L’étude P1066 est une étude ouverte sur le raltégravir chez les enfants prétraités : 6 à 11 ans et 12 à 18 ans (cohorte IIA et I) en utilisant la formulation utilisée chez l’adulte et 6 à 11 ans et 2 à 5 ans (cohorte IIB et III) en utilisant une formulation orale à mâcher.  L’étude présentée correspond aux données pharmacocinétiques, d’efficacité à 12 semaines et aux données de tolérance de la cohorte IIB, correspondant aux 6-11 ans recevant une nouvelle formulation orale à mâcher.
Les enfants inclus étaient pré-traités mais naïfs d’anti-intégrases, avec une charge virale >1000 copies/ml et étaient exclus en cas de coinfection par les hépatites B ou C. Chez ces enfants, le raltégravir a été ajouté au traitement antérieur et les études de pharmacocinétique ont été réalisées entre le 5 et 12ième jour.
10 enfants ont été inclus, 50% de garçons, 60% blancs, âge 8,5 ans, poids 33 kg, charge virale à 4,2 log et CD4 à 456/mm3. Une mini-cohorte (n=4) a étudié la dose de 8 mg/kg, 2 fois par jour. Les résultats de pharmacocinétique ont permis une réduction de dose à 6 mg/kg, 2 fois, dose utilisée pour le reste de cette étude de cohorte.
Les résultats temps après la prise et concentration de raltégravir sont détaillés dans la figure ci-dessous.

Seul un effet secondaire de grade 3 (augmentation LDL) a été rapporté et aucun arrêt thérapeutique. A la semaine 12, 7/10 sujets (70%, IC95% 35-93%) avaient une charge virale inférieure à 400 copies/ml (n=3 avec raltégravir à 8 mg/kg et n=4 à 6 mg/kg).

Cette formulation a une variabilité en terme de pharmacocinétique moindre et une biodisponibilité meilleure comparée à la formulation adulte.

L’étude OCTANE 1 avait montré que l’association névirapine/TDF/FTC était inférieure à l’association lopinavir/r/TDF/FTC en première ligne thérapeutique chez les femmes exposées à la névirapine monodose au cours de la grossesse du fait de résistance à la névirapine. Le but de l’étude OCTANE 2 est de comparer les mêmes régimes thérapeutiques chez les femmes non exposées antérieurement à la névirapine.
Cette étude est une étude d’équivalence, réalisée dans 7 pays africains chez 500 femmes naïve de névirapine avec un taux de CD4<200/mm3 qui ont été randomisées en ouvert pour recevoir soit névirapine (n=249), soit lopinavir/r (n=251) en association avec TDF/FTC, en 2 fois par jour. Le suivi médian a été supérieur à 48 semaines. Le critère de jugement primaire était le temps entre la randomisation et le décès ou l’échec virologique (charge virale>400 copies/ml à 24 semaines ou plus, ou, une baisse de moins de un log par rapport à la charge virale à S12).
Les caractéristiques à l’inclusion en médiane était: âge 34 ans, CD4 à 121/mm3, charge virale 5,15 log10 copies/ml. Le suivi médian était de 118 semaines (4% de perdus de vue). 17% (n=42) des femmes dans le groupe névirapine et 20% (n=50) des femmes dans le groupe lopinavir/r ont atteint le critère de jugement principal (Hazard ration : 0,85, IC95% 0,56-1,29).
La courbe ci-dessous met en évidence à 48 semaines le pourcentage de femmes vivantes ou sans échec virologique. Sur les 92 femmes ayant atteint le critère de jugement principal, 80 avaient un échec virologique (37 sous névirapine, 43 sous lopinavir/r) et 12 décès (5 sous névirapine, 7 sous lopinavir/r).

Les 2 bras thérapeutiques ont une efficacité virologique équivalente mais le taux d’effets secondaires est plus important dans le groupe névirapine et responsable plus fréquemment d’arrêt des traitements (28% dominés par les rash versus 9%, la moitié des arrêts sous névirapine sont dus à des effets secondaires graves,  aucun sous lopinavir/r).

Deux études sur la diffusion du darunavir dans le sperme ont été présentées. Une première a porté sur 47 patients issus de la sous-étude MONOI (Abstract 610) ; et une seconde rapportée par une équipe anglaise ayant inclus 18 patients (Abstract 611).
Dans l’étude MONOI les concentrations de darunavir dans le tractus génital masculin étaient 6 fois plus élevées que la concentration inhibitrice 50% du virus VIH sauvage, et dans l’étude anglaise comprises entre 4 à 11 fois.

Ainsi, les deux études concordent en montrant une bonne diffusion du darunavir dans le tractus génital masculin et par delà son efficacité à contrôler la réplication virale locale.

Ces deux études ont évalué la diffusion du raltégravir dans le tractus génital féminin (Abstract 608) et masculin (Abstract 609).
La première étude a porté sur 14 femmes VIH+ recevant du raltégravir depuis en moyenne 10 mois et présentant une charge virale VIH < 50 copies/ml dans le sang et dans les sécrétions cervico-vaginales. Les concentrations de raltégravir mesurées dans les sécrétions cervico-vaginales sont 2,3 fois plus élevées que les concentrations plasmatiques obtenues sur un prélèvement apparié.

L’étude de la diffusion du raltégravir dans le tractus génital masculin (Abstract 609) a porté sur 8 volontaires sains séronégatifs pour le VIH recevant du raltégravir 400mg 2 fois par jour. Les concentrations dans le sperme étaient supérieures d’un ratio de 3,23 par rapport aux concentrations plasmatiques.

En conclusion de ces 2 présentations complémentaires, le ratio de raltégravir est  intéressant et contribue au contrôle virologique dans ce compartiment.

La majorité des femmes inclus dans les programmes de prévention de la transmission materno-fœtale sont séronégatives pour le VIH. Maintenir leur statut virologique est essentiel pour diminuer et espérer éradiquer les cas pédiatriques. Des données récentes mettent en évidence une incidence accrue de transmission (1,3 à 10,7 pour 100 femmes-années) pendant la grossesse et le postpartum immédiat. Le but de cette étude est de déterminer les facteurs de risque de séroconversion pour pouvoir adapter au mieux les stratégies de prévention.
Cette étude réalisée au Kenya a évaluée les femmes amenant leur enfant à la visite de contrôle de 6 semaines avec sérologie et questionnaire détaillé (n=2035).
63 (2,8%) des femmes ont été retestées et considérées comme positives et 1981 (97,4%) négatives.
Les caractéristiques, exprimées en moyenne sont les suivantes : âge 23,7 ans, 74,2% ayant fait études inférieures au secondaire, 86,8% sont marriées, 7,1% de mariage  polygame et 29,4% sont employées. L’incidence estimée de nouvelles infections est de 13,8/100 femmes-années (IC95% 9,6-18,9) dans la partie ouest du Kenya versus 3,9 (IC95% 2,4-5,8) à Nairobi.
En analyse multivariée, les facteurs associés à la séroconversion VIH sont : le fait de travailler (odds ratio 1,9, p=0,03, IC95% 1,1-3,3) et de résider à Nyanza (ouest du Kenya) (odds ratio 3,6 ; p<0,001, IC95% 2,1-6,4).
Cette étude met en évidence une risque plus élevée de séroconversion dans les zones de forte prévalence et une incidence élevée chez les femmes ayant participé aux programmes de prévention de la transmission maternofoetale. Les auteurs soulignent le besoin de conseils de prévention et de tests multiples pour les couples et préconisent le « safe sex » durant la grossesse.

Il s’agit d’une très large étude qui a porté sur plus de 3400 couples sérodifférents issus de 7 pays Africains. Il y avait un suivi de 24 mois pendant lesquels environ 10% (n = 349) des partenaires infectés par le VIH ont débuté un traitement antirétroviral alors qu’ils n’avaient pas forcément tous les critères de mise sous traitement (médiane CD4 = 192 cellules/mm3, médiane charge virale VIH 4,4 log10 copies/ml). Sur cette période, 103 cas de transmissions VIH ont été rapportés. Parmi ces cas, 102 patients ne recevaient pas d’antirétroviraux et le seul cas de transmission sous antirétroviral correspondait à une instauration très récente de moins d’un mois (table).

Ceci conduit à un risque relatif ajusté de 0,08 (p = 0,004).
Ainsi la prise d’un traitement antirétroviral chez les couples sérodifférents en dehors des critères classiques de mise sous traitement permet de réduire de 92% le risque de transmission ! Ces résultats très encourageants soulignent l’intérêt de l’indétectabilité de la charge virale dans le contexte épidémiologique du VIH et de l’utilisation large du concept de treatment as prevention (TasP).

Nouveau débat  au delà de la question du traitement de la primo-infection :  faut-il traiter sur une courte période dans les 6 premiers mois suivant l’infection ? Cette étude prospective randomisée ACTG 5217 a évalué 2 groupes de 64 et 66 patients sur une période de 72 semaines : (i) un groupe recevant un traitement antirétroviral sur une période de 36 semaines puis arrêt et (ii) un groupe de patients non traités (figure).

Deux paramètres étaient évalués : le niveau de la charge virale à S 36 et à S 72 et le nombre de patients ayant les critères d’instauration d’un traitement antirétroviral. Cette étude a été arrêtée prématurément suite au bénéfice du bras traitement antirétroviral dans lequel beaucoup moins de mises sous traitement ont été instaurées entre S36 et S72, 10% versus 50% dans le groupe non traité (table, figure).

Dans 67% des cas la nécessité de mettre sous traitement antirétroviral l’était pour des raisons immunologiques (CD4).
La progression pour l’atteinte des critères de mise sous traitement antirétroviral est survenue plus rapidement que prévue dans cette étude. Cependant une durée limitée de traitement a permis de retarder la mise sous traitement ultérieure. Sont en cours un suivi à plus  long terme ainsi qu’une sous-étude immunologique.