TRAITEMENT DE L’HÉPATITE B
Analogues nucléosi/tidiques et grossesse
Que se passe-t’il à long terme après l’arrêt d’un traitement efficace pendant 5 ans par adéfovir chez les patients AgHBe négatif ?
En pratique clinique, la puissance antivirale de l’entécavir est confirmée.
Quantification de l’AgHBs et perte de l’AgHBs : faut-il regarder le taux initial ou la cinétique de décroissance ?
Confirmation des résultats chez les patients AgHBe positif : La décroissance de l’AgHBs chez patients traités est le facteur le plus important associé à la perte de l’AgHBs.
Incidence cumulée de la résistance à l’entécavir chez les patients naïfs et résistants à la lamivudine après 6 ans de suivi
Etude EPIC : un traitement de maintenance par PegIFN-alpha2b pourrait diminuer la progression de l’hypertension portale chez les patients en échec d’IFN-alpha+RBV
Prophylaxie du VHB après transplantation : intérêt de la mesure du cccDNA
Les corticostéroïdes efficaces dans les hépatites alcooliques sévères 

TRAITEMENT DE L’HÉPATITE C
SPRINT-1, Résultats finaux : Efficacité du bocéprevir en combinaison à l’interféron pégylé et à la ribavirine chez des patients naïfs de tout traitement infecté par un VHC de génotype

CIRRHOSE ET COMPLICATIONS
Alcool : il est temps d'agir !
Impact de la thrombose de veine porte sur l’efficacité de la ligature de VO
Antibioprophylaxie chez les cirrhotiques avec faible taux de protéines dans le liquide d’ascite : résultats d’une méta-analyse

TRAITEMENT DE L’HÉPATITE B

Analogues nucléosi/tidiques et grossesse

R.S. Brown et al. Communication orale. Abstract 3

Un taux maternel sérique d’ADN du VHB élevé est un facteur de risque de transmission verticale du VHB. La contamination néonatale est un facteur de risque élevé de passage à la chronicité. Or la sérovaccination à la naissance ne protège l’enfant que dans 85 à 95% des cas. L’utilisation de la lamivudine (LAM) ou du ténofovir (TDF) chez la mère en fin de grossesse, associée à la séro-vaccination chez l’enfant, semble donc intéressante dans les situations où la virémie maternelle est élevée pour prévenir la transmission du VHB. Les données concernant l’efficacité et les risques de ces traitements pour le fœtus sont limitées. Chez les patientes infectées par le VIH, l’utilisation de ces 2 molécules au sein du traitement antirétroviral pour limiter la transmission néonatale du VIH a démontré son efficacité et son innocuité pour le fœtus.

Le but de ce travail était de reprendre les résultats de l’APR (Antiretroviral Pregnancy Registry), registre prospectif international des données transmises volontairement et non vérifiées, pour détecter les effets tératogènes apparaissant sous antirétroviraux (ARV) et sous traitement anti-VHB. Ce registre qui a été créé en 1989, prend en compte les traitements du VHB depuis 2003 et environ 1300 femmes enceintes sont inclues par an aux Etats Unis ce qui correspond à environ 20% des naissances vivantes de femmes infectées par le VIH ; 200 autres cas s’y sont ajoutés par an venant d’autres pays. Pour inclure une patiente dans ce registre, il faut enregistrer prospectivement la grossesse et l’issue de la grossesse doit être connue et rapportée.

Les données cumulées de l’APR concernant l’exposition des femmes pendant leur grossesse sous lamivudine, ténofovir, adefovir, entécavir et telbivudine (7720, 942, 30, 2 et 1 naissances vivantes) ont été reprises à partir de 11 950 cas prospectifs (9948 naissances en vie) depuis le 31 juillet 2008 : 10 471 cas ont été analysés. La plupart des femmes étaient infectées par le VIH, 107 (1%) étaient co-infectées par le VIH et le VHB et 71 (0,7%) étaient mono-infectées par le VHB. Les taux d’anomalies congénitales ont été comparés : exposition au 1er trimestre à LAM ou TDF ou ADV vs autres classes d’ARV, exposition au 1er trimestre vs 2ème et 3ème trimestre à LAM ou TDF  et/ou aux autres classes d’ARV,  exposition à tous les traitements contenant LAM ou TDF vs population contrôle. Les résultats sont résumés dans le tableau ci-dessous. Les taux d’anomalies congénitales sont comparables à ceux du système de surveillance américain (2,72/100 naissances, sur 50 000 naissances par an) et à ceux des autres ARV.

Tableau :

En conclusion, aucune augmentation de prévalence des anomalies congénitales n’a été détectée chez les patientes enceintes sous LAM ou TDF. Les données sont trop limitées pour ADF, entécavir et telbivudine. 

Dr Anaïs Vallet-Pichard

S Hadzyannis et al Communication orale Abtract 18

Les données sont limitées sur les résultats à long terme des patients qui ont arrêté les traitements par analogues nucléosi(ti)diques.
Le but de ce travail était d’évaluer prospectivement  les résultats cliniques, biochimiques virologiques et sérologiques des patients infectés par le VHB Ag HBe - après qu’ils aient stoppé un traitement efficace de 4 ou 5 ans par adéfovir (ADV) pour établir l’innocuité d’une telle approche thérapeutique.
Une cohorte de 33 patients infectés par le VHB et AgHBe négatif, dont l’ADN du VHB était négatif par PCR et traités pendant 4 ou 5 ans par ADV, ont été suivis prospectivement pendant 5 ans après avoir arrêté le traitement antiviral. Les biopsies hépatiques étaient réalisées avant le début du traitement, à 1 an, à la fin du traitement et pendant le suivi. L’expression de l’Ag HBs et l’activité réplicative du VHB dans le foie étaient évaluées comme facteurs prédictifs possible de réponse soutenue, de  clairance de l’AgHBS ou de rechute.
Durant les 4 premiers mois de suivi après l’arrêt du traitement, l’ADN du VHB est redevenu détectable par PCR chez tous les patients, puis une rémission biochimique / virologique prolongée est apparue chez 18 des 33 patients (55%) jusqu’à leur dernière évaluation (Tableau 1). A 4 ans de suivi, 65 % des répondeurs biochimiques ont un ADN indétectable  (Figure 1). Parmi ces 18 répondeurs, 55 % ont perdu l'Ag HBs, de même que 30% de l’ensemble de la cohorte (Tableau). Des rechutes biochimique et virologique ont été notées chez 15 des 33 patients (45%) (Tableau), conduisant à une reprise thérapeutique, 11 pendant les 18 premiers mois et 4 dans les 3 années de suivi.

Tableau  : Résultats après arrêt du traitement
dans la cohorte de 33 patients inclus

Figure 1 : Taux d’ADN du VHB indétectable durant le suivi chez les patients répondeurs biochimiques soutenus après arrêt du traitement antiviral

Il n’y a pas eu de décompensation hépatique chez les patients rechuteurs quelque soit le niveau du pic d’ALT et d’ADN du VHB. Le profil de l’expression immunohistochimique de l’Ag HBs dans le foie et une décroissance de plus de 2,5 log d’ADN total et d’ADN super-enroulé étaient associés à la perte de l’AgHBs (Figure 2).

Figure 2 : ADN du VHB total et ADN du VHB super-enroulé
Une franche diminution de l’ADN total du VHB de plus de 500 fois sur les biopsies de fin de traitement (avec un ADN super-enroulé représentant pratiquement 100%) est un bon marqueur prédictif de perte de l’Ag HBs.

En conclusion, dans les 5 années suivant l’arrêt de l’adéfovir chez des patients AgHBe negatif,  55% des patients ont une rémission soutenue et 55% d’entre eux perdent l’Ag HBs. La période qui suit immédiatement l’arrêt du traitement antiviral est marquée par une augmentation des ALT et ou une réapparition de l’ADN du VHB qui est généralement de courte durée et pour laquelle il est préférable de suivre l’évolution en attendant une résolution spontanée plutôt que de retraiter immédiatement.

Dr Anaïs Vallet-Pichard

En pratique clinique, la puissance antivirale de l’entécavir est confirmée.

J. Reijnders et al. Communication orale Abstract 19.

L’entécavir (ETV) est un inhibiteur puissant de la réplication du virus de l’hépatite B. Le but du travail était de déterminer l’efficacité et la tolérance de l’ETV dans l’hépatite B en pratique clinique.

Au sein du projet européen VIRGIL, tous les patients mono-infectés par le VHB traités en monothérapie par ETV ont été inclus à partir de 7 centres de référence européens. L’ADN du VHB et les taux d’ALT ont été mesurés tous les 3 mois. La réponse virologique (RV) était définie par un ADN du VHB < 80 UI/ml. Le dépistage des résistances par séquençage direct était réalisé à l’initiation du traitement chez les patients déjà traités et en cas d’ADN du VHB > 200 UI/ml pendant ou en fin de suivi.

Un total de 161 patients dont 68 (43%) AgHBe positifs ont été analysés : 57 (36%) ont déjà été traités (14 par LAM, 14 par ADV, 20 par traitement séquentiel LAM puis ADV, 5 par LAM puis ajout d’ADV, 3 par traitement séquentiel LAM puis ADV puis TDF, 1 par LdT). Cent dix neuf patients ont été traités par ETV 0,5 mg / jour et 42 par ETV 1 mg /jour car ils n’étaient pas naïfs d’analogues.

Les résultats biochimiques et virologiques à la fin du suivi (durée médiane de traitement 10 mois (3-23) dans le groupe ETV 0,5 mg et 13 mois (3-31) dans le groupe ETV 1 mg montrent une normalisation des ALT dans 73% et 58% des cas, un ADN du VHB indétectable dans 75% et 56% des cas, un échappement virologique dans 2% et 15 des cas et une résistance génotypique dans 0 et 10% des cas. En analyse multi-variée les facteurs prédictifs indépendants de réponse virologique à l’initiation du traitement sont un taux bas d’ADN du VHB, un AgHBe négatif, un taux élevé d’ALT et l’absence de mutation de résistance à la LAM (Tableau). En cas de traitement antérieur par LAM sans développement de résistance, l’ETV reste efficace (Figure). Aucune différence significative en terme de réponse virologique n’est signalée chez les patients naïfs de traitement comparés à ceux traités par ADV ou présentant des mutations de résistance à ADV. Aucun effet secondaire important n’était associé au traitement.

Tableau  : facteurs prédictifs de réponse virologique

Figure : L’ETV peut rester utile chez les patients antérieurement traités par LAM sans mutation de résistance.

En conclusion, L’ETV en pratique clinique est efficace et bien toléré. Cette efficacité est diminuée en cas de mutation de résistance à la LAM à l’initiation du traitement. L’efficacité du traitement par ETV n’est pas significativement modifiée par un traitement antérieur par LAM sans mutation de résistance ou par ADV, y compris en cas de mutation de résistance.

Dr Anaïs Vallet-Pichard

Quantification de l’AgHBs et perte de l’AgHBs : faut-il regarder le taux initial ou la cinétique de décroissance ?

B Takkenberg et al. Communication orale abstract 15.

Le but de cette étude était d’établir les facteurs prédictifs de réponse pendant et après un traitement par l’association interféron pégyle alfa-2a et adéfovir.

89 patients (41 AgHBe positif et 44 AgHBe négatif) avec un ADN VHB ≥ 20.000 UI/ml ont été inclus depuis novembre 2008. Tous les patients ont reçu interféron pégylé alfa-2a 180 µg une fois par semaine et adéfovir 10 mg une fois par jour pendant 48 semaines, avec un suivi de 24 semaines prolongé par un suivi à long terme à 5 ans.

Sur les 89 patients, 4 ont été perdus de vue. Parmi les 85 restants (41 AgHBe positif et 44 AgHBe négatif), 19 sont toujours sous traitement, 60 arrivés au terme de la période de traitement et 55 à la fin d’une période de suivi d’au moins 24 semaines.

En avril 2009, 11 patients sur 55 (20%) avaient perdu l’AgHBs et présentaient une séroconversion HBs au terme d’un suivi allant jusqu'à 2 ans (tableau). Le taux initial d’ADN VHB n’était pas prédictif de la perte de l’AgHBs. Le taux initial d’AgHBs n’était prédictif de la perte de l’AgHBs que chez les patients AgHBe négatif. Dans cette population, un taux AgHBs initial ≤ 675 UI/ml avait une valeur prédictive positive de 85% pour la perte de l’AgHBs, et un taux > 675 UI/ml une valeur prédictive négative de 96%. La décroissance du taux d’AgHBs était plus importante chez les patients AgHBe positif. La différence en terme de delta de décroissance à la semaine 12 chez les patients ayant perdu l’AgHBs et ceux n’ayant pas perdu l’AgHBs n’était significative que chez les patients AgHBe positif (figures 1 et 2).

Tableau : Perte de l’AgHBs (analyse intermédiaire en avril 2009)

En conclusion, chez les patients AgHBe négatif, le taux initial d’AgHBs mais pas le taux initial d’ADN du VHB, est le principal facteur prédictif de la perte de l’AgHBs. Chez les patients AgHBe positif, la décroissance de l’AgHBs à la douzième semaine est le principal facteur prédictif de la perte de l’AgHBs.

Figure 1 : décroissance du taux d’AgHBs
chez les patients AgHBe positif

Figure 2 : décroissance du taux d’AgHBs
chez les patients AgHBe négatif

Dr Charlotte Costentin

Confirmation des résultats chez les patients AgHBe positif : La décroissance de l’AgHBs chez patients traités est le facteur le plus important associé à la perte de l’AgHBs.

K. Wursthorn et al. Communication orale abstract 17.

La perte de l’AgHBs est l’objectif ultime du traitement de l’hépatite B chronique. La quantification de l’AgHBs pourrait être utile pour prédire cette issue favorable.  Cette équipe a donc étudié les taux d’AgHBs  chez des patients traités par telbivudine pendant 3 ans.

162 patients AgHBe positif avec un ADN VHB <300 copies/ml après 2 ans de traitement par telbivudine ont été étudiés. Ces patients étaient  issus de l’étude GLOBE puis avaient poursuivi le traitement pendant 2 ans supplémentaires dans le cadre d’une étude ouverte. Les taux d’AgHBs étaient mesurés à l’instauration du traitement, à la semaine 24 puis à 1, 2 et 3 ans.

Le taux d’AgHBs était corrélé à la charge virale à l’inclusion, mais pas au taux d’ALAT.  Après 3 ans de traitement par telbivudine, les taux de perte de l’AgHBs et de séroconversion AgHBs  étaient respectivement de 6 et 3% (n=9 et 3). Pour tous les patients, on observait une décroissance progressive du taux d’AgHBs mais  cette baisse était beaucoup moins rapide que celle de la charge virale ou du taux d’ALAT. La baisse du taux d’AgHBs était beaucoup plus prononcée chez les patients ayant présenté une perte de l’AgHBs  au cours du suivi. Trois profils de décroissance étaient observés : A) décroissance rapide, B) décroissance lente et C) décroissance fluctuante. 8 des 9 patients ayant présenté une perte de l’AgHBs appartenaient au groupe A et 1 au groupe B. Aucun patient du groupe C n’avait perdu l’AgHBs (figure 1). Le taux moyen d’AgHBs dans le groupe des patients ayant perdu l’AgHBs était statistiquement inferieur à celui du groupe n’ayant pas perdu l’AgHBs à tous les points de mesure sauf à l’instauration du traitement (figure 2).

En conclusion, dans cette population de patients AgHBe positif traitée par telbivudine, le profil de décroissance de l’AgHBs  était un facteur prédictif d’une perte ultérieure de l’AgHBs : une diminution d’un moins 1 log10 copies/ml pendant la première année de traitement était associée à un taux statistiquement plus élevé de perte de l’AgHBs. De plus larges études, en prospectif, sont cependant nécessaire afin de mieux définir la place de la quantification de l’AgHBs pour prédire l’évolution sous traitement.

Figure 1 : le déclin de l'AgHBs est prédictif de la perte de l’AgHBs

Figure 2 : évolution du taux d’AgHBs en fonction de la perte ou non de l'AgHBe, de l’instauration du traitement à la 3ème année

Dr Charlotte Costentin

Incidence cumulée de la résistance à l’entécavir chez les patients naïfs et résistants à la lamivudine après 6 ans de suivi

Tenney  et al., - Abstract 20

L’entécavir (ETV) est un analogue nucléosidique puissant, dont l’administration entraîne une réduction de l’ADN du VHB de l’ordre de 5 à 7 Log10 (selon le statut AgHBe et l’exposition antérieure à la lamivudine). L’ETV possède une barrière génétique élevée contre la résistance (nécessité d’au moins 3 substitutions amino acidiques en position 204±180 et 184, 202 ou 250, selon un modèle à deux coups).

L’incidence de la résistance à l’entécavir a été évaluée chez les 99 patients naïfs de tout traitement et les 29 patients résistants à la lamivudine (LAM-R) inclus dans les essais d’enregistrement et toujours suivis à 6 ans de traitement. L’incidence cumulée de la résistance génotypique à l’ETV chez les patients naïfs de tout traitement par analogues nucléos(t)idiques demeurait faible, à 1,2% à 6 ans. Chez les patients LAM-R, l’incidence cumulée était de 6% à 1an, 15% à 2 ans, 36% à 3 ans, 47% à 4 ans, 51% à 5ans et 57% à 6 ans. Chez la moitié des patients LAM-R, la sélection de variants viraux porteurs de substitutions amino acidiques conférant la résistance à l’entécavir (résistance génotypique) était associée à un échappement virologique.

Figure 1  : patients naïfs de nucléosides (AgHBe+ et AgHBe-) : probabilité cumulée de résistance à l’ETV au cours des 6 ans

Figure 2  : patients résistants à la lamivudine (AgHBe+) : probabilité cumulée de résistance à l’ETV au cours des 6 ans

En conclusion, l’incidence de la résistance à l’ETV est faible chez les patients naïfs de tout traitement par analogues nucléos(t)idiques (1,2% à 6 ans), mais élevée chez les patients LAM-R (57% à 6 ans).

Dr Stéphane Chevaliez

Etude EPIC : un traitement de maintenance par PegIFN-alpha2b pourrait diminuer la progression de l’hypertension portale chez les patients en échec d’IFN-alpha+RBV

(J. Bruix et al. Session orale - Abstract 049)

L’étude EPIC comprend une étude complémentaire prospective ayant évalué l’efficacité et la tolérance d’un traitement de maintenance à long terme par une faible dose de PegIFN-alpha2b  (0,5 mcg/kg/semaine) chez des patients en échec d’un traitement par IFN-alpha et ribavirine. Au total, 631 patients (626 en analyse en ITT modifiée) ont été randomisés soit dans un bras PegIFN-alpha2b, soit dans un bras contrôle : 454 étaient issus de l’étude de retraitement d’EPIC et 172 ont été inclus directement dans l’étude. Le critère principal d’efficacité éait le délai jusqu’à l’apparition d’un premier événement clinique défini de la façon suivante : décompensation hépatique (saignement sur varices oseosphagiennes, stade C de Child-Pugh, encéphalopathie hépatique de grade ≥ 2, ascite nécessitant une ponction et/ou un traitement complémentaire), survenue d’un hépato-carcinome, décès ou transplantation hépatique.

Ces événements cliniques (excepté pour le décès ou la transplantation) ont été ensuite validés – en aveugle par rapport aux bras de l’étude – par un Comité d’Experts Indépendants. En critères secondaires, ont été évalués le délai jusqu’à progression de la maladie incluant les stades B de Child-Pugh, le développement de varices oesophagiennes et l’aggravation de varices pré-existantes nécessitant un traitement complémentaire. Les résultats, sur le critère principal, montrent que 36 patients du bras contrôle et 27 patients du bras PegIFN-alpha2b ont présenté un événement clinique avec une différence non significative entre les deux bras [p=0,14, HR 1,45, IC 95% = 0,88-2,40]. L’analyse des critères secondaires montre quant à elle une différence significativement en faveur du bras PegIFN-alpha2b : 63 événements vs 87 dans le bras contrôle [p=0,01, HR 1,56, IC 95 % = 1,13-2,17]. Cette différence est principalement liée à l’aggravation de varices pré-existantes (n=43 dans le bras contrôle vs 16 dans le bras PegIFN-alpha2b ) et, chez ces patients présentant des varices à l’inclusion (n=82), la survenue de 14 événements cliniques dans le bras contrôle (vs 4 dans le bras PegIFN-alpha2b ; p=0,01). Le profil de tolérance du PegIFN-alpha2b  a été conforme à celui attendu, avec cependant un nombre d’épisodes infectieux sévères plus important que dans le bras contrôle (n=25 vs 3).

Globalement, ces résultats – bien qu’ayant montré une absence de différence significative sur le critère principal – suggèrent que ce type de traitement de maintenance pourrait avoir un impact favorable sur l’aggravation de l’hypertension portale et des saignements associés.

Dr Jean Philippe Madiou

Prophylaxie du VHB après transplantation : intérêt de la mesure du cccDNA

(I. Lenci et al. Session orale - Abstract 34)

Cette étude a évalué la faisabilité de l’arrêt d’une prophylaxie du VHB (immunoglobulines spécifiques) chez 30 patients (54 ans de moyenne d’âge) transplantés pour cirrhose VHB considérés comme à faible risque de récurrence (persistance du génome viral au niveau des noyaux des hépatocytes mesuré par le cccDNA négatif depuis au moins 3 ans – limite inférieure de détection fixée à 45 copies/mg ou 0,07 copies/cellule). L’ensemble des patients inclus étaient AgHBs positifs et AgHBe négatifs au moment de la transplantation (ADN-VHB < 12 UI/l) et ils ont, après l’arrêt des Ig, continué à recevoir dans un premier temps de la lamivudine. Cette dernière a été également arrêtée chez les patients pour qui le contrôle à S 24 (biopsie hépatique pour le cccDNA et mesure de l’ADN-VHB par PCR) s’est avéré négatif. Un suivi a été alors réalisé sur 16 à 40 semaines supplémentaires. Les résultats montrent que seul un patient est devenu AgHBs positif au cours des 24 premières semaines avec ré-introduction rapide des Ig antiHBs et négativation de l’AgHBs. Parmi les 29 patients chez qui l’arrêt de la lamivudine a été réalisé à S 24, un seul patient est devenu AgHBs positif dans les 3 mois suivant l’arrêt (évolution au cours des 12 mois suivants : persistance de l’AgHBs mais indétectabilité de l’ADN-VHB et absence d’élévation des transaminases sous lamivudine + adéfovir puis switch pour le ténofovir). Ces résultats sont à rapprocher de ceux d’une autre étude présentée en poster (PN. Cheng et al. Poster 351) qui a comparé l’effet de l’entécavir et de l’adéfovir au niveau du cccDNA chez 49 patients avec hépatique chronique B. Les résultats montrent après 48 semaines de traitement une diminution plus importante – mais non significative – du cccDNA dans le bras ETV (0,25 log10 copies/ml soit 41,4 % vs 0,09 log10 copies/ml soit 17,3 % ; p=0,633) et une diminution significative de l’activité réplicative (IDC= index du DNA produit par le cccDBNA) dans les deux bras : ADV (1465 à l’inclusion vs 21 à S 48 ; p=0,01) et ETV (1796 à l’inclusion vs 13 à S 48 ; p<0,001).

Dr Jean Philippe Madiou

TRAITEMENT DE L’HÉPATITE C

SPRINT-1, Résultats finaux : Efficacité du bocéprevir en combinaison à l’interféron pégylé et à la ribavirine chez des patients naïfs de tout traitement infecté par un VHC de génotype 1

Kwo et al., - Abstract 4

Dans cette étude, 595 patients infectés par un VHC de génotype 1, naïfs de tout traitement, ont été randomisés en 6 groupes. Le groupe PR48 a reçu le traitement standard (interféron pégylé (Peg-IFN) plus ribavirine (RBV)) pendant 48 semaines. Les autres groupes ont reçu le bocéprevir (800 mg 3 fois par jour), inhbiteur de protéase du virus C, en combinaison au traitement standard selon 5 schémas thérapeutiques : 28 ou 48 semaines à doses standards avec ou sans une phase de « lead-in » de 4 semaines au cours de laquelle le Peg-IFN et la RBV ont été administrés seuls pendant 4 semaines, et 48 semaines avec une faible dose de RBV (400-1000 mg).
Les résultats sont présentés en termes de réponse virologique soutenue (RVS) dans le tableau ci-dessous :

*RVS : ARN du VHC indétectable (<15 UI/mm) 24 semaines après l’arrêt du traitement.

Les résultats finaux de l’étude de phase 2 SPRINT-1 montrent que le bocéprevir administré en combinaison à l’interféron alpha pégylé et la ribavirine à pleine dose (800 – 1400 mg) augmentent de façon significative la probabilité de guérison de patients infectés par un génotype 1 : 75% et 67% de réponses virologiques prolongées après 48 semaines de traitement, respectivement avec et sans phase de « lead-in », versus 38% avec le traitement standard. Un traitement plus court (28 semaines) et une dose plus faible de ribavirine ont été associés à de moins bons résultats du traitement. Cette étude renforce donc la démonstration du rôle important de la ribavirine dans l’efficacité antivirale de la trithérapie, principalement lié à la prévention des rechutes.

Dr Stéphane Chevaliez

CIRRHOSE ET COMPLICATIONS

Alcool : il est temps d`agir !

H. Cortez-Pinto et al. Communication orale Abstract 1.

L’OMS estime que 3,2% de la mortalité globale dans le monde (4% en Europe) est attribuable à l’alcool. Par ailleurs, la consommation d’alcool par habitant est en augmentation dans la plupart des pays européens.

Le Dr Cortez-Pinto rapporte les résultats d’une étude ayant évalué l`importance et le coût des problèmes de santé lié à l’alcool au Portugal, en se basant sur une étude nationale réalisée en 2005 sur plus de 25 000 personnes réparties en 4 catégories selon la classification de la CDC britannique : abstinents, consommateurs modérés, consommateurs importants et consommateurs excessifs (plus de 61,75 grammes par jour pour l’homme et 41,1 pour la femme).

L’impact sur la santé globale était évalué par le score DALY (Disability Adjusted Life Years) défini par la somme des années de vie perdues en raison d’un décès prématuré et des années perdues en raison d’une incapacité liée à la maladie.

Les facteurs prédisposants à une consommation excessive d’alcool étaient : le sexe masculin (13,5% de buveurs excessifs vs 1,3% chez les femmes), le tabagisme, l’âge en particulier entre 45 et 54 ans, et le bas niveau d’éducation. Au total, 3,8% des décès étaient attribuables à l’alcool (5,6% chez l`homme et 1,8% chez la femme), et la proportion d’années de vie perdues de 5% (6,2% chez l`homme et 3,6% chez la femme) (Tableau). Les maladies du foie représentaient la majeure partie des causes de décès attribuables à l’alcool (28,3% du total des DALY), en particulier chez les sujets de plus de 40 ans, suivis par les accidents de la route avec 26,2% (le plus souvent chez les jeunes de moins de 30 ans) et les cancers avec 21%.

Tableau : Décès et années de vie perdues attribuables à l’alcool.

En termes de coût, les dépenses en soins ambulatoires et hospitalisations attribuables à l’alcool atteignaient un total de 189 240 000 euros, soit 0,13% du produit intérieur brut et 1,25% des dépenses globales de santé.

Pour toutes ces raisons, les auteurs concluent en exhortant  les autorités de santé et les pouvoirs publics à instaurer une vigoureuse politique de réduction des consommations d’alcool, notamment parmi les jeunes.

Dr Charlotte Costentin

Impact de la thrombose de veine porte sur l’efficacité de la ligature de VO

(A. Dell’Era et al. Poster 185)

L’objectif de cette étude italienne réalisée chez 190 patients (72 % d’hommes, 96 % avec des varices oesophagiennes – VO – de grande taille) sur la période janvier 2000 – juillet 2008 était d’évaluer l’impact de la thrombose de veine porte sur l’efficacité de la ligature des VO. Les résultats (Tableau) montrent qu’une thrombose de veine porte, qu’elle soit primaire ou associée à une cirrhose entraîne un allongement significatif (p=0,02) du délai jusqu’à éradication des VO. En revanche, les pourcentages et les délais jusqu’à récidive ainsi que les saignements de VO étaient comparables entre les 3 groupes considérés. Dans un modèle d’analyse en mode univarié, seule la thrombose de veine porte primaire est significativement (p=0,03) associée à un allongement du délai d’éradication. Ces résultats demandent à être confirmés sur des effectifs plus importants.

Tableau : principaux résultats de l'étude

Dr Jean Philippe Madiou

Antibioprophylaxie chez les cirrhotiques avec faible taux de protéines dans le liquide d’ascite : résultats d’une méta-analyse

(R. Lo et al. Poster 200)

Il n’existe actuellement pas de véritable consensus sur l’intérêt d’une antibioprophylaxie primaire à visée préventive des péritonites bactériennes chez les patients cirrhotiques et ce, même en cas de faible taux de protéines dans le liquide d’ascite qui constitue pourtant un facteur de risque établi. L’objectif de cette méta-analyse était par conséquent d’évaluer son intérêt en cas de taux de protéines inférieur à 0,5 g/dl chez des patients sans antécédents de péritonites bactériennes. Le critère principal associait incidence des péritonites et mortalité à 12 mois (2 études randomisées et contrôlées avec un total de 168 patients) et le critère secondaire appréciait les mêmes éléments à 6 mois (3 études randomisées et contrôlées ; 275 patients). L’antibioprophylaxie était assurée par des quinolones dans l’ensemble des études. Les résultats montrent qu’à 12 mois (critère principal), l’antibioprophylaxie diminue significativement l’incidence de survenue des péritonites (RR=0,23 ; IC 95 %=0,08-0,65 ; p=0,005) et des décès (RR=0,57 ; IC 95 %=0,34-0,98 ; p=0,04) en comparaison au placebo. De la même façon, l’incidence de survenue des péritonites (RR=0,23 ; IC 95 %=0,08-0,61 ; p=0,003) et des décès (RR=0,56 ; IC 95 %=0,34-0,92 ; p=0,02) est diminuée sous antibioprophylaxie à 6 mois.

Dr Jean Philippe Madiou

Les corticostéroïdes efficaces dans les hépatites alcooliques sévères 

(P. Mathurin et al. Poster 201)

Cette méta-analyse a été réalisée à partir des 5 dernières études randomisées et contrôlées ayant évalué l’efficacité des corticostéroïdes (vs placebo pour 3 études, vs nutrition entérale pour 1 étude et vs anti-oxydants pour 1 étude) chez des patients présentant une hépatite alcoolique sévère (score de Maddrey > 32). L’objectif était de comparer la survie à 28 jours chez 387 patients ayant (n=202) ou non (n=185) reçu des corticostéroïdes et d’analyser la réponse au traitement en utilisant le score de Lille. Les résultats montrent une survie significativement plus importante (Figure) chez les patients traités par corticostéroïdes avec, en modèle d’analyse univarié, 8 facteurs qui apparaissent significativement prédictifs. En analyse multivariée, seuls le score de Maddrey (p =0,02), le score de Lille (p<0,0001), le taux de leucocytes (p=0,01), l’existence d’une encéphalopathie (p=0,007) et le traitement par corticostéroïdes (p=0,002) demeurent prédictifs. Concernant la réponse au traitement, l’administration de corticostéroïdes permet dès 7 jours l’obtention d’une diminution plus importante de la bilirubinémie (– 73,1 vs – 36,1 micromol/l ; p=0,002) et d’un score de Lille plus faible (0,225 vs 0,391 ; p=0,004). Le pourcentage de patients considérés comme répondeurs (score de Lille < 0,45) est également plus élevé chez les patients traités par corticostéroïdes (66,4 % vs 54,6 % ; p=0,05) avec, chez ces patients répondeurs, une survie à 28 jours significativement plus importante en cas de traitement par corticostéroïdes (94,1 % vs 78,6 % ; p=0,002). Dans le sous-groupe des patients non répondeurs, il n’existe en revanche pas de différence en terme de survie à 28 jours (p=0,3).

Figure : survie à 28 jours – facteurs prédictifs en analyse univariée

Dr Jean Philippe Madiou