Un point sur la prise en charge de l’hépatite B

Pr JM Pawlotsky (CHU H. Mondor, Créteil)

Pr Pawlotsky, nous voici au terme de cet EASL 2010. Que peut-on retenir des communications ayant traité de la prise en charge de l’hépatite B ?

Tout d’abord, peu de nouveautés sur les traitements, avec un schéma thérapeutique en 1ère ligne désormais bien codifié et qui correspond aux dernières Recommandations de Pratique Clinique de 2009 de l’EASL : analogues nucléos(t)idiques de 2ème génération (entécavir, ténofovir) pour une grande majorité des patients, les indications de l’interféron alpha pégylé apparaissant nettement plus restreintes. Le suivi des différentes études récentes réalisées dans le traitement de l’hépatite B chronique – dont certaines ont été présentées à cet EASL – montre non seulement un bénéfice en terme de réduction de l’incidence de survenue des événements (cirrhose, carcinome hépato-cellulaire), mais également une réduction de la mortalité sous traitement. Le choix se fait donc essentiellement entre l’entécavir et le ténofovir. Ces deux molécules allient puissance anti-virale élevée et faible risque de sélection de mutations de résistances. Leur utilisation au long cours implique de surveiller avec attention la survenue de possibles effets secondaires.

Quelles sont les questions qui demeurent posées aujourd’hui ?

Pour les analogues de 2ème génération, leur évaluation doit maintenant se situer dans le long terme. Elle va s’attacher d’une part à confirmer la bonne tolérance de ces molécules dans les études de phase IV et par les données de pharmacovigilance. D’autre part, l’optimisation de l’observance et de la qualité de vie apparaît comme un enjeu important comme pour tout traitement chronique. La grande question qui se pose aujourd’hui est la suivante : va-t-on pouvoir développer des médicaments ayant une autre cible que la transcriptase inverse ? Ceci est d’autant plus important que, si des virus multi-résistants émergeaient dans le futur (leur incidence est actuellement limitée), les possibilités de traitements de « sauvetage » sont inexistantes. Des essais – très préliminaires – sont en cours sur des inhibiteurs de l’entrée du virus dans la cellule. La question de l’absence de guérison pose également un véritable problème. Passer du contrôle de l’infection à la guérison demeure aujourd’hui impossible, car le génome du virus persiste dans les cellules et des fragments peuvent s’intégrer dans le génome de l’hôte et jouer un rôle carcinogène. Une étude présentée à l’EASL a montré que, malgré 10 ans de viro-suppression sous traitement par analogues, il persistait de l’ADN super-enroulé (ADNccc) dans le noyau.

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