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'content' => '<h2>Observation<br></h2><p>À 34 SA + 2 j, elle présente une violente douleur thoracique, rétrosternale, constrictive, augmentée à l'inspiration. L'électrocardiogramme (ECG) initial retrouve une onde T négative en D3. Un angioscanner thoracique élimine une embolie pulmonaire. L'échographie cardiaque est normale. La troponine est positive à 11 µg/l.<br></p><p>Les diagnostics de myocardite aiguë ou de dissection de l'artère coronaire spontanée (SCAD) sont évoqués. <br></p><p>À 34 SA + 4 j, la patiente entre en travail. Il est noté un changement dynamique de l'ECG lors des efforts de poussée, faisant arrêter l'accouchement par voie basse. Une césarienne est donc réalisée en urgence, sans complication.<br></p><p>Après transfert en unité de soins intensifs, une coronarographie est réalisée 5 jours après la délivrance, retrouvant une SCAD plurifocale, impliquant le tronc commun (TC) <a href="#" class="exponent">[figure 1]</a>, l'artère interventriculaire antérieure (IVA) <a href="#" class="exponent">[figure 2]</a> et la coronaire droite (CD) <a href="#tag-exponent-figure-2" data-fancybox-width="720" data-fancybox-height="600" class="link-default btn-popup">[figures 3</a> et <a href="#tag-exponent-figure-3" data-fancybox-width="720" data-fancybox-height="600" class="link-default btn-popup">4]</a> sans retard circulatoire. Un traitement médical par aspirine, statine et bêtabloquant est retenu, avec contrôle coronarographique à 1 mois. <br></p><h2>Discussion<br></h2><p>La SCAD est une forme rare et sous-diagnostiquée de syndrome coronarien aigu (SCA) prédominant chez la femme jeune sans facteur de risque cardiovasculaire. Les signes angiographiques évocateurs <i>(1)</i> et l'imagerie endocoronaire contribuent à des diagnostics plus fréquents. La SCAD représenterait jusqu'à 25 % des infarctus de la femme de moins de 50 ans <i>(2)</i>. La physiopathologie reste incertaine (fragilité artérielle avec influence hormonale probable). Cinq pour cent des cas seraient associés à la grossesse <i>(3)</i>. Le lien avec la prééclampsie reste à démontrer.<br></p><h2>Conclusion<br></h2><p>La SCAD est à évoquer devant tout SCA “illégitime” de la femme jeune, notamment dans le péripartum.■<br></p><p><br></p>',
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'title' => 'Les 7 défis de la maladie chronique',
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'content' => '<p>En 2011, l'assemblée générale de l'ONU appelait à relever “<i>le défi mondial d'ampleur épidémique”</i> représenté par la croissance des maladies chroniques.<br></p><p>Le 1<sup>er</sup> défi est en effet d'ordre épidémiologique. Les maladies chroniques affectent 20 millions de personnes en France, dont 10 sont prises en charge à 100 % au titre des affections de longue durée (ALD), ce qui représente 60 % des dépenses de santé. Cette “épidémie” est la conséquence du vieillissement de la population, expliquant l'essor des pathologies dégénératives, mais aussi de la dégradation de l'environnement et des bouleversements des modes de vie participant au développement de l'obésité, de certains cancers, des comportements addictifs et des dépressions. Les progrès de la médecine apportent paradoxalement leur contribution à cette épidémie, moins par les effets indésirables de certains médicaments que par l'accroissement de l'espérance de vie des malades, qu'il s'agisse des patients victimes de cancer, d'accident cardiovasculaire, du sida ou du diabète.<br></p><p>Le 2<sup>e</sup> défi est celui de la recherche, qui transforme les maladies : la moitié des cancers peuvent être guéris, l'ulcère gastroduodénal est aujourd'hui guéri par une antibiothérapie, l'hépatite C est appelée à disparaître. Les progrès permettent de “troquer” une maladie grave et contraignante pour une autre maladie moins grave et moins pénible. Les greffes d'organe transforment les insuffisants cardiaques, hépatiques ou rénaux en immunodéprimés. La chirurgie bariatrique supprime une maladie métabolique sévère au prix d'une maladie digestive. Le diabétique insulinodépendant, grâce aux pompes et aux capteurs de glycémie, n'est plus condamné au “régime diabétique”, aux multiples injections et à l'instabilité glycémique. Les biothérapies ont transformé le vécu des patients polyarthritiques …<br></p><p>Le 3<sup>e</sup> défi est celui de la prévention, qui suppose une politique de santé environnementale ne se limitant pas à la prévention individuelle et dépassant le champ actuel du ministère de la Santé. La prévention passe également par une politique de réduction des inégalités sociales, culturelles et territoriales de santé. Le développement de l'obésité et de ses complications ainsi que de nombre de cancers est fortement corrélé aux inégalités sociales. En la matière, notre pays figure parmi les mauvais élèves de l'Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE). Nous avons construit un bon système de soins mais un mauvais système de santé !<br></p><p>Le 4e défi est celui des patients (et de leur entourage) qui doivent gérer quotidiennement leur traitement. L'observance est donc un problème majeur, estimée en moyenne à 50 %, avec cependant une grande variation selon les pathologies et selon les études. Elle dépend bien sûr de la nature de la maladie, en particulier de son caractère symptomatique ou non, de la complexité du traitement et de ses effets indésirables éventuels, ainsi que de l'accès aux médicaments facilité par la gratuité. Elle dépend surtout de la qualité de la relation médecin/malade car il ne s'agit pas ici d'obéir à des ordres comme dans l'armée ou à des règles comme dans la religion, il s'agit d'avoir compris et accepté le traitement. On parle de décision médicale partagée ou de co-décision. Le concept d'observance doit donc être remplacé par celui d'auto-observance. L'auto-inobservance devient alors un défi à la raison dont l'explication rationnelle relève de la loi de l'homéostasie psychique. En effet, lorsque ses besoins primaires (faim, soif, absence de douleur, sécurité…) sont assurés, l'être humain donne la priorité à l'homéostasie psychique sur l'homéostasie physique. Plutôt prendre le risque de la mort physique demain que de vivre aujourd'hui la dépression profonde ou l'angoisse terrifiante. Or, la maladie chronique frappe toujours 2 fois, une fois dans le réel et une fois dans la représentation du réel. Lorsque le médecin annonce le diagnostic, il ne désigne pas seulement une pathologie du corps qu'on ne sait pas guérir, même si on peut plus ou moins bien la soigner, il annonce 2 ruptures dans la vie du patient : ça ne sera jamais plus comme avant, et désormais vous serez différent des autres. Et cette double rupture peut provoquer un traumatisme psychique. La profondeur de ce trauma varie selon la pathologie et selon les patients, en particulier selon leurs expériences antérieures de vie et selon leur sensibilité aux regards des autres. D'où l'importance de faciliter l'expression du patient sur son vécu avant et depuis la maladie. Retour à la médecine narrative ! Pour éviter l'effondrement psychique, le patient peut mettre en œuvre des mécanismes de défense allant du déni au refus conscient de la maladie en passant par la pensée magique, le clivage, la suractivité, les comportements à risque, la projection, les addictions… Il peut se rendre “malade d'être malade”, comme le font très bien un certain nombre de médecins atteints de la maladie dont ils sont pourtant spécialistes !<br></p><p>Voilà pourquoi l'éducation thérapeutique ne saurait se réduire à un simple apprentissage de l'auto-soin ; elle doit aussi s'inscrire dans un processus de résilience.<br></p><p>Le 5<sup>e</sup> défi est donc celui du médecin accompagnant des patients atteints d'une maladie chronique. Il doit avoir une triple compétence : biomédicale et particulièrement thérapeutique, relationnelle et pédagogique, enfin et surtout psychologique. Or, la faculté ne forme qu'à la première compétence. C'est pourquoi les psychologues sont souvent moins utiles aux patients qu'aux soignants. Le médecin doit pratiquer, dit-on, une médecine “centrée sur le malade” et pas seulement sur la maladie. Fort bien, mais pour se centrer sur le patient, il faut pouvoir se décentrer de soi. À cela il y a 2 conditions : avoir une solide identité professionnelle et connaître parfaitement la ou les maladies du patient, et être soi-même dans une situation de sécurité émotionnelle. Ce n'est évidemment pas le cas de l'étudiant en médecine et pas de tous les médecins, ou pas tous les jours.<br></p><p>Le 6<sup>e</sup> défi est en effet celui du travail en équipe médicale et paramédicale avec, chaque fois que cela est nécessaire, l'aide de travailleurs sociaux. S'il y a besoin d'un coordonnateur assurant la continuité et la cohérence, il ne doit pas y avoir de rapport hiérarchique au sein de l'équipe. Chaque membre doit jouer sa partition tout en ayant connaissance de celle des autres, pour atteindre des objectifs fixés en commun. Ils se connaissent, ils peuvent se joindre par portable, au mieux ils ont suivi des formations communes. Il ne s'agit pas d'une chaîne de production mais d'un orchestre de chambre dont la formation de base est le trio de proximité, représenté par le médecin traitant, l'infirmière et le pharmacien.<br></p><p>Le 7<sup>e</sup> défi est celui du système de santé devant faciliter la coopération entre les professionnels, entre la ville, l'hôpital, les soins de suite et les EHPAD (établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes), reconnaître de nouveaux métiers (infirmières cliniciennes, assistant médical coordonnateur, médiateur psycho-socioculturel, art-thérapeute), proposer de nouveaux modes de financement remettant en cause le paiement à l'acte et le financement à la T2A, et permettant de sortir de l'opposition entre l'intérêt général incarné par la Sécurité sociale et l'intérêt personnel des professionnels ou des établissements. Quant à l'amélioration de la qualité des soins, elle ne relève pas du “Payment for Performance” (P4P) [ou de la rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP)] qui conduit les professionnels à soigner le critère plutôt que le patient, mais de 3 éléments : la formation, le travail en équipe, et les évaluations multiples, dont celle des patients et de leurs associations.<br></p><p>Finalement, le traitement et le suivi des patients atteints d'une maladie chronique nécessitent le développement de la 3<sup>e</sup> médecine, à côté de la 1<sup>re</sup> médecine, celle des maladies aiguës bénignes et des gestes techniques simples, et de la 2<sup>e</sup> médecine, celle des maladies aiguës graves et des gestes techniques complexes. Cette 3<sup>e</sup> médecine, intégrée, préventive, personnalisée et coordonnée, est la médecine de la personne.<br></p>',
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'content' => '<p>La prise en charge médicale de l'artériopathie athéromateuse des membres inférieurs repose sur 3 objectifs : prévenir les événements cardiovasculaires, améliorer la gêne fonctionnelle (claudication artérielle intermittente) et limiter le risque d'évolution vers l'ischémie critique et l'amputation. Ces risques diffèrent selon le stade de la maladie : si un patient avec une claudication a un risque de décès de 25 à 30 % et un risque d'amputation de 1 à 3,3 % à 5 ans, chez un patient en ischémie critique, ces risques sont de 20 et 40 % à 6 mois <i>(1)</i>. Les recommandations qui s'appliquent sont notamment celles du Trans-Atlantic Inter-Society Consensus (TASC II) de 2007, de l'American College of Cardiology Foundation et de l'American Heart Association (ACCF/AHA) de 2016, ainsi que de l'European Society of Cardiology (ESC) de 2017 <i>(1-3)</i>. Les derniers essais cliniques ont évalué la place des nouveaux antiplaquettaires et des anticoagulants oraux directs (AOD) ; plusieurs sont en cours. Enfin, les facteurs de croissance et la thérapie cellulaire ont été étudiés chez certains patients ayant un risque élevé d'amputation.<br></p><h2>Prise en charge du risque cardiovasculaire<br></h2><p>Toutes les recommandations insistent sur l'arrêt du tabac et les aides au sevrage, la réduction pondérale avec un objectif d'indice de masse corporelle < 25 kg/m<sup>2</sup>, une activité physique régulière, le contrôle glycémique chez le patient diabétique avec un objectif d'HbA1c < 7 %, voire à 6,5 %, le contrôle d'une hypertension artérielle (HTA) avec un objectif < 140/90 mmHg, voire à 130/80 mmHg chez le patient diabétique ou en insuffisance rénale chronique, le contrôle d'une dyslipidémie par un régime adapté et une statine avec un objectif de LDL-cholestérol < 1 g/l, voire à 0,7 g/l en cas de haut risque cardiovasculaire. L'ESC en particulier recommande à présent un objectif de LDL-cholestérol inférieur à 0,7 g/l, ou une réduction d'au moins 50 % en cas de LDL-cholestérol initial entre 0,7 et 1,35 g/l, pour tous les patients <i>(3).</i> Un antiplaquettaire est indiqué, surtout chez le patient symptomatique : aspirine à faible dose ou thiénopyridine, le clopidogrel pouvant être préféré à l'aspirine pour l'ESC. Il faut noter que, pour ces dernières recommandations, un antiplaquettaire n'est pas systématiquement indiqué chez le patient asymptomatique et n'ayant pas bénéficié d'une revascularisation (recommandation de grade III) <i>[3]</i>. Si le patient est déjà sous anticoagulant à dose curative, par exemple pour une fibrillation atriale, l'ajout d'un antiplaquettaire n'est en général pas nécessaire. Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) de l'angiotensine et les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (ARAII) sont les traitements de première intention en cas d'HTA, un IEC de type ramipril idéalement à 10 mg/j pouvant même être conseillé de manière systématique, en l'absence d'HTA.<br></p><p>Pourtant, dans une étude de cohorte danoise, 18 mois après un diagnostic d'artériopathie athéromateuse des membres inférieurs, seuls 52,4 % des patients bénéficiaient d'un antiplaquettaire, 39,9 % d'une statine et 20 % d'un IEC, alors que ces traitements ont prouvé leur efficacité sur la morbi-mortalité cardiovasculaire <i>(4)</i>. Ainsi, dans une étude de cohorte prospective américaine identifiant des patients présentant une artériopathie athéromateuse des membres inférieurs et sans autre pathologie cardiovasculaire connue, la prescription d'au moins 2 traitements parmi un antiplaquettaire, une statine et un IEC ou un ARAII était associée à une réduction de la mortalité, avec un hazard-ratio (HR) ajusté de 0,35 (IC<sub>95</sub> : 0,20-0,86) par rapport aux patients non traités <i>(5)</i>.<br></p><p>À la suite de ce constat, des programmes d'éducation ont été développés, axés sur 8 recommandations : prise d'un antiplaquettaire, d'une statine et d'un IEC, contrôle tensionnel, de la dyslipidémie et du diabète, arrêt du tabac et réduction pondérale. Cette prise en charge, comparée à un groupe contrôle, était associée à une réduction de la morbi-mortalité cardiovasculaire (décès + infarctus du myocarde + accident vasculaire cérébral ischémique) avec un HR ajusté de 0,63 (IC<sub>95</sub> : 0,52-0,77), mais aussi à une diminution des amputations majeures avec un HR ajusté de 0,47 (IC<sub>95</sub> : 0,29-0,77), des amputations mineures avec un HR ajusté de 0,26 (IC<sub>95</sub> : 0,13-0,54) et des pontages chirurgicaux avec un HR ajusté de 0,47 (IC<sub>95</sub> : 0,30-0,73), avec une augmentation des angioplasties périphériques avec un HR ajusté de 2,97 (IC<sub>95</sub> : 2,15-4,10) <i>[6]</i>.<br></p><p>Plusieurs études ont comparé les différents antiplaquettaires au cours de l'artériopathie athéromateuse des membres inférieurs. L'étude CAPRIE a ainsi comparé le clopidogrel 75 mg/j à l'aspirine 375 mg/j chez les patients présentant une pathologie athéromateuse symptomatique, avec comme critère principal de jugement la morbi-mortalité cardiovasculaire (décès de cause cardiovasculaire + infarctus du myocarde + accident vasculaire cérébral ischémique) <i>[7]</i>. Dans le sous-groupe des patients inclus pour une artériopathie athéromateuse des membres inférieurs (n = 11 592), le taux moyen d'événements par an dans le groupe clopidogrel était de 3,71 % contre 4,86 % dans le groupe aspirine, soit une réduction du risque relatif (RR) de 23,8 % (IC<sub>95</sub> : 8,9-36,2). Pour l'ensemble des patients de l'étude, il n'y avait pas de différence statistiquement significative en termes d'hémorragies, avec 9,27 % pour le groupe clopidogrel et 9,28 % pour le groupe aspirine, dont 1,38 % d'hémorragies majeures pour le groupe clopidogrel et 1,55 % pour le groupe aspirine.<br></p><p>Plus récemment, l'étude EUCLID a été conduite chez des patients présentant une artériopathie athéromateuse symptomatique, afin de comparer le ticagrélor 90 mg × 2/j au clopidogrel 75 mg/j, avec comme critère principal de jugement la morbi-mortalité cardiovasculaire <i>(8)</i>. Au cours d'un suivi médian de 30 mois, le taux d'événements était de 10,8 % dans le groupe ticagrélor contre 10,6 % dans le groupe clopidogrel, sans différence statistiquement significative (HR = 1,02 ; IC<sub>95</sub> : 0,92-1,13). Il n'y avait pas non plus de différence statistiquement significative pour la fréquence de la revascularisation du membre inférieur, avec 12,2 % pour le groupe ticagrélor et 12,8 % pour le groupe clopidogrel (HR = 0,95 ; IC<sub>95</sub> : 0,87-1,05) et pour l'hospitalisation pour ischémie aiguë de membre, avec 1,7 % pour chacun des groupes (HR = 1,03 ; IC<sub>95</sub> : 0,79-1,33). De même, la fréquence des hémorragies majeures était de 1,6 % dans chacun des groupes (HR = 1,10 ; IC<sub>95</sub> : 0,84-1,43), et celle des hémorragies mineures de 1,2 % dans le groupe ticagrélor et 1,0 dans le groupe clopidogrel (HR = 1,32 ; IC<sub>95</sub> : 0,96-1,83). L'analyse des résultats chez les patients inclus dans l'étude avec comme critère une revascularisation des membres inférieurs n'a pas non plus mis en évidence de différences statistiquement significatives entre le groupe ticagrélor et le groupe clopidogrel pour l'ensemble des critères de jugement <i>(9)</i>.<br></p><p>L'intérêt d'une association d'antiplaquettaires a également été évalué. L'étude CHARISMA, menée chez des patients présentant une maladie athéromateuse symptomatique ou plusieurs facteurs de risque cardiovasculaire, a ainsi comparé l'association clopidogrel 75 mg/j + aspirine 75 à 162 mg/j à l'aspirine seule, avec comme critère principal de jugement la morbi-mortalité cardiovasculaire, sur une durée médiane de 28 mois, sans démontrer de réduction statistiquement significative (RR = 0,93 ; IC<sub>95</sub> : 0,83-1,05). Chez les 3 096 patients inclus pour une artériopathie athéromateuse des membres inférieurs (symptomatique pour 91,7 %), il n'y avait pas non plus de différence statistiquement significative sur le critère principal (HR = 0,85 ; IC<sub>95</sub> : 0,66-1,08), ou sur les risques de revascularisation et d'amputation de jambe <i>(10)</i>.<br></p><p>L'étude PEGASUS-TIMI 54 a montré que l'ajout de ticagrélor (60 mg × 2/j ou 90 mg × 2/j) après un infarctus du myocarde réduisait la morbi-mortalité cardiovasculaire par rapport à un traitement par aspirine seule. Dans cette étude, 5 % des patients présentaient une artériopathie athéromateuse des membres inférieurs, et chez eux, l'ajout de ticagrélor 90 mg × 2/j était également associé à une réduction du risque d'ischémie aiguë de membre ou de revascularisation du membre inférieur, avec un HR de 0,49 (IC<sub>95</sub> : 0,30-0,81), sans différence statistiquement significative du risque hémorragique (HR = 1,57 ; IC<sub>95</sub> : 0,54-4,53) <i>[11]</i>.<br></p><p>L'étude TRA 2P-TIMI 50, menée chez des patients présentant une maladie athéromateuse stable, a montré que l'ajout de vorapaxar 2,5 mg/j au traitement standard (comportant un antiplaquettaire) réduisait très modérément la morbi-mortalité cardiovasculaire au prix d'une augmentation significative des hémorragies <i>(12)</i>. Dans le sous-groupe des patients inclus pour une artériopathie athéromateuse des membres inférieurs symptomatique, le vorapaxar était associé à une réduction des ischémies aiguës de membre avec un HR de 0,59 (IC<sub>95</sub> : 0,38-0,93) <i>[13]</i>.<br></p><p>À ce jour, chez le patient claudicant, le bénéfice des anticoagulants à dose curative sur la morbi-mortalité cardiovasculaire n'est pas supérieur à celui de l'aspirine seule, et leur association n'a pas non plus d'intérêt démontré <i>(14)</i>. Cependant, plusieurs études sont proposées avec les AOD, notamment à dose réduite. L'étude de phase III COMPASS, évaluant l'efficacité et la sécurité du rivaroxaban en prévention des événements cardiovasculaires chez les patients présentant une artériopathie athéromateuse des membres inférieurs ou une cardiopathie ischémique stable, a été arrêtée précocement en février 2017, après un suivi moyen de 23 mois, à la suite de l'analyse intermédiaire programmée, réalisée à 50 % des événements composant le critère principal de jugement. Les résultats viennent d'être publiés <i>(15)</i>. Cette étude a inclus 27 395 patients, randomisés pour recevoir soit de l'aspirine 100 mg/j, soit du rivaroxaban 2,5 mg × 2/j + aspirine 100 mg/j, soit du rivaroxaban 5 mg × 2/j. Le critère principal de jugement était la morbi-mortalité cardiovasculaire : décès de cause cardiovasculaire, accident vasculaire cérébral, infarctus du myocarde. Il a été observé chez 5,4 % des patients sous aspirine seule, 4,1 % des patients sous aspirine + rivaroxaban 2,5 mg × 2/j et 4,9 % des patients sous rivaroxaban 5 mg × 2/j. Un bénéfice était retrouvé pour le groupe aspirine + rivaroxaban par rapport au groupe aspirine seule, avec un HR de 0,76 (IC<sub>95</sub> : 0,66-0,86). Les hémorragies majeures étaient définies selon les critères de l'International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH), modifiés pour inclure tout saignement conduisant à une consultation en urgence ou à une hospitalisation. Elles étaient plus fréquentes avec le rivaroxaban : 3,1 % des patients dans le groupe aspirine + rivaroxaban et 1,9 % dans le groupe aspirine seule, avec un HR de 1,70 (IC<sub>95</sub> : 1,40-2,05). Le bénéfice sur le critère de jugement principal était conservé dans le sous-groupe des patients inclus avec une artériopathie athéromateuse des membres inférieurs.<br></p><p>D'autres études sont en cours avec les AOD. L'essai de phase III VOYAGER PAD étudie, chez le patient ayant récemment bénéficié d'une revascularisation du membre inférieur, l'intérêt de l'ajout de rivaroxaban 2,5 mg × 2/j à l'aspirine sur la morbi-mortalité cardiovasculaire et le risque d'ischémie aiguë de membre et d'amputation. L'étude ePAD compare l'association édoxaban 60 mg/j (30 mg/j chez le patient fragile) + aspirine 100 mg/j à l'association clopidogrel 75 mg/j + aspirine 100 mg/j chez le patient ayant bénéficié d'une revascularisation de lésions fémoropoplitées par angioplastie, avec comme critère principal la resténose ou l'occlusion de l'artère traitée.<br></p><p>Aucun AOD n'a actuellement l'autorisation de mise sur le marché en France dans la prévention de la morbi-mortalité cardiovasculaire des patients ayant une artériopathie athéromateuse.<br></p><h2>Traitement médical de la claudication artérielle intermittente<br></h2><p>Un exercice physique régulier permet d'augmenter la durée totale de la marche, la distance de marche sans douleur et la distance de marche maximale. Une méta-analyse incluant 1 816 patients pratiquant tout type d'exercice, supervisé ou non, confirme une augmentation moyenne de plus de 100 m de la distance de marche maximale, associée à une amélioration des scores de qualité de vie <i>(16)</i>. Idéalement, cela est réalisé au sein d'un programme supervisé : la distance de marche maximale était en moyenne supérieure de 180 m chez les patients pris en charge dans ces programmes à celle des patients pratiquant un exercice non supervisé, avec un bénéfice maintenu à 1 an <i>(17)</i>. Un programme d'entraînement à la marche supervisé, sur tapis roulant, jusqu'au seuil douloureux, d'au moins 3 séances hebdomadaires de 30 à 60 mn pendant 3 mois, est recommandé. Il peut permettre d'éviter une revascularisation en cas de claudication ; une étude menée sur des patients avec des lésions fémoropoplitées ne retrouvait pas de différence en termes de gain sur la distance de marche entre celui-ci, l'angioplastie transluminale et l'association des 2 prises en charge, et dans l'étude CLEVER, incluant des patients avec des lésions aorto-iliaques, il donnait des résultats comparables à ceux d'une angioplastie + stent avec un bénéfice persistant à 18 mois <i>(18, 19)</i>.<br></p><p>Une méta-analyse de la Cochrane a confirmé une amélioration modeste de la distance de marche sous statine, avec un gain de 152 m (IC<sub>95</sub> : 32,11-271,88) <i>[20]</i>.<br></p><p>Une amélioration de la distance de marche a pu être décrite sous ramipril, avec un gain de 246,60 m (IC<sub>95</sub> : 128,25-364,91) dans une méta-analyse <i>(21)</i>. Mais il s'agissait d'un effet propre au ramipril, et non d'un effet classe ; l'une des principales études de cette méta-analyse a depuis été retirée pour falsification des résultats.<br></p><p>L'intérêt des vasodilatateurs est souvent mal évalué et au mieux marginal. Dans une méta-analyse, la distance de marche maximale était augmentée de plus de 40 m sous cilostazol 100 mg × 2/j ; ce traitement a été retiré du marché en France en 2010 <i>(22)</i>. Une méta-analyse ancienne avait conclu à un bénéfice de 90 m en moyenne sur la distance de marche avec le naftidrofuryl 600 mg/j <i>(23)</i>. La pentoxifylline est citée par plusieurs recommandations, mais une méta-analyse de la Cochrane ne permettait pas de conclure à son efficacité <i>(24)</i>. Le buflomédil a été retiré du marché français en 2011.<br></p><h2>Prévention de l'ischémie critique et du risque d'amputation<br></h2><p>Le risque d'amputation varie énormément selon le stade de la maladie : pour les patients au stade de claudication, il est de 1 à 3,3 % à 5 ans, alors qu'il est de 40 % à 6 mois au stade d'ischémie critique <i>(1)</i>.<br></p><p>Chez les patients présentant une artériopathie athéromateuse des membres inférieurs au stade de la claudication, les antiplaquettaires réduisent le risque d'aggravation conduisant à une revascularisation, avec un RR de 0,65 (IC<sub>95</sub> : 0,43-0,97) comparé au placebo <i>(25)</i>.<br></p><p>L'iloprost par voie intraveineuse pendant 7 à 28 jours peut être envisagé en cas d'ischémie critique non revascularisable. Dans une méta-analyse de la Cochrane concernant des patients ne pouvant bénéficier de la revascularisation, il améliorait les douleurs de repos (RR = 1,32 ; IC<sub>95</sub> : 1,10-1,57) et la cicatrisation de l'ulcère (RR = 1,54 ; IC<sub>95</sub> : 1,22-1,96) et diminuait la nécessité d'une amputation majeure (RR = 0,69 ; IC<sub>95</sub> : 0,52-0,93), mais avec un faible niveau de preuve et un bénéfice à long terme incertain <i>(26)</i>.<br></p><p>Une méta-analyse de la Cochrane évaluant l'intérêt des facteurs de croissance, <i>Fibroblast Growth Factor</i> (FGF), <i>Hepatocyte Growth Factor</i> (HGF) et <i>Vascular Endothelial Growth Factor</i> (VEGF), administrés au tissu cible sous forme de protéines recombinantes ou par thérapie génique, par voie intra-artérielle, intramusculaire ou sous-cutanée, au cours de l'artériopathie athéromateuse des membres inférieurs au stade de claudication intermittente ou d'ischémie critique, n'a pas montré de bénéfice sur le risque d'amputation majeure avec un odds-ratio (OR) de 0,99 (IC<sub>95</sub> : 0,71-1,38) <i>[27]</i>. Il existait un effet modeste sur le risque d'amputation de tout type avec un OR de 0,56 (IC<sub>95</sub> : 0,31-0,99).<br></p><p>Une autre méta-analyse de la Cochrane s'est intéressée aux injections intramusculaires de cellules mononucléées autologues comme traitement de l'ischémie critique <i>(28)</i>. Deux études ont été retenues ; dans l'une, aucun patient du groupe traité (n = 14) n'a nécessité d'amputation majeure, contre 5 du groupe contrôle (n = 14 ; p = 0,007), et dans l'autre, 3 patients du groupe traité (n = 14) ont dû subir une amputation majeure, contre 7 du groupe contrôle (n = 15 ; p = 0,026). Ce traitement semble donc prometteur, mais le peu d'études disponibles à ce jour et leur faible taille nécessitent des essais complémentaires.<br></p><p>L'étude MOBILE, randomisée et contrôlée, présentée au congrès de l'AHA en novembre 2016, a fait état d'une réduction du nombre d'amputations majeures chez les patients non diabétiques ayant reçu des injections intramusculaires de cellules autologues issues de moelle osseuse par rapport au placebo (9,6 contre 27 % ; p = 0,021), mais il s'agissait d'un critère secondaire de l'étude.<br></p><p>D'autres études sont en cours avec les cellules souches, dont un programme hospitalier de recherche clinique (PHRC) évaluant l'efficacité de l'injection de cellules mésenchymateuses d'origine adipeuse chez des patients en ischémie critique (promoteur : CHU de Toulouse).<br></p><h2>Prévention de la resténose et de l'occlusion après revascularisation artérielle<br></h2><p>Au minimum, un antiplaquettaire est toujours recommandé après une revascularisation du membre inférieur pour limiter le risque de resténose ou d'occlusion. Selon les dernières recommandations de l'ESC, l'association d'aspirine et de clopidogrel pour au moins 1 mois est à proposer en cas de pose de stent infra-inguinal <br>(grade IIA) <i>[3]</i>. En cas de pontage infra-inguinal veineux, une anticoagulation par antivitamine K peut être discutée au lieu de l'aspirine (grade IIB) avec, dans une méta-analyse de la Cochrane, un OR de 0,59 (IC<sub>95</sub> : 0,46-0,76) pour l'occlusion du pontage <i>(29)</i>. En cas de pontage infra-inguinal prothétique, l'association aspirine + clopidogrel peut se discuter (grade IIB), plutôt qu'une anticoagulation par antivitamine K, comme suggéré par la même méta-analyse.<br></p><p>Enfin, si le patient est déjà sous anticoagulation curative, par exemple pour une fibrillation atriale, l'ajout d'un antiplaquettaire pour au moins 1 mois peut se discuter après une revascularisation par voie endovasculaire, si le risque hémorragique est faible (grade IIA) <i>[3]</i>.<br></p><h2>Conclusion<br></h2><p>Le traitement médical de l'artériopathie athéromateuse des membres inférieurs vise à réduire la mortalité cardiovasculaire et repose sur l'association d'un antiplaquettaire, d'une statine et d'un IEC, ainsi que sur le contrôle des facteurs de risque cardiovasculaire. Parmi les antiplaquettaires, le clopidogrel et le ticagrélor semblent supérieurs à l'aspirine. Afin de réduire le handicap, un programme d'entraînement à la marche supervisé est à proposer en cas de claudication artérielle intermittente. La chirurgie reste le traitement recommandé en première intention afin de réduire le risque d'amputation des patients en ischémie critique.■<br></p>',
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'content' => '<p>Application<br></p><p><b>MedPics®, iOS® et Android®</b><br></p><p>Gratuit<br></p><p>Les réseaux sociaux (Facebook®, Twitter®, Instagram®) sont en pleine expansion et de plus en plus utilisés par le grand public. Les professionnels de santé ne sont pas épargnés par ce phénomène et l'on voit maintenant apparaître des plateformes spécialisées dans la pratique médicale.</p><p>Ainsi, aux États-Unis, plus de 1 million de professionnels sont devenus des utilisateurs de l'application Figure 1® , qui permet d'échanger et de discuter autour de cas cliniques complexes ou didactiques.</p><p>En France, l'application MedPics® a pour vocation de proposer le même type de service pour les professionnels de santé francophones.</p><p>[ ... ]</p>',
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'content' => '<p>L'artériopathie oblitérante des membres inférieurs est une pathologie fréquente qui touche plus de 200 millions de personnes dans le monde et dont la prévalence est estimée en France à 11 % des plus de 40 ans <i>(1)</i>. Cette pathologie se manifeste globalement de 3 façons : soit le patient est asymptomatique, soit il présente des douleurs d'effort, soit il présente des douleurs de repos plus ou moins associées à un trouble trophique <i>(2, 3)</i>. <br></p><p>Le diagnostic repose sur la réalisation en première intention de l'index de pression systolique (IPS) de repos <a href="#" class="exponent">(figure 1)</a>, qui est le rapport de la pression systolique de jambe divisée par la pression systolique brachiale la plus élevée des 2 bras <i>(4, 5)</i>. Une valeur d'IPS de repos inférieure ou égale à 0,90 est en faveur du diagnostic d'artériopathie oblitérante des membres inférieurs. Cette valeur peut être faussement normale chez les patients présentant une augmentation de la rigidité artérielle comme les diabétiques, les insuffisants rénaux, etc. En cas de suspicion d'une artériopathie des membres inférieurs chez un patient, les recommandations internationales proposent de réaliser la mesure des IPS post-effort ou d'autres tests non invasifs qui peuvent inclure l'imagerie <i>(4)</i>. L'IPS post-effort et la mesure transcutanée de la pression partielle en oxygène à l'effort (TcPO2 d'effort) peuvent ainsi être proposés pour ces patients. Comment ces mesures sont-elles réalisées ? Quels sont les seuils pathologiques ? Cette mise au point répond à ces questions et présente aussi la classification des flux Doppler proposée par le Collège des enseignants de médecine vasculaire.<br></p><h2>L'index de pression systolique post-effort<br></h2><h3>Qu'est-ce qu'une mesure des index de pression systolique post-effort ?<br></h3><p>La mesure des IPS post-effort n'est pas standardisée dans la littérature, contrairement à la mesure de l'IPS de repos. Après un effort limité par les symptômes ou maximal, les pressions artérielles sont mesurées le plus rapidement possible après l'arrêt de l'effort aux 2 membres inférieurs et au bras ayant été utilisé pour la mesure de l'IPS de repos <i>(6)</i>. Il convient d'être 2 pour faire ces mesures, afin qu'une personne réalise la mesure au bras et l'autre aux membres inférieurs, à l'aide d'un crayon doppler. La mesure au bras peut éventuellement être effectuée à l'aide d'un tensiomètre automatique, comme proposé par A.W. Gardner et P.S. Montgomery <i>(7)</i>. Pour la mesure au niveau du membre inférieur, seule l'artère de jambe où la pression était la plus élevée au repos est mesurée. De plus, il convient de commencer par la mesure de la pression du membre inférieur symptomatique. Les mesures sont généralement réalisées 1 minute après l'effort, puis toutes les 2 minutes jusqu'au retour à la valeur d'IPS de repos. L'IPS post-effort est calculé en divisant la valeur de la pression systolique de jambe par la pression systolique brachiale.<br></p><h3>Quel test d'effort utiliser ?<br></h3><p>Le test d'effort à utiliser chez les patients suspects de claudication est le test de marche de préférence <i>(2)</i>. Là encore, ni la vitesse du tapis ni la pente à utiliser ne sont clairement définies dans la littérature. K. Ouriel a proposé d'utiliser un test sur tapis roulant avec une pente de 7 % et une vitesse de 2,4 km/h et que le patient s'arrête lors des symptômes (douleur maximale, etc.), alors que S.P. Laing a proposé d'utiliser une pente de 10 % à 4 km/h pendant seulement 1 minute et d'arrêter le test pour réaliser ensuite les mesures de pression <i>(8, 9)</i>. Le test actuellement le plus utilisé en France est celui de Strandness (12 % et 3,2 km/h) ou le Strandness modifié (10 % et 3,2 km/h).<br></p><h3>Quels seuils retenir comme pathologiques ?<br></h3><p>Les recommandations internationales suggèrent de retenir soit une chute d'IPS post-effort de plus de 20 % comparativement à l'IPS de repos (test tapis de 2,4 km/h et 7 % de pente), soit une chute de pression supérieure à 30 mmHg (test tapis de 4 km/h et 10 % de pente) comme critère diagnostique d'artériopathie oblitérante des membres inférieurs. La Trans-Atlantic Inter-Society Consensus (TASC II) a proposé d'utiliser un seuil de chute d'IPS de 15 à 20 % avec un test tapis à 3,2 km/h et 10 à 12 % de pente <i>(10)</i>. Une étude récente portant sur plus de 13 000 patients a montré que les critères de chute supérieure à 20 % d'IPS post-effort et la chute de pression supérieure à 30 mmHg étaient discordants chez 1 patient sur 5 <i>(6, 8, 9)</i>. À ce jour, il n'existe donc pas de critère réellement validé.<br></p><h2>La mesure transcutanée de la pression partielle en oxygène à l'effort<br></h2><p>La mesure de la pression partielle en oxygène est réalisée généralement au repos lors de l'évaluation d'une ischémie chronique afin de déterminer la viabilité des tissus. Depuis quelques années, cette technique tend à se développer pour l'évaluation des patients pendant l'effort afin d'objectiver un manque d'oxygène au niveau des tissus au cours de l'effort <i>(2, 11-13)</i>.<br></p><h3>Quel est le principe de la mesure ?<br></h3><p>Les électrodes de Clark permettent par une réaction d'oxydo-réduction de quantifier la pression partielle en oxygène qui sort de la peau. Cette quantité d'oxygène est le reflet de l'arbre artériel d'amont. Une baisse de cette quantité d'oxygène pendant l'effort témoigne d'une sténose artérielle sus-jacente. Les électrodes chauffent la peau afin d'obtenir une vasodilatation maximale similaire pour l'ensemble des patients.<br></p><h3>Comment effectuer la mesure ?<br></h3><p>Cinq électrodes polarographiques de Clark sont placées sur le patient <a href="#" class="exponent">(figure 2)</a> : 1 électrode en paravertébral à hauteur de la scapula, appelée électrode de référence ; 1 électrode sur chaque fesse et 1 sur chaque mollet. Une fois les électrodes en place, le patient reste en position debout sur le tapis de marche pendant au moins 10 minutes, durée nécessaire pour obtenir la stabilité des mesures. Puis l'enregistrement commence par 2 minutes de repos suivies de la marche sur le tapis à 3,2 km/h et 10 % de pente. Lorsque le patient présente la douleur maximale, le test est arrêté et l'enregistrement est poursuivi jusqu'à l'obtention de la récupération complète, c'est-à-dire un retour des courbes de TcPO2 <i>(11, 12, 14)</i>.
</p><h3>Quel seuil utiliser ?<br></h3><p>Le Delta from Rest of Oxygen Pressure (DROP), calculé sur chaque sonde située sur les membres inférieurs (fesse droite, fesse gauche, mollet droit et mollet gauche), permet d'évoquer une sténose artérielle en fonction de sa valeur. Le DROP de fesse droite évalue l'aorte, l'artère iliaque commune droite et l'artère iliaque interne droite, tandis que le DROP de fesse gauche évalue l'aorte, l'artère iliaque commune gauche et l'artère iliaque interne gauche. Le DROP de mollet droit évalue l'aorte, l'artère iliaque commune droite, l'artère iliaque externe droite, l'artère fémorale commune droite, l'artère fémorale superficielle droite et l'artère poplitée droite. Le DROP de mollet gauche évalue les mêmes artères, mais à gauche. Ainsi, il est possible de localiser le niveau d'ischémie. Un seuil de –15 mmHg ou de –16 mmHg est en faveur d'une sténose sur l'axe artériel, estimée entre 60 et 70 %. Un logiciel spécifique permet de calculer les DROP en temps réel <i>(11, 13)</i>.<br></p><h3>Quelles sont les indications de la TcPO2 d'effort ?<br></h3><p>À ce jour, il n'existe pas de recommandations internationales pour les indications de ce test. Il semble néanmoins indiqué chez les patients présentant <i>(2, 12, 14)</i> :<br></p><ul><li>une douleur d'effort proximale, c'est-à-dire touchant les fesses, les hanches, les cuisses et les lombes. Les diagnostics différentiels de la claudication artérielle proximale sont principalement le canal lombaire étroit, l'arthrose de hanche, etc. ;<br></li></ul><ul><li>un IPS normal, mais avec des douleurs d'effort à la marche ;<br></li></ul><ul><li>des douleurs d'effort à la marche avec d'autres pathologies intriquées (diabète, neuropathie distale, etc.).<br></li></ul><h3>Où puis-je réaliser une TcPO2 d'effort ?<br></h3><p>Actuellement, seuls quelques centres en France pratiquent cette évaluation, mais celle-ci se développe progressivement avec la réalisation d'un projet multicentrique financé en partie par la Société française de médecine vasculaire. Cet examen peut aujourd'hui être réalisé aux CHU d'Angers (Pr Abraham), de Bordeaux (Pr Constans), de Caen (Dr Laneelle), de Lille (Dr Lamotte), de Lyon (Pr Long), de Marseille (Dr Sarlon), de Rennes (Pr Mahé), de Toulouse (Pr Bura-Rivière) et au CH de Ploërmel (Dr Perrouillet).<br></p><h2>Classification des flux artériels doppler<br></h2><p>L'enregistrement des flux artériels à l'aide d'un crayon doppler est aussi un élément important pour poser le diagnostic d'artériopathie des membres inférieurs <i>(3, 15)</i>. En fonction de la forme de la courbe doppler, il est possible de déduire la qualité de l'hémodynamique artérielle sur un axe artériel. Malheureusement, il existe une grande hétérogénéité dans la description des flux doppler. C'est pourquoi le Collège des enseignants de médecine vasculaire a proposé une classification appelée classification de Saint-Bonnet afin d'harmoniser les pratiques <a href="#" class="exponent">(figure 3)</a>.<br></p><h2>Conclusion<br></h2><p>Chez les patients susceptibles d'avoir d'une claudication, il est important de commencer par une mesure de l'IPS de repos. En cas de normalité de cette mesure, il ne faut pas hésiter à proposer une mesure post-effort ou à l'effort afin de s'assurer de l'absence de lésion artérielle sténosante significative. La stratégie diagnostique de l'ensemble des examens à réaliser chez un patient claudicant est résumée dans la <a href="#" class="exponent">figure 4</a>.■<br></p>',
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Le développement des techniques endovasculaires est fondé sur leur caractère mini-invasif ainsi que sur le développement d'un matériel et de techniques de revascularisation innovantes permettant un élargissement des indications.<br></p><h2>Vers un élargissement des indications<br></h2><h3>Population cible <br></h3><p>Le tableau clinique de l'AOMI varie d'une gêne fonctionnelle (claudication intermittente) à la mise en jeu du pronostic du membre (ischémie critique). Dans ce dernier cas, le patient doit bénéficier d'une revascularisation afin de tenter de sauver le membre. Cependant, les personnes présentant une ischémie critique sont considérées comme une population à haut risque opératoire. L'endovasculaire apparaît donc comme une alternative thérapeutique de faible morbimortalité. Concernant l'efficacité des techniques, en 2005, l'étude BASIL retrouvait des taux de perméabilité et de sauvetage de membre comparables en endovasculaire et en chirurgie conventionnelle (pontage veineux) pour les patients souffrant d'ischémie critique secondaire au niveau des lésions fémoropoplitées <i>(2)</i>.<br></p><h3>Lésions complexes<br></h3><p>Au niveau fémoropoplité, les lésions complexes sont classiquement définies par leur longueur et l'existence d'occlusions et de calcifications. Le traitement des lésions fémoropoplitées sévères est peu étudié, et la chirurgie conventionnelle reste une alternative thérapeutique. 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Dans ce travail, le taux de resténose à 6 mois était de 29,5 % dans le groupe traité par DCB <i>(drug-coated balloon)</i>, contre 62,5 % dans le groupe traité par angioplastie classique (p = 0,004) <i>[4]</i>.<br></p><h3>Limites anatomiques<br></h3><p>L'artère fémorale commune et l'artère poplitée représentent les limites classiquement citées du traitement endovasculaire, en raison de la proximité des articulations, respectivement de la hanche et du genou. Cependant, différentes études ont montré que ces frontières pouvaient être franchies. En effet, Davaine et al. ont montré que l'artère poplitée pouvait être traitée par technique endovasculaire, en association avec le traitement de l'artère fémorale superficielle <i>(5)</i>. De plus, Rastan et al. ont démontré dans l'étude ETAP une supériorité du stenting en comparaison de l'angioplastie simple dans le traitement des lésions poplitées de novo isolées <i>(6)</i>.<br></p><p>Dans l'étude TECCO, les auteurs comparent la morbimortalité péri-opératoire de la chirurgie conventionnelle et celle du traitement endovasculaire par stenting primaire des sténoses athéromateuses de novo de l'artère fémorale commune. Dans ce travail, la morbimortalité péri-opératoire était significativement inférieure dans le groupe endovasculaire (taux de morbimortalité de 6,4 % per protocole pour le stenting, versus 26 % pour la chirurgie, p = 0,004) <i>[7]</i>. De plus, il est intéressant de noter qu'à 2 ans, il n'existait pas de différence clinique ou de perméabilité entre les 2 groupes, ce qui suggère le maintien à moyen terme des bons résultats de l'endovasculaire. De surcroît, il est important de noter qu'à long terme, aucune fracture de stent n'est notée au niveau fémoral commun <i>(8)</i>.<br></p><h2>Révolutions technologiques<br></h2><h3>Nouvel environnement de travail<br></h3><p>Depuis quelques années, les salles hybrides se substituent aux salles opératoires conventionnelles au sein des blocs opératoires. Une salle hybride peut se définir comme une salle permettant à la fois un traitement endovasculaire, chirurgical conventionnel, ou hybride (endovasculaire et conventionnel), sous anesthésie locale ou générale. L'apport principal de cet outil est sa polyvalence, grâce à laquelle la réalisation de gestes simples ou complexes, chirurgical conventionnel ou endovasculaire, est possible. De plus, de nombreux logiciels dédiés sont intégrés aux salles hybrides, tels que la fusion d'images, sortes de GPS artériels permettant la navigation en 3D au sein du réseau artériel. 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L'implantation d'un stent s'accompagne dans certaines localisations d'une diminution de la fréquence des resténoses par rapport à l'angioplastie au ballonnet. Cependant, la resténose intrastent demeure un problème fréquent, en particulier en pathologie artérielle périphérique. Par exemple, la fréquence de la resténose à 1 an après angioplastie au ballonnet, associée ou non à l'implantation d'un stent, atteint 30 à 40 % au niveau fémoral superficiel <i>(10)</i>. Concernant les artères de plus petit calibre, telles que les artères jambières, les taux de resténose intrastent dépassent ceux observés dans le réseau coronarien (30 à 50 versus 10 à 35 %). L'absence de perspectives réalistes d'une prévention efficace des resténoses intrastents par un traitement pharmacologique traditionnel a orienté les recherches vers le développement de stratégies de prévention in situ. Depuis le début des années 2000, 2 thérapeutiques ont émergé dans la prévention et le traitement de la resténose intrastent : les ballons et les stents à libération de médicament, dits aussi ballons et stents actifs. De nombreuses études récentes ont prouvé les bénéfices des ballons <a href="#" class="exponent">(tableau I)</a> <i>[11-13]</i> et des stents actifs <a href="#" class="exponent">(tableau II)</a> <i>[14-17]</i>. Cependant, la plupart de ces études ont pris comme comparateur (groupe contrôle) l'angioplastie au ballonnet, et par conséquent il n'existe pas de données scientifiques sur lesquelles s'appuyer pour choisir entre un ballon actif et un stent actif pour traiter les lésions fémoropoplitées. Actuellement, 3 études contrôlées, randomisées sont en cours, dont l'objectif est de comparer l'efficacité des stents actifs et nus : Imperial (NCT02574481), Eminent (NCT02921230) et Battle (NCT02004951).<br></p><h2><b>R</b>évolution socioéconomique : le virage ambulatoire<br></h2><p>Le traitement endovasculaire de l'AOMI en chirurgie ambulatoire est une perspective d'avenir intéressante pour diverses raisons. Tout d'abord, du fait que la technique endovasculaire se prête bien à une sortie précoce du patient ; d'autre part, une prise en charge en ambulatoire répond à la demande des patients. Enfin, la prise en charge en ambulatoire permettrait de limiter les dépenses engendrées par le traitement de l'artériopathie dont la prévalence augmente constamment, en diminuant le nombre de lits d'hospitalisation de plus de 24 heures.<br></p><p>Différentes études montrent que la prise en charge en ambulatoire est sûre <i>(15)</i>. 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Cependant, aucune étude médicoéconomique n'a montré l'intérêt médicoéconomique de l'ambulatoire pour le traitement endovasculaire de l'AOMI. Actuellement, l'étude AMBUVASC (NCT02581150) est menée en France afin de comparer d'un point de vue médicoéconomique les prises en charge en hospitalisation de plus de 24 heures et en ambulatoire des patients atteints d'AOMI par traitement endovasculaire.■<br></p>',
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La Lettre du Cardiologue / N° 508 octobre 2017 </li>
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<option value="13054">Cardiologie</option>
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<option value="13115">Chronique</option>
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<option value="12864">Conseils aux parents</option>
<option value="1538">Consensus</option>
<option value="13048">Côté Cochrane</option>
<option value="13172">Coup d'oeil</option>
<option value="14460">Courrier des lecteurs </option>
<option value="13174">Croquis d'enfance</option>
<option value="14472">Culture et peau </option>
<option value="12861">Dermatologie</option>
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<option value="14455">Dossier </option>
<option value="14492">Dossier evidence based medicine</option>
<option value="14463">Droit médical </option>
<option value="10700">Échec et mat</option>
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<option value="1310">Endocrinologie</option>
<option value="14458">Entretien / Interview</option>
<option value="13049">Environnement et santé</option>
<option value="13621">Étonnements</option>
<option value="14499">Etre et savoir </option>
<option value="14507">Étude</option>
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<option value="469">Gynécologie et société</option>
<option value="14462">Histoire/Evenement</option>
<option value="14461">Hommage </option>
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<option value="14223">Infos, sympos...</option>
<option value="13317">Infovac</option>
<option value="13470">Le Billet D'Antoine</option>
<option value="13211">Le malaise du nourrisson</option>
<option value="13620">Lectures psy</option>
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N° 2-3 septembre 2017 </option>
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<h2>La Lettre du Cardiologue / N° 508 octobre 2017 </h2>
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<div class="result-detail">
<h2>
<a href="http://www.edimark.fr/lettre-cardiologue/dissection-coronaire-spontanee">
Dissection coronaire spontanée </a>
</h2>
<p>
ObservationÀ 34 SA + 2 j, elle présente une violente douleur thoracique, rétrosternale, constrictive, augmentée à l'inspiration. L'électrocardiogramme (ECG) initial retrouve une onde T négative en D3. Un angioscanner thoracique élimine... </p>
<div class="btw-bdr">
<p><span>Publié le : </span>28 octobre 2017</p>
<p><span>Paru dans : </span><a href="http://www.edimark.fr/lettre-cardiologue/n_508_10-2017">La Lettre du Cardiologue / N° 508 / oct. 2017</a></p>
<p><span>auteurs : </span>
<a href="/sara-bouajila"><b>Mlle Sara BOUAJILA</b>, </a><a href="/pascal-motreff"><b>Dr Pascal MOTREFF</b></a> </p>
<p><span>rubrique : </span>Cas clinique </p>
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<li>
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</a>
</li>
</ul>
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<div class="result-content">
<div class="result-detail">
<h2>
<a href="http://www.edimark.fr/lettre-cardiologue/7-defis-maladie-chronique">
Les 7 défis de la maladie chronique </a>
</h2>
<p>
En 2011, l'assemblée générale de l'ONU appelait à relever “le défi mondial d'ampleur épidémique” représenté par la croissance des maladies chroniques.Le 1er défi est en effet d'ordre épidémiologique. Les maladies chroniques affectent 20... </p>
<div class="btw-bdr">
<p><span>Publié le : </span></p>
<p><span>Paru dans : </span><a href="http://www.edimark.fr/lettre-cardiologue/n_508_10-2017">La Lettre du Cardiologue / N° 508 / oct. 2017</a></p>
<p><span>auteur : </span>
<a href="/andre-grimaldi"><b>Pr André GRIMALDI</b></a> </p>
<p><span>rubrique : </span>Tribune </p>
</div>
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<li>
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</li>
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<div class="result-detail">
<h2>
<a href="http://www.edimark.fr/lettre-cardiologue/enjeux-traitement-medical-arteriopathie-peripherique">
Enjeux du traitement médical de l'artériopathie périphérique </a>
</h2>
<p>
La prise en charge médicale de l'artériopathie athéromateuse des membres inférieurs repose sur 3 objectifs : prévenir les événements cardiovasculaires, améliorer la gêne fonctionnelle (claudication artérielle intermittente) et limiter... </p>
<div class="btw-bdr">
<p><span>Publié le : </span></p>
<p><span>Paru dans : </span><a href="http://www.edimark.fr/lettre-cardiologue/n_508_10-2017">La Lettre du Cardiologue / N° 508 / oct. 2017</a></p>
<p><span>auteurs : </span>
<a href="/francois-xavier-lapebie"><b>Dr François-Xavier LAPÉBIE</b>, </a><a href="/alessandra-bura-riviere"><b>Pr Alessandra BURA-RIVIÈRE</b></a> </p>
<p><span>rubrique : </span>Dossier </p>
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<li>
<a href="http://www.edimark.fr/lettre-cardiologue/diminution-risque-mort-subite-insuffisance-cardiaque" data-toggle='tooltip' data-placement='bottom' title = "Voir l’article">
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</li>
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<div class="result-detail">
<h2>
<a href="http://www.edimark.fr/lettre-cardiologue/diminution-risque-mort-subite-insuffisance-cardiaque">
Diminution du risque de mort subite dans l'insuffisance cardiaque </a>
</h2>
<p>
Précisons d'une part que la proportion de décès par mort subite est restée stable sur la période, indiquant une diminution parallèle du taux de mortalité toute cause, et d'autre part que l'exclusion dans cette analyse des patients déjà... </p>
<div class="btw-bdr">
<p><span>Publié le : </span></p>
<p><span>Paru dans : </span><a href="http://www.edimark.fr/lettre-cardiologue/n_508_10-2017">La Lettre du Cardiologue / N° 508 / oct. 2017</a></p>
<p><span>auteurs : </span>
<a href="/diane-bodez"><b>Dr Diane BODEZ </b>, </a><a href="/thibaud-damy"><b>Pr Thibaud DAMY</b></a> </p>
<p><span>rubrique : </span>Revue de presse (RDP)/Actualités Recherche</p>
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<div class="result-detail">
<h2>
<a href="http://www.edimark.fr/lettre-cardiologue/reseaux-sociaux-professionnels-sante">
Les réseaux sociaux des professionnels de santé </a>
</h2>
<p>
ApplicationMedPics®, iOS® et Android®GratuitLes réseaux sociaux (Facebook®, Twitter®, Instagram®) sont en pleine expansion et de plus en plus utilisés par le grand public. Les professionnels de santé ne sont pas épargnés par ce... </p>
<div class="btw-bdr">
<p><span>Publié le : </span></p>
<p><span>Paru dans : </span><a href="http://www.edimark.fr/lettre-cardiologue/n_508_10-2017">La Lettre du Cardiologue / N° 508 / oct. 2017</a></p>
<p><span>auteur : </span>
<a href="/mikael-cohen"><b>Dr Mikaël COHEN</b></a> </p>
<p><span>rubrique : </span>Smartphones </p>
</div>
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<li>
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<h2>
<a href="http://www.edimark.fr/lettre-cardiologue/progres-diagnostic-pathologie-arterielle-peripherique-membres-inferieurs">
Progrès dans le diagnostic de la pathologie artérielle périphérique des membres inférieurs </a>
</h2>
<p>
L'artériopathie oblitérante des membres inférieurs est une pathologie fréquente qui touche plus de 200 millions de personnes dans le monde et dont la prévalence est estimée en France à 11 % des plus de 40 ans (1). Cette pathologie se... </p>
<div class="btw-bdr">
<p><span>Publié le : </span></p>
<p><span>Paru dans : </span><a href="http://www.edimark.fr/lettre-cardiologue/n_508_10-2017">La Lettre du Cardiologue / N° 508 / oct. 2017</a></p>
<p><span>auteurs : </span>
<a href="/carine-boulon"><b>Dr Carine BOULON</b>, </a><a href="/guillaume-mahe"><b>Dr Guillaume MAHÉ</b></a> </p>
<p><span>rubrique : </span>Dossier </p>
</div>
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</div> <div class="result-box favorite-bloc-25908">
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<li>
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</div>
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<div class="result-detail">
<h2>
<span class="unlocked"></span>
<a href="http://www.edimark.fr/lettre-cardiologue/arteriopathie-peripherique-attention-ca-bouge">
Artériopathie périphérique : attention, ça bouge ! </a>
</h2>
<p>
La pathologie artérielle des membres inférieurs est la troisième cause de morbidité cardiovasculaire d'origine athéromateuse, après la maladie coronaire et l'accident vasculaire cérébral : elle affecte environ 200 millions de personnes... </p>
<div class="btw-bdr">
<p><span>Publié le : </span></p>
<p><span>Paru dans : </span><a href="http://www.edimark.fr/lettre-cardiologue/n_508_10-2017">La Lettre du Cardiologue / N° 508 / oct. 2017</a></p>
<p><span>auteur : </span>
<a href="/alessandra-bura-riviere"><b>Pr Alessandra BURA-RIVIÈRE</b></a> </p>
<p><span>rubrique : </span>Editorial </p>
</div>
</div>
</div>
</div> <div class="result-box favorite-bloc-25897">
<div class="result-options"><span class="type">Revue de presse (RDP)/Actualités Recherche</span>
<ul>
<li>
<a href="http://www.edimark.fr/lettre-cardiologue/risques-associes-a-realisation-irm-chez-porteurs-pacemaker-defibrillateur-non-compatible-avec-irm" data-toggle='tooltip' data-placement='bottom' title = "Voir l’article">
<span class="icon-eye"></span>
</a>
</li>
</ul>
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<div class="result-content">
<div class="result-detail">
<h2>
<a href="http://www.edimark.fr/lettre-cardiologue/risques-associes-a-realisation-irm-chez-porteurs-pacemaker-defibrillateur-non-compatible-avec-irm">
Risques associés à la réalisation d'une IRM chez les porteurs <br>de pacemaker/défibrillateur non compatible avec une IRM </a>
</h2>
<p>
Les IRM thoraciques étaient exclues de l'étude ; ces résultats ne sont donc pas applicables aux IRM cardiaques.Ces résultats ne sont pas applicables aux IRM > 1,5 T.La nécessité d'une programmation avant et après l'IRM et d'une... </p>
<div class="btw-bdr">
<p><span>Publié le : </span></p>
<p><span>Paru dans : </span><a href="http://www.edimark.fr/lettre-cardiologue/n_508_10-2017">La Lettre du Cardiologue / N° 508 / oct. 2017</a></p>
<p><span>auteur : </span>
<a href="/estelle-gandjbakhch"><b>Dr Estelle GANDJBAKHCH</b></a> </p>
<p><span>rubrique : </span>Revue de presse (RDP)/Actualités Recherche</p>
</div>
</div>
</div>
</div> <div class="result-box favorite-bloc-25884">
<div class="result-options"><span class="type">Dossier </span>
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<li>
<a href="http://www.edimark.fr/lettre-cardiologue/progres-traitement-interventionnel-arteriopathie-obliterante-membres-inferieurs" data-toggle='tooltip' data-placement='bottom' title = "Voir l’article">
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</a>
</li>
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<div class="result-content">
<div class="result-detail">
<h2>
<a href="http://www.edimark.fr/lettre-cardiologue/progres-traitement-interventionnel-arteriopathie-obliterante-membres-inferieurs">
Progrès dans le traitement interventionnel de l'artériopathie oblitérante des membres inférieurs </a>
</h2>
<p>
En cas d'artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI), lorsque l'indication de revascularisation est retenue, les 2 principales options sont la chirurgie ouverte ou le traitement endovasculaire. Selon les sociétés savantes,... </p>
<div class="btw-bdr">
<p><span>Publié le : </span></p>
<p><span>Paru dans : </span><a href="http://www.edimark.fr/lettre-cardiologue/n_508_10-2017">La Lettre du Cardiologue / N° 508 / oct. 2017</a></p>
<p><span>auteurs : </span>
<a href="/iris-lebuhotel"><b>Mlle Iris LEBUHOTEL</b>, </a><a href="/yann-goueffic"><b>Pr Yann GOUËFFIC</b></a> </p>
<p><span>rubrique : </span>Dossier </p>
</div>
</div>
</div>
</div> <div class="result-box favorite-bloc-25899">
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<li>
<a href="http://www.edimark.fr/lettre-cardiologue/thrombose-veineuse-profonde-aigue-traitement-endovasculaire" data-toggle='tooltip' data-placement='bottom' title = "Voir l’article">
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</a>
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<div class="result-content">
<div class="result-detail">
<h2>
<a href="http://www.edimark.fr/lettre-cardiologue/thrombose-veineuse-profonde-aigue-traitement-endovasculaire">
Thrombose veineuse profonde aiguë et traitement endovasculaire </a>
</h2>
<p>
ObservationLe diagnostic cliniquement évident est confirmé par l'échographie-doppler des membres inférieurs, qui montre une thrombose veineuse (figure 1) remontant jusqu'à l'iliaque primitive gauche.Sous traitement par anticoagulant... </p>
<div class="btw-bdr">
<p><span>Publié le : </span></p>
<p><span>Paru dans : </span><a href="http://www.edimark.fr/lettre-cardiologue/n_508_10-2017">La Lettre du Cardiologue / N° 508 / oct. 2017</a></p>
<p><span>auteurs : </span>
<a href="/maxime-fumery"><b>M Maxime FUMERY</b>, </a><a href="/florence-durup"><b>Dr Florence DURUP</b></a> </p>
<p><span>rubrique : </span>Cas clinique </p>
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<h2 class="title-level-2">Les autres parutions de cette publication</h2>
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La Lettre du Cardiologue </span>
<br />
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N° 507 / septembre 2017 </span>
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La Lettre du Cardiologue </span>
<br />
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N° 509 / novembre 2017 </span>
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'content' => '<h2>Observation<br></h2><p>À 34 SA + 2 j, elle présente une violente douleur thoracique, rétrosternale, constrictive, augmentée à l'inspiration. L'électrocardiogramme (ECG) initial retrouve une onde T négative en D3. Un angioscanner thoracique élimine une embolie pulmonaire. L'échographie cardiaque est normale. La troponine est positive à 11 µg/l.<br></p><p>Les diagnostics de myocardite aiguë ou de dissection de l'artère coronaire spontanée (SCAD) sont évoqués. <br></p><p>À 34 SA + 4 j, la patiente entre en travail. Il est noté un changement dynamique de l'ECG lors des efforts de poussée, faisant arrêter l'accouchement par voie basse. Une césarienne est donc réalisée en urgence, sans complication.<br></p><p>Après transfert en unité de soins intensifs, une coronarographie est réalisée 5 jours après la délivrance, retrouvant une SCAD plurifocale, impliquant le tronc commun (TC) <a href="#" class="exponent">[figure 1]</a>, l'artère interventriculaire antérieure (IVA) <a href="#" class="exponent">[figure 2]</a> et la coronaire droite (CD) <a href="#tag-exponent-figure-2" data-fancybox-width="720" data-fancybox-height="600" class="link-default btn-popup">[figures 3</a> et <a href="#tag-exponent-figure-3" data-fancybox-width="720" data-fancybox-height="600" class="link-default btn-popup">4]</a> sans retard circulatoire. Un traitement médical par aspirine, statine et bêtabloquant est retenu, avec contrôle coronarographique à 1 mois. <br></p><h2>Discussion<br></h2><p>La SCAD est une forme rare et sous-diagnostiquée de syndrome coronarien aigu (SCA) prédominant chez la femme jeune sans facteur de risque cardiovasculaire. Les signes angiographiques évocateurs <i>(1)</i> et l'imagerie endocoronaire contribuent à des diagnostics plus fréquents. La SCAD représenterait jusqu'à 25 % des infarctus de la femme de moins de 50 ans <i>(2)</i>. La physiopathologie reste incertaine (fragilité artérielle avec influence hormonale probable). Cinq pour cent des cas seraient associés à la grossesse <i>(3)</i>. Le lien avec la prééclampsie reste à démontrer.<br></p><h2>Conclusion<br></h2><p>La SCAD est à évoquer devant tout SCA “illégitime” de la femme jeune, notamment dans le péripartum.■<br></p><p><br></p>',
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'content' => '<p>En 2011, l'assemblée générale de l'ONU appelait à relever “<i>le défi mondial d'ampleur épidémique”</i> représenté par la croissance des maladies chroniques.<br></p><p>Le 1<sup>er</sup> défi est en effet d'ordre épidémiologique. Les maladies chroniques affectent 20 millions de personnes en France, dont 10 sont prises en charge à 100 % au titre des affections de longue durée (ALD), ce qui représente 60 % des dépenses de santé. Cette “épidémie” est la conséquence du vieillissement de la population, expliquant l'essor des pathologies dégénératives, mais aussi de la dégradation de l'environnement et des bouleversements des modes de vie participant au développement de l'obésité, de certains cancers, des comportements addictifs et des dépressions. Les progrès de la médecine apportent paradoxalement leur contribution à cette épidémie, moins par les effets indésirables de certains médicaments que par l'accroissement de l'espérance de vie des malades, qu'il s'agisse des patients victimes de cancer, d'accident cardiovasculaire, du sida ou du diabète.<br></p><p>Le 2<sup>e</sup> défi est celui de la recherche, qui transforme les maladies : la moitié des cancers peuvent être guéris, l'ulcère gastroduodénal est aujourd'hui guéri par une antibiothérapie, l'hépatite C est appelée à disparaître. Les progrès permettent de “troquer” une maladie grave et contraignante pour une autre maladie moins grave et moins pénible. Les greffes d'organe transforment les insuffisants cardiaques, hépatiques ou rénaux en immunodéprimés. La chirurgie bariatrique supprime une maladie métabolique sévère au prix d'une maladie digestive. Le diabétique insulinodépendant, grâce aux pompes et aux capteurs de glycémie, n'est plus condamné au “régime diabétique”, aux multiples injections et à l'instabilité glycémique. Les biothérapies ont transformé le vécu des patients polyarthritiques …<br></p><p>Le 3<sup>e</sup> défi est celui de la prévention, qui suppose une politique de santé environnementale ne se limitant pas à la prévention individuelle et dépassant le champ actuel du ministère de la Santé. La prévention passe également par une politique de réduction des inégalités sociales, culturelles et territoriales de santé. Le développement de l'obésité et de ses complications ainsi que de nombre de cancers est fortement corrélé aux inégalités sociales. En la matière, notre pays figure parmi les mauvais élèves de l'Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE). Nous avons construit un bon système de soins mais un mauvais système de santé !<br></p><p>Le 4e défi est celui des patients (et de leur entourage) qui doivent gérer quotidiennement leur traitement. L'observance est donc un problème majeur, estimée en moyenne à 50 %, avec cependant une grande variation selon les pathologies et selon les études. Elle dépend bien sûr de la nature de la maladie, en particulier de son caractère symptomatique ou non, de la complexité du traitement et de ses effets indésirables éventuels, ainsi que de l'accès aux médicaments facilité par la gratuité. Elle dépend surtout de la qualité de la relation médecin/malade car il ne s'agit pas ici d'obéir à des ordres comme dans l'armée ou à des règles comme dans la religion, il s'agit d'avoir compris et accepté le traitement. On parle de décision médicale partagée ou de co-décision. Le concept d'observance doit donc être remplacé par celui d'auto-observance. L'auto-inobservance devient alors un défi à la raison dont l'explication rationnelle relève de la loi de l'homéostasie psychique. En effet, lorsque ses besoins primaires (faim, soif, absence de douleur, sécurité…) sont assurés, l'être humain donne la priorité à l'homéostasie psychique sur l'homéostasie physique. Plutôt prendre le risque de la mort physique demain que de vivre aujourd'hui la dépression profonde ou l'angoisse terrifiante. Or, la maladie chronique frappe toujours 2 fois, une fois dans le réel et une fois dans la représentation du réel. Lorsque le médecin annonce le diagnostic, il ne désigne pas seulement une pathologie du corps qu'on ne sait pas guérir, même si on peut plus ou moins bien la soigner, il annonce 2 ruptures dans la vie du patient : ça ne sera jamais plus comme avant, et désormais vous serez différent des autres. Et cette double rupture peut provoquer un traumatisme psychique. La profondeur de ce trauma varie selon la pathologie et selon les patients, en particulier selon leurs expériences antérieures de vie et selon leur sensibilité aux regards des autres. D'où l'importance de faciliter l'expression du patient sur son vécu avant et depuis la maladie. Retour à la médecine narrative ! Pour éviter l'effondrement psychique, le patient peut mettre en œuvre des mécanismes de défense allant du déni au refus conscient de la maladie en passant par la pensée magique, le clivage, la suractivité, les comportements à risque, la projection, les addictions… Il peut se rendre “malade d'être malade”, comme le font très bien un certain nombre de médecins atteints de la maladie dont ils sont pourtant spécialistes !<br></p><p>Voilà pourquoi l'éducation thérapeutique ne saurait se réduire à un simple apprentissage de l'auto-soin ; elle doit aussi s'inscrire dans un processus de résilience.<br></p><p>Le 5<sup>e</sup> défi est donc celui du médecin accompagnant des patients atteints d'une maladie chronique. Il doit avoir une triple compétence : biomédicale et particulièrement thérapeutique, relationnelle et pédagogique, enfin et surtout psychologique. Or, la faculté ne forme qu'à la première compétence. C'est pourquoi les psychologues sont souvent moins utiles aux patients qu'aux soignants. Le médecin doit pratiquer, dit-on, une médecine “centrée sur le malade” et pas seulement sur la maladie. Fort bien, mais pour se centrer sur le patient, il faut pouvoir se décentrer de soi. À cela il y a 2 conditions : avoir une solide identité professionnelle et connaître parfaitement la ou les maladies du patient, et être soi-même dans une situation de sécurité émotionnelle. Ce n'est évidemment pas le cas de l'étudiant en médecine et pas de tous les médecins, ou pas tous les jours.<br></p><p>Le 6<sup>e</sup> défi est en effet celui du travail en équipe médicale et paramédicale avec, chaque fois que cela est nécessaire, l'aide de travailleurs sociaux. S'il y a besoin d'un coordonnateur assurant la continuité et la cohérence, il ne doit pas y avoir de rapport hiérarchique au sein de l'équipe. Chaque membre doit jouer sa partition tout en ayant connaissance de celle des autres, pour atteindre des objectifs fixés en commun. Ils se connaissent, ils peuvent se joindre par portable, au mieux ils ont suivi des formations communes. Il ne s'agit pas d'une chaîne de production mais d'un orchestre de chambre dont la formation de base est le trio de proximité, représenté par le médecin traitant, l'infirmière et le pharmacien.<br></p><p>Le 7<sup>e</sup> défi est celui du système de santé devant faciliter la coopération entre les professionnels, entre la ville, l'hôpital, les soins de suite et les EHPAD (établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes), reconnaître de nouveaux métiers (infirmières cliniciennes, assistant médical coordonnateur, médiateur psycho-socioculturel, art-thérapeute), proposer de nouveaux modes de financement remettant en cause le paiement à l'acte et le financement à la T2A, et permettant de sortir de l'opposition entre l'intérêt général incarné par la Sécurité sociale et l'intérêt personnel des professionnels ou des établissements. Quant à l'amélioration de la qualité des soins, elle ne relève pas du “Payment for Performance” (P4P) [ou de la rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP)] qui conduit les professionnels à soigner le critère plutôt que le patient, mais de 3 éléments : la formation, le travail en équipe, et les évaluations multiples, dont celle des patients et de leurs associations.<br></p><p>Finalement, le traitement et le suivi des patients atteints d'une maladie chronique nécessitent le développement de la 3<sup>e</sup> médecine, à côté de la 1<sup>re</sup> médecine, celle des maladies aiguës bénignes et des gestes techniques simples, et de la 2<sup>e</sup> médecine, celle des maladies aiguës graves et des gestes techniques complexes. Cette 3<sup>e</sup> médecine, intégrée, préventive, personnalisée et coordonnée, est la médecine de la personne.<br></p>',
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Les derniers essais cliniques ont évalué la place des nouveaux antiplaquettaires et des anticoagulants oraux directs (AOD) ; plusieurs sont en cours. Enfin, les facteurs de croissance et la thérapie cellulaire ont été étudiés chez certains patients ayant un risque élevé d'amputation.<br></p><h2>Prise en charge du risque cardiovasculaire<br></h2><p>Toutes les recommandations insistent sur l'arrêt du tabac et les aides au sevrage, la réduction pondérale avec un objectif d'indice de masse corporelle < 25 kg/m<sup>2</sup>, une activité physique régulière, le contrôle glycémique chez le patient diabétique avec un objectif d'HbA1c < 7 %, voire à 6,5 %, le contrôle d'une hypertension artérielle (HTA) avec un objectif < 140/90 mmHg, voire à 130/80 mmHg chez le patient diabétique ou en insuffisance rénale chronique, le contrôle d'une dyslipidémie par un régime adapté et une statine avec un objectif de LDL-cholestérol < 1 g/l, voire à 0,7 g/l en cas de haut risque cardiovasculaire. L'ESC en particulier recommande à présent un objectif de LDL-cholestérol inférieur à 0,7 g/l, ou une réduction d'au moins 50 % en cas de LDL-cholestérol initial entre 0,7 et 1,35 g/l, pour tous les patients <i>(3).</i> Un antiplaquettaire est indiqué, surtout chez le patient symptomatique : aspirine à faible dose ou thiénopyridine, le clopidogrel pouvant être préféré à l'aspirine pour l'ESC. Il faut noter que, pour ces dernières recommandations, un antiplaquettaire n'est pas systématiquement indiqué chez le patient asymptomatique et n'ayant pas bénéficié d'une revascularisation (recommandation de grade III) <i>[3]</i>. Si le patient est déjà sous anticoagulant à dose curative, par exemple pour une fibrillation atriale, l'ajout d'un antiplaquettaire n'est en général pas nécessaire. Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) de l'angiotensine et les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (ARAII) sont les traitements de première intention en cas d'HTA, un IEC de type ramipril idéalement à 10 mg/j pouvant même être conseillé de manière systématique, en l'absence d'HTA.<br></p><p>Pourtant, dans une étude de cohorte danoise, 18 mois après un diagnostic d'artériopathie athéromateuse des membres inférieurs, seuls 52,4 % des patients bénéficiaient d'un antiplaquettaire, 39,9 % d'une statine et 20 % d'un IEC, alors que ces traitements ont prouvé leur efficacité sur la morbi-mortalité cardiovasculaire <i>(4)</i>. Ainsi, dans une étude de cohorte prospective américaine identifiant des patients présentant une artériopathie athéromateuse des membres inférieurs et sans autre pathologie cardiovasculaire connue, la prescription d'au moins 2 traitements parmi un antiplaquettaire, une statine et un IEC ou un ARAII était associée à une réduction de la mortalité, avec un hazard-ratio (HR) ajusté de 0,35 (IC<sub>95</sub> : 0,20-0,86) par rapport aux patients non traités <i>(5)</i>.<br></p><p>À la suite de ce constat, des programmes d'éducation ont été développés, axés sur 8 recommandations : prise d'un antiplaquettaire, d'une statine et d'un IEC, contrôle tensionnel, de la dyslipidémie et du diabète, arrêt du tabac et réduction pondérale. Cette prise en charge, comparée à un groupe contrôle, était associée à une réduction de la morbi-mortalité cardiovasculaire (décès + infarctus du myocarde + accident vasculaire cérébral ischémique) avec un HR ajusté de 0,63 (IC<sub>95</sub> : 0,52-0,77), mais aussi à une diminution des amputations majeures avec un HR ajusté de 0,47 (IC<sub>95</sub> : 0,29-0,77), des amputations mineures avec un HR ajusté de 0,26 (IC<sub>95</sub> : 0,13-0,54) et des pontages chirurgicaux avec un HR ajusté de 0,47 (IC<sub>95</sub> : 0,30-0,73), avec une augmentation des angioplasties périphériques avec un HR ajusté de 2,97 (IC<sub>95</sub> : 2,15-4,10) <i>[6]</i>.<br></p><p>Plusieurs études ont comparé les différents antiplaquettaires au cours de l'artériopathie athéromateuse des membres inférieurs. L'étude CAPRIE a ainsi comparé le clopidogrel 75 mg/j à l'aspirine 375 mg/j chez les patients présentant une pathologie athéromateuse symptomatique, avec comme critère principal de jugement la morbi-mortalité cardiovasculaire (décès de cause cardiovasculaire + infarctus du myocarde + accident vasculaire cérébral ischémique) <i>[7]</i>. Dans le sous-groupe des patients inclus pour une artériopathie athéromateuse des membres inférieurs (n = 11 592), le taux moyen d'événements par an dans le groupe clopidogrel était de 3,71 % contre 4,86 % dans le groupe aspirine, soit une réduction du risque relatif (RR) de 23,8 % (IC<sub>95</sub> : 8,9-36,2). Pour l'ensemble des patients de l'étude, il n'y avait pas de différence statistiquement significative en termes d'hémorragies, avec 9,27 % pour le groupe clopidogrel et 9,28 % pour le groupe aspirine, dont 1,38 % d'hémorragies majeures pour le groupe clopidogrel et 1,55 % pour le groupe aspirine.<br></p><p>Plus récemment, l'étude EUCLID a été conduite chez des patients présentant une artériopathie athéromateuse symptomatique, afin de comparer le ticagrélor 90 mg × 2/j au clopidogrel 75 mg/j, avec comme critère principal de jugement la morbi-mortalité cardiovasculaire <i>(8)</i>. Au cours d'un suivi médian de 30 mois, le taux d'événements était de 10,8 % dans le groupe ticagrélor contre 10,6 % dans le groupe clopidogrel, sans différence statistiquement significative (HR = 1,02 ; IC<sub>95</sub> : 0,92-1,13). Il n'y avait pas non plus de différence statistiquement significative pour la fréquence de la revascularisation du membre inférieur, avec 12,2 % pour le groupe ticagrélor et 12,8 % pour le groupe clopidogrel (HR = 0,95 ; IC<sub>95</sub> : 0,87-1,05) et pour l'hospitalisation pour ischémie aiguë de membre, avec 1,7 % pour chacun des groupes (HR = 1,03 ; IC<sub>95</sub> : 0,79-1,33). De même, la fréquence des hémorragies majeures était de 1,6 % dans chacun des groupes (HR = 1,10 ; IC<sub>95</sub> : 0,84-1,43), et celle des hémorragies mineures de 1,2 % dans le groupe ticagrélor et 1,0 dans le groupe clopidogrel (HR = 1,32 ; IC<sub>95</sub> : 0,96-1,83). L'analyse des résultats chez les patients inclus dans l'étude avec comme critère une revascularisation des membres inférieurs n'a pas non plus mis en évidence de différences statistiquement significatives entre le groupe ticagrélor et le groupe clopidogrel pour l'ensemble des critères de jugement <i>(9)</i>.<br></p><p>L'intérêt d'une association d'antiplaquettaires a également été évalué. L'étude CHARISMA, menée chez des patients présentant une maladie athéromateuse symptomatique ou plusieurs facteurs de risque cardiovasculaire, a ainsi comparé l'association clopidogrel 75 mg/j + aspirine 75 à 162 mg/j à l'aspirine seule, avec comme critère principal de jugement la morbi-mortalité cardiovasculaire, sur une durée médiane de 28 mois, sans démontrer de réduction statistiquement significative (RR = 0,93 ; IC<sub>95</sub> : 0,83-1,05). Chez les 3 096 patients inclus pour une artériopathie athéromateuse des membres inférieurs (symptomatique pour 91,7 %), il n'y avait pas non plus de différence statistiquement significative sur le critère principal (HR = 0,85 ; IC<sub>95</sub> : 0,66-1,08), ou sur les risques de revascularisation et d'amputation de jambe <i>(10)</i>.<br></p><p>L'étude PEGASUS-TIMI 54 a montré que l'ajout de ticagrélor (60 mg × 2/j ou 90 mg × 2/j) après un infarctus du myocarde réduisait la morbi-mortalité cardiovasculaire par rapport à un traitement par aspirine seule. Dans cette étude, 5 % des patients présentaient une artériopathie athéromateuse des membres inférieurs, et chez eux, l'ajout de ticagrélor 90 mg × 2/j était également associé à une réduction du risque d'ischémie aiguë de membre ou de revascularisation du membre inférieur, avec un HR de 0,49 (IC<sub>95</sub> : 0,30-0,81), sans différence statistiquement significative du risque hémorragique (HR = 1,57 ; IC<sub>95</sub> : 0,54-4,53) <i>[11]</i>.<br></p><p>L'étude TRA 2P-TIMI 50, menée chez des patients présentant une maladie athéromateuse stable, a montré que l'ajout de vorapaxar 2,5 mg/j au traitement standard (comportant un antiplaquettaire) réduisait très modérément la morbi-mortalité cardiovasculaire au prix d'une augmentation significative des hémorragies <i>(12)</i>. Dans le sous-groupe des patients inclus pour une artériopathie athéromateuse des membres inférieurs symptomatique, le vorapaxar était associé à une réduction des ischémies aiguës de membre avec un HR de 0,59 (IC<sub>95</sub> : 0,38-0,93) <i>[13]</i>.<br></p><p>À ce jour, chez le patient claudicant, le bénéfice des anticoagulants à dose curative sur la morbi-mortalité cardiovasculaire n'est pas supérieur à celui de l'aspirine seule, et leur association n'a pas non plus d'intérêt démontré <i>(14)</i>. Cependant, plusieurs études sont proposées avec les AOD, notamment à dose réduite. L'étude de phase III COMPASS, évaluant l'efficacité et la sécurité du rivaroxaban en prévention des événements cardiovasculaires chez les patients présentant une artériopathie athéromateuse des membres inférieurs ou une cardiopathie ischémique stable, a été arrêtée précocement en février 2017, après un suivi moyen de 23 mois, à la suite de l'analyse intermédiaire programmée, réalisée à 50 % des événements composant le critère principal de jugement. Les résultats viennent d'être publiés <i>(15)</i>. Cette étude a inclus 27 395 patients, randomisés pour recevoir soit de l'aspirine 100 mg/j, soit du rivaroxaban 2,5 mg × 2/j + aspirine 100 mg/j, soit du rivaroxaban 5 mg × 2/j. Le critère principal de jugement était la morbi-mortalité cardiovasculaire : décès de cause cardiovasculaire, accident vasculaire cérébral, infarctus du myocarde. Il a été observé chez 5,4 % des patients sous aspirine seule, 4,1 % des patients sous aspirine + rivaroxaban 2,5 mg × 2/j et 4,9 % des patients sous rivaroxaban 5 mg × 2/j. Un bénéfice était retrouvé pour le groupe aspirine + rivaroxaban par rapport au groupe aspirine seule, avec un HR de 0,76 (IC<sub>95</sub> : 0,66-0,86). Les hémorragies majeures étaient définies selon les critères de l'International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH), modifiés pour inclure tout saignement conduisant à une consultation en urgence ou à une hospitalisation. Elles étaient plus fréquentes avec le rivaroxaban : 3,1 % des patients dans le groupe aspirine + rivaroxaban et 1,9 % dans le groupe aspirine seule, avec un HR de 1,70 (IC<sub>95</sub> : 1,40-2,05). Le bénéfice sur le critère de jugement principal était conservé dans le sous-groupe des patients inclus avec une artériopathie athéromateuse des membres inférieurs.<br></p><p>D'autres études sont en cours avec les AOD. L'essai de phase III VOYAGER PAD étudie, chez le patient ayant récemment bénéficié d'une revascularisation du membre inférieur, l'intérêt de l'ajout de rivaroxaban 2,5 mg × 2/j à l'aspirine sur la morbi-mortalité cardiovasculaire et le risque d'ischémie aiguë de membre et d'amputation. L'étude ePAD compare l'association édoxaban 60 mg/j (30 mg/j chez le patient fragile) + aspirine 100 mg/j à l'association clopidogrel 75 mg/j + aspirine 100 mg/j chez le patient ayant bénéficié d'une revascularisation de lésions fémoropoplitées par angioplastie, avec comme critère principal la resténose ou l'occlusion de l'artère traitée.<br></p><p>Aucun AOD n'a actuellement l'autorisation de mise sur le marché en France dans la prévention de la morbi-mortalité cardiovasculaire des patients ayant une artériopathie athéromateuse.<br></p><h2>Traitement médical de la claudication artérielle intermittente<br></h2><p>Un exercice physique régulier permet d'augmenter la durée totale de la marche, la distance de marche sans douleur et la distance de marche maximale. Une méta-analyse incluant 1 816 patients pratiquant tout type d'exercice, supervisé ou non, confirme une augmentation moyenne de plus de 100 m de la distance de marche maximale, associée à une amélioration des scores de qualité de vie <i>(16)</i>. Idéalement, cela est réalisé au sein d'un programme supervisé : la distance de marche maximale était en moyenne supérieure de 180 m chez les patients pris en charge dans ces programmes à celle des patients pratiquant un exercice non supervisé, avec un bénéfice maintenu à 1 an <i>(17)</i>. Un programme d'entraînement à la marche supervisé, sur tapis roulant, jusqu'au seuil douloureux, d'au moins 3 séances hebdomadaires de 30 à 60 mn pendant 3 mois, est recommandé. Il peut permettre d'éviter une revascularisation en cas de claudication ; une étude menée sur des patients avec des lésions fémoropoplitées ne retrouvait pas de différence en termes de gain sur la distance de marche entre celui-ci, l'angioplastie transluminale et l'association des 2 prises en charge, et dans l'étude CLEVER, incluant des patients avec des lésions aorto-iliaques, il donnait des résultats comparables à ceux d'une angioplastie + stent avec un bénéfice persistant à 18 mois <i>(18, 19)</i>.<br></p><p>Une méta-analyse de la Cochrane a confirmé une amélioration modeste de la distance de marche sous statine, avec un gain de 152 m (IC<sub>95</sub> : 32,11-271,88) <i>[20]</i>.<br></p><p>Une amélioration de la distance de marche a pu être décrite sous ramipril, avec un gain de 246,60 m (IC<sub>95</sub> : 128,25-364,91) dans une méta-analyse <i>(21)</i>. Mais il s'agissait d'un effet propre au ramipril, et non d'un effet classe ; l'une des principales études de cette méta-analyse a depuis été retirée pour falsification des résultats.<br></p><p>L'intérêt des vasodilatateurs est souvent mal évalué et au mieux marginal. Dans une méta-analyse, la distance de marche maximale était augmentée de plus de 40 m sous cilostazol 100 mg × 2/j ; ce traitement a été retiré du marché en France en 2010 <i>(22)</i>. Une méta-analyse ancienne avait conclu à un bénéfice de 90 m en moyenne sur la distance de marche avec le naftidrofuryl 600 mg/j <i>(23)</i>. La pentoxifylline est citée par plusieurs recommandations, mais une méta-analyse de la Cochrane ne permettait pas de conclure à son efficacité <i>(24)</i>. Le buflomédil a été retiré du marché français en 2011.<br></p><h2>Prévention de l'ischémie critique et du risque d'amputation<br></h2><p>Le risque d'amputation varie énormément selon le stade de la maladie : pour les patients au stade de claudication, il est de 1 à 3,3 % à 5 ans, alors qu'il est de 40 % à 6 mois au stade d'ischémie critique <i>(1)</i>.<br></p><p>Chez les patients présentant une artériopathie athéromateuse des membres inférieurs au stade de la claudication, les antiplaquettaires réduisent le risque d'aggravation conduisant à une revascularisation, avec un RR de 0,65 (IC<sub>95</sub> : 0,43-0,97) comparé au placebo <i>(25)</i>.<br></p><p>L'iloprost par voie intraveineuse pendant 7 à 28 jours peut être envisagé en cas d'ischémie critique non revascularisable. Dans une méta-analyse de la Cochrane concernant des patients ne pouvant bénéficier de la revascularisation, il améliorait les douleurs de repos (RR = 1,32 ; IC<sub>95</sub> : 1,10-1,57) et la cicatrisation de l'ulcère (RR = 1,54 ; IC<sub>95</sub> : 1,22-1,96) et diminuait la nécessité d'une amputation majeure (RR = 0,69 ; IC<sub>95</sub> : 0,52-0,93), mais avec un faible niveau de preuve et un bénéfice à long terme incertain <i>(26)</i>.<br></p><p>Une méta-analyse de la Cochrane évaluant l'intérêt des facteurs de croissance, <i>Fibroblast Growth Factor</i> (FGF), <i>Hepatocyte Growth Factor</i> (HGF) et <i>Vascular Endothelial Growth Factor</i> (VEGF), administrés au tissu cible sous forme de protéines recombinantes ou par thérapie génique, par voie intra-artérielle, intramusculaire ou sous-cutanée, au cours de l'artériopathie athéromateuse des membres inférieurs au stade de claudication intermittente ou d'ischémie critique, n'a pas montré de bénéfice sur le risque d'amputation majeure avec un odds-ratio (OR) de 0,99 (IC<sub>95</sub> : 0,71-1,38) <i>[27]</i>. Il existait un effet modeste sur le risque d'amputation de tout type avec un OR de 0,56 (IC<sub>95</sub> : 0,31-0,99).<br></p><p>Une autre méta-analyse de la Cochrane s'est intéressée aux injections intramusculaires de cellules mononucléées autologues comme traitement de l'ischémie critique <i>(28)</i>. Deux études ont été retenues ; dans l'une, aucun patient du groupe traité (n = 14) n'a nécessité d'amputation majeure, contre 5 du groupe contrôle (n = 14 ; p = 0,007), et dans l'autre, 3 patients du groupe traité (n = 14) ont dû subir une amputation majeure, contre 7 du groupe contrôle (n = 15 ; p = 0,026). Ce traitement semble donc prometteur, mais le peu d'études disponibles à ce jour et leur faible taille nécessitent des essais complémentaires.<br></p><p>L'étude MOBILE, randomisée et contrôlée, présentée au congrès de l'AHA en novembre 2016, a fait état d'une réduction du nombre d'amputations majeures chez les patients non diabétiques ayant reçu des injections intramusculaires de cellules autologues issues de moelle osseuse par rapport au placebo (9,6 contre 27 % ; p = 0,021), mais il s'agissait d'un critère secondaire de l'étude.<br></p><p>D'autres études sont en cours avec les cellules souches, dont un programme hospitalier de recherche clinique (PHRC) évaluant l'efficacité de l'injection de cellules mésenchymateuses d'origine adipeuse chez des patients en ischémie critique (promoteur : CHU de Toulouse).<br></p><h2>Prévention de la resténose et de l'occlusion après revascularisation artérielle<br></h2><p>Au minimum, un antiplaquettaire est toujours recommandé après une revascularisation du membre inférieur pour limiter le risque de resténose ou d'occlusion. Selon les dernières recommandations de l'ESC, l'association d'aspirine et de clopidogrel pour au moins 1 mois est à proposer en cas de pose de stent infra-inguinal <br>(grade IIA) <i>[3]</i>. En cas de pontage infra-inguinal veineux, une anticoagulation par antivitamine K peut être discutée au lieu de l'aspirine (grade IIB) avec, dans une méta-analyse de la Cochrane, un OR de 0,59 (IC<sub>95</sub> : 0,46-0,76) pour l'occlusion du pontage <i>(29)</i>. En cas de pontage infra-inguinal prothétique, l'association aspirine + clopidogrel peut se discuter (grade IIB), plutôt qu'une anticoagulation par antivitamine K, comme suggéré par la même méta-analyse.<br></p><p>Enfin, si le patient est déjà sous anticoagulation curative, par exemple pour une fibrillation atriale, l'ajout d'un antiplaquettaire pour au moins 1 mois peut se discuter après une revascularisation par voie endovasculaire, si le risque hémorragique est faible (grade IIA) <i>[3]</i>.<br></p><h2>Conclusion<br></h2><p>Le traitement médical de l'artériopathie athéromateuse des membres inférieurs vise à réduire la mortalité cardiovasculaire et repose sur l'association d'un antiplaquettaire, d'une statine et d'un IEC, ainsi que sur le contrôle des facteurs de risque cardiovasculaire. Parmi les antiplaquettaires, le clopidogrel et le ticagrélor semblent supérieurs à l'aspirine. Afin de réduire le handicap, un programme d'entraînement à la marche supervisé est à proposer en cas de claudication artérielle intermittente. La chirurgie reste le traitement recommandé en première intention afin de réduire le risque d'amputation des patients en ischémie critique.■<br></p>',
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'content' => '<p>L'artériopathie oblitérante des membres inférieurs est une pathologie fréquente qui touche plus de 200 millions de personnes dans le monde et dont la prévalence est estimée en France à 11 % des plus de 40 ans <i>(1)</i>. Cette pathologie se manifeste globalement de 3 façons : soit le patient est asymptomatique, soit il présente des douleurs d'effort, soit il présente des douleurs de repos plus ou moins associées à un trouble trophique <i>(2, 3)</i>. <br></p><p>Le diagnostic repose sur la réalisation en première intention de l'index de pression systolique (IPS) de repos <a href="#" class="exponent">(figure 1)</a>, qui est le rapport de la pression systolique de jambe divisée par la pression systolique brachiale la plus élevée des 2 bras <i>(4, 5)</i>. Une valeur d'IPS de repos inférieure ou égale à 0,90 est en faveur du diagnostic d'artériopathie oblitérante des membres inférieurs. Cette valeur peut être faussement normale chez les patients présentant une augmentation de la rigidité artérielle comme les diabétiques, les insuffisants rénaux, etc. En cas de suspicion d'une artériopathie des membres inférieurs chez un patient, les recommandations internationales proposent de réaliser la mesure des IPS post-effort ou d'autres tests non invasifs qui peuvent inclure l'imagerie <i>(4)</i>. L'IPS post-effort et la mesure transcutanée de la pression partielle en oxygène à l'effort (TcPO2 d'effort) peuvent ainsi être proposés pour ces patients. Comment ces mesures sont-elles réalisées ? Quels sont les seuils pathologiques ? Cette mise au point répond à ces questions et présente aussi la classification des flux Doppler proposée par le Collège des enseignants de médecine vasculaire.<br></p><h2>L'index de pression systolique post-effort<br></h2><h3>Qu'est-ce qu'une mesure des index de pression systolique post-effort ?<br></h3><p>La mesure des IPS post-effort n'est pas standardisée dans la littérature, contrairement à la mesure de l'IPS de repos. Après un effort limité par les symptômes ou maximal, les pressions artérielles sont mesurées le plus rapidement possible après l'arrêt de l'effort aux 2 membres inférieurs et au bras ayant été utilisé pour la mesure de l'IPS de repos <i>(6)</i>. Il convient d'être 2 pour faire ces mesures, afin qu'une personne réalise la mesure au bras et l'autre aux membres inférieurs, à l'aide d'un crayon doppler. La mesure au bras peut éventuellement être effectuée à l'aide d'un tensiomètre automatique, comme proposé par A.W. Gardner et P.S. Montgomery <i>(7)</i>. Pour la mesure au niveau du membre inférieur, seule l'artère de jambe où la pression était la plus élevée au repos est mesurée. De plus, il convient de commencer par la mesure de la pression du membre inférieur symptomatique. Les mesures sont généralement réalisées 1 minute après l'effort, puis toutes les 2 minutes jusqu'au retour à la valeur d'IPS de repos. L'IPS post-effort est calculé en divisant la valeur de la pression systolique de jambe par la pression systolique brachiale.<br></p><h3>Quel test d'effort utiliser ?<br></h3><p>Le test d'effort à utiliser chez les patients suspects de claudication est le test de marche de préférence <i>(2)</i>. Là encore, ni la vitesse du tapis ni la pente à utiliser ne sont clairement définies dans la littérature. K. Ouriel a proposé d'utiliser un test sur tapis roulant avec une pente de 7 % et une vitesse de 2,4 km/h et que le patient s'arrête lors des symptômes (douleur maximale, etc.), alors que S.P. Laing a proposé d'utiliser une pente de 10 % à 4 km/h pendant seulement 1 minute et d'arrêter le test pour réaliser ensuite les mesures de pression <i>(8, 9)</i>. Le test actuellement le plus utilisé en France est celui de Strandness (12 % et 3,2 km/h) ou le Strandness modifié (10 % et 3,2 km/h).<br></p><h3>Quels seuils retenir comme pathologiques ?<br></h3><p>Les recommandations internationales suggèrent de retenir soit une chute d'IPS post-effort de plus de 20 % comparativement à l'IPS de repos (test tapis de 2,4 km/h et 7 % de pente), soit une chute de pression supérieure à 30 mmHg (test tapis de 4 km/h et 10 % de pente) comme critère diagnostique d'artériopathie oblitérante des membres inférieurs. La Trans-Atlantic Inter-Society Consensus (TASC II) a proposé d'utiliser un seuil de chute d'IPS de 15 à 20 % avec un test tapis à 3,2 km/h et 10 à 12 % de pente <i>(10)</i>. Une étude récente portant sur plus de 13 000 patients a montré que les critères de chute supérieure à 20 % d'IPS post-effort et la chute de pression supérieure à 30 mmHg étaient discordants chez 1 patient sur 5 <i>(6, 8, 9)</i>. À ce jour, il n'existe donc pas de critère réellement validé.<br></p><h2>La mesure transcutanée de la pression partielle en oxygène à l'effort<br></h2><p>La mesure de la pression partielle en oxygène est réalisée généralement au repos lors de l'évaluation d'une ischémie chronique afin de déterminer la viabilité des tissus. Depuis quelques années, cette technique tend à se développer pour l'évaluation des patients pendant l'effort afin d'objectiver un manque d'oxygène au niveau des tissus au cours de l'effort <i>(2, 11-13)</i>.<br></p><h3>Quel est le principe de la mesure ?<br></h3><p>Les électrodes de Clark permettent par une réaction d'oxydo-réduction de quantifier la pression partielle en oxygène qui sort de la peau. Cette quantité d'oxygène est le reflet de l'arbre artériel d'amont. Une baisse de cette quantité d'oxygène pendant l'effort témoigne d'une sténose artérielle sus-jacente. Les électrodes chauffent la peau afin d'obtenir une vasodilatation maximale similaire pour l'ensemble des patients.<br></p><h3>Comment effectuer la mesure ?<br></h3><p>Cinq électrodes polarographiques de Clark sont placées sur le patient <a href="#" class="exponent">(figure 2)</a> : 1 électrode en paravertébral à hauteur de la scapula, appelée électrode de référence ; 1 électrode sur chaque fesse et 1 sur chaque mollet. Une fois les électrodes en place, le patient reste en position debout sur le tapis de marche pendant au moins 10 minutes, durée nécessaire pour obtenir la stabilité des mesures. Puis l'enregistrement commence par 2 minutes de repos suivies de la marche sur le tapis à 3,2 km/h et 10 % de pente. Lorsque le patient présente la douleur maximale, le test est arrêté et l'enregistrement est poursuivi jusqu'à l'obtention de la récupération complète, c'est-à-dire un retour des courbes de TcPO2 <i>(11, 12, 14)</i>.
</p><h3>Quel seuil utiliser ?<br></h3><p>Le Delta from Rest of Oxygen Pressure (DROP), calculé sur chaque sonde située sur les membres inférieurs (fesse droite, fesse gauche, mollet droit et mollet gauche), permet d'évoquer une sténose artérielle en fonction de sa valeur. Le DROP de fesse droite évalue l'aorte, l'artère iliaque commune droite et l'artère iliaque interne droite, tandis que le DROP de fesse gauche évalue l'aorte, l'artère iliaque commune gauche et l'artère iliaque interne gauche. Le DROP de mollet droit évalue l'aorte, l'artère iliaque commune droite, l'artère iliaque externe droite, l'artère fémorale commune droite, l'artère fémorale superficielle droite et l'artère poplitée droite. Le DROP de mollet gauche évalue les mêmes artères, mais à gauche. Ainsi, il est possible de localiser le niveau d'ischémie. Un seuil de –15 mmHg ou de –16 mmHg est en faveur d'une sténose sur l'axe artériel, estimée entre 60 et 70 %. Un logiciel spécifique permet de calculer les DROP en temps réel <i>(11, 13)</i>.<br></p><h3>Quelles sont les indications de la TcPO2 d'effort ?<br></h3><p>À ce jour, il n'existe pas de recommandations internationales pour les indications de ce test. Il semble néanmoins indiqué chez les patients présentant <i>(2, 12, 14)</i> :<br></p><ul><li>une douleur d'effort proximale, c'est-à-dire touchant les fesses, les hanches, les cuisses et les lombes. Les diagnostics différentiels de la claudication artérielle proximale sont principalement le canal lombaire étroit, l'arthrose de hanche, etc. ;<br></li></ul><ul><li>un IPS normal, mais avec des douleurs d'effort à la marche ;<br></li></ul><ul><li>des douleurs d'effort à la marche avec d'autres pathologies intriquées (diabète, neuropathie distale, etc.).<br></li></ul><h3>Où puis-je réaliser une TcPO2 d'effort ?<br></h3><p>Actuellement, seuls quelques centres en France pratiquent cette évaluation, mais celle-ci se développe progressivement avec la réalisation d'un projet multicentrique financé en partie par la Société française de médecine vasculaire. Cet examen peut aujourd'hui être réalisé aux CHU d'Angers (Pr Abraham), de Bordeaux (Pr Constans), de Caen (Dr Laneelle), de Lille (Dr Lamotte), de Lyon (Pr Long), de Marseille (Dr Sarlon), de Rennes (Pr Mahé), de Toulouse (Pr Bura-Rivière) et au CH de Ploërmel (Dr Perrouillet).<br></p><h2>Classification des flux artériels doppler<br></h2><p>L'enregistrement des flux artériels à l'aide d'un crayon doppler est aussi un élément important pour poser le diagnostic d'artériopathie des membres inférieurs <i>(3, 15)</i>. En fonction de la forme de la courbe doppler, il est possible de déduire la qualité de l'hémodynamique artérielle sur un axe artériel. Malheureusement, il existe une grande hétérogénéité dans la description des flux doppler. C'est pourquoi le Collège des enseignants de médecine vasculaire a proposé une classification appelée classification de Saint-Bonnet afin d'harmoniser les pratiques <a href="#" class="exponent">(figure 3)</a>.<br></p><h2>Conclusion<br></h2><p>Chez les patients susceptibles d'avoir d'une claudication, il est important de commencer par une mesure de l'IPS de repos. En cas de normalité de cette mesure, il ne faut pas hésiter à proposer une mesure post-effort ou à l'effort afin de s'assurer de l'absence de lésion artérielle sténosante significative. La stratégie diagnostique de l'ensemble des examens à réaliser chez un patient claudicant est résumée dans la <a href="#" class="exponent">figure 4</a>.■<br></p>',
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'content' => '<p>En cas d'artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI), lorsque l'indication de revascularisation est retenue, les 2 principales options sont la chirurgie ouverte ou le traitement endovasculaire. Selon les sociétés savantes, le choix entre ces 2 traitements dépend de l'espérance de vie du patient et des critères morphologiques des lésions (localisation, longueur, occlusions et calcifications) <i>[1]</i>. Cependant, le traitement endovasculaire s'impose actuellement de plus en plus comme le traitement interventionnel de première intention. Le développement des techniques endovasculaires est fondé sur leur caractère mini-invasif ainsi que sur le développement d'un matériel et de techniques de revascularisation innovantes permettant un élargissement des indications.<br></p><h2>Vers un élargissement des indications<br></h2><h3>Population cible <br></h3><p>Le tableau clinique de l'AOMI varie d'une gêne fonctionnelle (claudication intermittente) à la mise en jeu du pronostic du membre (ischémie critique). Dans ce dernier cas, le patient doit bénéficier d'une revascularisation afin de tenter de sauver le membre. Cependant, les personnes présentant une ischémie critique sont considérées comme une population à haut risque opératoire. L'endovasculaire apparaît donc comme une alternative thérapeutique de faible morbimortalité. Concernant l'efficacité des techniques, en 2005, l'étude BASIL retrouvait des taux de perméabilité et de sauvetage de membre comparables en endovasculaire et en chirurgie conventionnelle (pontage veineux) pour les patients souffrant d'ischémie critique secondaire au niveau des lésions fémoropoplitées <i>(2)</i>.<br></p><h3>Lésions complexes<br></h3><p>Au niveau fémoropoplité, les lésions complexes sont classiquement définies par leur longueur et l'existence d'occlusions et de calcifications. Le traitement des lésions fémoropoplitées sévères est peu étudié, et la chirurgie conventionnelle reste une alternative thérapeutique. Pour la première fois, une étude belge est en cours d'inclusion afin de comparer le traitement endovasculaire par stent actif et la chirurgie conventionnelle par pontage dans le traitement des lésions fémoropoplitées sévères (ZILVERPASS, ClinicalTrials.gov Identifier: NCT01952457).<br></p><h3>Resténoses<br></h3><p>Le traitement de la resténose reste le principal talon d'Achille des techniques de revascularisation endovasculaire périphérique, notamment en fémoropoplité et en jambier.<br></p><p>Récemment, dans un registre prospectif français, l'utilisation de ballons recouverts de médicament (dits “actifs”) a montré des résultats très prometteurs dans le traitement des resténoses fémoropoplitées <i>(3)</i>. Dans le même type d'indication, l'étude contrôlée et randomisée FAIR, publiée en 2015, comparait les résultats de l'angioplastie au ballonnet et du ballon actif. Dans ce travail, le taux de resténose à 6 mois était de 29,5 % dans le groupe traité par DCB <i>(drug-coated balloon)</i>, contre 62,5 % dans le groupe traité par angioplastie classique (p = 0,004) <i>[4]</i>.<br></p><h3>Limites anatomiques<br></h3><p>L'artère fémorale commune et l'artère poplitée représentent les limites classiquement citées du traitement endovasculaire, en raison de la proximité des articulations, respectivement de la hanche et du genou. Cependant, différentes études ont montré que ces frontières pouvaient être franchies. En effet, Davaine et al. ont montré que l'artère poplitée pouvait être traitée par technique endovasculaire, en association avec le traitement de l'artère fémorale superficielle <i>(5)</i>. De plus, Rastan et al. ont démontré dans l'étude ETAP une supériorité du stenting en comparaison de l'angioplastie simple dans le traitement des lésions poplitées de novo isolées <i>(6)</i>.<br></p><p>Dans l'étude TECCO, les auteurs comparent la morbimortalité péri-opératoire de la chirurgie conventionnelle et celle du traitement endovasculaire par stenting primaire des sténoses athéromateuses de novo de l'artère fémorale commune. Dans ce travail, la morbimortalité péri-opératoire était significativement inférieure dans le groupe endovasculaire (taux de morbimortalité de 6,4 % per protocole pour le stenting, versus 26 % pour la chirurgie, p = 0,004) <i>[7]</i>. De plus, il est intéressant de noter qu'à 2 ans, il n'existait pas de différence clinique ou de perméabilité entre les 2 groupes, ce qui suggère le maintien à moyen terme des bons résultats de l'endovasculaire. De surcroît, il est important de noter qu'à long terme, aucune fracture de stent n'est notée au niveau fémoral commun <i>(8)</i>.<br></p><h2>Révolutions technologiques<br></h2><h3>Nouvel environnement de travail<br></h3><p>Depuis quelques années, les salles hybrides se substituent aux salles opératoires conventionnelles au sein des blocs opératoires. Une salle hybride peut se définir comme une salle permettant à la fois un traitement endovasculaire, chirurgical conventionnel, ou hybride (endovasculaire et conventionnel), sous anesthésie locale ou générale. L'apport principal de cet outil est sa polyvalence, grâce à laquelle la réalisation de gestes simples ou complexes, chirurgical conventionnel ou endovasculaire, est possible. De plus, de nombreux logiciels dédiés sont intégrés aux salles hybrides, tels que la fusion d'images, sortes de GPS artériels permettant la navigation en 3D au sein du réseau artériel. D'autres logiciels permettent la réalisation de bilans dynamiques peropératoires, en 2D <i>(bolus chase)</i> ou 3D <i>(cone beam computed tomography)</i>, ou encore l'évaluation de la vascularisation du membre traité (perfusion 2D). Dans cet environnement, la radioprotection des patients et du personnel est une préoccupation majeure. Ainsi, grâce à l'optimisation des machines et à la formation des soignants, une diminution de l'exposition aux rayons X peut être obtenue <i>(9)</i>. <br></p><h3>De nouveaux matériels : les dispositifs actifs <br></h3><p>De nombreuses techniques interventionnelles ont été développées depuis une vingtaine d'années dans le but de prévenir les resténoses artérielles et de les traiter. L'angioplastie au ballonnet a longtemps été la principale technique de revascularisation interventionnelle. Mais, depuis la fin des années 1980, l'introduction d'endoprothèses métalliques, ou stents, a constitué une étape décisive. L'implantation d'un stent s'accompagne dans certaines localisations d'une diminution de la fréquence des resténoses par rapport à l'angioplastie au ballonnet. Cependant, la resténose intrastent demeure un problème fréquent, en particulier en pathologie artérielle périphérique. Par exemple, la fréquence de la resténose à 1 an après angioplastie au ballonnet, associée ou non à l'implantation d'un stent, atteint 30 à 40 % au niveau fémoral superficiel <i>(10)</i>. Concernant les artères de plus petit calibre, telles que les artères jambières, les taux de resténose intrastent dépassent ceux observés dans le réseau coronarien (30 à 50 versus 10 à 35 %). L'absence de perspectives réalistes d'une prévention efficace des resténoses intrastents par un traitement pharmacologique traditionnel a orienté les recherches vers le développement de stratégies de prévention in situ. Depuis le début des années 2000, 2 thérapeutiques ont émergé dans la prévention et le traitement de la resténose intrastent : les ballons et les stents à libération de médicament, dits aussi ballons et stents actifs. De nombreuses études récentes ont prouvé les bénéfices des ballons <a href="#" class="exponent">(tableau I)</a> <i>[11-13]</i> et des stents actifs <a href="#" class="exponent">(tableau II)</a> <i>[14-17]</i>. Cependant, la plupart de ces études ont pris comme comparateur (groupe contrôle) l'angioplastie au ballonnet, et par conséquent il n'existe pas de données scientifiques sur lesquelles s'appuyer pour choisir entre un ballon actif et un stent actif pour traiter les lésions fémoropoplitées. Actuellement, 3 études contrôlées, randomisées sont en cours, dont l'objectif est de comparer l'efficacité des stents actifs et nus : Imperial (NCT02574481), Eminent (NCT02921230) et Battle (NCT02004951).<br></p><h2><b>R</b>évolution socioéconomique : le virage ambulatoire<br></h2><p>Le traitement endovasculaire de l'AOMI en chirurgie ambulatoire est une perspective d'avenir intéressante pour diverses raisons. Tout d'abord, du fait que la technique endovasculaire se prête bien à une sortie précoce du patient ; d'autre part, une prise en charge en ambulatoire répond à la demande des patients. Enfin, la prise en charge en ambulatoire permettrait de limiter les dépenses engendrées par le traitement de l'artériopathie dont la prévalence augmente constamment, en diminuant le nombre de lits d'hospitalisation de plus de 24 heures.<br></p><p>Différentes études montrent que la prise en charge en ambulatoire est sûre <i>(15)</i>. Les complications liées à l'intervention endovasculaire sont observées en cours d'intervention ou en salle de réveil, ce qui permet, le cas échéant, une hospitalisation conventionnelle du patient avant son retour à domicile. Il n'existe pas de consensus concernant l'utilisation d'un système de fermeture artérielle ou la durée de surveillance postopératoire (entre 2 et 6 heures selon les études). Enfin, les cas de réhospitalisation après le retour du patient à son domicile sont exceptionnels <i>(18)</i>. Actuellement, aux États-Unis, on assiste à un développement très important de structures ambulatoires appelées <i>outpatients centers, </i>dédiées notamment au traitement endovasculaire de l'AOMI. À ce jour, près de 400 structures de ce genre sont recensées sur le territoire nord-américain. Elles sont fédérées au sein d'une société savante, The Outpatient Endovascular and Interventional Society (www.oeisociety.org). Cependant, aucune étude médicoéconomique n'a montré l'intérêt médicoéconomique de l'ambulatoire pour le traitement endovasculaire de l'AOMI. Actuellement, l'étude AMBUVASC (NCT02581150) est menée en France afin de comparer d'un point de vue médicoéconomique les prises en charge en hospitalisation de plus de 24 heures et en ambulatoire des patients atteints d'AOMI par traitement endovasculaire.■<br></p>',
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</div><span class="title-level-4">Le Courrier de la Transplantation</span>
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1-2 juin 2018 </option>
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<h2>La Lettre du Cardiologue / N° 508 octobre 2017 </h2>
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<div class="result-options"><span class="type">Cas clinique </span>
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<li>
<a href="http://www.edimark.fr/lettre-cardiologue/dissection-coronaire-spontanee" data-toggle='tooltip' data-placement='bottom' title = "Voir l’article">
<span class="icon-eye"></span>
</a>
</li>
</ul>
</div>
<div class="result-content">
<div class="result-detail">
<h2>
<a href="http://www.edimark.fr/lettre-cardiologue/dissection-coronaire-spontanee">
Dissection coronaire spontanée </a>
</h2>
<p>
ObservationÀ 34 SA + 2 j, elle présente une violente douleur thoracique, rétrosternale, constrictive, augmentée à l'inspiration. L'électrocardiogramme (ECG) initial retrouve une onde T négative en D3. Un angioscanner thoracique élimine... </p>
<div class="btw-bdr">
<p><span>Publié le : </span>28 octobre 2017</p>
<p><span>Paru dans : </span><a href="http://www.edimark.fr/lettre-cardiologue/n_508_10-2017">La Lettre du Cardiologue / N° 508 / oct. 2017</a></p>
<p><span>auteurs : </span>
<a href="/sara-bouajila"><b>Mlle Sara BOUAJILA</b>, </a><a href="/pascal-motreff"><b>Dr Pascal MOTREFF</b></a> </p>
<p><span>rubrique : </span>Cas clinique </p>
</div>
</div>
</div>
</div> <div class="result-box favorite-bloc-25885">
<div class="result-options"><span class="type">Tribune </span>
<ul>
<li>
<a href="http://www.edimark.fr/lettre-cardiologue/7-defis-maladie-chronique" data-toggle='tooltip' data-placement='bottom' title = "Voir l’article">
<span class="icon-eye"></span>
</a>
</li>
</ul>
</div>
<div class="result-content">
<div class="result-detail">
<h2>
<a href="http://www.edimark.fr/lettre-cardiologue/7-defis-maladie-chronique">
Les 7 défis de la maladie chronique </a>
</h2>
<p>
En 2011, l'assemblée générale de l'ONU appelait à relever “le défi mondial d'ampleur épidémique” représenté par la croissance des maladies chroniques.Le 1er défi est en effet d'ordre épidémiologique. Les maladies chroniques affectent 20... </p>
<div class="btw-bdr">
<p><span>Publié le : </span></p>
<p><span>Paru dans : </span><a href="http://www.edimark.fr/lettre-cardiologue/n_508_10-2017">La Lettre du Cardiologue / N° 508 / oct. 2017</a></p>
<p><span>auteur : </span>
<a href="/andre-grimaldi"><b>Pr André GRIMALDI</b></a> </p>
<p><span>rubrique : </span>Tribune </p>
</div>
</div>
</div>
</div> <div class="result-box favorite-bloc-25886">
<div class="result-options"><span class="type">Dossier </span>
<ul>
<li>
<a href="http://www.edimark.fr/lettre-cardiologue/enjeux-traitement-medical-arteriopathie-peripherique" data-toggle='tooltip' data-placement='bottom' title = "Voir l’article">
<span class="icon-eye"></span>
</a>
</li>
</ul>
</div>
<div class="result-content">
<div class="result-detail">
<h2>
<a href="http://www.edimark.fr/lettre-cardiologue/enjeux-traitement-medical-arteriopathie-peripherique">
Enjeux du traitement médical de l'artériopathie périphérique </a>
</h2>
<p>
La prise en charge médicale de l'artériopathie athéromateuse des membres inférieurs repose sur 3 objectifs : prévenir les événements cardiovasculaires, améliorer la gêne fonctionnelle (claudication artérielle intermittente) et limiter... </p>
<div class="btw-bdr">
<p><span>Publié le : </span></p>
<p><span>Paru dans : </span><a href="http://www.edimark.fr/lettre-cardiologue/n_508_10-2017">La Lettre du Cardiologue / N° 508 / oct. 2017</a></p>
<p><span>auteurs : </span>
<a href="/francois-xavier-lapebie"><b>Dr François-Xavier LAPÉBIE</b>, </a><a href="/alessandra-bura-riviere"><b>Pr Alessandra BURA-RIVIÈRE</b></a> </p>
<p><span>rubrique : </span>Dossier </p>
</div>
</div>
</div>
</div> <div class="result-box favorite-bloc-25898">
<div class="result-options"><span class="type">Revue de presse (RDP)/Actualités Recherche</span>
<ul>
<li>
<a href="http://www.edimark.fr/lettre-cardiologue/diminution-risque-mort-subite-insuffisance-cardiaque" data-toggle='tooltip' data-placement='bottom' title = "Voir l’article">
<span class="icon-eye"></span>
</a>
</li>
</ul>
</div>
<div class="result-content">
<div class="result-detail">
<h2>
<a href="http://www.edimark.fr/lettre-cardiologue/diminution-risque-mort-subite-insuffisance-cardiaque">
Diminution du risque de mort subite dans l'insuffisance cardiaque </a>
</h2>
<p>
Précisons d'une part que la proportion de décès par mort subite est restée stable sur la période, indiquant une diminution parallèle du taux de mortalité toute cause, et d'autre part que l'exclusion dans cette analyse des patients déjà... </p>
<div class="btw-bdr">
<p><span>Publié le : </span></p>
<p><span>Paru dans : </span><a href="http://www.edimark.fr/lettre-cardiologue/n_508_10-2017">La Lettre du Cardiologue / N° 508 / oct. 2017</a></p>
<p><span>auteurs : </span>
<a href="/diane-bodez"><b>Dr Diane BODEZ </b>, </a><a href="/thibaud-damy"><b>Pr Thibaud DAMY</b></a> </p>
<p><span>rubrique : </span>Revue de presse (RDP)/Actualités Recherche</p>
</div>
</div>
</div>
</div> <div class="result-box favorite-bloc-25900">
<div class="result-options"><span class="type">Smartphones </span>
<ul>
<li>
<a href="http://www.edimark.fr/lettre-cardiologue/reseaux-sociaux-professionnels-sante" data-toggle='tooltip' data-placement='bottom' title = "Voir l’article">
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</a>
</li>
</ul>
</div>
<div class="result-content">
<div class="result-detail">
<h2>
<a href="http://www.edimark.fr/lettre-cardiologue/reseaux-sociaux-professionnels-sante">
Les réseaux sociaux des professionnels de santé </a>
</h2>
<p>
ApplicationMedPics®, iOS® et Android®GratuitLes réseaux sociaux (Facebook®, Twitter®, Instagram®) sont en pleine expansion et de plus en plus utilisés par le grand public. Les professionnels de santé ne sont pas épargnés par ce... </p>
<div class="btw-bdr">
<p><span>Publié le : </span></p>
<p><span>Paru dans : </span><a href="http://www.edimark.fr/lettre-cardiologue/n_508_10-2017">La Lettre du Cardiologue / N° 508 / oct. 2017</a></p>
<p><span>auteur : </span>
<a href="/mikael-cohen"><b>Dr Mikaël COHEN</b></a> </p>
<p><span>rubrique : </span>Smartphones </p>
</div>
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<div class="result-options"><span class="type">Dossier </span>
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<li>
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<div class="result-content">
<div class="result-detail">
<h2>
<a href="http://www.edimark.fr/lettre-cardiologue/progres-diagnostic-pathologie-arterielle-peripherique-membres-inferieurs">
Progrès dans le diagnostic de la pathologie artérielle périphérique des membres inférieurs </a>
</h2>
<p>
L'artériopathie oblitérante des membres inférieurs est une pathologie fréquente qui touche plus de 200 millions de personnes dans le monde et dont la prévalence est estimée en France à 11 % des plus de 40 ans (1). Cette pathologie se... </p>
<div class="btw-bdr">
<p><span>Publié le : </span></p>
<p><span>Paru dans : </span><a href="http://www.edimark.fr/lettre-cardiologue/n_508_10-2017">La Lettre du Cardiologue / N° 508 / oct. 2017</a></p>
<p><span>auteurs : </span>
<a href="/carine-boulon"><b>Dr Carine BOULON</b>, </a><a href="/guillaume-mahe"><b>Dr Guillaume MAHÉ</b></a> </p>
<p><span>rubrique : </span>Dossier </p>
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<div class="result-options"><span class="type">Editorial </span>
<ul>
<li>
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</li>
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</div>
<div class="result-content">
<div class="result-detail">
<h2>
<span class="unlocked"></span>
<a href="http://www.edimark.fr/lettre-cardiologue/arteriopathie-peripherique-attention-ca-bouge">
Artériopathie périphérique : attention, ça bouge ! </a>
</h2>
<p>
La pathologie artérielle des membres inférieurs est la troisième cause de morbidité cardiovasculaire d'origine athéromateuse, après la maladie coronaire et l'accident vasculaire cérébral : elle affecte environ 200 millions de personnes... </p>
<div class="btw-bdr">
<p><span>Publié le : </span></p>
<p><span>Paru dans : </span><a href="http://www.edimark.fr/lettre-cardiologue/n_508_10-2017">La Lettre du Cardiologue / N° 508 / oct. 2017</a></p>
<p><span>auteur : </span>
<a href="/alessandra-bura-riviere"><b>Pr Alessandra BURA-RIVIÈRE</b></a> </p>
<p><span>rubrique : </span>Editorial </p>
</div>
</div>
</div>
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<div class="result-options"><span class="type">Revue de presse (RDP)/Actualités Recherche</span>
<ul>
<li>
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</a>
</li>
</ul>
</div>
<div class="result-content">
<div class="result-detail">
<h2>
<a href="http://www.edimark.fr/lettre-cardiologue/risques-associes-a-realisation-irm-chez-porteurs-pacemaker-defibrillateur-non-compatible-avec-irm">
Risques associés à la réalisation d'une IRM chez les porteurs <br>de pacemaker/défibrillateur non compatible avec une IRM </a>
</h2>
<p>
Les IRM thoraciques étaient exclues de l'étude ; ces résultats ne sont donc pas applicables aux IRM cardiaques.Ces résultats ne sont pas applicables aux IRM > 1,5 T.La nécessité d'une programmation avant et après l'IRM et d'une... </p>
<div class="btw-bdr">
<p><span>Publié le : </span></p>
<p><span>Paru dans : </span><a href="http://www.edimark.fr/lettre-cardiologue/n_508_10-2017">La Lettre du Cardiologue / N° 508 / oct. 2017</a></p>
<p><span>auteur : </span>
<a href="/estelle-gandjbakhch"><b>Dr Estelle GANDJBAKHCH</b></a> </p>
<p><span>rubrique : </span>Revue de presse (RDP)/Actualités Recherche</p>
</div>
</div>
</div>
</div> <div class="result-box favorite-bloc-25884">
<div class="result-options"><span class="type">Dossier </span>
<ul>
<li>
<a href="http://www.edimark.fr/lettre-cardiologue/progres-traitement-interventionnel-arteriopathie-obliterante-membres-inferieurs" data-toggle='tooltip' data-placement='bottom' title = "Voir l’article">
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</a>
</li>
</ul>
</div>
<div class="result-content">
<div class="result-detail">
<h2>
<a href="http://www.edimark.fr/lettre-cardiologue/progres-traitement-interventionnel-arteriopathie-obliterante-membres-inferieurs">
Progrès dans le traitement interventionnel de l'artériopathie oblitérante des membres inférieurs </a>
</h2>
<p>
En cas d'artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI), lorsque l'indication de revascularisation est retenue, les 2 principales options sont la chirurgie ouverte ou le traitement endovasculaire. Selon les sociétés savantes,... </p>
<div class="btw-bdr">
<p><span>Publié le : </span></p>
<p><span>Paru dans : </span><a href="http://www.edimark.fr/lettre-cardiologue/n_508_10-2017">La Lettre du Cardiologue / N° 508 / oct. 2017</a></p>
<p><span>auteurs : </span>
<a href="/iris-lebuhotel"><b>Mlle Iris LEBUHOTEL</b>, </a><a href="/yann-goueffic"><b>Pr Yann GOUËFFIC</b></a> </p>
<p><span>rubrique : </span>Dossier </p>
</div>
</div>
</div>
</div> <div class="result-box favorite-bloc-25899">
<div class="result-options"><span class="type">Cas clinique </span>
<ul>
<li>
<a href="http://www.edimark.fr/lettre-cardiologue/thrombose-veineuse-profonde-aigue-traitement-endovasculaire" data-toggle='tooltip' data-placement='bottom' title = "Voir l’article">
<span class="icon-eye"></span>
</a>
</li>
</ul>
</div>
<div class="result-content">
<div class="result-detail">
<h2>
<a href="http://www.edimark.fr/lettre-cardiologue/thrombose-veineuse-profonde-aigue-traitement-endovasculaire">
Thrombose veineuse profonde aiguë et traitement endovasculaire </a>
</h2>
<p>
ObservationLe diagnostic cliniquement évident est confirmé par l'échographie-doppler des membres inférieurs, qui montre une thrombose veineuse (figure 1) remontant jusqu'à l'iliaque primitive gauche.Sous traitement par anticoagulant... </p>
<div class="btw-bdr">
<p><span>Publié le : </span></p>
<p><span>Paru dans : </span><a href="http://www.edimark.fr/lettre-cardiologue/n_508_10-2017">La Lettre du Cardiologue / N° 508 / oct. 2017</a></p>
<p><span>auteurs : </span>
<a href="/maxime-fumery"><b>M Maxime FUMERY</b>, </a><a href="/florence-durup"><b>Dr Florence DURUP</b></a> </p>
<p><span>rubrique : </span>Cas clinique </p>
</div>
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<!-- PAGINATION-->
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<h2 class="title-level-2">Les autres parutions de cette publication</h2>
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La Lettre du Cardiologue </span>
<br />
<span>
N° 507 / septembre 2017 </span>
</a>
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<span class="title">
La Lettre du Cardiologue </span>
<br />
<span>
N° 509 / novembre 2017 </span>
</a>
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