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<a href="/lettre-rhumatologue/n_437_12-2017">
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La Lettre du Rhumatologue <br>
N° 437 / déc. 2017 <p class="link link-tertiary">
Accès au sommaire </p>
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<span class="subtitle">Dossier </span>
<h1>Prise en charge chirurgicale de l'instabilité antérieure de l'épaule</h1>
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<p>
Mis en ligne le <b>18/12/2017</b>
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<p>
Mis à jour le <b>21/12/2017</b>
</p>
<p>
Auteurs : <b>L. Neyton</b>
</p>
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<p>L'instabilité glénohumérale antérieure est une pathologie courante du sujet jeune et sportif qui se caractérise par la grande fréquence des récidives. Le traitement chirurgical est souvent la seule solution permettant de stabiliser l'épaule. Timing et technique chirurgicale à utiliser sont les 2 points importants à aborder. Les différentes techniques pratiquées aujourd'hui, chirurgicales à ciel ouvert ou arthroscopiques, sont discutées. La qualité du résultat de l'intervention est étroitement liée à la sélection des patients.<br></p> </div>
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<h5>Liens d'interêts</h5>
<p>
<p>L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.<br></p> </p>
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<div class="post-box-inner col-sm-6">
<h5>auteur</h5>
<div>
<h6>
<a href="/lionel-neyton">
Dr Lionel NEYTON </a>
</h6>
<p class="italic">
Médecin<br>Chirurgie orthopédique et traumatologique<br>Centre orthopédique Santy, hôpital privé Jean-Mermoz, Lyon <br>France<br> <a class="italicLink" href="/lionel-neyton">
Contributions et liens d'intérêts
</a>
</p>
</div>
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<dl>
<dt class="label-lg">centre(s) d’intérêt</dt>
<dd>
<a
href="/rhumatologie">Rhumatologie</a>,<br> <a
href="/medecine-physique-readaptation">Médecine physique & réadaptation</a> </dd>
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<h5>Mots-clés</h5>
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<li>
<a href="/butee-anterieure">Butée antérieure</a>
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<li>
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<a href="#popup_help.popup" id="help-link-a" data-fancybox-width="720" data-fancybox-height="374" class="btn-popup link link-default pull-left">Besoin d’aide ?</a><br>
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<a href="/lettre-rhumatologue/n_437_12-2017"
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Voir tous les articles du N° 437 / déc. 2017 </a>
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<h2 class="title-level-2">Autres articles sur « Rhumatologie »</h2>
<div class="outside-controls pull-right"><span class="slider-prev"></span><span
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<h4 class="title-level-4">
<a href="/lettre-rhumatologue/est-il-encore-justifie-infiltrer-articulations-sacro-iliaques-traitement-spondyloarthrite">
Est-il (encore) justifié d'infiltrer <br>les articulations sacro-iliaques dans <br>le traitement de la spondyloarthrite ?<br> </a>
</h4>
<p>Le traitement de la spondyloarthrite, et en particulier de la spondyloarthrite axiale, a considérablement évolué depuis une quinzaine d'années,...</p>
</div>
</div>
</div>
</div>
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<div class="push-image"><span
class="theme">GRIO </span>
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<div class="push-detail">
<div class="push-content">
<h4 class="title-level-4">
<a href="/lettre-gynecologue/signes-alerte-devant-faire-rechercher-maladie-osseuse-rare-chez-sujet-adulte">
Les signes d'alerte devant faire rechercher une maladie osseuse rare chez le sujet adulte </a>
</h4>
<p> </p>
</div>
</div>
</div>
</div>
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<div class="push-image"><span
class="theme">Agenda </span>
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<div class="push-detail">
<div class="push-content">
<h4 class="title-level-4">
<a href="/lettre-rhumatologue/formation">
Formation </a>
</h4>
<p>Diplôme d'université de pathologie rachidienne pratique Faculté de médecine Pierre-et-Marie-Curie – Paris-VIRésonance 5 (5e Journée d'enseignement...</p>
</div>
</div>
</div>
</div>
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<div class="push-image"><span
class="theme">Cas clinique </span>
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<div class="push-detail">
<div class="push-content">
<h4 class="title-level-4">
<a href="/lettre-rhumatologue/osteite-due-a-zoonose-fievre-q">
Ostéite due à une zoonose, la fièvre Q </a>
</h4>
<p> </p>
</div>
</div>
</div>
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<div class="push-detail">
<div class="push-content">
<h4 class="title-level-4">
<a href="/lettre-rhumatologue/exostose-osteogenique-snapping-scapula">
Exostose ostéogénique et <i>snapping scapula</i> </a>
</h4>
<p> </p>
</div>
</div>
</div>
</div>
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<div class="push-image"><span
class="theme">Dossier </span>
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<div class="push-detail">
<div class="push-content">
<h4 class="title-level-4">
<a href="/lettre-cancerologue/prevention-complications-osseuses">
Prévention des complications osseuses </a>
</h4>
<p>L'atteinte osseuse du myélome multiple (MM) est présente dans plus de 85 % des cas au diagnostic (1) et résulte de la prolifération plasmocytaire...</p>
</div>
</div>
</div>
</div>
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<div class="push-detail">
<div class="push-content">
<h4 class="title-level-4">
<a href="/lettre-rhumatologue/consequences-regimes-exclusion-sur-tissu-osseux">
Conséquences des régimes d'exclusion sur le tissu osseux </a>
</h4>
<p>Les régimes d'exclusion sont actuellement très populaires, au point de faire titrer la presse grand public que l'on pourrait “sauver la planète”...</p>
</div>
</div>
</div>
</div>
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<div class="push push-simple">
<div class="push-image"><span
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<div class="push-detail">
<div class="push-content">
<h4 class="title-level-4">
<a href="/lettre-rhumatologue/hypercalcemies-genetiques">
Hypercalcémies génétiques </a>
</h4>
<p>Lorsque l'on découvre une hypercalcémie, en particulier chez un sujet jeune, ou s'il y a un antécédent ou une suspicion d'hypercalcémie dans la...</p>
</div>
</div>
</div>
</div>
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<h4 class="title-level-4">
<a href="/lettre-rhumatologue/avenant-6-telemedecine-a-sa-cotation">
Avenant 6 : la télémédecine a sa cotation !! </a>
</h4>
<p>Fin avril, les partenaires conventionnels se sont mis d'accord pour une valorisation de certains actes de télémédecine permettant (enfin)...</p>
</div>
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<input type="hidden" name="title" value="Article : Prise en charge chirurgicale de l'instabilité antérieure de l'épaule">
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<div class="popup-content">
<span class="title-level-5">Prise en charge chirurgicale de l’instabilité antérieure de l’épaule - Figure 1</span>
<p><b>Figure 1.</b> Radiographie de face et de profil de la glène (selon Bernageau), après butée antérieure (selon Latarjet) à ciel ouvert (épaule droite).</p>
<hr/>
<img src="/img/cache/low_640_427_1513846939_dtneyton_f1_531610.jpg" alt="Prise en charge chirurgicale de l’instabilité antérieure de l’épaule - Figure 1">
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<div class="popup-content">
<span class="title-level-5">Prise en charge chirurgicale de l’instabilité antérieure de l’épaule - Figure 2</span>
<p><b>Figure 2.</b> Illustration schématique des positions moyennes et des écarts types des butées selon 3 techniques (Latarjet arthroscopique avec fixation par vis, Latarjet arthroscopique avec fixation par endobouton, Latarjet à ciel ouvert avec fixation par vis) dans les plans axial et sagittal (analyse scanner 2D). (+) signifie la position débordante de la butée par rapport à l’interligne. (–) la position médiale par rapport à l’interligne.</p>
<hr/>
<img src="/img/cache/low_640_400_1513846939_02_neyton_ai_531515.jpg" alt="Prise en charge chirurgicale de l’instabilité antérieure de l’épaule - Figure 2">
</div>
</div>
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<div class="popup-heading">
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</div>
<div class="popup-content">
<span class="title-level-5">Prise en charge chirurgicale de l’instabilité antérieure de l’épaule - Figure 3</span>
<p><b>Figure 3.</b> Photos intraopératoires d’une épaule droite (voie optique postérieure). A. Large encoche humérale. B. Mise en place d’une ancre dans l’encoche après avivement de l’encoche. C. Aspect final du remplissage de l’encoche après suture de l’infra-épineux.</p>
<hr/>
<img src="/img/cache/low_640_162_1513846939_dtneyton_f3_531625.jpg" alt="Prise en charge chirurgicale de l’instabilité antérieure de l’épaule - Figure 3">
</div>
</div>
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'hat' => '<p>L'instabilité glénohumérale antérieure est une pathologie courante du sujet jeune et sportif qui se caractérise par la grande fréquence des récidives. Le traitement chirurgical est souvent la seule solution permettant de stabiliser l'épaule. Timing et technique chirurgicale à utiliser sont les 2 points importants à aborder. Les différentes techniques pratiquées aujourd'hui, chirurgicales à ciel ouvert ou arthroscopiques, sont discutées. La qualité du résultat de l'intervention est étroitement liée à la sélection des patients.<br></p>',
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'title' => 'Prévention des complications osseuses',
'hat' => '<p>Dans le myélome multiple, l'os est soumis à plusieurs contraintes : la destruction de la structure osseuse par le développement des plasmocytes tumoraux, la perte osseuse induite essentiellement par la corticothérapie mais également le déconditionnement musculaire. Les enjeux de la prévention des complications osseuses sont à la fois de préserver la fonction et de lutter contre les fractures et les troubles statiques afin de maintenir la qualité de vie des patients. Elle repose sur une interaction multidisciplinaire entre les spécialistes du myélome et ceux de l'appareil locomoteur et doit se penser tout au long de la maladie.<br></p>',
'content' => '<p>L'atteinte osseuse du myélome multiple (MM) est présente dans plus de 85 % des cas au diagnostic <i>(1)</i> et résulte de la prolifération plasmocytaire monoclonale au sein du tissu osseux. Les plasmocytes induisent une augmentation de l'ostéolyse et une inhibition de l'ostéoformation via plusieurs facteurs modifiant l'équilibre du remodelage osseux. Cela entraîne une destruction des travées osseuses responsables d'une fragilité osseuse pouvant conduire aux fractures vertébrales ou périphériques. Les manifestations osseuses sont fréquemment révélatrices et responsables de douleurs. La prolifération tumorale peut également entraîner une compression neurologique au rachis (épidurite). L'hypercalcémie, fonction du volume tumoral, peut être révélatrice du MM et est présente chez 9,5 % des patients ; elle est aggravée en présence d'une atteinte rénale.<br></p><h2>Prévention des complications osseuses<br></h2><p>Lorsqu'elle n'est pas révélatrice, la recherche d'une atteinte osseuse est systématique chez les patients atteints de MM. Si les radiographies standard du squelette axial sont rapidement obtenues et peu coûteuses, elles nécessitent de multiples manipulations du patient. Elles sont cependant peu sensibles, ne permettent pas de différencier les fractures ostéoporotiques des fractures malignes et il peut exister une variabilité interobservateur dans leur interprétation. Elles peuvent avantageusement être remplacées par le système EOS : système d'imagerie à rayons X permettant d'obtenir 2 incidences orthogonales de face et de profil de l'ensemble du squelette (de la tête aux pieds) en charge avec une très faible irradiation et la possibilité de reconstruction 3D. L'avantage du système EOS est d'éviter les manipulations multiples du patient et d'avoir une imagerie debout. La TEP (tomographie par émission de positons)-scanner au 18FDG (fluorodésoxyglucose) permet de réaliser une imagerie du corps entier, d'évaluer le risque fonctionnel osseux sur la tomodensitométrie (TDM) et la réponse au traitement <i>(2)</i>. Les 2 examens indispensables pour évaluer le risque de complications osseuses sont le scanner et l'IRM.<br></p><h3>Évaluation du risque fonctionnel des lésions osseuses<br></h3><h4>Évaluation du risque de fracture<br></h4><p>Le scanner (scanner dédié ou scanner de la TEP) est rapide à réaliser sur un patient couché et il nécessite peu de manipulations. Il permet de détecter de petites lésions ostéolytiques avec une haute sensibilité et une bonne spécificité par rapport aux radiographies standard. Il permet des reconstructions dans les 3 dimensions, et donc d'évaluer le risque fracturaire ainsi que l'extension dans les tissus mous. L'étude du tissu osseux ne nécessite pas d'injection de produit de contraste. Le scanner est plus irradiant que les radiographies standard. Il permet d'analyser finement, sur les différents segments (cervical, dorsal et lombaire) et sur chaque vertèbre, l'atteinte des zones de contraintes (corps vertébral en avant, arc postérieur en arrière) ainsi que l'atteinte du mur postérieur. Il permet également d'évaluer la statique globale du rachis et les éventuelles déformations dans les plans frontal et sagittal, le plus souvent en cyphose <a href="#" class="exponent">(figure 1)</a>.<br></p><p>Au niveau du bassin, les zones à risque sont les cotyles et les extrémités supérieures des fémurs. Sur les os longs, c'est l'étendue de l'atteinte le long de la diaphyse et l'amincissement cortical qui seront analysés. L'étude des différentes structures, associée à l'évaluation de la douleur, permet de calculer des scores de risque fonctionnel. Au niveau du rachis, on peut par exemple utiliser le score SINS <i>(Spinal Instability Neoplastic Score)</i> <i>[3]</i>. Pour les os périphériques, le score de Mirels est fréquemment utilisé sur les radiographies standard, mais est transposable au scanner <i>(4)</i>. D'autres scores peuvent également être utilisés.<br></p><h4>Fractures et risque neurologique<br></h4><p>Un examen neurologique doit être réalisé pour rechercher des signes cliniques de compression neurologique. Là encore, l'état neurologique peut être apprécié par le score de Frankel, allant de A (paralysie sensitivo-motrice complète) à E (sensibilité et motricité normales) <a href="#" class="exponent">[figure 2]</a>.<br></p><p>L'IRM est très sensible pour détecter les lésions de remplacement médullaire, les modifications du signal de la graisse et apprécier les rapports avec les structures neurologiques. Elle permet une évaluation de l'ensemble du rachis et du bassin, voire une imagerie corps entier lorsqu'elle est disponible. Elle permet également d'analyser les fractures, d'en préciser l'ancienneté et de distinguer les fractures bénignes des fractures malignes. Elle est peu irradiante, mais ne permet pas d'évaluer le risque fracturaire, puisqu'elle visualise mal le tissu osseux. L'IRM a un intérêt pronostique avant et après un traitement intensif, ainsi que dans le dépistage des rechutes en cas de MM peu ou non sécrétant <i>(5)</i>. En cas de MM asymptomatique, la présence d'une lésion focale supérieure à 5 mm de diamètre en IRM devrait inciter au traitement <i>(2)</i>. Le <a href="#" class="exponent">tableau</a> rassemble les différents examens permettant la visualisation des lésions du MM et précise leur intérêt dans la prise en charge diagnostique <i>(5)</i> et thérapeutique osseuse.<br></p><h3>Ostéoporose<br></h3><p>La déminéralisation osseuse globale induite par le MM et ses traitements, au premier rang desquels la corticothérapie, entraîne une ostéoporose et accroît le risque de fractures prédominant en vertébral. L'incidence des fractures ostéoporotiques est variable selon les études, pouvant aller jusqu'à 66 % <i>(6)</i>, bien que certains auteurs ne dissocient pas les fractures ostéoporotiques des fractures pathologiques <i>(7)</i>. L'évaluation de la masse osseuse (densité minérale osseuse [DMO]) se fait par absorptiométrie biphotonique à rayons X sur au moins 2 vertèbres lombaires analysables, au col fémoral et à la hanche totale. E. Muchtar et al. <i>(8)</i> n'ont pas mis en évidence de corrélation entre l'ostéodensitométrie (DMO) et l'extension des lésions lytiques. En revanche, ils ont montré une amélioration de la DMO au col fémoral en cas de réponse complète au traitement. Certaines études retrouvent une ostéoporose plus fréquente chez les patients atteints de MM à IgA <i>(9)</i>. En pratique, il serait intéressant de proposer une mesure de la DMO au diagnostic et après l'arrêt du traitement mensuel par inhibiteur de la résorption osseuse (IRO), chez les patients traités pour un MM, afin d'évaluer l'intérêt de poursuivre ou de reprendre ce traitement à un rythme moindre, selon les schémas antiostéoporotiques, avec une réévaluation régulière de la DMO.<br></p><h2>Traitements spécifiques de l'os du myélome<br></h2><p>Les complications osseuses du MM sont retrouvées dans la littérature sous le terme d'“événements osseux” (EO) ou <i>Skeletal Related Events</i> (SRE) pour les Anglo-Saxons. Il s'agit d'un indice composite, créé pour évaluer l'efficacité des traitements IRO. Cet indice comprend non seulement des complications osseuses (fractures, compressions neurologiques, hypercalcémie), mais également certains de leurs traitements (recours à la radiothérapie ou à la chirurgie). En fonction des études, le critère composite SRE ne contient pas toujours les mêmes complications ni les mêmes traitements. Sa formulation n'est pas non plus identique. Il peut s'agir d'une expression quantitative (nombre de SRE par patient, nombre de patients présentant un SRE) ou d'une expression temporelle (retard d'apparition du premier SRE en cours d'étude, etc.). Ces éléments rendent délicate la comparaison des études d'efficacité des IRO. De plus, au-delà de leur utilisation, la prise en charge préventive des lésions osseuses par des traitements locaux a permis de développer des stratégies interventionnelles réduisant le risque de survenue d'EO. Enfin, les traitements systémiques du MM ont évolué. Plusieurs études montrent une action ostéoformatrice probable des inhibiteurs du protéasome − comme le bortézomib <i>(8, 10)</i> ou le carfilzomib <i>(11)</i> − réduisant le nombre de SRE et le recours aux bisphosphonates (BP). C'est donc l'ensemble de la stratégie thérapeutique du MM qui concourt à la réduction des EO.<br></p><h3>Traitements systémiques<br></h3><h4>Inhibiteurs de la résorption osseuse<br></h4><p>Les BP sont des analogues des pyrophosphates de calcium. Ils inhibent la résorption osseuse en induisant l'apoptose des ostéoclastes matures. Ils permettent une réduction significative de la mortalité, des SRE et des douleurs <i>(12)</i>. Le zolédronate 4 mg par mois en i.v. est le plus couramment utilisé, mais d'autres BP comme le pamidronate 90 mg par mois en i.v. ou le clodronate 1 600 mg par jour per os à jeun sont également des alternatives <i>(13-15)</i>.<br></p><p>Un syndrome pseudo-grippal peut être observé quelques jours après la perfusion de BP, le plus souvent résolutif après la prise de paracétamol. Une insuffisance rénale est rapportée dans 17 % des cas sous acide zolédronique <i>(16)</i> et nécessite une surveillance étroite de la fonction rénale avant chaque injection de BP. Les BP per os peuvent être responsables de troubles digestifs. Un bilan dentaire doit être réalisé avant l'instauration du traitement, et un suivi régulier est indispensable pour réduire le risque d'ostéonécrose des maxillaires <i>(17, 18)</i>.<br></p><p>Le dénosumab est un anticorps monoclonal anti-RANKL <i>(Receptor Activator of Nuclear factor Kappa-B Ligand)</i> humanisé, qui n'a pas encore d'Autorisation de mise sur le marché (AMM) en France dans la prévention des complications osseuses du MM. Dans l'étude de N. Raje et al. <i>(16)</i>, le dénosumab 120 mg par mois en s.c. n'est pas inférieur au zolédronate 4 mg par mois en i.v. en ce qui concerne le nombre de SRE et le délai de survenue de ceux-ci. Une attention particulière sera de mise à l'arrêt du traitement en raison de la description d'un possible effet rebond à l'arrêt du dénosumab 60 mg pendant 6 mois utilisé dans l'ostéoporose <i>(19)</i>.<br></p><p>D'après les recommandations de l'ASCO® 2018 <i>(20)</i>, un traitement par IRO est indiqué dans le MM chez les patients :<br></p><ul><li>présentant des lésions lytiques ou des fractures vertébrales sur les radiographies standard, le scanner ou l'IRM ;<br></li></ul><ul><li>ayant des douleurs sur des lésions lytiques ou en cas d'EO (recours à la radiothérapie, à la chirurgie stabilisatrice d'une fracture ou en prévention d'une fracture) ;<br></li></ul><ul><li>ayant une ostéopénie ou une ostéoporose densitométrique, même en l'absence de lésion lytique radiographique.<br></li></ul><p>Il n'est pas recommandé d'instaurer un IRO en cas :<br></p><ul><li>de plasmocytome solitaire ;<br></li></ul><ul><li>de MM indolent sans lésion lytique ;<br></li></ul><ul><li>de MGUS <i>(Monoclonal Gammopathy of Undetermined Significance</i>, gammapathie de signification indéterminée), sauf en cas d'ostéoporose associée à une fracture vertébrale ou à un T-score inférieur à – 2,5 DS sur 1 des 2 sites.<br></li></ul><p>La durée optimale du traitement n'est pas connue <i>(2, 20, 21)</i>. Les recommandations de l'ASCO® préconisent un traitement continu de 2 ans. Un espacement des doses peut être discuté chez les patients présentant une maladie stable ou avec une bonne réponse au traitement. En cas de MM non actif ou de traitement d'entretien, le zolédronate peut être administré tous les 3 mois <i>(15)</i>. Le traitement par BP peut être arrêté en cas de rémission complète ou de très bonne réponse partielle à la chimiothérapie, puis repris en cas d'évolutivité ou de nouvel SRE. Cependant, la durée de traitement mériterait d'être étudiée sur des essais récents prenant en compte la dose cumulée de traitement par IRO, l'efficacité sur l'os des traitements actuels du MM ainsi que les traitements locaux disponibles pour prévenir les événements osseux du MM.<br></p><h4>Hypercalcémie<br></h4><p>Avant tout traitement, il faut éliminer les autres causes d'hypercalcémie et s'assurer du caractère secondaire de celle-ci en dosant la PTH (<i>Parathyroid Hormone</i>, hormone parathyroïdienne), qui doit être abaissée en cas d'hypercalcémie néoplasique. Le premier traitement consiste en une hydratation abondante, orale et intraveineuse (2 à 4 l/j) <i>[22]</i>. En cas de résistance à l'hydratation, le zolédronate 4 mg i.v. <i>(23)</i> est le traitement de choix, sous surveillance de la fonction rénale. Il peut être répété si besoin. Le dénosumab a été étudié en seconde intention <i>(24)</i>, mais n'a pas encore l'AMM en France dans cette indication. La corticothérapie, en diminuant l'absorption digestive du calcium et la masse tumorale, permet également de corriger l'hypercalcémie.<br></p><h3>Traitements osseux locaux<br></h3><p>De multiples techniques de traitement local des lésions osseuses secondaires sont disponibles. Il peut s'agir de traitements de stabilisation osseuse ou de réduction tumorale. Ces techniques peuvent s'associer entre elles au cours d'un même geste ou se succéder au cours de la vie du patient. Leurs indications doivent, au mieux, être discutées en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP).<br></p><h4>Techniques de stabilisation osseuse<br></h4><h5>Ostéoplasties<br></h5><p>La cimentoplastie est une technique de radiologie interventionnelle consistant à injecter, par voie percutanée, une résine (polyméthylméthacrylate [PMMA]) dans l'os afin de le consolider <a href="#" class="exponent">(figure 3)</a>. Au niveau du rachis, la vertébroplastie peut être précédée d'une expansion vertébrale par ballonnet (cyphoplastie). Ces ballonnets sont insérés dans la vertèbre par voie percutanée, gonflés afin de créer une néocavité et parfois de restaurer partiellement la hauteur vertébrale. Puis ils sont retirés avant d'injecter le PMMA avec une pression moins importante grâce à la néocavité créée, et donc avec une diminution du risque de fuite de PMMA. Il a été démontré une efficacité de ces techniques sur la diminution des douleurs, une amélioration de l'index de Karnofsky, du score de qualité de vie SF-36 et du temps d'alitement <i>(25, 26)</i>. La cyphoplastie est plus longue et plus coûteuse que la cimentoplastie simple, et il n'y a pas de différence en termes d'efficacité sur la douleur comparativement à une simple cimentoplastie <i>(27-30)</i>. D'autres techniques d'expansion vertébrale peuvent également être utilisées.<br></p><h5>Chirurgie<br></h5><p>En cas de compression neurologique ou de fracture périphérique, une chirurgie de décompression et/ou de stabilisation doit être réalisée en urgence. Dans les autres cas, l'anticipation de la complication fracturaire ou compressive se fait en appréciant le risque selon les données décrites ci-dessus et, au mieux, au cours d'une RCP dédiée aux lésions osseuses. Le développement des techniques de chirurgie stabilisatrice et/ou décompressive par voie mini-invasive a réduit la morbidité per- et postopératoire. Ces techniques permettent une reverticalisation rapide du patient et un accès rapide aux traitements systémiques du MM <i>(31)</i>.<br></p><h5>Tuteurs externes<br></h5><p>Un corset rigide thermomoulé et/ou une minerve peuvent être mis en place à titre antalgique et/ou stabilisateur en cas de risque fracturaire multi-étagé. Ces tuteurs externes ont pour but de réduire les douleurs mécaniques engendrées par l'instabilité et d'éviter l'installation de troubles statiques, en particulier en cyphose. Ils permettent ainsi au patient de commencer rapidement le traitement systémique du MM. Le sevrage devra être discuté en fonction de l'évolution des lésions et de la persistance du risque fracturaire. La durée de leur port doit être la plus brève possible afin de limiter le déconditionnement musculaire <i>(32)</i>.<br></p><h4>Techniques de réduction tumorale<br></h4><h5>Radiothérapie<br></h5><p>Le tissu myélomateux est très radiosensible et la radiothérapie est le traitement du plasmocytome solitaire <i>(33, 34)</i>. Dans le MM, environ un tiers des patients ont recours à la radiothérapie au cours de leur maladie. Dans 42 % des cas, elle est réalisée pour une prise en charge palliative antalgique, avec une efficacité complète dans plus de 75 % des situations. Dans 15 % des cas, elle est prescrite pour la prévention des fractures ou pour une consolidation postchirurgicale. Dans 16 % des cas, elle est indiquée pour la prise en charge de complications neurologiques ainsi que d'autres indications (atteintes extramédullaires, raisons esthétiques, etc.) <i>[35]</i>. Les techniques d'irradiation en conditions stéréotaxiques permettent de réduire les volumes d'irradiation ainsi que le risque de myélosuppression et de protéger les structures nobles. Il faut cependant rester vigilant en cas d'association avec certains traitements <i>(35-37)</i>.<br></p><h5>Thermoablation par radiofréquence (RFA)<br></h5><p>Il s'agit d'une technique de radiologie interventionnelle permettant de détruire une lésion tumorale par la chaleur (≈ 70 °C). Elle peut être utilisée en remplacement de la radiothérapie ou en cas de récidive locale après radiothérapie. L'objectif est de diminuer le volume tumoral et d'obtenir un effet antalgique <i>(38)</i>. Elle nécessite une consolidation osseuse par cimentoplastie réalisée dans le même temps en raison de la destruction osseuse qu'elle entraîne.<br></p><h5>Coblation<br></h5><p>Elle est proche de l'ablation par radiofréquence, mais avec des températures inférieures (environ 45 °C), permettant de créer une cavité, tout en diminuant le risque de lésion des tissus adjacents. Le volume traité est plus faible qu'avec la radiofréquence. Une cimentoplastie peut également être réalisée dans le même temps en cas de risque de fracture <i>(39).<br></i></p><h2>Soins de support<br></h2><p>Tout au long de la maladie, il existe un déconditionnement musculaire et parfois cardiovasculaire important, induit par les traitements, les douleurs, les complications osseuses, et en particulier les fractures pourvoyeuses de déformations rachidiennes. Ce déconditionnement est également induit par l'immobilisation relative parfois prolongée, la crainte d'une nouvelle fracture pouvant aller jusqu'à la kinésiophobie (peur du mouvement). La sédentarité et l'âge peuvent être des facteurs de risque prévalents qui aggravent le déconditionnement. Ce dernier devrait être évalué dès le début de la prise en charge, en particulier chez les sujets âgés. Une kinésithérapie d'entretien musculaire, voire un reconditionnement à l'effort devraient être proposés si besoin, associés à la prévention des risques de chute. Une fois le reconditionnement global réalisé, la reprise ou l'orientation vers une activité physique adaptée peut également être proposée de façon personnalisée en fonction du risque fracturaire. L'activité (professionnelle, domestique, transports et loisirs) doit être évaluée et adaptée à la pathologie et aux risques fonctionnels éventuels.<br></p><h2>Conclusion<br></h2><p>Le traitement du MM a beaucoup évolué, avec une nette amélioration de la survie des patients. Les séquelles, en particuliers osseuses, peuvent cependant grever sévèrement la qualité de vie des malades. La prise en compte de l'os du MM doit se penser en termes de prévention, tout au long de la maladie :<br></p><ul><li>dès le diagnostic, en traitant rapidement, par des gestes locaux, les lésions à risque fonctionnel, sans retarder la prise en charge systémique ;<br></li></ul><ul><li>tout au long du traitement, en limitant le déconditionnement musculaire, en luttant contre la cyphose et en prévenant les risques de complications osseuses par les IRO ;<br></li></ul><ul><li>à distance de l'arrêt de ces traitements, en dépistant l'ostéoporose.<br></li></ul><p>Ainsi, la prévention des événements osseux passe par une discussion entre l'hématologue et l'ensemble des spécialistes de l'appareil locomoteur (rhumatologues, chirurgiens orthopédiques, neurochirurgiens, radiologues interventionnels, médecins de médecine physique, kinésithérapeutes, etc.) au cours de RCP dédiées, pour :<br></p>',
'bibliography' => '<p>1. Roodman GD. Pathogenesis of myeloma bone disease. Blood Cells Mol Dis 2004;32(2):290-2.<br></p><p>2. Terpos E, Kleber M, Engelhardt M et al. European Myeloma Network guidelines for the management of multiple myeloma-related complications. Haematologica 2015;100(10):1254-66.<br></p><p>3. Fox S, Spiess M, Hnenny L, Fourney DR. Spinal Instability Neoplastic Score (SINS): reliability among spine fellows and resident physicians in orthopedic surgery and neurosurgery. Global Spine J 2017;7(8):744-8.<br></p><p>4. Rajkumar V. Multiple myeloma: 2014 update on diagnosis, risk-stratification, and management. Am J Hematol 2014;89(10):999-1009.<br></p><p>5. Walker R, Barlogie B, Haessler J et al. Magnetic resonance imaging in multiple myeloma: diagnostic and clinical implications. J Clin Oncol 2007;25(9):1121-8.<br></p><p>6. Diamond T, Golombick T, Manoharan A et al. 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Vertebroplasty <br>in multiple myeloma: outcomes in a large patient series. Am J Neuroradiol 2008;29(4):642-8.<br></p><p>26. Berenson J, Pflugmacher R, Jarzem P et al. Balloon kyphoplasty versus non-surgical fracture management for treatment of painful vertebral body compression fractures in patients with cancer: a multicentre, randomised controlled trial. Lancet Oncol 2011;12(3):225-35.<br></p><p>27. Phillips FM, Todd Wetzel F, Lieberman I, Campbell-Hupp M. An in vivo comparison of the potential for extravertebral cement leak after vertebroplasty and kyphoplasty. Spine 2002;27(19):2173-8.<br></p><p>28. La Maida GA, Sala F, Callea G et al. Efficacy of unipedicular baloon kyphoplasty for treatment of multiple myeloma vertebral lesions. Asian Spine J 2011;5(3):162-8.<br></p><p>29. Khan OA, Brinjikji W, Kallmes DF. Vertebral augmentation in patients with multiple myeloma: a pooled analysis of published case series. Am J Neuroradiol 2014;35(1):207-10.<br></p><p>30. Chang X, Lv YF, Chen B et al. Vertebroplasty versus kyphoplasty in osteoporotic vertebral compression fracture: a meta-analysis of prospective comparative studies. Int Orthop 2015;39(3):491-500.<br></p><p>31. Quidet M, Zairi F, Boyle E et al. Evaluation of the relevance of surgery in patients with multiple myeloma harboring symptomatic spinal involvement: a retrospective case series. World Neurosurg 2018;114:e356-65.<br></p><p>32. Rief H, Förster R, Rieken S et al. The influence of orthopedic corsets on the incidence of pathological fractures in patients with spinal bone metastases after radiotherapy. BMC Cancer 2015;15:745.<br></p><p>33. Suh YG, Suh CO, Kim JS et al. Radiotherapy for solitary plasmacytoma of bone and soft tissue: outcomes and prognostic factors. Ann Hematol 2012;91(11):1785-93.<br></p><p>34. Reed V, Shah J, Medeiros LJ et al. Solitary plasmacytomas: outcome and prognostic factors after definitive radiation therapy. Cancer 2011;117(19):4468-74.<br></p><p>35. Talamo G, Dimaio C, Abbi KK et al. Current role of radiation therapy for multiple myeloma. Front Oncol 2015;5:40. <br></p><p>36. Mohiuddin MM, Harmon DC, Delaney TF. Severe acute enteritis in a multiple myeloma patient receiving bortezomib and spinal radiotherapy: case report. J Chemother 2005;17(3):343-6.<br></p><p>37. Terpos E, Berenson J, Raje N, Roodman GD. Management of bone disease in multiple myeloma. Expert Rev Hematol 2014;7(1):113-25.<br></p><p>38. Orgera G, Krokidis M, Matteoli M et al. Percutaneous vertebroplasty for pain management in patients with multiple myeloma: is radiofrequency ablation necessary? <br>Cardiovasc Intervent Radiol 2014;37(1):203-10.<br></p><p>39. Wilson DJ, Owen S, Corkill RA. Coblation vertebroplasty for complex vertebral insufficiency fractures. Eur Radiol 2013;23(7):1785-90.</p>',
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'bibliography' => '<p>1. Slemenda CW, Christian JC, Hui S, Fitzgerald J, Johnston CC. No evidence for an effect of lactase deficiency on bone mass in pre- or postmenopausal women. J Bone Miner Res 1991;6(12):1367-71.<br></p><p>2. Ennattah N, Pekkarinen T, Välimäki MJ, Loyttiniemi E, Järvelä I. Genetically-defined adult-type hypolactasia and self-reported lactose intolerance as risk factors of osteoporosis in Finnish postmenopausal women. Eur J Clin Nutr 2005;59(10):1105-11.<br></p><p>3. Sellmeyer DE, Stone KL, Sebastian A, Cummings SR. A high ratio of dietary animal to vegetable protein and rate of bone loss and risk of fracture in postmenopausal women. Am J Clin Nutr 2001;73(1):118-22.<br></p><p>4. Appleby P, Roddam A, Allen N, Key T. Comparative fracture risk in vegetarians and non vegetarians in EPIC-Oxford. Eur J Clin Nutr 2007;61(12):1400-6.</p>',
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'content' => '<p>Fin avril, les partenaires conventionnels se sont mis d'accord pour une valorisation de certains actes de télémédecine permettant (enfin) d'envisager un déploiement sur le territoire national de ces pratiques en levant l'obstacle du financement. Cet article revient uniquement sur ce qui est valorisé dans le cadre de cette convention et sur les situations concernées<sup>1</sup>.<br></p><h2>Téléconsultation (TLC)<br></h2><p>Volet de l'avenant le plus abouti, la téléconsultation permettra dès le 15 septembre 2018 de facturer les consultations faites en “non présentiel” sous certaines conditions. Tous les patients peuvent en bénéficier, et le médecin traitant ou le médecin correspondant, quels que soient son secteur d'exercice et sa spécialité, peut la réaliser.<br></p><p>Pour ouvrir droit à la facturation à l'assurance maladie, les patients en bénéficiant doivent être :<br></p><ul><li>orientés initialement par le médecin traitant, quand la téléconsultation n'est pas réalisée par ce dernier ;<br></li></ul><ul><li>connus du médecin téléconsultant, c'est-à-dire ayant bénéficié au moins d'une consultation avec lui en présentiel dans les 12 mois précédents.<br></li></ul><p>Exceptions à ces conditions : <br></p><h3>Modalités de la téléconsultation<br></h3><ul><li>La téléconsultation est obligatoirement réalisée par vidéotransmission sécurisée. 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Elle est affectée de 50 points pour l'aide à l'équipement pour vidéotransmission sécurisée nécessaire à la réalisation de la téléconsultation, y compris via les abonnements aux plateformes de télémédecine, etc. (valorisation de 325 euros). <br>On ajoutera pour l'aide à l'acquisition d'équipements médicaux connectés, une affectation de 25 points (valorisation de 175 euros). <br></li></ul><h3>Rémunération de l'acte <br></h3><p>Les actes de téléconsultation sont valorisés dans les mêmes conditions que les consultations en présence du patient. Les majorations associées à ces consultations s'appliquent y compris pour le suivi des personnes âgées (MPA). En revanche, un avis ponctuel de consultant (APC) ne peut être coté. Un dépassement d'honoraires est possible si le praticien exerce en secteur 2 ou en option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM). Les données administratives du patient nécessaires à la facturation de l'acte sont enregistrées dans le logiciel du médecin téléconsultant si ce dernier connaît le patient. Dans le cas contraire, ces données lui sont transmises par le médecin traitant du patient. En l'absence de ce dernier au moment de la facturation de l'acte par le médecin téléconsultant, un appel au Web-service Acquisition des droits intégrée (ADRi) sera réalisé afin de récupérer les données de droits actualisées du patient. En cas d'impossibilité de lecture de la carte Vitale du patient, la facturation peut être réalisée en mode SESAM sans carte Vitale ou en mode SESAM “dégradé” (exonération de l'envoi des pièces justificatives).<br></p><h2>La télé-expertise (TLE)<br></h2><h3>Deux niveaux définis<br></h3><ul><li><b>Un premier niveau de télé-expertise </b>consiste en un avis donné sur une question circonscrite, sans nécessité de réaliser une étude approfondie d'une situation médicale. L'avis de premier niveau correspond à l'analyse de documents en nombre limité (photographie, résultat d'examen complémentaire isolé, données cliniques y compris pour aider à l'orientation de la prescription, etc.).<br></li></ul><p>Exemples cités dans l'avenant :<b><br></b></p><ul><li><b>Un second niveau de télé-expertise</b> consiste en un avis circonstancié donné en réponse à l'exposition d'une situation médicale complexe après étude approfondie.<br></li></ul><p>Exemples cités dans l'avenant :<b><br></b></p><p>Les partenaires conventionnels conviennent d'identifier, au terme d'une année de mise en œuvre, les actes de télé-expertise susceptibles de justifier la création d'un troisième niveau de tarification correspondant à des actes particulièrement complexes. Les télé-expertises, effectuées entre médecin requérant et médecin requis, peuvent être ponctuelles ou répétées, asynchrones ou synchrones.<br></p><h3>Dans quel cas ?<br></h3><p>Le recours à la télé-expertise est apprécié au cas par cas par le médecin requérant. L'opportunité de sa réalisation relève de la responsabilité du médecin requis. Dans un premier temps, la télé-expertise est réservée aux patients pour lesquels l'accès aux soins doit être facilité en priorité au regard de leur état de santé ou de leur situation géographique.<br></p><p>Au cours de cette première étape, les télé-expertises seront proposées aux patients entrant dans l'une des situations suivantes : en affection longue durée (ALD) ; atteints d'une maladie rare ; résidant en zone sous-dense ; résidant en établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) ou dans une structure médicosociale ; détenus.<br></p><p>Pour ouvrir droit à la facturation, les patients bénéficiant d'une télé-expertise doivent être en principe connus du médecin requis afin que celui-ci puisse disposer des informations nécessaires à la réalisation d'un suivi médical de qualité. Cette connaissance préalable du patient est facultative pour les télé-expertises de niveau 1. Les échanges dans le cadre de la télé-expertise entre le médecin requérant et le médecin requis doivent s'appuyer sur le recours à une messagerie sécurisée de santé. L'acte de télé-expertise doit faire l'objet d'un compte-rendu selon les mêmes modalités que la téléconsultation.<br></p><h3>Rémunération <br></h3><ul><li>Médecin requis<br></li></ul><ul><li>Médecin requérant<br></li></ul><p>L'ensemble des actes de télé-expertise ne peut pas faire l'objet de dépassements d'honoraires. Le travail de coordination du médecin requérant est ainsi rémunéré : valorisation par un forfait de 5 € par télé-expertise de niveau 1, de 10 € par télé-expertise de niveau 2, avec un maximum de 500 € par an pour l'ensemble des télé-expertises requises quel que soit leur niveau.<br></p><h2>Conclusion<br></h2><p>S'il était important de donner un cadre financier lisible à la télémédecine, certaines questions se posent. Pourquoi ne pas coter d'APC s'il s'agit d'une téléconsultation à la demande du médecin traitant, lorsque les conditions sont réunies ? Comment peut-on parler d'expertise approfondie pour 20 € ? Comment les dépassements d'honoraires seront-ils facturés en téléconsultation ? Quelle sera l'appétence de médecins déjà débordés pour des actes auxquels ils ne sont pas habitués, qui leur prendront du temps pour des tarifs à peine décents ? Ce cadre financier, qui évoluera, peut susciter des vocations avec, comme c'est le cas en radiologie, des “télémédecins” qui n'ont plus de cabinet physique mais ne pratiquent qu'en téléconsultation/télé-expertise. Certains y voient l'avenir de la médecine, d'autres sa perte. Une vigilance sur l'évolution de ce modèle reste donc fondamentale, sachant qu'on imagine assez mal, dans notre spécialité, ausculter les patients sans jamais les examiner physiquement.■<br></p>',
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<a class="second_color_text_hover" href="http://www.edimark.fr/articles-sante">Articles</a> </li>
<li>
Prise en charge chirurgicale de l'instabilité antérieure de l'épaule </li>
</ul>
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<a href="/articles-sante" class="link link-default">Voir tous les articles</a> <div class="box-group">
<div class="box bg-dark"><span class="title">paru dans :</span>
<a href="/lettre-rhumatologue/n_437_12-2017">
<p>
La Lettre du Rhumatologue <br>
N° 437 / déc. 2017 <p class="link link-tertiary">
Accès au sommaire </p>
</p>
</a>
</div>
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<div class="inner">
<article class="article">
<span class="subtitle">Dossier </span>
<h1>Prise en charge chirurgicale de l'instabilité antérieure de l'épaule</h1>
<div class="post-box author clearfix">
<p>
Mis en ligne le <b>18/12/2017</b>
</p>
<p>
Mis à jour le <b>21/12/2017</b>
</p>
<p>
Auteurs : <b>L. Neyton</b>
</p>
</div>
<div class="post-box cap">
<p>L'instabilité glénohumérale antérieure est une pathologie courante du sujet jeune et sportif qui se caractérise par la grande fréquence des récidives. Le traitement chirurgical est souvent la seule solution permettant de stabiliser l'épaule. Timing et technique chirurgicale à utiliser sont les 2 points importants à aborder. Les différentes techniques pratiquées aujourd'hui, chirurgicales à ciel ouvert ou arthroscopiques, sont discutées. La qualité du résultat de l'intervention est étroitement liée à la sélection des patients.<br></p> </div>
<div class="post-box cap">
<div class="post-box-inner no-padding">
<h5>Liens d'interêts</h5>
<p>
<p>L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.<br></p> </p>
</div>
</div>
<div id="tags-section" class="post-box is-table">
<div>
<div class="post-box-inner col-sm-6">
<h5>auteur</h5>
<div>
<h6>
<a href="/lionel-neyton">
Dr Lionel NEYTON </a>
</h6>
<p class="italic">
Médecin<br>Chirurgie orthopédique et traumatologique<br>Centre orthopédique Santy, hôpital privé Jean-Mermoz, Lyon <br>France<br> <a class="italicLink" href="/lionel-neyton">
Contributions et liens d'intérêts
</a>
</p>
</div>
</div>
<div class="post-box-inner col-sm-6">
<dl>
<dt class="label-lg">centre(s) d’intérêt</dt>
<dd>
<a
href="/rhumatologie">Rhumatologie</a>,<br> <a
href="/medecine-physique-readaptation">Médecine physique & réadaptation</a> </dd>
</dl>
</div>
</div>
</div>
<div class="post-box no-padding">
<div class="post-box-inner">
<h5>Mots-clés</h5>
<ul class="keywords">
<li>
<a href="/butee-anterieure">Butée antérieure</a>
</li>
<li>
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</li>
<li>
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</li>
<li>
<a href="/arthroscopie">arthroscopie</a>
</li>
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</div>
</article>
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<a href="/lettre-rhumatologue/n_437_12-2017"
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Voir tous les articles du N° 437 / déc. 2017 </a>
</aside>
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<div class="content col-sm-9">
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<h2 class="title-level-2">Autres articles sur « Rhumatologie »</h2>
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<h4 class="title-level-4">
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Est-il (encore) justifié d'infiltrer <br>les articulations sacro-iliaques dans <br>le traitement de la spondyloarthrite ?<br> </a>
</h4>
<p>Le traitement de la spondyloarthrite, et en particulier de la spondyloarthrite axiale, a considérablement évolué depuis une quinzaine d'années,...</p>
</div>
</div>
</div>
</div>
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<h4 class="title-level-4">
<a href="/lettre-gynecologue/signes-alerte-devant-faire-rechercher-maladie-osseuse-rare-chez-sujet-adulte">
Les signes d'alerte devant faire rechercher une maladie osseuse rare chez le sujet adulte </a>
</h4>
<p> </p>
</div>
</div>
</div>
</div>
<div class="col-sm-3">
<div class="push push-simple">
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</div>
<div class="push-detail">
<div class="push-content">
<h4 class="title-level-4">
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Formation </a>
</h4>
<p>Diplôme d'université de pathologie rachidienne pratique Faculté de médecine Pierre-et-Marie-Curie – Paris-VIRésonance 5 (5e Journée d'enseignement...</p>
</div>
</div>
</div>
</div>
<div class="col-sm-3">
<div class="push push-simple">
<div class="push-image"><span
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<div class="push-detail">
<div class="push-content">
<h4 class="title-level-4">
<a href="/lettre-rhumatologue/osteite-due-a-zoonose-fievre-q">
Ostéite due à une zoonose, la fièvre Q </a>
</h4>
<p> </p>
</div>
</div>
</div>
</div>
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<a href="/lettre-rhumatologue/exostose-osteogenique-snapping-scapula">
Exostose ostéogénique et <i>snapping scapula</i> </a>
</h4>
<p> </p>
</div>
</div>
</div>
</div>
<div class="col-sm-3">
<div class="push push-simple">
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<div class="push-detail">
<div class="push-content">
<h4 class="title-level-4">
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Prévention des complications osseuses </a>
</h4>
<p>L'atteinte osseuse du myélome multiple (MM) est présente dans plus de 85 % des cas au diagnostic (1) et résulte de la prolifération plasmocytaire...</p>
</div>
</div>
</div>
</div>
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<a href="/lettre-rhumatologue/consequences-regimes-exclusion-sur-tissu-osseux">
Conséquences des régimes d'exclusion sur le tissu osseux </a>
</h4>
<p>Les régimes d'exclusion sont actuellement très populaires, au point de faire titrer la presse grand public que l'on pourrait “sauver la planète”...</p>
</div>
</div>
</div>
</div>
<div class="col-sm-3">
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<h4 class="title-level-4">
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Hypercalcémies génétiques </a>
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<p>Lorsque l'on découvre une hypercalcémie, en particulier chez un sujet jeune, ou s'il y a un antécédent ou une suspicion d'hypercalcémie dans la...</p>
</div>
</div>
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<h4 class="title-level-4">
<a href="/lettre-rhumatologue/avenant-6-telemedecine-a-sa-cotation">
Avenant 6 : la télémédecine a sa cotation !! </a>
</h4>
<p>Fin avril, les partenaires conventionnels se sont mis d'accord pour une valorisation de certains actes de télémédecine permettant (enfin)...</p>
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<noscript><a href='http://adserver.edimark.fr/www/delivery/ck.php?n=a3dcf17e&cb=INSERT_RANDOM_NUMBER_HERE' target='_blank'><img src='http://adserver.edimark.fr/www/delivery/avw.php?zoneid=12&cb=INSERT_RANDOM_NUMBER_HERE&n=a3dcf17e' border='0' alt='' /></a></noscript>
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var m3_u = (location.protocol == 'https:' ? 'https://adserver.edimark.fr/www/delivery/ajs.php' : 'http://adserver.edimark.fr/www/delivery/ajs.php');
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<noscript><a href='http://adserver.edimark.fr/www/delivery/ck.php?n=a3dcf17e&cb=INSERT_RANDOM_NUMBER_HERE' target='_blank'><img src='http://adserver.edimark.fr/www/delivery/avw.php?zoneid=13&cb=INSERT_RANDOM_NUMBER_HERE&n=a3dcf17e' border='0' alt='' /></a></noscript>
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var m3_u = (location.protocol == 'https:' ? 'https://adserver.edimark.fr/www/delivery/ajs.php' : 'http://adserver.edimark.fr/www/delivery/ajs.php');
var m3_r = Math.floor(Math.random() * 99999999999);
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<span class="title-level-5">Prise en charge chirurgicale de l’instabilité antérieure de l’épaule - Figure 1</span>
<p><b>Figure 1.</b> Radiographie de face et de profil de la glène (selon Bernageau), après butée antérieure (selon Latarjet) à ciel ouvert (épaule droite).</p>
<hr/>
<img src="/img/cache/low_640_427_1513846939_dtneyton_f1_531610.jpg" alt="Prise en charge chirurgicale de l’instabilité antérieure de l’épaule - Figure 1">
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<span class="title-level-5">Prise en charge chirurgicale de l’instabilité antérieure de l’épaule - Figure 2</span>
<p><b>Figure 2.</b> Illustration schématique des positions moyennes et des écarts types des butées selon 3 techniques (Latarjet arthroscopique avec fixation par vis, Latarjet arthroscopique avec fixation par endobouton, Latarjet à ciel ouvert avec fixation par vis) dans les plans axial et sagittal (analyse scanner 2D). (+) signifie la position débordante de la butée par rapport à l’interligne. (–) la position médiale par rapport à l’interligne.</p>
<hr/>
<img src="/img/cache/low_640_400_1513846939_02_neyton_ai_531515.jpg" alt="Prise en charge chirurgicale de l’instabilité antérieure de l’épaule - Figure 2">
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<div class="popup-content">
<span class="title-level-5">Prise en charge chirurgicale de l’instabilité antérieure de l’épaule - Figure 3</span>
<p><b>Figure 3.</b> Photos intraopératoires d’une épaule droite (voie optique postérieure). A. Large encoche humérale. B. Mise en place d’une ancre dans l’encoche après avivement de l’encoche. C. Aspect final du remplissage de l’encoche après suture de l’infra-épineux.</p>
<hr/>
<img src="/img/cache/low_640_162_1513846939_dtneyton_f3_531625.jpg" alt="Prise en charge chirurgicale de l’instabilité antérieure de l’épaule - Figure 3">
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'
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$title_for_layout = 'Prise en charge chirurgicale de l’instabilité antérieure de l’épaule'SentryErrorHandler::handleError() - APP/Plugin/Sentry/Lib/SentryErrorHandler.php, line 47
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View::element() - CORE/Cake/View/View.php, line 418
include - APP/Plugin/Front/View/Layouts/default.ctp, line 63
View::_evaluate() - CORE/Cake/View/View.php, line 948
View::_render() - CORE/Cake/View/View.php, line 910
View::renderLayout() - CORE/Cake/View/View.php, line 542
View::render() - CORE/Cake/View/View.php, line 479
Controller::render() - CORE/Cake/Controller/Controller.php, line 954
Dispatcher::_invoke() - CORE/Cake/Routing/Dispatcher.php, line 198
Dispatcher::dispatch() - CORE/Cake/Routing/Dispatcher.php, line 165
[main] - APP/webroot/index.php, line 108
