IDENTIFIEZ-VOUS Mot de passe oublié Problème de connexion ? Inscrivez-vous
Accueil Ajouter aux favoris
Edimark
moteur de recherche PanierMon panier : 0 article

>> Accueil >> Publications >> La Lettre du Cardiologue >> N° 352 - Février 2002

La Lettre du Cardiologue

Février 2002
SOMMAIRE ÉDITORIAL OURS ARCHIVES S'ABONNER  

EDITORIAL

L’ordonnance du coronarien : statine et/ou IEC systématique ?

Chez le coronarien, prescrire de façon systématique un médicament qui n’a pas de propriété antiangineuse suppose d’avoir démontré qu’il améliorait le pronostic. Ce dernier dépend essentiellement de la survenue d’un infarctus du myocarde et de ses conséquences, au premier rang desquelles figure la dysfonction ventriculaire gauche secondaire à l’occlusion coronaire. Deux mécanismes intriqués sont à l’origine de l’infarctus : la progression de l’athérosclérose et la rupture de plaque. La question posée devient donc : les statines et les IEC sont-ils des antiathéromateux et/ou des stabilisateurs de plaque ? Auquel cas, ils devraient prévenir l’infarctus et améliorer le pronostic du coronarien, indépendamment du degré de dysfonction ventriculaire gauche et de l’existence d’une hypercholestérolémie ou d’une HTA.

INFORMATIONS

Athérosclérose : mécanismes, facteurs de risque et prise en charge

Relations entre les mécanismes pharmacologiques contre l’athérosclérose (E. Braunwald, Boston, États-Unis) À travers les effets pléiotropiques, et en particulier les effets anti-inflammatoires indépendants de la baisse du LDL-C des statines, E. Braunwald a précisé l’utilité de démarrer précocement la prescription d’une statine, dès la survenue d’un accident coronarien aigu (figure 1). Outre les bénéfices à court terme suite à l’accident, il semble que l’observance thérapeutique au long cours soit meilleure lorsque le traitement a été initié à l’hôpital en USIC. Parmi différents mécanismes d’action, les effets favorables des statines sur la CRP semblent importants pour expliquer les bénéfices cliniques observés.

CAS CLINIQUE

Une observation d’occlusion coronaire aiguë

Observation Il s’agit d’une femme de 88 ans, hospitalisée pour bilan d’un rétrécissement valvulaire aortique. La patiente présente depuis quelques semaines une dyspnée d’effort d’intensité croissante. L’auscultation révèle un souffle de rétrécissement aortique avec abolition du deuxième bruit, l’ECG ne montre pas d’anomalie de repolarisation. Une échocardiographie doppler confirme un rétrécissement aortique calcifié très serré, avec une surface valvulaire aortique calculée à 0,5 cm2 ; le ventricule gauche est petit (diamètre diastolique à 3,9 cm), tonique (pourcentage de raccourcissement 31 %), avec une épaisseur diastolique de la paroi libre à 0,8 cm et du septum à 1,2 cm.

INTERNET

Le site de réadaptation cardiaque et d’information des patients du Johns Hopkins Hospital (Baltimore)

http://www.jhbmc.jhu.edu/cardiology/rehab/patientinfo.html Le département de cardiologie du Johns Hopkins Hospital de Baltimore a développé un site de réadaptation cardiaque et d’information des patients sur les maladies cardiovasculaires et leur prise en charge préventive et curative. La page d’accueil (photo 1) propose un menu des différentes rubriques accessibles pour les patients. Trois grands chapitres sont répertoriés : les modifications du mode de vie favorables (l’exercice physique, l’alimentation, la lutte contre le tabagisme et le stress), les prises en charge médicales, les fiches d’information.

ABSTRACTS

Résumés de la littérature française et internationale

Délai de reperfusion et devenir post-angioplastie primaire pour infarctus du myocarde aigu Le bénéfice vital de la thrombolyse post-infarctus dépend du délai de reperfusion. Cette notion paraît moins évidente pour l’angioplastie primaire. L’étude multicentrique et randomisée PAMI s’est intéressée à 1 232 patients pris en charge lors des douze premières heures d’un infarctus du myocarde (IDM) aigu, indemnes de choc cardio-génique, traités par angioplastie primaire avec ou sans stent. Les patients ont été ensuite divisés en plusieurs groupes en fonction du délai de reperfusion angiographique (> 2 heures : 73 patients ; entre 2 et 4 heures : 518 patients ; entre 4 et 6 heures : 311 patients ; >= 6 heures : 330 patients). Un flux TIMI grade 3 a été obtenu pour une large majorité d’entre eux (89 % à 92 %), sans relation avec le délai de reperfusion. L’amélioration de la fraction d’éjection ventriculaire gauche à 6 mois est sensible pour les sujets reperfusés dans un délai < 2 heures, plus modeste et alors indépendante du délai de reperfusion au-delà (< 2 heures : 12,3 % contre >= 2 heures : 4,2 % ; p = 0,004). Une réocclusion de l’artère responsable de l’IDM initial est plus fréquente en cas de délai de reperfusion prolongé, et l’utilisation du stent semble inefficace pour réduire l’incidence des réocclusions lorsque ce délai est >= 6 heures.

CARDIOLOGIE INTERVENTIONNELLE

Le guide pression ou la physiologie au service de la prise de décision au laboratoire de cardiologie interventionnelle

Observation Mme L., 62 ans, est admise pour prise en charge d’un infarctus inférieur à la troisième heure avec une stratégie d’angioplastie primaire. Elle présente comme facteurs de risque une hypertension artérielle traitée par amlodipine et un diabète non insulinodépendant traité par sulfamide hypoglycémiant.

EN UNE RÉFÉRENCE

Durée de la fibrillation auriculaire, protocole “court”,

RÉFÉRENCE Early cardioversion of atrial fibrillation facilitated by transesophageal echocardiography : short-term safety and impact on maintenance of sinus rhythm at 1 year. Weigner MJ, Thomas LR, Patel U et al. o Am J Med 2001 ; 110 : 694-702. LE FOND Cette étude s’attache à déterminer l’impact d’un protocole “court” (cardioversion réalisée précocement sous traitement anticoagulant efficace après échocardiographie transœsophagienne - ETO -) sur la restauration durable du rythme sinusal. De janvier 1990 à décembre 1998, 539 patients non anticoagulés, en fibrillation auriculaire (FA) de durée indéterminée ou >= 2 jours ont été inclus. La plupart présentaient une pathologie sous-jacente : hypertension artérielle (53,6 %), coronaropathie (30,8 %), atteinte rhumatismale de la valve mitrale (6,5 %), cardiomyopathie (5,8 %). Il s’agissait du premier épisode documenté de FA pour 60 % des sujets. Le traitement anticoagulant a été commencé à leur admission (513 patients). En l’absence de thrombus lors de l’ETO (463 patients), une cardioversion électrique a été rapidement réalisée, parfois dans les suites immédiates de l’ETO, avec succès pour 386 patients , auxquels s’ajoutent 27 patients spontanément redevenus sinusaux avant la mise en route d’un traitement pharmacologique ou électrique. L’intérêt principal de l’étude réside dans le suivi de 278 patients dont 92 % ont atteint “le premier anniversaire post-cardioversion” et pour lesquels la durée de la FA préalable a pu être définie. Cela a permis de comparer le maintien du rythme sinusal selon la durée de la FA avant cardioversion (< 3 semaines ou >= 3 semaines). Le taux de récidive de FA lors de la première année est de 41,1 % pour une FA < 3 semaines contre 57,9 % pour une FA >= 3 semaines (p < 0,01). La prévalence du rythme sinusal à un an est améliorée en présence d’une FA < 3 semaines : 65,8 % contre 51,3 %, p < 0,03.

MISE AU POINT

Conduite à tenir devant une végétation volumineuse

Points forts

  • Les embolies, particulièrement cérébrales, sont une des complications majeures des végétations endocarditiques, et sont associées à un pronostic péjoratif.
  • L’incidence des embolies est de l’ordre de 35 % des endocardites, dont 20 % sont des embolies cliniquement silencieuses.
  • La fréquence des embolies décroît dans les 15 jours qui suivent l’instauration du traitement antibiotique ; l’incidence des embolies sous traitement est de l’ordre de 10 à 15 %.
  • Le risque embolique est d’autant plus important que la végétation est longue et mobile ; les végétations de plus de 15 mm et très mobiles sont associées à un risque embolique majeur.
  • En cas d’indication chirurgicale hémodynamique, embolique ou bactériologique, la présence d’une volumineuse végétation incite à une chirurgie plus précoce.
  • En cas de volumineuse végétation isolée, la chirurgie est discutée au cas par cas, mais peut être proposée dans le cas des végétations les plus mobiles et les plus volumineuses, de taille supérieure à 15 mm.
Mots-clés : Endocardite - Végétation - Embolie.

Qu’est-ce qu’une sténose coronaire significative ?

Points forts

  • Du fait d’une extraction d’oxygène d’emblée submaximale, le myocarde n’a pratiquement pas d’alternative à une ischémie secondaire à une sténose coronaire. Cependant, toutes les lésions coronaires ne sont pas ischémiantes, et l’objectif de leur évaluation est l’appréciation du retentissement myocardique.
  • L’évaluation directe d’une sténose coronaire repose habituellement sur le “luminogramme” coronaire fourni par la coronarographie, suivi d’une quantification soit visuelle, soit automatisée (QCA), et parfois complété par une analyse dynamique avec un guide de pression ou un guide doppler endocoronaire.
  • L’évaluation indirecte consiste à provoquer une ischémie myocardique, soit par une épreuve d’effort, soit par tomoscintigraphie, soit par une échocardiographie de stress.
  • Une sténose coronaire significative induit une ischémie myocardique et justifie un traitement. Après évaluation coronarographique, les lésions inférieures à 50 % sont considérées comme non ischémiantes et celles supérieures à 70 % comme significatives, celles comprises entre 50 et 70 %, intermédiaires, nécessitant un complément d’évaluation invasive ou non invasive.



LIENS UTILES CULTURE GENERALES INDEX BOUTIQUE CALENDRIER DES CONGRÈS