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>> Accueil >> Publications >> La Lettre du Neurologue >> N° 6 - Décembre 2000

La Lettre du Neurologue

Décembre 2000
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EDITORIAL

Le prix Nobel 2000 en médecine et physiologie : communications cellulaires dans le système nerveux

Le prix Nobel 2000 de Physiologie et Médecine honore la neurobiologie en récompensant trois chercheurs qui ont eu des approches très différentes, mais dont les contributions se sont complétées pour faire progresser notre compréhension des mécanismes de communication entre neurones. Dans les années 1950, Arvid Carlsson (Suède) s’intéressait aux catécholamines. On pensait alors que la dopamine servait uniquement de précurseur à la noradrénaline. Grâce à une nouvelle méthode de dosage, Carlsson montra que la dopamine était présente dans le cerveau dans des régions dépourvues de noradrénaline, en particulier le striatum, et en conclut que la dopamine devait être un neurotransmetteur. De plus, il observa que les anomalies de la motricité induites par la réserpine, un alcaloïde de Rawvolfia serpentina qui déplète certaines vésicules synaptiques de leur contenu en neurotransmetteur, pouvaient être corrigées par la L-dopa, le précurseur de la dopamine. Ces observations sont à la base de l’immense développement qu’a connu ensuite l’étude de la dopamine et des neurones dopaminergiques. Le déficit massif en dopamine, responsable de la maladie de Parkinson et lié à la disparition des neurones dopaminergiques nigro-striataux, fut identifié à la suite de ces travaux, ouvrant la voie à la dopathérapie. Carlsson montra aussi que les neuroleptiques modifient le métabolisme de la dopamine et postula qu’ils pouvaient exercer leurs effets en bloquant ses récepteurs, donnant ainsi naissance à la théorie dopaminergique de la schizophrénie. Même si une anomalie primitive des systèmes dopaminergiques reste à démontrer dans les psychoses, ces observations ont considérablement stimulé la recherche pharmacologique dans le domaine. À l’heure actuelle, la dopamine apparaît comme un neuromodulateur régulant des fonctions aussi diverses que la motricité et la mémoire de travail corticale. Ce neurotransmetteur est aussi un élément central des systèmes de récompense, dont les “détournements” pharmacologiques sont la base des comportements d’addiction. Le travail de Paul Greengard, initialement stimulé par les découvertes de Carlsson, a porté sur les mécanismes d’action des neurotransmetteurs et plus particulièrement de la dopamine. À la fin des années 1960, il n’existait aucun élément expérimental ni, a fortiori, aucun cadre conceptuel pour comprendre les actions biochimiques des neurotransmetteurs. S’inspirant des résultats obtenus dans l’étude de la régulation hormonale du métabolisme du glycogène, en particulier de la découverte de l’AMP cyclique (AMPc) par Sutherland, puis de celle de la phosphorylation des protéines comme moyen de régulation de leurs propriétés par Krebs et Fisher (découvertes qui ont déjà valu le prix Nobel à leurs auteurs), Greengard pensa que les mêmes mécanismes pouvaient avoir un rôle général, y compris dans le système nerveux. Il montra que certains neurotransmetteurs, notamment la dopamine, et le potentiel d’action stimulaient la production d’AMPc dans les neurones, que ces cellules contenaient de grandes quantités de protéine-kinase (enzyme phosphorylant les protéines) activées par l’AMPc. Il mit en évidence leur rôle dans l’action des neurotransmetteurs, puis identifia des protéines-kinases activées par d’autres “seconds messagers”, comme le GMPc ou le Ca2+. Cela amena Greengard à proposer qu’un grand nombre de signaux extracellulaires exercent leurs effets sur les cellules en modifiant l’état de phosphorylation de protéines, directement, ou indirectement par l’intermédiaire de seconds messagers. Le rôle central des réactions de phosphorylation/déphosphorylation dans l’action des signaux extracellulaires, y compris des neurotransmetteurs, est maintenant universellement établi. Ce mécanisme permet la régulation de nombreuses protéines importantes dans les neurones, comme les enzymes de synthèse des neurotransmetteurs, les canaux ioniques, les récepteurs de neurotransmetteurs, ou les facteurs de transcription régulant l’expression des gènes. Dans ce cadre, Greengard a particulièrement étudié les actions de la dopamine. Il montra tout d’abord qu’elle stimulait la production d’AMPc, identifiant ainsi le premier récepteur de la dopamine. Plus récemment, il a caractérisé les réactions de phosphorylation activées par la dopamine, identifiant notamment une protéine régulatrice appelée DARPP-32 (dopamine-and cAMP-regulated phosphoprotein of 32 kDa), qui augmente l’efficacité de la dopamine en amplifiant ses effets sur les mécanismes de phosphorylation. Une des propriétés des réactions de phosphorylation est de modifier de manière plus ou moins prolongée les propriétés des neurones, formant la base des mécanismes de plasticité synaptique. Depuis les débuts de sa carrière, Eric Kandel s’est intéressé aux variations de l’efficacité de la transmission synaptique en fonction de l’activité synaptique ou de la modulation par d’autres neurones. Pour aborder ces questions, il comprit très vite l’intérêt d’un modèle invertébré simple, Aplysia californica, un mollusque marin dont les neurones de grande taille sont faciles à enregistrer. Il étudia les bases élémentaires d’apprentissages comportementaux simples chez cet animal, comme la facilitation du retrait du siphon. Ardent défenseur de ces types d’approche, il réussit à les populariser et à convaincre une génération de neurobiologistes qu’il était possible d’identifier les bases moléculaires de la mémoire et de l’apprentissage en étudiant les variations d’efficacité synaptique. Appliquant les découvertes de Greengard, il mit notamment en évidence le rôle des régulations par l’AMPc et par la phosphorylation de protéines dans la plasticité synaptique. Ses travaux plus récents portant sur la potentialisation et la dépression à long terme de la transmission synaptique chez la souris ont confirmé l’importance des réactions de phosphorylation de protéines et, par leur intermédiaire, de la régulation de l’expression des gènes dans la plasticité synaptique des cerveaux des mammifères.

MISE AU POINT

Les neuromyotonies ou syndromes d’activité continue d’unité motrice

POINTS FORTS

  • La dénomination de syndrome d’activité continue d’unité motrice est un terme moins restrictif que celui de neuromyotonie ou syndrome d’Isaac.
  • Un enraidissement musculaire et un retard à la décontraction, sans myotonie mécanique, doivent faire rechercher la présence des fasciculations ou des myokimies.
  • Le syndrome de l’homme raide (stiff-man syndrome) et les différentes myotonies constituent des diagnostics différentiels.
  • Le diagnostic repose sur l’enregistrement électromyographique d’activités spontanées évocatrices différentes des averses myotoniques vraies.
  • La sensibilité à la carbamazépine ou aux hydantoïnes constitue un test thérapeutique.
  • Ce syndrome peut s’associer à une neuropathie héréditaire ou dysimmune, ou être rattaché à une origine toxique ou paranéoplasique.
  • Le générateur des activités spontanées est situé sur le nerf périphérique, le plus souvent dans sa portion ultraterminale.
  • L’origine auto-immune est confirmée par la présence d’anticorps anticanaux potassiques voltage-dépendants.
Les neuromyotonies (NMT) constituent un syndrome électroclinique, rare et mal défini, qui a été rapporté sous des appellations variées selon la prédominance donnée à la clinique, à l’électrophysiologie ou à la physiopathologie. Initialement dénommées “myokimies ondulantes” par Denny-Brown et Foley, c’est à Isaac (1) que revient la description classique électroclinique en 1961. Le terme de neuromyotonie a été utilisé en premier par Mertens pour souligner l’origine nerveuse et le caractère clinique particulier d’un retard à la relaxation musculaire. D’autres appellations ont été utilisées (tableau I), mais c’est le terme d’activité continue d’unité motrice qui semble le plus pertinent. Les revues les plus récentes (2, 3, 4, 5 ,6) cherchent à mieux délimiter et définir les différents aspects de ce syndrome qui, pour certains, constituerait un continuum entre, d’un côté, le syndrome de crampes et fasciculations bénignes et, de l’autre, la maladie de Morvan (7). Tableau I. Différentes appellations des neuromyotonies.
  • Myokymies ondulantes (Denny-Brown et Foley, 1948)
  • Syndrome d ’activité musculaire continue (Isaac, 1961)
  • Neuromyotonie (Mertens et Zschocke, 1965)
  • Syndrome d’Isaac
  • Syndrome d’excès de libération quantique
  • Activité continue de fibre musculaire
  • Décharge continue d’unité motrice
  • Myokymies généralisées
  • Activité continue d’unité motrice
Aspects cliniques Plus d’une centaine de cas de neuromyotonies ou de syndromes apparentés ont été décrits dans la littérature (3). Un quart de ces cas sont héréditaires. L’âge moyen est de 28 ans avec des extrêmes allant de 1 à 75 ans. Les deux sexes sont touchés. Les signes cliniques sont insidieux au début et vont s’enrichir sur quelques années (sur 35 ans dans une observation). Des formes à début aigu ou subaigu ont été rapportées au cours de syndromes de Guillain et Barré (SGB) ou de polyradiculonévrites chroniques (PRNC). Le tableau II comporte des signes cardinaux et des signes accessoires :
  • un trouble du tonus musculaire est toujours présent, avec un enraidissement indolore mais généralisé et permanent. Si, au début, il est amélioré par la mobilisation, il peut aboutir à une limitation de la marche et, au pire, entraîner des déformations fixées, voire des troubles respiratoires. C’est à ce stade que l’on utilise la comparaison à un “chevalier en armure” ou l’appellation de “syndrome du tatou”. Des crampes douloureuses sont aussi décrites ;
  • un retard à la décontraction musculaire est retrouvé dans trois quarts des cas. Il ne s’agit pas à proprement parler d’une myotonie et il n’y a d’ailleurs pas de myotonie à la percussion. La répétition du geste peut améliorer ou au contraire, dans certains cas, accentuer cette gêne à la relaxation parfois appelée pseudomyotonie ;
  • des fasciculations et des myokimies ondulantes sont retrouvées dans plus de trois quarts des cas. Elles sont le plus souvent généralisées mais parfois localisées ;
  • l’hyperhydrose observée dans la moitié des cas peut s’associer à d’autres signes végétatifs comme une diarrhée, un myosis ou une hypersalivation.
D’autres signes sont plus inconstants :
  • l’aréflexie s’observe le plus souvent en cas de neuropathie associée, mais parfois aussi de façon indépendante. Dans ce dernier cas, elle est à rattacher directement à la contracture permanente et, sous traitement, les réflexes peuvent réapparaître ;
  • l’atrophie musculaire distale est habituellement associée à une polyneuropathie ;
  • l’hypertrophie musculaire, quand elle est présente, est habituellement bilatérale et symétrique. Elle est rattachée directement à la présence de décharges continues d’activités motrices et elle disparaît avec le traitement ;
  • il est difficile d’apprécier le déficit moteur en raison du phénomène d’enraidissement musculaire, mais il est rapporté dans un tiers des observations ;
  • les paresthésies sont rares. Elles peuvent être en rapport avec une polyneuropathie ou traduire une hyperexcitabilité des axones sensitifs, comme cela a été démontré par des études microneurographiques.
Tableau II : Signes cliniques de la neuromyotonie.
Signes cardinaux
enraidissement
retard à la relaxation
fasciculations et myokimies
hyperhydrose
Signes accessoires
hypo-ou aréflexie
hypertrophie ou amyotrophie
paresthésies…
L’élément important est le fait que tous ces signes vont persister pendant le sommeil ou lors d’une anesthésie générale et ils vont répondre à certains traitements comme les hydantoïnes et la carbamazépine (alors que le diazépam est inefficace). Le froid peut parfois améliorer ces symptômes, alors que l’effet de l’ischémie est variable. Études électrophysiologiques (figure 1) L’étude à l’aiguille concentrique révèle la présence d’activités spontanées variées (5, 6) :
  • des fasciculations abondantes qui seront parfois groupées ;
  • des activités continues et spontanées d’unités motrices qui réalisent des décharges myokimiques et neuromyotoniques. La différence entre ces deux décharges n’est pas parfaitement établie. Les décharges myokimiques sont des bouffées de potentiels d’unités motrices (PUMs) ou de doublets, triplets, multiplets, qui sont rythmiques ou semi-rythmiques et pulsent à une fréquence constante de 2 à 60 Hz ; elles sont associées aux myokimies cliniques.
Les décharges neuromyotoniques sont des bouffées de PUMs dont la fréquence est plus rapide, de 150 à 300 Hz, survenant à intervalle irrégulier. Elles débutent et s’arrêtent brusquement, fluctuent en amplitude (le plus souvent de façon décroissante) et, en fréquence, elles sont de durée plus longue. Elles surviennent de façon spontanée ou bien elles sont initiées par la mobilisation de l’aiguille.
Figure 1. Neuromyotonie : activités spontanées de repos enregistrées à l’aiguille concentrique. A et B : décharges neuromyotoniques. C et D : décharges myokimiques semi-rythmiques (C) de 50 à 150 ms de durée et d’une fréquence interne de 200 Hz. E : fasciculations et multiplets. F et G : activité continue d’unités motrices et décharge neuromyotonique.
Toutes ces activités spontanées sont le plus souvent augmentées sous ischémie et parfois diminuées par le froid ; elles persistent pendant le sommeil, l’anesthésie médullaire et générale, mais elles disparaissent sous curare. Les effets des blocs de nerfs sont variés allant d’une absence d’effet (50 %) à un effet incomplet (25 %), ou complet (25 %) si le bloc est distal par rapport au générateur (3). Ces activités spontanées vont augmenter lors de la contraction volontaire rendant difficile une analyse fine du tracé de contraction mais les PUMs qui sont recrutés sont souvent des doublets et des multiplets. À l’arrêt, sur ordre de la contraction volontaire, on peut enregistrer une “afterdécharge” qui est la correspondance électrophysiologique du retard à la relaxation musculaire observé en clinique. Les vitesses de conduction motrice et sensitive peuvent être anormales lorsque la NMT est associée à une polyneuropathie. Des blocs de conduction peuvent être observés dans certaines formes qui sont associées à un SGB ou à une PRNC ou à une neuropathie motrice multifocale à bloc de conduction (NMMBC). Lors de la stimulation motrice, il est fréquent d’observer des réponses répétitives et redondantes qui apparaissent après la réponse M ou après les ondes F, comme des réponses directes ou indirectes. Signes histologiques Les biopsies de nerfs et de muscles ne sont pas informatives en dehors des cas associés à des neuropathies. Les rares études réalisées sur la jonction neuromusculaire révèlent une augmentation de la réinnervation terminale et ultraterminale. Diagnostic différentiel Sur le plan clinique, le diagnostic se fait avant tout avec les autres syndromes neurologiques qui comportent des contractures ou des enraidissements musculaires. Le syndrome de l’homme raide (stiff-man syndrome) est bien différent sur le plan clinique : la raideur est axiale et s’associe à des épisodes de spasmes très douloureux ; il n’y a ni fasciculation ni myokimie. Les manifestations disparaissent pendant le sommeil et sous diazépam. Sur le plan EMG, les activités sont continues et ne surviennent jamais sous forme répétitive ni sous forme de décharges ; la période de silence n’est pas altérée. La tétanie constitue aussi un syndrome d’hyperexcitabilité du neurone périphérique, mais elle ne donne pas de manifestations permanentes. Le syndrome des crampes et fasciculations bénignes pourrait, pour certains, constituer une forme clinique a minima. Les diverses myotonies sont faciles à distinguer cliniquement car elles ne s’accompagnent pas de myokimies et il n’y a pas d’enraidissement permanent mais un trouble de décontraction musculaire variable avec l’effort et le froid. Sur le plan électrique, il faut éliminer les vraies décharges myotoniques et les décharges répétitives complexes (figure 2). Les décharges myotoniques sont déclenchées par l’insertion ou la mobilisation de l’aiguille. Elles ont une amplitude croissante et décroissante, avec des variations de rythme au sein de la bouffée, donnant un bruit caractéristique d’avion en piqué. Elles sont composées de potentiels de fibres et non pas de potentiels d’unités motrices. Les décharges répétitives complexes sont plus prolongées, elles ont un début et une fin brusques, une amplitude qui reste constante. Elles sont constituées de potentiels complexes avec rythme interne régulier de 40 à 200 Hz. Elles donnent un bruit caractéristique de marteau piqueur. Tableau III. Neuromyotonies : diagnostics différentiels.
Clinique EMG
Neuromyotonies
  • Enraidissement
  • Retard à la relaxation
  • Fasciculations, myokimies
  • Hyperhydrose
  • Potentiels d’unités motrices
  • 100 à 300 Hz
  • Décharges continues
  • Amplitude décroissante
Stiff-man syndrome
  • Spasmes douloureux
  • Raideur axiale
  • Disparition pendant le sommeil
  • Activité continue non répétitive
  • Période de silence post-stimulation conservée
Tétanie Contractures par accès Multiplets déclenchés (ischémie, hyperventilation)
Crampes et fasciculations bénignes
  • Contractures douloureuses au raccourcissement
  • Fasciculations
Synchronisation de décharge de PUM à haute fréquence
Décharges myothoniques
  • Retrouvées dans les myothonies, polymyosites, déficit en maltase, paralysie hyperkaliémique...
  • La myotonie clinique n’est pas obligatoire
  • Potentiels de fibre musculaire
  • Déclenchées par l’insertion
  • Fréquence variable 40 à 100 Hz
  • Variation d’amplitude
  • Ondes lentes positives ou spikes
Décharges répétitives complexes = bizarre repetitive discharges = décharges pseudomyotoniques Retrouvées dans des myopathies (polymyosites, Duchenne) et neuropathies chroniques (amyotrophies spinales, SLA, radiculopathies)
  • Potentiels de fibre musculaire
  • Début et fin brusques
  • Fréquence constante 3 à 40 Hz
  • Polyphasiques 50 à 500 mV, stables
Figure 2. Diagnostic différentiel électromyographique. A et B : averse myotonique au cours d’une maladie de Steinert et d’une myotonie congénitale de Thomsen. C : décharge répétitive complexe. D : décharges neuromyotoniques.
Classification étiologique Une première classification peut être utilisée selon le caractère héréditaire ou sporadique de la NMT. Les formes héréditaires (25 %) sont souvent associées à un processus neuropathique cliniquement exprimé. Les cas sporadiques (75 %) relèvent souvent d’étiologies particulières comme un SGB, une PRNC, une dysglobulinémie, une amylose, un déficit en vitamine B12, un traitement aux sels d’or ou à la D-pénicillamine, une intoxication au DDT ou une origine paranéoplasique (maladie de Hodgkin) ou auto-immune. Des NMT localisées aux membres supérieurs ou inférieurs ont aussi été rapportées. La diffusion de la NMT aux muscles bulbaires peut se voir au cours de l’évolution, mais exceptionnellement comme présentation initiale. Enfin les NMT oculaires sont le plus souvent secondaires à une radiothérapie. Certaines formes sont des formes frontières car elles n’ont pas de retard à la relaxation musculaire, ou elles ne réagissent pas aux thérapeutiques habituelles. Elles sont rapportées dans la littérature sous des appellations variées comme enraidissement musculaire généralisé, fasciculations et myokimies, activité musculaire continue, fasciculations neurogènes bénignes, pseudomyotonie et pseudotétanie, myokimies familiales, neurotonie. Physiopathologie et pathogénie Plusieurs arguments permettent d’impliquer le système immunitaire dans les formes non héréditaires, comme l’a bien démontré l’équipe de Newsom-Davis (4) :
  • l’association à certaines maladies comme un thymome, avec ou sans myasthénie, une neuropathie inflammatoire comme un GBS ;
  • l’effet parfois inducteur de la D-pénicillamine ;
  • la possibilité de rémission spontanée ;
  • l’effet de certains traitements comme les plasmaphérèses. Sur le plan expérimental, les injections à la souris d’IgG, provenant d’un patient avec NMT, provoquent une augmentation de la résistance de la transmission neuromusculaire à la D-tubocurarine. Les décharges répétitives enregistrées après utilisation de bloqueurs des canaux potassiques, comme la 4-aminopyridine, sont très proches de celles de la NMT. Enfin, les techniques immunohistochimiques ont permis de retrouver des anticorps anticanaux potassiques voltage-dépendants chez tous les patients présentant une NMT (8, 9).
La localisation du générateur n’est pas parfaitement définie, mais elle est périphérique. La partie ultraterminale de l’axone dans sa portion intramusculaire est la cible admise dans les NMT sans neuropathie. Cela permet d’expliquer l’asynchronisme des activités dans un muscle donné, la disparition de ces activités après injection intramusculaire de novocaïne, l’effet de l’ischémie et l’augmentation des sproutings terminaux et ultraterminaux (10). Dans les NMT associées à des neuropathies patentes, le générateur ectopique peut se situer à différents niveaux sur toute la longueur du nerf, du corps cellulaire jusqu’à la portion ultraterminale de ses ramifications. Évolution et traitement Les manifestations cliniques et les signes électromyographiques sont sensibles à certains traitements comme la phénytoïne (100 à 400 mg/jour) et la carbamazépine (100 à 800 mg/jour). Cette sensibilité particulière constitue un véritable test diagnostique mais les manifestations récidivent souvent à l’arrêt du traitement. L’acide valproïque (20 mg/kg/j) et le dantrolène peuvent aussi avoir une certaine efficacité. Des rémissions peuvent être observées après plusieurs années de traitement. Dans quelques cas, un traitement immunosuppresseur (prednisone, azathioprine) ou des échanges plasmatiques (5 par semaine ; 2,4 l en 15 jours) peuvent s’avérer efficaces. Au sein des canalopathies, les neuromyotonies constituent une nouvelle maladie auto-immune Références bibliographiques 1. Isaacs H. A syndrome of continuous muscle-fibre activity. J Neurol, Neurosurg, Psychiatry 1961 ; 24 : 319-25. 2. De Grandis D, Bertolasi L et al. Activité musculaire continue. Aspects cliniques et neurophysiologiques différents du syndrome d’Isaacs. Rev Neurol 1988 ; 144, 6-7 : 447-51. 3. Bady B. Neuromyotonies. In : Pouget J éd. EMG 92. Acquisitions récentes en Electromyographie. Marseille : Solal, 1992 : 28-51. 4. Newsom-Davis J, Mills KR. Immunological associations of acquired neuromyotonia (Isaac’s syndrome). Brain 1993 ; 116 : 453-69. 5. Auger RG. AAEM minimonograph 44 diseases associated with excess motor unit activity. Muscle Nerve 1994 ; 17 : 1250-63. 6. Jamieson PW, Katirji MB. Idiopathic generalized myokimia. Muscle Nerve 1994 ; 17 : 42-51. 7. Serratrice G, Azulay JPH. Que reste-t-il de la chorée fibrillaire de Morvan ? Rev Neurol 1994 ; 17 : 257-65. 8. Hart IK, Waters C et al. Autoantibodies detected to expressed K(+) channels are implicated in neuromyotonia. Ann Neurol 1997 ; 41 : 238-46. 9. Shillito P, Molenaar PC et al. Acquired neuromyotonia : evidence for anti- bodies directed against K+ channels of peripheral nerves. Ann Neurol 1995 ; 38 : 714-22. 10. Tobergsen T, Stalberg E et al. Generators sites for spontaneous activity in neuromyotonia. An EMG study. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1996 ; 101 : 69-78. AUTO-ÉVALUATION 1. Parmi ces signes, quels sont ceux que l’on peut retrouver dans la neuromyotonie : a. Une hypertrophie musculaire. b. Des fasciculations. c. Des réflexes ostéotendineux vifs. d. Une myotonie à la percussion musculaire. e. Une hyperhydrose. 2. Le diagnostic de neuromyotonie repose sur : a. L’association d’un enraidissement musculaire, d’un retard à la relaxation, de fasciculations et d’une hyperhydrose. b. L’enregistrement EMG de décharges répétitives complexes. c. La mise en évidence d’anticorps anticanaux potassiques voltage-dépendants. d. La disparition des signes cliniques sous diazépam. e. La biopsie musculaire. Résultats : 1. a - b - e / 2. a - c

Diagnostic différentiel pratique de la sclérose en plaques

POINTS FORTS

  • Ni la clinique, ni les examens paracliniques ne sont pathognomoniques de la sclérose en plaques.
  • Dans la majorité des cas, le diagnostic de sclérose en plaques est facile, mais la moindre atypie clinique ou paraclinique doit faire rechercher une maladie simulant la SEP.
  • Les diagnostics différentiels les plus difficiles face à une sclérose en plaques par poussées sont les maladies cérébrovasculaires avec accidents vasculaires cérébraux répétés et les maladies systémiques inflammatoires à présentation neurologique initiale.
  • En cas de doute diagnostique, l’analyse du liquide céphalorachidien doit être systématique car l’absence de bandes oligoclonales est un argument fort pour évoquer une maladie simulant la sclérose en plaques.
L e diagnostic de sclérose en plaques (SEP) repose principalement sur des critères cliniques : il est basé sur une atteinte du système nerveux central (SNC), évoluant par à-coups successifs (dissémination dans le temps), touchant des territoires nerveux distincts (dissémination dans l’espace). L’importante hétérogénéité clinique de la maladie rend souvent le diagnostic positif difficile et requiert l’usage d’examens complémentaires. Parmi ceux-ci, l’imagerie par résonance magnétique (IRM) et l’analyse du liquide céphalo-rachidien (LCR) sont les plus utiles. Cependant, comme la clinique, aucun résultat paraclinique n’est spécifique de la SEP. Cette absence de critère pathognomonique de la SEP explique qu’un patient sur vingt suspecté de SEP est en fait porteur d’une autre maladie, et qu’un retard diagnostique est fréquent. En fonction des outils diagnostiques utilisés, les diagnostics différentiels peuvent se classer en trois groupes. Premier groupe : clinique compatible mais IRM et LCR discordants (tableau I) Tableau I. Groupe 1 mimant la SEP cliniquement mais avec LCR et IRM discordants.
Syndromes compressifs + + + :
Compression médullaire
Malformation d'Arnold-Charl
Autres : tumeurs, malformations vasculaires
Sclérose combinée de la moelle
Adréno-myéloneuropathie
Maladie de Whipple
Ataxies héréditaires
La première question à poser est : les symptômes peuvent-ils être expliqués par une lésion unique ? L’existence d’un syndrome médullaire isolé, sous forme de paraparésie progressive plus ou moins associée à des troubles sensitifs et sphinctériens, doit faire éliminer en premier lieu une compression médullaire. La présence de cervicalgies, de signes d’atteinte nerveuse périphérique (douleurs radiculaires, amyotrophie), fréquents dans les pathologies médullaires compressives, sont rares dans la SEP ; la disparition des réflexes cutanés abdominaux, les troubles sexuels et sphinctériens sont précoces dans la SEP, tardifs et rares dans la myélopathie cervicarthrosique. Le LCR peut montrer une discrète hyperprotéinorachie, mais sans bande oligoclonale. L’IRM médullaire est l’examen discriminant. La malformation d’Arnold-Chiari peut également poser des difficultés diagnostiques, en particulier lorsqu’elle prend le masque trompeur d’une ataxie cérébelleuse, de déficits sensitifs suspendus, de signes bulbaires et médullaires hauts, intriqués, et d’évolution parfois rémittente. Le LCR peut montrer une discrète hyperprotéinorachie, mais sans bande oligo-clonale. Le diagnostic dépend de l’IRM, qui montre la malformation de la charnière cranio-cervicale, sans hypersignaux de la substance blanche. Les tumeurs cérébrales et les malformations artério-veineuses, en particulier du tronc cérébral, également compressives, peuvent aussi se manifester de façon fluctuante, mais l’imagerie cérébrale permet de trancher. Les autres diagnostics à évoquer dans ce premier groupe sont plus anecdotiques. Un syndrome médullaire isolé peut être dû à la sclérose combinée de la moelle. L’association d’une paraparésie spasmodique, d’une atteinte bilatérale de la sensibilité profonde, à une anémie macrocytaire et mégaloblastique et à un hypersignal étendu des cordons postérieurs à l’IRM médullaire impose le dosage de la vitamine B12, de la gastrinémie et surtout de l’homocystéinémie, meilleur reflet d’une carence fonctionnelle en vitamine B12. L’adréno-myéloneuropathie peut se manifester chez l’adulte jeune par une atteinte médullaire progressive (1), associée à une atteinte nerveuse périphérique plus discrète, laquelle en l’absence d’antécédents familiaux connus, peut simuler une SEP. Cependant, le LCR est habituellement normal (bien qu’exceptionnellement des bandes oligoclonales puissent être retrouvées) ; l’IRM est généralement bien différente de ce que l’on voit dans la SEP, avec des plages d’hypersignal ou un aspect en verre dépoli de la substance blanche prédominant dans les lobes pariéto-occipitaux. Dans cette maladie hérédi-taire liée à l’X, le diagnostic est orienté chez les homozygotes et les femmes conductrices par le dosage des acides gras à très longue chaîne. La maladie de Whipple peut être de diagnostic délicat devant une paraparésie d’évolution fluctuante, une NORB ou une ataxie cérébelleuse ; son mode de présentation est habituellement bien différent (démence, myoclonies, ophtalmoplégie supranucléaire, signes d’atteinte hypothalamique faisant suite à des manifestations digestives ou articulaires). L’IRM encéphalique montre au mieux des hypersignaux T2 non spécifiques de l’hypothalamus et des lobes temporaux ; la protéinorachie peut être modérément élevée, mais sans bande oligoclonale. La recherche de macrophages PAS+ dans le LCR permet rarement le diagnostic qui nécessite habituellement une biopsie jéjunale ; l’atteinte isolée du SNC (5 % des cas) impose parfois la biopsie cérébrale, avec réalisation d’une PCR (Polymerase Chain Reaction) pour rechercher la présence de Tropheryma whippelii (2). La SEP peut rarement être confondue avec les ataxies héréditaires. Ces dernières (3) sont généralement repérables par leur caractère familial, leur installation et leur progression très lentes. L’absence d’anomalie sphinctérienne, l’association à des pieds creux, à une cyphoscoliose et à des anomalies cardiaques sont autant d’éléments orientant le diagnostic vers une pathologie hérédo-dégénérative. L’IRM cérébrale montre exceptionnellement des hypersignaux périventriculaires et de la substance blanche ; dans les formes évoluées, elle objective parfois une atrophie cérébelleuse, médullaire et du tronc cérébral. Dans le LCR peut exister une hyper- ou hypoprotéinorachie, mais sans profil oligoclonal et sans hypercytorachie. Deuxième groupe : clinique et IRM compatibles, mais LCR non inflammatoire (tableau II) Tableau II. Groupe 2 présentant clinique et IRM compatibles avec le diagnostic de SEP, mais avec un LCR non inflammatoire.
Pathologie cérébrovasculaire +++
Syndrome de CADASIL
MELAS
Infection VIH
Le principal diagnostic différentiel dans ce groupe, et peut-être le plus difficile en pratique, est celui d’une pathologie cérébro-vasculaire. En effet, l’existence d’une endocardite, d’une cardiopathie emboligène mineure, d’un état prothrombotique par coagulopathie, évoluant à bas bruit, peuvent parfaitement être à l’origine d’accidents neurologiques répétés mimant l’évolution rémittente de la SEP. L’IRM cérébrale montre comme dans la SEP des hypersignaux T2 multiples, mais certains indices orientent vers une maladie vasculaire (4) : les lésions sont plus homogènes, régulières, ne jouxtent pas les ventricules, épargnent le corps calleux et la région sous-tentorielle ; elles ne sont pas visibles en T1. Dans ces cas, c’est l’absence d’inflammation du LCR qui pousse à réaliser un bilan cardiovasculaire complet (doppler des TSA, échographie cardiaque parfois transœsophagienne, dosage des protéines C, S, de l’AT III, recherche d’anticoagulants circulants, dosage de l’homocystéinémie, de la lipoprotéine a, du facteur V Leyden). La répétition d’accidents neurologiques “d’allure vasculaire” peut correspondre à un syndrome de CADASIL (cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leucoencephalopathy) (5). Il s’agit d’une artériopathie cérébrale à transmission autosomique dominante liée au chromosome 19q12, se manifestant préférentiellement chez l’adulte jeune par des accidents ischémiques sous-corticaux répétés, plus rarement par des céphalées pseudo-migraineuses ou des troubles psychiatriques (manie ou dépression), conduisant le plus souvent à l’installation d’une démence sous-corticale. L’IRM encéphalique montre généralement de multiples lésions de la substance blanche, mais dont le caractère bien limité contraste avec l’aspect flou et confluent des lésions typiques de SEP ; il s’y associe par ailleurs des aspects de leucoencéphalopathie et d’atrophie corticale inhabituels dans la SEP. Le LCR est habituellement normal. La répétition d’accidents neurologiques “pseudo-vasculaires” peut également évoquer le MELAS (acronyme de mitochondrial encephalopathy, acidose lactique et stroke). Sur le plan clinique, l’existence d’antécédents familiaux similaires, d’une ophtalmoplégie externe, d’un ptosis, d’un déficit moteur proximal, d’installation progressive, ou enfin de crises convulsives répétées doivent mettre en doute le diagnostic de SEP. L’IRM peut montrer des lésions évoquant la SEP ; il s’y associe rarement une hyperprotéinorachie, mais sans bande oligoclonale. Des dosages répétés de l’acide pyruvique et lactique dans le sang et le LCR doivent être réalisés au moindre doute ; la confirmation du diagnostic nécessite une biopsie musculaire à la recherche de red-ragged fibres avec analyse de l’ADN mitochondrial. Les manifestations neurologiques de l’infection VIH peuvent évoquer la SEP. Elles surviennent généralement à la phase tardive de la maladie, mais, dans 10 % des cas, elles en représentent l’entrée (7). L’IRM montre des hypersignaux T2 dans la substance blanche périventriculaire et des centres semi-ovales souvent semblables aux plaques de SEP, mais leur extension progressive, l’absence de prise de contraste, l’association à une atrophie corticale redressent le diagnostic. Chez les patients porteurs du sida, la cytorachie et la protéinorachie sont le plus souvent augmentées, mais les bandes oligoclonales sont inhabituelles. Troisième groupe clinique, IRM et LCR compatibles avec la SEP (tableau III) Tableau III. Groupe 3 présentant clinique, IRM et LCR compatibles avec la SEP
Vascularites du SNC + + + : LED
Polyarthrite rhumatoïde
Maladie de Wegener
Gougerot-Sjögren
Sarcoïdose
Behçet
Maladie de Lyme
Infection à HTLV-1
Il correspond avant tout aux maladies inflammatoires systémiques à tropisme neurologique, notamment sous forme de vascularites. Bien que son mécanisme physiopathologique soit discuté, le lupus érythémateux disséminé (LED) est fréquemment cité comme un des grands diagnostics différentiels de la SEP ; la situation clinique la plus pourvoyeuse de confusion est la combinaison variable de signes médullaires et ophtalmologiques (la classique bien qu’exceptionnelle uvéo-névraxite) pouvant évoluer sous forme rémittente. En pratique, la présentation explosive et multiviscérale de la maladie, dans un contexte inflammatoire systémique intense, est rarement trompeuse. La protéinorachie et la cytorachie sont fréquemment élevées, mais les bandes oligoclonales ne sont observées que dans 25 % des cas (8). L’IRM encéphalique peut montrer deux types de lésions : soit des hypersignaux multiples prédominant dans les régions sous-corticales chez les patients sans symptômes focaux, soit de grandes plages d’hypersignal centré sur un gros vaisseau. Il est donc difficile avec l’IRM standard de trancher entre SEP et LED (9). Le diagnostic final de LED peut être obtenu en dosant les anticorps antinucléaires et associés ; toutefois, leurs taux doivent être interprétés avec prudence, car des anticorps antinucléaires sériques ont été retrouvés dans 25 % des cas de SEP. La polyarthrite rhumatoïde peut également être à l’origine d’une symptomatologie proche de la SEP, par l’intermédiaire d’une exceptionnelle vascularite créant des micro-infarctus répétés de la substance blanche. Cependant, l’atteinte neurologique est le plus souvent tardive et donc à l’arrière-plan des manifestations systémiques de la maladie ; elle est, par conséquent, rarement confondue avec la SEP. La maladie de Wegener peut être évoquée dans le même contexte, mais c’est une pathologie rare, atteignant plutôt les hommes, dont les manifestations neurologiques (25 à 50 % des cas) sont plus périphériques que centrales. La recherche d’une rhinosinusite ulcéronécrotique, d’une atteinte pulmonaire et rénale oriente le diagnostic ; les anticorps dirigés contre le cytoplasme des polynucléaires neutrophiles sont très sensibles et spécifiques, mais le diagnostic doit être confirmé par la mise en évidence de granulomes et de signes de vascularite nécrosante sur les prélèvements biopsiques. À l’opposé, il est très difficile (10) de distinguer cliniquement SEP et syndrome de Gougerot-Sjögren. Si l’atteinte du SNC n’apparaît que chez 25 % des patients, elle peut être inaugurale et évoluer de façon rémittente dans plus de la moitié des cas, les signes étant le plus souvent médullaires et cérébelleux. Pour compliquer le diagnostic, les bandes oligoclonales sont présentes dans presque tous les cas, et l’IRM encéphalique montre des hypersignaux périventriculaires ressemblant à s’y méprendre à ceux rencontrés dans la SEP. Il faut donc, chez ces patients, traquer le syndrome sec, les signes d’atteinte nerveuse périphérique et musculaire. Les anticorps anti-SSA et -SSB ne sont pas spécifiques et ne sont présents que dans 20 à 50 % des cas ; ils requièrent de plus l’existence d’une atteinte exocrine importante, donc ancienne, pour apparaître. C’est pourquoi la biopsie des glandes salivaires doit être réalisée au moindre doute clinique et analysée avec rigueur selon les critères de Chislow pour affirmer le diagnostic. La sarcoïdose atteint le SNC dans environ 5 % des cas. L’atteinte neurologique peut être difficile à distinguer de la SEP lorsqu’elle constitue le premier signe de la maladie (5 % des cas). L’atteinte du nerf optique, la paraparésie progressive représentent les tableaux les plus trompeurs, alors que les paralysies récurrentes des nerfs crâniens, en particulier du facial, sont plus évocatrices. L’association aux signes neurologiques centraux de signes d’atteinte périphérique, et bien sûr d’atteinte systémique permet d’évoquer le diagnostic de sarcoïdose. Les bandes oligoclonales dans le LCR ne sont présentes que dans 50 % des cas (8). L’IRM peut montrer des hypersignaux périventriculaires comme dans la SEP, mais il s’y associe une intense prise de contraste au niveau des méninges de la base du crâne, en particulier dans la région chiasmatique et de l’hypothalamus, qui facilite le diagnostic. Le dosage de l’enzyme de conversion dans le sang et dans le LCR est parfois utile. Les atteintes neurologiques de la maladie de Behçet, touchant avec prédilection le nerf optique et la moelle épinière, peuvent être inaugurales et faire porter à tort le diagnostic de SEP. Dans la grande majorité des cas cependant, les classiques aphtes buccaux et génitaux, les uvéites récurrentes, les atteintes cutanées, articulaires et les thromboses veineuses dominent le tableau. L’étude du LCR est capitale, car les bandes oligoclonales ne sont retrouvées que dans 8 % des cas (8) et peuvent disparaître en dehors des poussées de la maladie. Enfin, l’IRM peut montrer des hypersignaux semblables à ceux de la SEP, mais ils prédominent nettement dans la région sous-tentorielle, en particulier dans le tronc cérébral et le diencéphale (10). La présentation neurologique de la maladie de Lyme peut mimer la SEP. L’atteinte méningée, les paralysies des nerfs crâniens, les radiculites douloureuses représentent les atteintes les plus fréquentes ; les atteintes, encéphalitique, médullaire, cérébelleuse, plus rares, sont les plus trompeuses. Dans la plupart des cas, l’IRM est normale, mais des hypersignaux bilatéraux de la substance blanche sont possibles ; leur extension au noyau lenticulaire, leur taille souvent importante, leur association à une prise de contraste méningée évoquent cependant le diagnostic de maladie de Lyme. La sérologie de la maladie de Lyme est utile, mais des anticorps anti-Borrelia burgdorferi se retrouvent parfois dans d’autres maladies inflammatoires du SNC, incluant la SEP ; seuls les anticorps synthétisés dans le SNC indiquent de façon certaine l’existence d’une neuroborréliose. Le diagnostic différentiel entre SEP et infection à HTLV-1 peut parfois se poser. La paraparésie spastique qui traduit cette dernière débute habituellement vers quarante ans et son évolution progressive ne peut initialement se distinguer de la forme progressive primaire de la SEP. Certaines caractéristiques ne se rencontrent pas dans la SEP : atteinte nerveuse périphérique ou musculaire, syndrome sec, présence de bandes oligoclonales dans le sérum, présence dans le sang ou le LCR de lymphocytes multilobés, sérologie syphilitique positive, augmentation des lymphocytes dans le LBA. Ces critères peuvent être utiles dans les cas (rares) où le LCR contient des bandes oligoclonales et où l’IRM est superposable à celle obtenue dans la SEP. CONCLUSION Les nouveaux traitements de la SEP imposent dorénavant un diagnostic précoce et certain, comportant cinq critères indispensables : atteinte exclusive du SNC, de nature inflammatoire, sans inflammation systémique, avec dissémination lésionnelle, dans l’espace, dans le temps. Les examens paracliniques permettent d’accélérer la mise en évidence de ces critères, malheureusement aucun d’entre eux n’est pathognomonique de la maladie. En cas de doute diagnostique, l’analyse du liquide céphalo-rachidien devra être systématique à la recherche de bandes oligoclonales qui sont le plus souvent absentes dans les autres maladies simulant la SEP Références bibliographiques 1. Turpin JC, Gray F, Baumann N. Leucodystrophies. Éditions techniques EMC Neurologie, 1994, 17-076-D-10, 16 p. 2. Drancourt M. Tropheryma whippelii, pathogène émergent à culture intracellulaire responsable de la maladie de Whipple. Presse-Med 1999 ; 28/8 : 435-9. 3. Lamy C, de Recondo. Hérédodégénérescences spino-cérébelleuses et cérébelleuses. Éditions techniques EMC Neurologie, 1992, 17-066-A-10, 16 p. 4. Poser CM, Paty DW, Scheinberg L et al. New diagnosis criteria for multiple sclerosis : guidelines for research protocols. Ann Neurol 1983 ; 13 : 227-31. 5. Tournier-Lasserve E, Iba-Zizou MT, Romero N, Bousser MG. Autosomal-dominant syndrome with strike-like episodes and leucoencephalopathy. Stroke 1991 ; 22 : 1297-302. 6. Offenbacher H, Fazekas F, Schmidt R et al. Assessment of brain MRI criteria for a diagnosis of MS. Neurology 1993 ; 43 : 905-9. 7. Levy RM, Breseden DE. Central nervous system dysfunction in aquired immuno-deficiency syndrome. J Aquired Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 1988 ; 1 : 41-64. 8. MacLean BN, Miller D, Thompson EJ. Oligoclonal banding of Ig G in CSF, blood-brain barrier function and MRI findings in patients with sarcoidosis, systemic lupus erythematosus and Behçet’s disease involving the central nervous system. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1995 ; 58 : 548-54. 9. Triulzi F, Scotti G. Differential diagnosis in multiple sclerosis : contribution of magnetic resonance imaging techniques. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998 ; 64 : s6-s14. 10. Alexander E. MS and Sjögren’s syndrome. Neurology 1993 ; 43 : 456. AUTO-ÉVALUATION 1. Des bandes oligoclonales sont retrouvées dans le liquide céphalorachidien : a. Dans plus de la moitié des cas de maladie de Whipple. b. Dans moins de 10 % des cas de maladie de Behçet. c. Régulièrement dans le MELAS. d. Très fréquemment dans le Gougerot-Sjögren. e. Dans moins de 50 % des cas de neurosarcoïdose. 2. Parmi les maladies inflammatoires pouvant simuler une SEP : a. L’atteinte du système nerveux central dans le syndrome de Gougerot-Sjögren survient dans un quart des cas. b. L’existence d’anticorps antinucléaires dans le sang permet d’éliminer formellement une SEP. c. Une névrite optique est possible dans la maladie de Whipple. d. Une sérologie de Lyme positive dans le sang peut être rencontrée dans une SEP. e. Dans la maladie de Wegener, l’atteinte du système nerveux central est plus fréquente que dans l’atteinte périphérique. Résultats : 1. b - d - e / 2. a - c- d

Les nouveaux réseaux de soins

L'expression de “réseaux de soins” est indiscutablement à la mode, panacée qui guérira tous les maux du système de santé français : les difficultés de relation entre la ville et l’hôpital, l’explosion des dépenses de santé, la restructuration du tissu hospitalier, l’adaptation aux nouveaux modèles de morbidité, la formation médicale continue, etc. Pour faire encore plus moderne, on peut ajouter un zeste d’informatique ou d’Internet, et tout est dit. De plus, régulièrement, de nouvelles dispositions législatives sur les réseaux semblent apparaître, qui laissent deviner la disponibilité d’une manne financière. Mais la réalité est cruelle : peu de réseaux existent, naissent ou survivent. Les déceptions s’accumulent, les bonnes volontés s’usent. Les médecins accusent les administratifs de s’opposer à leurs projets et de ne rien financer. Les administratifs accusent les médecins de conservatisme et de manque d’initiative. Le beau rêve tourne au cauchemar. Heureusement, un effort de clarification et d’organisation est en cours. L’objet de ce papier est de faire le point sur les définitions, les modèles d’organisation et les financements des réseaux. LE PASSÉ DES RÉSEAUX Les premières organisations en réseaux datent de la fin des années 1970. Elles ont été initiées par des professionnels persuadés que l’exercice solitaire de la médecine ne pouvait répondre aux problèmes pratiques posés sur le terrain par les malades. Ceux-ci ne pouvaient plus être pris en charge dans le strict espace médical : la dimension psychosociale des maladies, notamment lors d’affections chroniques et chez les malades âgés, nécessitait une pratique différente et l’intégration de nouveaux savoirs. En outre, l’évolution rapide des connaissances médicales requérait un accès à l’information différent. La création des centres de santé, celle des cabinets de groupe participaient, entre autres motifs, de cet état d’esprit. Des organisations informelles sont donc nées, ici et là, d’initiatives individuelles, soutenues par un esprit militant, bénévole et une volonté de transprofessionnalisme. Les années 1990 ont vu ainsi exister des réseaux gérontologiques, des réseaux centrés sur les populations fragiles ou sur certaines pathologies (VIH, toxicomanie, etc.). Certains de ces réseaux ne concernaient que des professionnels de ville (médecins, infirmières, travailleurs sociaux, bénévoles, etc.), d’autres impliquaient des hôpitaux. Seuls les réseaux VIH avaient fait l’objet de circulaires administratives en juin 1991 et se trouvaient dotés d’une identité précise. Ailleurs, on observait une grande hétérogénéité d’organisation, de statut, de financement. Ce dernier était souvent précaire. Cette démarche spontanée de professionnels de terrain a représenté l’identité des réseaux jusqu’aux ordonnances de 1996 (dites “Juppé”), qui, dans le cadre des lois régissant l’organisation hospitalière, ont créé des réseaux interhospitaliers. Ces partenariats d’établissements obéissent à une réglementation stricte et sont soumis à un agrément de l’Agence régionale d’hospitalisation (ARH). L’objectif du législateur était de susciter des complémentarités et de favoriser ainsi la restructuration hospitalière. Rien de commun avec la première démarche, si ce n’est le nom. Ainsi s’instaurait une première confusion, notamment pour les réseaux ville-hôpital. Une seconde confusion est née de la création par les mêmes ordonnances de réseaux à vocation médico-économique. Des modèles étrangers d’organisation sanitaire, notamment nord-américains, laissaient penser qu’une coordination en réseaux permettrait des gains de productivité. Un comité spécifique fut créé (dit “Soubie”), chargé d’examiner et de financer des projets dont la logique in fine était de réduire les dépenses de santé selon un modèle intégré de type managed care. On voit donc qu’à la fin des années 1990, trois concepts bien distincts portaient le nom de réseaux :

  • des organisations transprofessionnelles d’acteurs de terrain, destinées avant tout à produire de la coordination autour d’un malade ;
  • des liens entre établissements hospitaliers pour favoriser une meilleure organisation de l’offre de soins hospitaliers et sa restructuration ;
  • des systèmes plus ou moins intégrés visant à augmenter la productivité des filières sanitaires par un meilleur management.
Se sont alors installées ainsi une totale confusion et... une réelle paralysie du système. Seuls les deux derniers modèles étaient dotés de financement. Mais les promoteurs des réseaux de coordination ont pensé qu’eux aussi seraient financés. D’où un travail intense, en pure perte, et une grande déception. Pour le reste, les réseaux interhospitaliers se sont développés très lentement ; quant aux réseaux à vocation économique, l’échec a été retentissant, car leur grande complexité avait été sous-estimée. UNE NOUVELLE TYPOLOGIE DES RÉSEAUX Ce constat d’échec a amené le ministère de la Santé, en partenariat avec les acteurs de réseaux, à réfléchir à une typologie claire de réseaux, suffisamment lisible pour lever cette confusion qui bloque le système et pour autoriser la mise en place de financements diversifiés. Ainsi, une classification des réseaux en quatre types est proposée (1, 2) (tableau I). l Un premier type concerne les réseaux d’établissements hospitaliers. Très formalisée, cette organisation est régie par les ordonnances de 1996. Les établissements passent entre eux une convention soumise à l’agrément de l’ARH. Ces réseaux devront être accrédités par l’ANAES. Ils peuvent être dotés de budgets propres régis par des règles médico-économiques de type PMSI. Dans cet espace, on trouve, par exemple, les réseaux de maternité autour de la périnatalité (grossesses à risque). l Un deuxième modèle rappelle les réseaux “Soubie” (dont le nom va prochainement changer), qui relèvent d’expérience tarifaire et d’un agrément ministériel. Ils sont soumis à une lourde évaluation médico-économique. l Une troisième catégorie désigne les réseaux de proximité autour de populations fragiles (notamment gérontologiques) ou atteintes de pathologies lourdes et chroniques. Ces réseaux collent à la réalité du terrain et ont une dimension territoriale. On retrouvera là une grande partie des organisations nées de la démarche de terrain des années passées. l Enfin, un quatrième type regroupe les réseaux monothématiques qui s’appuient sur les réseaux de terrain mais ont une vocation plus large que la stricte prise en charge de malades atteints de cette pathologie. Ces réseaux ont une fonction d’expertise et de formation de professionnels de premier niveau. La notion de groupe de référence est très fortement présente dans cette définition. On y retrouvera les réseaux diabète, douleur, soins palliatifs, cancer. Cette typologie s’accorde avec la définition du terme de “réseau” proposée par la Coordination nationale des réseaux (3) : “Le réseau constitue à un moment donné, sur un territoire donné, la réponse organisée d’un ensemble de professionnels et/ou de structures à un ou des problèmes de santé précis, prenant en compte les besoins des individus et les possibilités de la communauté.” CONSTRUIRE UN RÉSEAU Tâche bien difficile, mais pour laquelle des règles peuvent être proposées. S’il est clair que l’émergence d’un réseau rend compte d’un moment très spécifique, nombre des difficultés rencontrées sont communes aux réseaux débutants. Chacun ne doit pas être obligé de redécouvrir ce qui a été résolu en d’autres temps ou lieux. En pratique, le ministère de la Santé se propose de mettre en place des processus d’aide. Le soutien méthodologique comportera la mise à disposition d’un guide de développement des réseaux, de formations validées à leur organisation et d’un guide de suivi-évaluation. Et, surtout, l’organisation financière va être clarifiée et simplifiée. Les réseaux des deux premiers types seront financés par l’État et ses instances décentralisées (ARH). Les réseaux des deux derniers types bénéficieront de tout ou partie de l’enveloppe votée chaque année par le Parlement dans le cadre du Fonds d’amélioration de la qualité des soins de ville (FAQSV). La première dotation budgétaire pour l’année 2000 est de 500 MF. Cette somme sera ventilée par région sanitaire et distribuée par l’Union régionale des caisses d’Assurance maladie (URCAM) selon les avis d’un Comité regroupant administratifs, médecins de l’Union régionale des médecins libéraux et représentants du monde hospitalier. Ainsi, “idéalement”, chaque type de réseau dispose de modalités de financement et d’interlocuteurs identifiés pour l’organisation et le suivi, selon ses finalités et les partenaires qui le composent (schéma).
Schéma. Agrément et financement probables des réseaux.
L’État s’efforcera de ne faire peser qu’un minimum de contraintes sur les réseaux pour éviter de nouveaux cloisonnements et préserver souplesse et adaptabilité. Au minimum, pour un objectif de qualité, devra-t-on satisfaire à des obligations :
  • de statut juridique ;
  • de charte, propre au réseau et révisable ;
  • d’identification des responsables des différentes fonctions au sein du réseau.
Cette demande de l’État est relativement minime, si on la compare aux précédentes exigences de la commission Soubie. Les difficultés administratives et de rédaction de dossiers vont se trouver allégées. Mais les réels obstacles à la création et au développement d’un réseau sont ailleurs, dans l’organisation et le fonctionnement. C’est une aventure de tous les instants, une alchimie complexe entre des professionnels d’intérêts parfois divergents. Certains auteurs, dont Grémy (4), ont proposé des règles pour bien réussir un réseau. On en retrouve l’esprit dans les propositions du tableau II. Tableau II. Quinze règles d’or pour réussir un réseau.
  1. Définir des objectifs cohérents, mesurables... et raisonnables.
  2. Déterminer la population cible et le territoire.
  3. Vérifier que les moyens sont répartis sur l’ensemble du territoire.
  4. Garder en tête la globalité de la prise en charge du malade.
  5. Identifier un référent pour chaque patient.
  6. Adhérer sur la base du volontariat.
  7. Intégrer l’ensemble des professionnels nécessaires à la globalité du soin.
  8. Intégrer le malade à l’organisation du réseau.
  9. Formaliser les liens entre professionnels.
  10. Tendre à l’harmonisation des pratiques professionnelles.
  11. Développer un système d’information.
  12. Développer une politique de formation.
  13. Trouver de l’argent..
  14. Après l’époque de l’initiateur motivé, faire fonctionner le réseau comme un collectif.
  15. Évaluer la qualité des actions auprès des malades... et pas seulement la qualité de fonctionnement du réseau.
DÉVELOPPEMENT DES RÉSEAUX EN GéRIATRIE La gériatrie a besoin d’organiser des réseaux selon toutes les modalités offertes. Les réseaux inter-établissements ont leur place dès lors que les structures hospitalières gériatriques existantes ne sont pas à même de faire face aux demandes de soins des malades âgés, en nombre et en qualité. Ainsi, dans l’ouest- parisien, à l’occasion de l’ouverture de l’hôpital européen Georges-Pompidou, pour répondre aux besoins de santé d’un bassin de vie de plus de 600 000 habitants s’est organisée une fédération des services de gériatrie de sept établissements hospitaliers, regroupant ainsi 70 places d’hôpital de jour, 150 lits de court séjour, 360 de soins de suite et 1 100 de soins de longue durée. Des réseaux d’expertise devront être modélisés autour des pathologies les plus prégnantes en gériatrie. Il est clair que la demande d’expertise autour du diagnostic et de la prise en charge de la maladie d’Alzheimer va croissant, et que neurologues et gériatres doivent se rassembler autour d’un tel projet. Il faut également poursuivre l’effort de création et de développement de réseaux de proximité unissant travailleurs sociaux, soignants, services de soins à domicile et médecins généralistes et gériatres, libéraux et hospitaliers. Quant aux réseaux d’expérimentation tarifaire, ils seront nécessaires en gériatrie, où la séparation entre financements social et sanitaire est un obstacle à une bonne prise en charge des malades âgés handicapés et où la nomenclature des actes de pratique libérale n’est pas adaptée à la demande de soins de cette population. Pour en savoir plus 1. Larcher P. L’évolution du concept du réseau. Direction générale de la Santé. 1999. 2. Circulaire DGS 25 novembre 1999. 3. Voir site Internet ww.cnr.asso.fr. 4. Grémy F. Filières et réseaux. Gestion hospitalière 1997 ; 433-8.

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VOCABULAIRE

Maladie d’Hallervorden-Spatz, ou syndrome de Martha-Alma ?

L’ intérêt d’attribuer à une entité nosologique les noms des médecins qui l’ont initialement identifiée peut être sérieusement discuté. Il arrive que l’hétérogénéité clinique d’une pathologie (maladie de Huntington, maladie de Parkinson…) mérite le recours à un éponyme, qui embrasse sous un vocable unique une complexité que ne pourrait pas rendre une appellation plus descriptive (“chorée familiale, avec démence progressive liée à une mutation, avec expansion trinucléotidique du gène IT15” ou “syndrome akinétique et rigide pouvant être associé à un tremblement de repos, lequel peut cependant survenir isolément, répondant favorablement au traitement dopaminergique”). Toutefois, une autre intention qui motive le recours aux noms propres est d’ordre plus “institutionnel” et repose sur la notion d’hommage rendu aux pionniers, qui sont élevés au rang de modèles pour l’activité scientifique et médicale. Parfois à la frange de la figure mythique (Charcot), ils incarnent, pour le grand public et les étudiants, l’image idéale du médecin qui allie dans son œuvre l’humanité compassionnelle pour ses patients à la rigueur de l’observation scientifique. Ne pas sacrifier l’une à l’autre est leur immense mérite, et c’est de cet équilibre que s’inspire le cadre juridique (loi Huriet) qui prévaut à toute recherche actuelle menée sur le sujet humain. Dans ce contexte, la maladie d’Hallervorden-Spatz présente une singularité qui a été remarquée par plusieurs auteurs (1, 2). La maladie La maladie d’Hallervorden-Spatz est une affection rare, de transmission autosomique récessive caractérisée par son évolution lentement progressive et l’accumulation de dépôts de fer dans les ganglions de la base. La présence locale de corps de Lewy a été soulignée, ainsi que des altérations axonales (corps sphéroïdes intra-axonaux) plus diffuses. L’affection débute le plus souvent au cours de l’enfance, à l’âge scolaire (7-10 ans), par une dystonie oro-mandibulaire avec dysarthrie et trouble de l’alimentation. La dystonie a tendance à se généraliser rapidement, s’associe à des symptômes parkinsoniens et à une détérioration intellectuelle qui peut rester modérée. Des cas débutant chez l’adulte jeune mais touchant aussi le nourrisson ont été rapportés. Les explorations paracliniques sont négatives (bilan du cuivre, métabolisme et transport du fer), mais l’IRM cérébrale en T2 met en évidence une anomalie de signal au sein du pallidum, comprenant un signal hyperintense (interprété comme un foyer de gliose ou une nécrose) entouré d’un signal hypo-intense (dépôt de fer), ce qui donne l’image classique en “œil de tigre” (d’après le baptême par Sethi et al.[3]) (figures 1 et 2). Une famille très étendue, consanguine, a permis de localiser une région limitée sur le chromosome 20 (20p12.3-13) à l’origine du trait phénotypique (4). Il n’existe pas de traitement pour cette affection, mais des traitements chirurgicaux stéréotaxiques ont pu donner des résultats sur les symptômes dystoniques.

Figures 1 et 2. Signe de l’“œil du tigre” sur l’IRM en T2. Il consiste en une modification du signal au sein du pallidum, comprenant un hypersignal central et un renforcement exagéré de l’hyposignal pallidal (paramagnétisme lié à l’accumulation du fer), réalisant un contour fortement hypo-intense. Les images proviennent de deux enfants non apparentés présentant des signes cliniques évocateurs.
Les hommes Julius Hallervorden (1882-1965) et Hugo Spatz (1888-1969) décrivirent, en 1922, l’affection qui porte maintenant leurs noms (5). Ces médecins neuropathologistes allemands ont poursuivi leur activité pendant la période nazie et Hallervorden a réalisé des études portant sur de grandes séries de cerveaux obtenus dans les centres d’extermination nazis. Interrogé par les nazis sur le nombre de cerveaux qui lui étaient nécessaires, il répondit “The more the better”, ce qui pouvait être interprété comme une incitation (1). Il se félicitait d’avoir pu disposer d’un matériau aussi intéressant et veillait à ce que l’extraction se fasse dans de bonnes conditions (2). Il lui est arrivé d’examiner les victimes avant leur exécution et de participer éventuellement à leur sélection. Il a décrit des lésions neuropathologiques quasi expérimentales (les effets du monoxyde de carbone sur le cerveau d’un fœtus de 5 mois dont la mère était gazée, à l’origine d’une polymicrogyrie), qui sont encore citées dans la littérature actuelle (1). Bien que soumis à un interrogatoire sur ses activités, au cours duquel il établit très naïvement la nature désintéressée et purement scientifique de sa collaboration avec les tueurs nazis, Hallervorden n’a pas été inquiété après la défaite nazie (6), et il a fallu attendre les années 1990 pour que le passé resurgisse, au travers de plusieurs articles soulignant son activisme et la passivité consentante de Spatz (alors directeur de l’institut où travaillait Hallervorden) (1, 2). Le nom Ne pas utiliser le nom de ces médecins pour identifier cette affection, du fait de leur participation à des activités non éthiques, a été fortement suggéré (2, 7). La relation qui s’établit entre le nom d’une affection et les personnes qui en sont frappées est complexe. Dans le cas présent, il est possible d’éviter à des familles dramatiquement affectées le poids supplémentaire d’une terminologie douteuse. Par ailleurs, à titre pédagogique, il paraît injustifié d’honorer la mémoire de ces médecins. La classification de cette affection au sein des dystrophies neuroaxonales a incité certains auteurs à préférer cette dénomination générique (8, 9). Les dystrophies neuroaxonales constituent cependant un groupe très hétérogène d’affections appelé à un démembrement prochain (9). Utiliser un terme trop vague n’est probablement pas satisfaisant, à la fois pour les soignants (qui ont besoin de communiquer avec précision) et pour les patients et leurs familles (à la recherche d’un diagnostic ferme). Le terme de “neurodégénérescence avec accumulation cérébrale de fer de type 1” (Neurodegeneration with brain iron accumulation type 1, NBIA 1) a été proposé par les généticiens pour qualifier le phénotype associé au locus en 20p12.3-13 (4). Il s’agit d’une tendance actuelle à remplacer les anciennes dénominations par une typologie relative aux classifications génétiques (SCA 1 à 12 pour les ataxies familiales, DYT 1 à 12 pour les dystonies primaires). Certainement utile à de nombreux points de vue, cette terminologie est probablement appelée à s’imposer. Cependant, une autre proposition est d’attribuer à cette affection les prénoms des deux sœurs qui ont été à l’origine du travail d’Hallervorden et Spatz : Martha et Alma (7). Donner à une affection le nom de patients est plutôt rare et essentiellement le fait des écoles anglo-saxonnes (maladie de Lou Gehring, par exemple). En l’occurrence, et comme cela a été suggéré par un auteur (7), cela pourrait constituer une forme d’hommage aux victimes du nazisme, dont l’identité a été balayée sans retour par la barbarie. Références bibliographiques 1. Shevell MI. Racial hygiene, active euthanasia and Julius Hallervorden. Neurology 1992 ; 42 : 2214-19. 2. Harper PS. Naming of syndromes and unethical activities : the case of Hallervorden and Spatz. Lancet 1996 ; 348 : 1224-5. 3. Sethi KD, Adams RJ, Loring DW, El Gammal T. Hallervorden-Spatz syndrome : clinical and magnetic resonance imaging correlations. Ann Neurol 1988 ; 24 : 692-4. 4. Hallervorden J, Spatz H. Eigenartige erkrankung in extrapyramidalen system mit besonderer beteilingung des globus pallidus und der substantia nigra. Neurol Psychol 1922 ; 79 : 254-302. 5. Taylor TD, Litt M, Kramer P et al. Homozygosity mapping of Hallervorden-Spatz syndrome to chromosome 20p12.3-p13. Nat Genet 1996 ; 14 : 479-81. [Erratum Nat Genet 1997 ; 16 :109]. 6. Shevell MI. Neurosciences in the third Reich : from Ivory Tower to Death Camps. Can J Neurol Sci 1999 ; 26 : 132-8. 7. Shevell MI. Naming of syndromes. Lancet 1996 ; 348 : 1662. 8. Seitelberger F. Neuroaxonal dystrophy : its relation to aging and neurological diseases. In : Vinken PJ, Bruyn GW, Klawans HL. éd. Handbook of Clinical Neurology, Vol 5 (49) : Extrapyramidal disorders. Elsevier Science Publishers B.V., 1986 : 391-415. 9. Gilman S, Barrett RE. Hallervorden-Spatz disease and infantile neuroaxonal dystrophy. Clinical characteristics and nosological considerations. J Neurol Sci 1973 ; 19 : 189-205.

FACE À FACE

... avec Antoine F. Carpentier * sur les syndromes neurologiques paranéoplasiques

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IMAGES

Apport de l’imagerie de diffusion en neurovasculaire

Scanner 2H IRM-T2 : 2H IRM de diffusion : 2H Scanner : J1 La figure 1 établit que, 2 heures après la survenue de l’ischémie, seule l’IRM de diffusion montre la lésion du centre ovale, que le scanner ne révèle que le lendemain.
L’ARM établit la cause : l’occlusion carotide interne.
ARM Gadolinium : 2H ARM-TOF : 2H

FLAIR IRM de diffusion La figure 2 montre l’intérêt de la diffusion pour distinguer, parmi les hypersignaux de la substance blanche, quelle est la zone cérébrale qui est le siège de l’ischémie récente (ici une lacune bien mise en évidence par la diffusion au sein de la leucoaraïose visible sur la séquence FLAIR).

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