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>> Accueil >> Publications >> La Lettre du Neurologue >> N° 2 - Février 2001

La Lettre du Neurologue

Février 2001
SOMMAIRE ÉDITORIAL OURS ARCHIVES S'ABONNER  

EDITORIAL

Grossesse et sclérose en plaques

“Et pour faire un bébé, docteur ?” Très vite après l’annonce du diagnostic, cette question sur la grossesse est posée. Elle est logique quand on sait que plus de deux femmes pour un homme sont atteintes de sclérose en plaques (SEP) et que la maladie débute principalement entre 20 et 35 ans, c’est-à-dire en pleine période de projets d’existence. Jusqu’en 1950, la grossesse était considérée comme contre-indiquée dans la SEP. Les neurologues de l’époque préconisaient cette attitude car ils avaient constaté une augmentation de fréquence du début de la maladie après une grossesse, ainsi qu’une reprise des poussées en post-partum immédiat, et déploré les difficultés pour les jeunes mères handicapées de s’occuper de leur enfant. C’est à partir des années 1950 que la grossesse et le post-partum ne sont plus considérés comme forcément néfastes pour la maladie. Plus récemment, des études utilisant une méthodologie plus moderne ont permis de dégager des tendances optimistes sur la relation grossesse-SEP (1, 3, 4). Malheureusement, la plupart de ces études présentent des carences méthodologiques avec, souvent, un effectif très réduit, une absence de groupe contrôle, des données rétrospectives, et nombre d’entre elles sont issues d’un centre unique. Toute méta-analyse paraît donc illogique par l’inhomogénéité des séries dans la littérature. C’est pourquoi les neurologues européens se sont regroupés au sein du réseau EDMUS pour réaliser l’étude PRIMS (2) (figure). Cette étude avait pour objectif principal de déterminer les conséquences de la grossesse et du post-partum sur l’évolution de la maladie en termes de fréquence des poussées et d’évolution du handicap. Elle a inclus 254 patientes pour 269 grossesses suivies par 128 neurologues dans douze pays européens différents. Les malades étaient suivies prospectivement jusqu’à 24 mois après leur accouchement. Les patientes incluses avaient en général trente ans, une moyenne de six ans de maladie de type rémittente, sans gêne majeure dans la vie quotidienne. Il a été observé un score de poussées diminué au cours de la grossesse dès le premier trimestre mais très spectaculairement lors du troisième où la fréquence des poussées était réduite de 70 % par rapport à l’année précédant la grossesse. Cependant, lors du premier trimestre de post-partum, une augmentation de 70 % de la fréquence des poussées était constatée par rapport à l’année d’avant la grossesse. Puis le score des poussées reprenait son niveau normal. Lorsqu’on étudiait l’année grossesse (9 mois de grossesse plus 3 mois de post-partum), on retrouvait le même nombre de poussées que l’année précédant la gestation. Il n’existait donc qu’un décalage chronologique dans le déclenchement des poussées. Concernant l’évolution du handicap, il était observé une augmentation régulière et progressive, non rythmée par les soubresauts du score de poussées pendant et après la grossesse. Cette pente de progression du handicap semblait comparable à ce que l’on constate dans les études portant sur l’histoire naturelle de la maladie. Les données obstétricales, aussi bien pour la mère que pour l’enfant, sont comparables à celles obtenues dans une population de femmes en bonne santé. La péridurale et l’allaitement n’apparaissaient pas néfastes pour l’évolution de la maladie. Ainsi, grâce à PRIMS, il est possible d’affirmer que la grossesse et le post-partum n’aggravent pas la SEP. Ces données semblent confirmer les tendances observées dans les autres études de méthodologie “acceptable”. La grossesse devra être entreprise préférentiellement à distance d’une période de grande activité de la maladie (poussées rapprochées) qui favorise le risque de poussées en post-partum. Outre les données scientifiques, la décision d’entreprendre une grossesse devra tenir compte de la capacité de la patiente à pouvoir s’occuper de son enfant. Le spectaculaire changement de l’activité de la maladie pendant la grossesse et en post-partum suscite de nombreuses voies de recherche. Pendant les neuf mois de grossesse, il existe une “lune de miel immunologique” qui permet de “tolérer l’allogreffe fœtale” et de bloquer le déclenchement des poussées. Il est ainsi tentant de vouloir maintenir cet état immunologique de la grossesse comme traitement de fond de la maladie, par exemple par l’apport d’hormones sexuelles. La prévention des poussées du post-partum pourrait être assurée par des immunoglobulines intraveineuses administrées sitôt après l’accouchement.

Figure. Score de poussées au cours de l’étude PRIMS avant, pendant et après la grossesse (2).
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 1.. Birk K, Ford C, Smeltzer S et al. The clinical course of multiple sclerosis during pregnancy and the puerperium. Arch Neurol 1990 ; 47 : 738-42. 2.. Confavreux C, Hutchinson M, Hours MM et al. and the Pregnancy in multiple sclerosis group. Rate of pregnancy-related relapse in multiple sclerosis. N Engl J Med 1998 ; 339 : 285-91. 3.. Hutchinson M. Pregnancy in multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiat 1993 ; 56 :1043-5. 4.. Runmarker B, Andersen O. Pregnancy is associated with a lower risk of onset and a better prognosis in multiple sclerosis. Brain 1995 ; 118 : 253-61.

MISE AU POINT

Tremblement orthostatique et tremblements en orthostatisme

POINTS FORTS

  • Les motifs qui conduisent les patients atteints de tremblement orthostatique à consulter sont un trouble de l’équilibre, une instabilité, une impossibilité de rester debout et immobile. Il est rare que le patient se plaigne de trembler, pourtant il s’agit d’un tremblement orthostatique.
  • Le diagnostic se pose en écoutant le patient et, lorsqu’il est debout, en palpant et auscultant ses cuisses et ses jambes. L’enregistrement électromyographique de surface, à l’aide d’électrodes symétriquement placées, recueille des activités spécifiques, bilatérales et synchrones, brèves et répétitives, selon une fréquence de l’ordre de 16 Hz, survenant lors de la contraction isométrique des muscles impliqués dans l’orthostatisme. Aucun autre tremblement ne lui ressemble.
  • Le tremblement orthostatique touche les membres inférieurs, mais il peut aussi intéresser les membres supérieurs, le cou et la face. Il est produit par un géné-rateur supraspinal indépendant du programme moteur de la station debout.
  • Un tremblement orthostatique caractérisé par les données cliniques et électrophysiologiques ne nécessite pas d’autres explorations complémentaires.
  • Le tremblement orthostatique et le tremblement essentiel sont deux entités radicalement différentes.
  • Le traitement de première intention du tremblement orthostatique est le clonazépam.
La première description du tremblement orthostatique (TO), à propos de trois cas, date de 1984 (1). Seules de courtes séries ont été rapportées depuis. On pourrait en déduire que le TO est très rare. Il l’est sans doute moins qu’il ne paraît. Faute d’être bien connu, il n’est pas toujours reconnu et des diagnostics erronés risquent d’être portés. Le TO est une maladie autonome, caractérisée par sa clinique et par sa formule électromyographique aux aspects très spécifiques. TREMBLEMENT ORTHOSTATIQUE Diagnostic clinique Le TO est un tremblement des membres inférieurs et du tronc qui survient lors de la station debout et immobile. Il touche préférentiellement les sujets âgés de plus de 40 ans avec une prédominance féminine. La présentation clinique en est tout à fait caractéristique. Le clinicien averti évoque le diagnostic dès l’interrogatoire. Les patients se plaignent d’abord d’une instabilité en position debout, de l’impossibilité de rester sur place, sans prendre appui ou sans marcher. En passant de la position assise à la position debout, l’instabilité apparaît en quelques secondes ou quelques minutes, selon la sévérité de l’atteinte. Lors du maintien de l’orthostatisme, l’instabilité s’intensifie progressivement, interdisant la station debout, obligeant le malade à prendre appui, à s’asseoir, à piétiner sur place ou à marcher. La marche fait disparaître immédiatement la symptomatologie. Le tremblement est un symptôme rarement invoqué. Le diagnostic risque donc de ne pas être porté ou de l’être tardivement après une longue errance médicale. De ce fait, la prévalence de cette pathologie est vraisemblablement sous-estimée. Le tremblement est à peine visible. La palpation des muscles des membres inférieurs et des muscles paravertébraux lombaires permet de percevoir un frémissement bilatéral. Les rythmes rapides sont audibles à l’auscultation des muscles. L’examen neurologique est par ailleurs normal, écartant une atteinte cérébelleuse, un syndrome parkinsonien, un déficit de la sensibilité profonde ou une neuropathie. L’élément important est la normalité de la marche. Une hypertrophie des muscles des cuisses et des jambes liée à l’ hyperactivité musculaire inhérente au TO est possible. Des difficultés mineures à l’initiation de la marche apparaissent parfois après un certain nombre d’années d’évolution. Elles peuvent orienter de façon erronée vers une maladie de Parkinson (2). Le handicap fonctionnel peut être très important et concerne toutes les activités de la vie quotidienne ou professionnelle pour lesquelles la station debout immobile est requise (par exemple, faire la queue, cuisiner, utiliser les transports en commun). Le contraste entre la pauvreté de l’examen neurologique et l’intensité de la gêne fonctionnelle a souvent conduit à retenir le diagnostic erroné de trouble phobique, d’autant plus souvent chez les patients qui décrivent une majoration de leurs symptômes dans les ascenseurs ou dans la foule, avec une conduite d’évitement ; ils peuvent souffrir du retentissement psychologique d’un état pathologique mal compris. Diagnostic électromyographique Le diagnostic peut facilement être confirmé par la polygraphie de surface enregistrée en position debout. On recueille sur les muscles participant à l’orthostatisme qui sont alors en contraction isométrique, des activités d’amplitude inégale, très brèves, de l’ordre de 40 ms, bilatéralement synchrones, répétitives. Leur fréquence élevée, proche de 16 Hz est tout à fait caractéristique (figure 1). Ces activités apparaissent dès les premières secondes de passage en orthostatisme, augmentent progressivement d’amplitude lors du maintien de la station debout et persistent dans le membre en charge lors de l’imitation de la marche (figure 2). Elles s’effacent au repos complet, en position assise et en décubitus. La fréquence de l’activité électromyographique est invariable pour un malade donné et est extrêmement stable au cours du temps. L’enregistrement accélérométrique qui consiste à placer un capteur d’accélération sur la rotule, s’il est effectué seul, peut conduire à des erreurs dans l’appréciation de cette fréquence. Des tracés caractéristiques peuvent aussi être recueillis au niveau des membres supérieurs, sur les deltoïdes ou des muscles de l’avant-bras, en demandant au patient de prendre appui sur une table. Un aspect dégradé du tracé s’observe parfois au membre supérieur pendant le maintien d’une attitude. Ici plus qu’ailleurs, le simple enregistrement accélérométrique peut mener à une fausse piste.

Figures 1 et 2. Enregistrement polygraphique de surface des muscles axiaux et proximaux des 4 membres chez une patiente présentant un TO.

Figure 1 : orthostatisme immobile : bouffées d’activité EMG rythmiques brèves et synchrones de fréquence 18 Hz. Noter l’alternance caractéristique de bouffées très amples et de bouffées de petite amplitude.

Figure 2 : pendant l’imitation de la marche, persistance de l’activité EMG de fréquence 18 Hz dans le membre en charge. Delt : deltoïde ; Para vert : paravertébral lombaire ; Quad : quadriceps. D : droit(e). G : gauche.

Physiopathologie du TO
  • Le TO est d’origine supraspinale La physiopathologie du TO reste encore mal connue bien que des avancées dans ce domaine aient été effectuées depuis quelques années. Initialement, on pensait à un dysfonctionnement médullaire, au niveau des centres gouvernant l’orthostatisme et la marche. L’origine supraspinale de cette pathologie est désormais affirmée. La fréquence du TO n’est en effet pas compatible avec la mise en jeu de l’arc réflexe périphérique constitué des afférences fusoriales et des alpha motoneurones, dont la fréquence d’oscillation est de 9 à 11 Hz comme on le voit dans le tremblement physiologique aux membres supérieurs. Quant au clonus du syndrome pyramidal, sa fréquence est de 6 Hz aux membres inférieurs. De plus, les stimulations du nerf périphérique n’influent pas sur le TO (3). Les rythmes à 16 Hz sont présents non seulement dans les muscles des membres inférieurs, mais aussi dans ceux des membres supérieurs, dans les muscles paraspinaux jusqu’au niveau cervical ainsi que dans les muscles crâniens (SCM, risorius, masseter) avec un haut niveau de cohérence et de synchronie entre les différents muscles, des deux côtés, ce qui est en faveur de l’existence d’un générateur supraspinal unique (4). Par ailleurs, il a été démontré par stimulation magnétique corti-cale que le haut niveau de synchronie entre les deux côtés n’est pas lié à une projection anormale bilatérale de la voie corticospinale. Des structures cérébrales sous-corticales sont mises en jeu pendant l’activité musculaire rythmique observée dans le TO. Une augmentation du débit sanguin, témoignant d’une hyperactivité synaptique est observée au niveau du cervelet, bilatéralement ainsi qu’au niveau thalamique et lenticulaire controlatéral, en tomographie par émission de positrons lors de la mise en tension du membre supérieur (5). Toutefois, l’augmentation du débit sanguin cérébelleux se voit aussi dans le tremblement essentiel comme dans le tremblement parkinsonien. L’hyper-activité cérébelleuse pourrait n’être que la conséquence du tremblement. Une étude récente utilisant la stimulation magnétique corti-cale a montré qu’un oscillateur central impliquant le cortex cérébral avait un rôle dans la genèse ou dans la modulation du TO (6). Lorsque la stimulation magnétique corticale est délivrée à un moment aléatoire par rapport au cycle de tremblement, on observe une période de silence électrique de 160 ms en moyenne, suivie d’une reprise de l’activité de tremblement dont la phase est temporellement corrélée au stimulus cortical. Ce phénomène de resetting du TO n’est pas observé après stimulation périphérique.
  • Le TO est un tremblement qui accompagne la contraction isométrique des muscles qui participent à l’orthostatisme En 1986, Thompson et al. (7) suggéraient que le TO puisse être généré par des oscillations des structures centrales responsables de l’organisation des programmes moteurs de la station debout. Depuis, on a pu constater que l’orthostatisme seul ne peut pas provoquer le tremblement, et qu’il n’est pas le seul facteur déclenchant. Nous l’avons enregistré, chez des patients allongés, les pied plaqués sur une planchette, les genoux en extension, en appuyant contre résistance. La simple contraction isométrique sans orthostatisme produit le tremblement de fréquence 16 Hz dans les muscles impliqués dans le maintien de la station debout (8) mais aussi au niveau des membres supérieurs, à la racine, et dans les muscles crâniens (4).
  • Un modèle animal de TO Des études expérimentales réalisées sur un modèle animal de TO - le Campus Syndrome du Pietrain pig - (9) pourraient permettre à l’avenir de mieux cerner la physiopathologie du TO humain. Cette souche de cochons est porteuse d’une mutation responsable d’un tremblement orthostatique de fréquence 14 Hz qui disparaît quand l’animal est couché. Après 30 à 90 secondes d’orthostatisme, l’animal chute en position sternale.
Traitement du TO On doit à l’étude de B. Mastain et al. (10) une revue complète de la littérature à ce sujet. Le clonazépam est le traitement de base du TO et son efficacité pourrait être, s’il le fallait, un argument diagnostique supplémentaire. Chez quelques patients très handicapés, nous avons l’impression qu’une accoutumance se manifeste. Cela peut être un argument pour utiliser une association médicamenteuse. Primidone, phénobarbital, acide valproïque ou lévodopa seraient, d’après quelques observations, bénéfiques. TREMBLEMENT ORTHOSTATIQUE SYMPTOMATIQUE ? La question de savoir si un TO caractérisé peut être secondaire à une autre pathologie n’est pas résolue. Un cas de TO de fréquence 15 Hz a été décrit chez un patient présentant un tuberculome de l’angle ponto-cérébelleux avec hydrocéphalie triventriculaire (11). Nous avons plusieurs fois constaté l’association du TO avec une hydrocéphalie. La question se pose avec plus d’acuité dans le cas de la maladie de Parkinson. À partir d’un cas d’association, un article récent fait état d’un effet positif de la lévodopa chez 5 parmi 8 patients handicapés par un TO authentique (12) sans syndrome parkinsonien associé. Nous garderons toutefois à l’esprit que le TO est dans la grande majorité des cas une maladie idiopathique sans cause retrouvée. TREMBLEMENTS EN ORTHOSTATISME Myoclonies et tremblements peuvent concerner les membres inférieurs et se manifester chez des patients debout. Le tremblement parkinsonien, le tremblement essentiel, celui de la sclérose en plaques et le tremblement associé aux neuropathies démyélinisantes ou aux polyradiculonévrites survenant en position debout n’ont pas les caractères cliniques et EMG bien déterminés du TO et ne méritent pas cette qualification. Les données EMG font état d’un tremblement de fréquence plus lente de 3 à 12 Hz. Les autres éléments atypiques peuvent être une fréquence irrégulière, l’absence de synchronie entre les deux côtés, une durée des bouffées qui composent le tremblement plus longue, voire un épuisement du tremblement lorsque l’orthostatisme est maintenu. Le tremblement en orthostatisme de la maladie de Parkinson a une fréquence voisine de celle, usuelle, du tremblement de repos parkinsonien – 4 à 6 Hz – et serait sensible à la lévodopa. TREMBLEMENT ORTHOSTATIQUE ET TREMBLEMENT ESSENTIEL La présence d’un tremblement aux membres supérieurs chez des patients handicapés par un TO, comme l’existence parmi eux de cas familiaux de tremblement essentiel, a fait penser qu’une association était possible (13). Nous savons aujourd’hui, en cas de TO, que le tremblement constaté aux membres supérieurs prend des aspects dégradés. La fréquence mesurée en accélérométrie peut être voisine de celle du tremblement essentiel tandis que la polygraphie EMG montre des bouffées déclenchées par la contraction isométrique qui sont caractéristiques. Il n’y a pas non plus de cas de TO dans les grandes séries de tremblement essentiel si bien que l’on peut affirmer aujourd’hui l’absence de parenté entre les deux entités.
Tableau I. Comparaison entre le tremblement orthostatique et le tremblement essentiel.
 
Tremblement orthostatique
Tremblement essentiel
Clinique   
Prévalence
Inconnue
300 à 1 700/100 000 habitants
ge de début
50-60 ans

Distribution bimodale - Enfant et sujet âgé

Sex-ratio
Prédominance féminine
Sex-ratio = 1
Cas familiaux
Absence de cas familiaux
Transmission autosomique dominante - Cas sporadiques
Localisation prédominante
Membres inférieurs avec symétrie - Tronc
Membres supérieurs, asymétrie possible - Tête et larynx
Traitement
Clonazépam
Bêtabloquants - Primidone
Électrophysiologie  
Fréquence du tremblement
14 à 18 Hz
5 à 8 Hz
Durée des bouffées
20 à 50 ms
100 à 150 ms
Synchronie droite/gauche
Stricte synchronie droite/gauche
Absence de cohérence droite/gauche
Circonstances de survenue
Orthostatisme - Contraction isométrique
Maintien postural - Superposé à la contractation musculaire - Évolution vers un tremblement d’action
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 1. Heilman KL. Orthostatic tremor. Arch Neurol 1984 ; 41 : 880-1. 2. Mc Manis PG, Sharbrough FW. Orthostatic tremor : clinical and electrophysiologic characteristics. Muscle Nerve 1993 ; 16 : 342-50. 3. Tsai CH, Semmler JG, Kimber TE et al. Modulation of primary orthostatic tremor by magnetic stimulation over the motor cortex. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998 ; 64 : 33-6. 4. Koster B, Lauk M, Timmer J et al. Involvement of cranial muscles and high intermuscular coherence in orthostatic tremor. Ann Neurol 1999 ; 45 (3) : 384-8. 5. Wills AJ, Thompson PD, Findley LJ, Brooks DJ. A positron emission tomography study of primary orthostatic tremor. Neurology 1996 ; 46 : 747-52. 6. Tsai CS, Semmler JG, Kimber TE et al. Resetting of orthostatic tremor by magnetic stimulation of the motor cortex. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998 ; 64 : 33-6. 7. Thompson PD, Rothwell JC, Berardelli A et al. The physiology of orthostatic tremor. Arch Neurol 1986 ; 43 : 584-7. 8. Boroojerdi B, Ferbert A, Foltys H et al. Evidence for a non orthostatic origin of orthostatic tremor. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999 ; 66 : 284-8. 9. Wissel J, Harlizuis B, Richter A et al. A new tremor mutant in the Pietrain pig : an animal model of orthostatic tremor ? Clinical and neurophysiological observations. Mov Disord 1997 ; 12 : 743-6. 10. Mastain B, Cassim F, Guieu JD, Destée A. Primary orthostatic tremor. 10 clinical electrophysiologic observations. Rev Neurol 1998 ; 154 (4) : 322-9. 11. Benito-Leon J, Rodriguez J, Orti-Pareja M et al. Symptomatic orthostatic tremor in pontine lesions. Neurology 1997 ; 49 : 1439-41. 12. Wills AJ, Brusa L, Wang HC et al. Levodopa may improve orthostatic tremor. Case report and trial of treatment. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999 ; 66 : 681-4. 13. Wee AS, Subramony SH, Currier RD. “Orthostatic tremor” in familial essential tremor. Neurology 1986 ; 36 : 1241-5

Physiopathologie et aspects neuroradiologiques de la drépanocytose

POINTS FORTS

  • La désoxygénation est suivie de la polymérisation de l’HbS et de la “falciformation” (perte de déformation du globule rouge et de l’élasticité membranaire). Ce processus provoque une hémolyse osmotique et également le ralentissement du flux sanguin responsable, par l’atteinte directe de l’endothélium, des infarctus tissulaires.
  • Parmi les patients porteurs d’une drépanocytose, 8 à 17 % présentent des accidents vasculaires cérébraux (AVC).
  • Les principaux facteurs de risque des AVC sont : l’anémie, les accidents ischémiques transitoires et les épisodes respiratoires aigus, et l’hypertension.
  • L’IRM permet de diagnostiquer des lésions cérébrales avant l’expression clinique de la maladie et d’examiner les artères du polygone de Willis.
  • L’ARM carotidienne permet un diagnostic satisfaisant dans 85 % des vaisseaux étudiés avec une sensibilité de 80,5 % et une spécificité de 94 %.
  • L’écho-doppler transcrânien permet la détection des sténoses artérielles, notamment chez les sujets asympto-matiques.
  • Les manifestations neurologiques de la maladie sont le seul facteur connu prédisposant aux récidives. La prévention repose sur un programme de transfusion plus que sur l’anticoagulation ou les antiagrégants plaquettaires. Les voies de recherche actuelles sont la manipulation et la synthèse d’hémoglobine fœtale (hydroxyurée) et l’allogreffe médullaire.
Parmi les patients porteurs d’une drépanocytose, 8 à 17 % présentent des accidents vasculaires cérébraux (1). Les examens neuroradiologiques permettront de diagnostiquer les lésions cérébrales même avant leur expression clinique (2, 3). Elles résultent d’une atteinte progressive de la paroi vasculaire et sont à l’origine de lésions d’infarcissement, d’atrophie et plus rarement d’hémorragie (4). Le diagnostic neuroradiologique aide à la prise en charge thérapeutique précoce. Elle permettra d’améliorer le pronostic et la qualité de vie de ces patients (5). GÉNÉRALITÉS
  • Pathogénie : La drépanocytose représente un groupe d’altérations génétiques à transmission autosomique codominante caractérisée par la production de l’hémoglobine S (HbS). Elle associe une anémie hémolytique chronique à des lésions ischémiques dans différents tissus. Le mécanisme pathogénique essentiel est la perturbation du flux sanguin due à l’obstruction de la lumière vasculaire par les drépanocytes et l’atteinte de la paroi endothéliale (4). Les syndromes drépanocytaires majeurs s’observent chez les sujets homozygotes (HbS, HbS), mais également chez les sujets atteints d’une double hétérozygotie (HbS, HbC) ou d’une association HbS-bêtathalassémie. Les manifestations cliniques sont présentes chez les personnes homozygotes dont le pourcentage de HbS est supérieur ou égal à 60 %. Lors de l’exposition à l’hypoxie, dans le milieu intracellulaire du drépanocyte, se forme un gel contenant des éléments rigides. Les fibres de l’hémoglobine S polymérisent, se déforment et deviennent rigides. Ces phénomènes augmentent la viscosité et favorisent la stase du sang entraînant une atteinte directe de l’endothélium responsable de la prolifération de l’intima et de la média suivie de l’occlusion artérielle. La perte de fluidité du cytoplasme provoque au niveau cellulaire des altérations membranaires responsables d’une baisse de la déformabilité et d’une augmentation de la perméabilité avec déshydratation cellulaire (6). En dehors de l’hypoxie, ces événements peuvent survenir, lors des épisodes de fièvre et/ou d’infection. Ils ont été également rapportés en altitude ou lors d’une anesthésie générale. La désoxygénation est suivie de la polymérisation de l’HbS et de la “falciformation” (perte de déformation du globule rouge et de l’élasticité membranaire). Ce processus provoque une hémolyse osmotique et également le ralentissement du flux sanguin responsable, par l’atteinte directe de l’endothélium, des infarctus tissulaires (6). L’atteinte peut être multisystémique : musculo-squelettique (infarctus osseux, ostéonécrose 30 %, hémosidérose, hématopoïèse extramédullaire intrathoracique, ostéomyélite et arthrite septique), gastro-intestinale (cholélithiase 50 %, micro-infarctus, calcifications et abcès spléniques, dépôts d’hémosidérine, infarctus ou abcès hépatiques), génito-urinaire (nécrose papillaire 40 %, infarctus rénal, fibrose interstitielle 5 %, priapisme et hématome périnéal) et cérébrale et rétinienne (7). L’encéphale est particulièrement vulnérable aux lésions ischémiques. Cependant, la pathogénie des accidents vasculaires cérébraux reste mal élucidée : anémie, déformation de globules rouges, phénomènes d’occlusion des petits et gros vaisseaux, insuffisance vasculaire du lit distal (4), et troubles de la coagulation avec hypercoagulation et activation plaquettaire (5). L’occlusion de la lumière vasculaire, la formation de thrombus et l’embolie distale seraient responsables des lésions d’infarctus territoriaux. En revanche, le retentissement sur la circulation que ces événements produisent, associé aux épisodes d’hypotension (dus à l’hypovolémie, à l’hypoxie secondaire, aux épisodes respiratoires aigus ou aux crises d’aplasie ou d’épilepsie), serait à l’origine des lésions vasculaires dans les territoires artériels jonctionnels ou au sein de la substance blanche (4, 6). Les lésions cérébrales s’expliquent également par l’hyperémie cérébrale présente chez ces patients et expliquée par l’anémie chronique. Elle se caractérise par une vasodilatation importante du lit vasculaire. Ainsi, devant les perturbations de la perfusion cérébrale liées à l’atteinte pariétale, l’autorégulation n’est pas efficace et il n’y a pas d’équilibre entre les besoins méta-boliques et la perfusion cérébrale. Les lésions des vaisseaux cérébraux progressent lentement et de façon insidieuse avant l’apparition des infarctus cérébraux et l’apparition des symptômes neurologiques (1). La prévalence des infarctus silencieux, mis en évidence en IRM, est estimée à 11 % (4).
  • MANIFESTATIONS CLINIQUES : La drépanocytose est une anémie hémolytique chronique émaillée de crises hématologiques et vaso-occlusives, responsables de manifestations douloureuses ou pseudo-rhumatismales. L’hypersensibilité aux infections est accrue (7).
    • Du point de vue neurologique, on constate des épisodes transitoires ou permanents de déficit moteur ou sensitif. Les crises d’épilepsie sont particulièrement présentes chez l’enfant très jeune (5, 9-11) :
      • la prévalence et l’incidence des AVC sont plus importantes chez les patients présentant une anémie drépanocytaire. Comme nous l’avons vu, l’augmentation du débit sanguin cérébral et de la vitesse du flux sanguin associée à l’anémie est à l’origine de perturbations du flux sanguin qui conditionnent l’apparition des AVC ;
      • les infarctus silencieux et les lésions sténotiques intéressant la portion distale de la carotide intracrânienne et les portions initiales des cérébrales antérieures et moyennes peuvent être mis en évidence chez les enfants asymptomatiques, dès les premières années de vie. En plus de l’anémie, la relation entre ce type de lésions, et le retard psychomoteur modéré que peuvent présenter ces patients doivent encore être prouvés ;
      • les accidents ischémiques sont plus fréquents chez les enfants ou les adultes âgés. Les enfants de moins de 2 ans ont la plus basse incidence d’AVC, cependant, l’incidence augmente dans la tranche d’âge des 1-9 ans par rapport à celle des 10-20 ans. La mortalité est très faible après l’épisode clinique d’AVC. Les principaux facteurs de risque de survenue des AVC sont : l’histoire clinique comportant des accidents ischémiques transitoires, le taux bas d’hémoglobine, la présence d’un épisode récent de syndrome respiratoire aigu (association des lésions des vaisseaux cérébraux à l’hypoxie), et enfin l’hypertension artérielle ;
      • les accidents hémorragiques sont plus fréquents dans la tranche d’âge des 20-30 ans et la mortalité dans les deux semaines après l’accident est élevée (26 %). Ils sont associés à un taux bas d’hémoglobine et un taux élevé de leucocytes.
    • Autres manifestations neurologiques Elles peuvent dépendre du mécanisme vasculaire : encéphalopathie aiguë ou progressive et détérioration des fonctions cognitives. Les autres manifestations sont : céphalées, crises d’épilepsie, infections du système nerveux central, myélo-pathies ou neuropathies (11). Les principaux facteurs de risque des AVC sont l’anémie, la constatation dans l’histoire clinique d’accidents ischémiques transitoires et d’épisodes respiratoires aigus, et enfin l’hypertension. Les autres manifestations cliniques sont les céphalées, l’épilepsie, les méningites et l’encéphalopathie aiguë ou progressive. Les patients présentant des facteurs de risque doivent être suivis afin de déceler des stigmates de maladie cérébrovasculaire. Lorsqu’ils existent, les risques de récurrence sont diminués grâce à la thérapie transfusionnelle.
  • Rôle des techniques neuroradiologiques : Les stigmates de maladie cérébrovasculaire peuvent être mis en évidence grâce aux méthodes diagnostiques mises à notre disposition, en particulier l’écho-doppler des vaisseaux cervico-encéphaliques et l’imagerie par résonance magnétique (IRM). Le coût et les risques de la thérapie transfusionnelle nécessitent le développement de ces techniques diagnostiques permettant de mettre en évidence des lésions cérébrales ou vasculaires avant même leur expression clinique. Ces informations peuvent aider dans la décision de l’instauration, la continuité ou la diminution du traitement (12). Cette recherche des lésions vasculaires cérébrales a évolué, depuis la réalisation de l’artériographie cérébrale, du scanner encéphalique, mais surtout de l’IRM cérébrale qui constitue actuellement l’examen le plus sensible pour le diagnostic des lésions d’origine vasculaire. L’artériographie cérébrale est, pour un spécialiste habitué, techniquement facile, avec un taux de complication faible. Néanmoins, c’est chez les patients présentant une pathologie vasculaire et chez les patients à risque que les complications surviennent. De plus, les produits de contraste iodés entraînent des effets biologiques connus. Sur les cellules sanguines, on peut retrouver, lors de l’utilisation de produits hyperosmolaires, une déformation des hématies proportionnelle à l’osmolalité du produit (déshydratation érythrocitaire). Elle est responsable d’une perturbation de la microcirculation. Il existe également un effet sur l’endothélium veineux, sur la coagulation (plus le produit est hydrophile et peu osmolaire, moins il interagit avec le système de la coagulation) et sur la viscosité et l’osmolalité sanguines. Ainsi, l’utilisation de produits iso-osmolaires est préconisée. Toutes ces raisons font que l’artériographie cérébrale chez l’enfant porteur d’une drépanocytose est potentiellement iatrogène si elle n’est pas précédée d’une hydratation et d’une transfusion (6). L’IRM encéphalique permet l’étude des lésions du parenchyme cérébral (3, 4). La spectroscopie par résonance magnétique permettant la monitorisation de différents métabolites donne des informations complémentaires sur l’atteinte du métabolisme cérébral (12) et peut devenir un élément important dans la détermination des patients à risque de récidive. Enfin, l’angiographie par résonance magnétique (ARM) des vaisseaux cranio-encéphaliques, corrélée à l’écho-doppler, donne une appréciation de la lumière vasculaire équivalente à l’angiographie (1).
ASPECTS NEURORADIOLOGIQUES Les examens neuroradiologiques permettront de différencier les signes d’accident vasculaire cérébral des anomalies révélatrices d’autres maladies. Ils peuvent aider dans la sélection du patient qui bénéficiera des transfusions à long terme. Ainsi, l’écho-doppler transcrânien s’avère de très grand intérêt chez les patients asymptomatiques, car il permet un suivi rapproché facile, avec de bonnes performances, dans la détection des sténoses artérielles. L’examen de choix est l’IRM, car elle permet d’étudier à la fois le parenchyme et les artères du polygone de Willis. De plus, elle met bien en évidence les lésions d’infarctus silencieux.
  • Lésions du parenchyme Il existe cinq types de lésions au sein du parenchyme cérébral (4) :
    • les lésions ischémiques dans les territoires artériels systématisés (figure 1) ;
    • les lésions ischémiques dans les territoires artériels jonctionnels (figure 1) ;
    • les lésions ischémiques de la substance blanche profonde (figure 2) ;
    • l’atrophie cérébrale, focalisée ou diffuse ;
    • les lésions hémorragiques : hématome cérébral ou hémorragie sous-arachnoïdienne.
    Les lésions ischémiques plus focalisées correspondent aux lésions des territoires jonctionnels ou de la substance blanche profonde, retrouvées au niveau des lobes frontaux, pariétaux ou temporaux. Les anomalies plus étendues intéressent le cortex et la substance blanche sous-jacente, dans les territoires de distribution des principales artères et, particulièrement, dans le territoire sylvien, au niveau du lobe frontal et/ou pariétal. Les lésions corticales sont visibles plus fréquemment chez les patients ayant présenté un épisode clinique d’AVC. Les études en IRM spectroscopique appliquées à ces patients ont démontré que l’origine des hypersignaux est l’ischémie ou l’infarctus. Au sein des lésions ischémiques de la substance blanche, le niveau de lactate n’apparaît pas élevé si la lésion est inférieure à 2 cm et le taux de N-acétyl-aspartate est augmenté. Enfin, le taux de lactate ap-paraît, dans tous les cas étudiés, plus bas que dans les cas de traumatisme crânien ou accident vasculaire aigu (4, 12). L’atrophie cérébrale est liée à la perte neuronale. Elle est plus fréquemment focalisée et le mécanisme exact de son apparition, même chez les enfants qui n’ont pas présenté de lésions ischémiques, reste à élucider. En ce qui concerne les lésions de type hémorragique, elles ont été décrites en l’absence de malformation anévrismale mais peuvent également être secondaires à une rupture anévrismale (13-15). Dans les deux situations, leur origine est la lésion endothéliale secondaire aux dépôts d’érythrocytes déformés. Sur ce lit artériel pathologique, les anomalies hémodynamiques provoquent l’apparition d’ectasie artérielle. Les anévrismes sont multiples et de topographie non usuelle, plus particulièrement dans le territoire vertébro-basilaire (13).
    Figure 1. Lésions ischémiques systématisées et jonctionnelles. Atrophie cérébrale : coupe axiale en imagerie T2. Au niveau de l’hémisphère droit : hypersignal cortico sous-cortical frontal et pariétal associé à un important élargissement des sillons cérébraux témoignant une atteinte ischémique ancienne dans le territoire de l’artère cérébrale moyenne. Au niveau de l’hémisphère gauche, petite lésion de mêmes caractéristiques séméiologiques, mais située à la jonction des territoires artériels cérébraux antérieurs et sylviens.
    Figure 2. Lésions de la substance blanche : coupe axiale en imagerie T2. Lésions multiples en hypersignal, au sein de la substance blanche périventriculaire bifrontale et de la substance blanche profonde bipariétale. À noter également, l’existence de petites lésions en hypersignal, intéressant le noyau caudé gauche et le cortex frontal droit, en avant du lobe insulaire d’origine ischémique.
  • Lésions vasculaires  : Les lésions pariétales ont été bien étudiées du point de vue anatomo-pathologique (13). L’adhésion des érythrocytes provoque une lésion endothéliale, puis une lésion de la membrane élastique interne et de la couche musculaire. Un premier mécanisme est la dégénération : fragmentation de la lame élastique interne et atrophie de la couche musculaire, responsables d’une hémorragie par lésion pariétale. Le deuxième mécanisme consiste en la réparation vasculaire : réduplication de l’intima, épaississement de lame élastique interne et hyperplasie de la musculaire, responsables de l’occlusion vasculaire. Ces anomalies peuvent être mises en évidence en artériographie mais également en ARM. Dans le territoire carotidien et dans le cadre de la pathologie occlusive, l’ARM permet un diagnostic satisfaisant dans 85 % des vaisseaux étudiés avec une sensibilité de 80,5 % et une spécificité de 94 %. De plus, elle décèle mieux la progression de la maladie, par rapport à l’IRM classique et la symptomatologie clinique des patients (1).
  • Autres lésions
    • Lésions de la base du crâne et de la voûte Le clivus et l’os sphénoïde apparaissent en hyposignal en T1 et en T2. Des séquences adaptées ont permis d’attribuer cet hyposignal à la surcharge ferrique résultant des multiples transfusions. Ces signes peuvent être considérés comme suggestifs de la maladie lorsqu’elle n’a pas été évoquée lors de la réalisation de l’examen (16). L’élargissement du diploé de la voûte du crâne, associé à un amincissement des tables interne et externe est secondaire à l’hyperplasie médullaire. D’autres lésions moins fréquentes ont été décrites, comme les infarctus de la voûte, responsables d’une ostéonécrose et compliquée d’un hématome extradural (17).
    • Autres lésions osseuses Divers mécanismes physiopathologiques peuvent expliquer ces anomalies (18) :
      • l’hyperplasie médullaire est à l’origine des lésions d’ostéoporose vertébrale. Ces signes radiologiques présentent un intérêt secondaire dans le diagnostique de la maladie ;
      • le syndrome ischémique, responsable des infarctus osseux et des déformations vertébrales en marche d’escalier ou en “H” représente un des signes radiologiques caractéristiques ;
      • enfin, l’ostéomyélite intéresse essentiellement le rachis et les os longs.
      Les manifestations neuroradiologiques de la drépanocytose sont les lésions cérébrales de type ischémique (territoires jonctionnels ou de la substance blanche) ou hémorragique. L’atteinte osseuse peut intéresser les os du crâne (épaississement du diploé, infarctus et dépôts ferriques du sphénoïde), mais également les vertèbres, siège de lésions d’infarctus (déformations vertébrales caractéristiques) ou de lésions d’origine infectieuse.
NOTIONS DE THÉRAPEUTIQUE Les bases du traitement sont le diagnostic précoce de la maladie, la surveillance régulière des enfants affectés avec instauration d’un mode de vie qui évite les situations à risque, prophylaxies antibiotiques et immunisations, et enfin la mise en place de mesures préventives des crises et des complications (11). Les patients qui ont déjà présenté une manifestation neurologique de la maladie et qui montrent des signes de maladie cérébrovasculaire peuvent avoir leurs fonctions neurologiques et leur qualité de vie préservées grâce à la thérapie transfusionnelle instaurée comme traitement prophylactique (6). En effet, cet épisode clinique est le seul facteur connu prédisposant aux récidives et l’intérêt thérapeutique réside dans la prévention de ces récidives. L’effet des transfusions est la diminution du pourcentage des drépanocytes (en obtenant un taux d’HbS compris entre 10 et 20 % du total) afin de préserver les vaisseaux de petit et grand calibre des altérations pariétales déjà décrites. De plus, la normalisation de l’anémie chronique peut préserver l’autorégulation cérébrovasculaire, protégeant le cerveau des conséquences des anomalies de la perfusion. Il n’y a pas de consensus concernant la durée de ce traitement, mais il est prolongé pendant deux ans, le temps des pics maximaux de récidive. La transfusion préventive est en évaluation et il est difficile de la proposer chez les patients non symptomatiques. En effet, les examens complémentaires sont, à l’heure actuelle, non contributifs dans la détermination des patients à risque. De plus, les risques inhérents à cette thérapeutique ne sont pas négligeables. D’autres techniques ont été étudiées comme l’anticoagulation et les antiagrégants plaquettaires. Les voies de recherche actuelles se centrent sur la manipulation et la synthèse d’hémoglobine fœtale (hydroxyurée) et l’allogreffe médullaire. Cependant, ces techniques doivent être validées dans le traitement de la maladie cérébrovasculaire (11, 19). ET DANS LE FUTUR PROCHE ? Des travaux récents étudient et évaluent la place du Doppler Trancranien (DTC), de l’ARM et du PET-scanner dans l’étude des lésions artérielles et cérébrales. Ces études s’intéressent également au dépistage des critères prédictifs de la survenue des accidents vasculaires cérébraux et des déficits cognitifs chez ces enfants. Malgré une légère discordance entre les données du DTC et l’IRM, les anomalies détectées en DTC semblent être en rapport avec le développement des infarctus (20). L’association PET-scanner et IRM permettrait d’améliorer la détection des lésions chez les enfants asymptomatiques ; en PET, les lésions sont plus étendues et apparaissent plus fréquemment dans les deux hémisphères, cet examen permettant de plus, l’évaluation de la réponse au traitement (21). Enfin, l’association des méthodes DTC, IRM et ARM permettra d’obtenir des informations complémentaires concernant l’extension lésionnelle, les critères prédictifs d’AVC ainsi que l’évaluation du degré de réponse au traitement. Ces auteurs recommandent le suivi de ces patients à l’aide du DTC. Lorsque cet examen est pathologique, l’ARM doit être réalisée et, si celle-ci montre des anomalies artérielles, le traitement par transfusion ou des mesures préventives de l’AVC doivent être proposées (22). Nous voudrions remercier le Dr Christophe Everaere, du service de pédiatrie de l’hôpital de Roubaix, qui nous a permis d’illustrer ce travail avec l’examen IRM de l’un de ses patients. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 1. Ohene-Frempong K, Kandeel AY, Zimmerman RA. Comparaison of magnetic resonance angiography and conventional angiography in sickle cell disease : clinical significance and reliability. Neuroradiology 1996 ; 38 : 409-16. 2. Grant Steen R, Mulhen RK, Xioping Xiong et al. Subtle brain abnormalities in children with sickle cell disease : relationship blood hematocrit. Ann Neurol 1999 ; 45 : 279-86. 3. Kinney TR, Sleeper LA, Wang WC et al. Silent cerebral infarcts in sickle cell anemia : a risk factor analysis. Pediatrics 1999 ; 103 : 640-5. 4. Bello JA, Moser G, Miller ST et al. The spectrum of brain MR abnormalities in sickle cell disease : a report from the cooperative study of sickle cell disease. AJNR Am J Neuroradiol 1996 ; 17 : 965-72. 5. Francis RB Jr. Platelets, coagulation, and fibrinolysis in sickle cell disease : their possible role in vascular occlusion. Blood coagulation and fibrinolysis 1991 ; 2 : 341-53. 6. Gill F, Golberg HI, Zimmerman RA et al. MRI of sickle cerebral infarction. Neuroradiology 1987 ; 29 : 232-7. 7. Ondo A. Physiopathologie de la drépanocytose. Soins pathologiques n° 42, juillet-août 1983. 8. Hatrick AG, Howlett DC, Karosz JM et al. Pictorial review : the role of CT and MR in imaging the complications of sickle cell disease. Clinical Radiology 1997 ; 52 : 821-9. 9. Grant Steen R, Langston JW, Wang WC et al. Abnormalities of the central nervous system in very young children with sickle cell anemia. J Pediatr 1998 ; 132 : 994-8. 10. Ohene-Fremong K, Sleeper LA, Weiner SJ et al. Cerebrovascular accidents in sickle cell disease : rates and risk factors. Blood 1998 ; 91 :288-94. 11. Pavlkis SG, Piomelli S, Prohovnik I et al. Neurologic complications of sickle cell disease. Adv Pediatr 1989 ; 36 : 251-75. 12. Bogdan AR, Wang Z, Zimmerman RA et al. Investigation of stroke in sickle cell disease by H nuclear magnetic resonance spectroscopy. Neuroradiology 1992 ; 35 : 57-65. 13. Barrow DL, Eckam JR, Ovesiku NM et al. Intracranial aneurysms in sickle cell anemia : clinical features and pathogenesis. J Neurosurg 1991 ; 75 : 356-63. 14. Powars D, Wilson B, Imbus C et al. The natural history of stroke in sickle cell anemia. Am J Med 1978 ; 65 : 461-71. 15. Wood DH. Cerebrovascular complications of sickle cell anemia. Stroke 1978 ; 9 : 73-5. 16. Bello JA, Moser FG, Zimmerman RA et al. Skull abnormalities on MR of children with sickle cell disease. AJNR 1997 ; 18 : 596. 17. Cabon I, Hladky JP, Lambilliotte A et al. Uncommon etiology of extradural hematoma. Neurochirurgie 1999 ; 43 (3) 173-6. 18. Benameur CH, Galacteros F, Lardé D et al. Manifestations radiologiques osseuses des syndromes drépanocytaires majeurs chez l’adulte. J Radiol 1980 ; 61 : 429-35. 19. de Montalembert M, Belloy M, Bernaudin F et al. Three-year follow-up of hydroxyurea treatement in severely ill children with sickle cell disease. The french study group on sickle cell disease. J Pediatr Hematol Oncol 1997 ; 19 : 313-8. 20. Wang WC, Gallagher DM, Pegelow CH et al. Multicenter comparison of magnetic resonance imaging and transcranial Doppler ultrasonography in the evaluation of the central nervous system in children with sickle cell disease. J pediatr Hematol Oncol 2000 ; 222 : 335-9. 21. Powards DR, Conti PS, Wong Wy et al. Cerebral vasculopathy in sickle cell anemia : diagnostic contributin of positron emission tomography. Blood 1999 ; 93 : 71-9. 22. Seibert JJ, Glasier CM, Kirbt RS et al. Transcranial Doppler, and MRI as a screening examination for cerebrovascular disease in patients with sickle cell anemia : an 8-year study. Pediatr Radiol 1998 : 28 : 138-42.

REVUE DE PRESSE

Revue de la littérature

AIT : un diagnostic alarmant…

  • Le but de cette étude était d’évaluer le pronostic à court terme des patients faisant l’objet d’un diagnostic d’accident ischémique transitoire (AIT). Les auteurs ont analysé l’évolution de 1 707 patients dans les 90 jours suivant un diagnostic d’AIT posé aux urgences dans seize hôpitaux de Californie. Le diagnostic était établi par un médecin urgentiste. L’analyse a porté sur l’ensemble des patients quelle que soit l’attitude diagnostique ou thérapeutique adoptée. La durée moyenne des symptômes était de 207 minutes et l’âge moyen des patients de 72 ans. L’expertise de l’ensemble des dossiers par un neurologue a conclu à 5,6 % de diagnostics douteux (syncope, vestibulopathie, anxiété, migraine, épilepsie, effets secondaires de médicaments, neuropathie, ictus amnésique ou autres). Sur l’ensemble de la population étudiée, 10,5 % ont présenté un AVC constitué dans les 90 jours, dont la moitié dans les 48 heures suivant l’AIT. Les facteurs de risque indépendants de la survenue d’un AVC étaient un âge supérieur à 60 ans, un diabète, une durée des symptômes supérieure à 10 minutes, un déficit moteur et un trouble du langage. Un total de 428 patients (25,1 %) a présenté un AVC ou un autre événement dans les 90 jours, dont 12,7 % un nouvel AIT et 2,6 % un événement cardiovasculaire. Commentaire. Les pratiques concernant la prise en charge en urgence des AIT sont très variables. Cette étude, la première associant l’inclusion d’un nombre important de patients à une méthodologie rigoureuse, montre la nécessité de l’évaluation très rapide de ces patients pour permettre la mise en route précoce d’une prévention secondaire adaptée à chaque cas (anticoagulants, antiagrégants, chirurgie carotide). Même si le taux de diagnostics erronés apparaît faible dans cette étude, la gravité du pronostic à court et moyen terme des AIT impose la disponibilité des neurologues aux urgences pour l’expertise diagnostique et la prise en charge thérapeutique. T. De Broucker, service de neurologie, hôpital Delafontaine, Saint-Denis.
Anévrismes intracrâniens rompus : traitement endovasculaire ou chirurgical ?
  • Les auteurs ont randomisé 109 patients porteurs d’un anévrisme intracrânien rompu entre chirurgie et embolisation par coils à détachement contrôlé électrique (GDC). Les patients ont été répartis de façon égale entre les deux groupes en fonction de l’âge, de l’état neurologique initial et du siège de l’anévrisme. Ils ont été évalués à un an du traitement par un test neuropsychologique, une IRM cérébrale et une artériographie cérébrale. Les résultats à un an du traitement étaient les suivants :
    • concernant l’état neurologique, il n’existait pas de différence entre les deux groupes ;
    • il existait plus de lésions atrophiques cérébrales dans le groupe chirurgical que dans le groupe endovasculaire ;
    • l’occlusion anévrismale était plus souvent incomplète dans le groupe endovasculaire que dans le groupe chirurgical.
    Commentaire. L’équivalence des résultats cliniques est bien sûr le point qui suscite le plus de commentaires et d’interrogations. Peut-on conclure, partant des résultats de cette étude, que le risque de la chirurgie est identique à celui de l’embolisation pour tout anévrisme ? Sûrement pas. Les anévrismes intracrâniens ne constituent pas un groupe homogène. Des facteurs péjoratifs chirurgicaux ont été isolés depuis longtemps : siège sur la circulation postérieure, âge supérieur à 65 ans, mauvais état neurologique initial. Tous ces sous-groupes étaient trop faiblement représentés dans cette étude monocentrique pour autoriser une conclusion statistiquement valide. Doit-on pour autant refuser l’idée d’équivalence des résultats pour un certain nombre de patients ? Non plus. Les résultats cliniques sont probablement identiques pour les anévrismes inclus en plus grand nombre dans cette étude, à savoir ceux de la circulation antérieure chez des patients en bon état neurologique. Ces résultats devraient inciter, pour ce type de patients, à bannir toute attitude jusqu’au-boutiste, qu’elle soit endovasculaire ou chirurgicale. Signalons qu’une autre étude randomisée, “pragmatique”, multicentrique est actuellement en cours. Mille cinq cents patients ont été inclus à ce jour, la plupart en bon état neurologique initial et porteurs d’anévrismes de petite taille de la circulation antérieure. L’analyse statistique intermédiaire a conclu que “rien ne s’opposait à la poursuite des inclusions jusqu’à disposer de 2 500 patients”, chiffre initialement calculé comme nécessaire pour démontrer une différence de résultats cliniques entre les deux traitements. E. Houdart, nservice de neuroradiologie, hôpital Lariboisière, Paris.
Aspirine et risque d’hémorragie digestive. Continuerons-nous à réduire la dose ?
  • La réduction récente des doses d’aspirine proposée dans la prévention secondaire des accidents ischémiques artériels a démontré une efficacité similaire à celle obtenue avec des posologies supérieures. Une des motivations essentielles à cette pratique maintenant largement admise est la réduction des complications digestives induite par l’aspirine. Cette méta-analyse portant sur 24 essais randomisés évaluant l’aspirine contre placebo (66 000 patients) mesure l’incidence des hémorragies gastro-intestinales (HGI) dans les deux groupes. La durée moyenne de suivi est de 28 mois. L’incidence des HGI sous aspirine (2,47 %) est significativement supérieure à celle retrouvée sous placebo (1,42 %). Ce risque n’est pas modifié dans le sous-groupe des études (25 000 patients) évaluant des faibles doses d’aspirine (30-163 mg/j ). Il en est de même pour le risque induit par les formes à libération modifiée. Cette étude n’a pas évalué la gravité des hémorragies digestives. En conclusion, un patient sur 100 traités par aspirine pendant 28 mois présentera une HGI. La réduction des doses proposées par les récentes études ne modifie donc pas le risque d’HGI. Commentaire. Cette étude n’a pas évalué le risque d’ulcère gastroduodénal qui répond plus à un effet spécifique de l’aspirine qu’à celui d’hémorragie digestive qui paraît être naturellement augmenté par un antiagrégant plaquettaire. De plus, elle n’a pas déterminé de facteurs favorisants. Néanmoins, la prudence doit être respectée chez nos patients aux antécédents ulcéreux, généralement exclus des essais. J.M. Olivot, service de neurologie, hôpital Tenon, Paris.
Faut-il dépister et traiter les anévrismes intracrâniens asymptomatiques ?
  • Wardlaw et White font une revue de la littérature sur le bénéfice/risque de dépister et de traiter des anévrismes intracrâniens asymptomatiques. Il en ressort que le dépistage et le traitement systématique n’apportent pas de bénéfice. L’étude, parue dans le New England en 1999 (N Engl J Med 1999 ; 28 : 1344-50), a modifié fondamentalement nos modalités de prise en charge des apparentés au premier degré d’un patient ayant eu une rupture anévrismale intra-crânienne. Avant cette étude, le dépistage d’anévrismes asymptomatiques semblait nécessaire pour une prise en charge le plus souvent neurochirurgicale en cas de positivité de l’artériographie ou de l’ARM. Or, les auteurs ont montré que le risque de rupture des anévrismes asymptomatiques de moins de 10 mm est seulement de 0,05 % par an. A contrario, le risque de complications de l’angiographie est de 0,5 %. De plus, 11 des 18 patients opérés avaient un score de Rankin plus élevé à 6 mois, avec donc une perte rela-tive de leur indépendance fonctionnelle après chirurgie de ces anévrismes asymptomatiques. Le gain moyen d’espérance de vie a été de 0,9 mois par patient évalué. Enfin, le nombre de patients à évaluer par ARM pour éviter une hémorragie sous- arachnoïdienne dans les 5 ans était proche de 1 800. Les risques/bénéfices sont donc à peser avec beaucoup de précautions avant de prévoir une recherche systématique d’anévrismes asymptomatiques chez de tels patients. Un profil de candidat au screening systématique se dégage : la femme, âgée de plus de 30 ans, issue d’une famille avec 2 apparentés, ou plus, ayant eu une hémorragie méningée par rupture anévrismale et a fortiori, si elle fume, qu’elle est hypertendue, a une consommation excessive d’alcool et prend la pilule. Les autres candidats sont les familles affectées par la polykystose rénale. Commentaire. La place des examens paracliniques non invasifs (angiographie par résonance magnétique, doppler transcrânien, scanner hélicoïdal) reste à définir : ils ne permettent pas de dépister tous les anévrismes de moins de 5 mm, contrairement à l’artériographie, examen invasif. De même, la place des traitements endovasculaires par coils, technique très séduisante, reste à déterminer lors d’essais randomisés versus neurochirurgie. Enfin, des études génétiques complémentaires éclaireront peut-être d’un jour nouveau la physiopathologie des anévrismes intracrâniens. C. Lucas, service de neurologie vasculaire, CHU Lille.
Anomalies choroïdiennes et neurofibromatose de type I : un nouveau critère diagnostique ?
  • L’atteinte de la choroïde est une manifestation rare dans les formes oculaires des neurofibromatoses de type I (NF I). Les auteurs ont étudié ces anomalies choroïdiennes (neurofibromes choroïdiens, nodules choroïdiens) et comparé leurs fréquences à celles des autres atteintes oculaires. Un examen ophtalmologique général, une étude en lumière monochrome infrarouge avec un ophtalmoscope laser confocal (OLC), ainsi que des angiographies rétiniennes à la fluorescéine et au vert d’indocyanine ont été réalisés chez les malades et les sujets contrôles. Pour tous les patients atteints de NF I (n = 17, âge : 6 à 61 ans, diagnostic fait sur les critères du National Institute Health), l’étude en lumière infrarouge avec OLC a montré de nombreuses plages lumineuses arrondies du pôle postérieur et de sa périphérie. Les anomalies observées correspondaient aux zones hypofluorescentes détectées au cours des angiographies au vert d’indocyanine. Ces anomalies choroïdiennes n’ont pas été retrouvées au fond d’œil conventionnel, à l’angiographie à la fluoroscéine et chez les sujets contrôles. Par ailleurs, la présence d’hamartomes mélanocytaires de l’iris (nodules de Lisch) et de neurofibromes des paupières était effective pour 82 % et 29 % des patients, respectivement. Commentaire. Le fait que la lumière infrarouge pénètre mieux l’épithélium rétinien pigmentaire riche en mélanine que la lumière visible explique les limitations de l’examen ophtalmologique conventionnel et de l’angiographie à la fluorescéine. Par conséquent, pour les auteurs, les anomalies de la choroïde sont sous-diagnostiquées et devraient être considérées comme un nouveau critère diagnostique. M. Mazighi, service de neurologie, hôpital Lariboisière, Paris.
Efficacité de la rivastigmine dans la démence à corps de Lewy
  • La démence à corps de Lewy (DCL) associe des troubles cognitifs et neuropsychiques à un syndrome parkinsonien. La diminution de l’activité cholinergique néocorticale est corrélée à l’existence d’hallucinations visuelles et à la sévérité du déclin cognitif. Dans un essai randomisé, en double aveugle contre placebo, les auteurs ont testé la rivastigmine, un inhibiteur de la cholinestérase, dans la DCL. Cinquante-neuf patients étaient sous traitement actif et 61 sous placebo. Après 20 semaines de traitement, la rivastigmine, entre 6 et 12 mg par jour, améliorait significativement les troubles neuropsychiques (anxiété, apathie, illusions et hallucinations mesurés par le Neuropsychic Inventory Test, NPI4) et cognitifs (appréciés par la vitesse d’exécution de tâches cognitives). La moitié des patients sous rivastigmine versus 30 % sous placebo avaient une amélioration du NPI4 de plus de 30 %. Le traitement est symptomatique puisque l’effet bénéfique de la rivastigmine disparaît trois semaines après son arrêt. Les effets secondaires étaient un peu plus fréquents sous rivastigmine (55 % versus 47 %), avec surtout des troubles digestifs et une perte de poids. De ce fait, 69 % des patients traités par rivastigmine ont fini l’essai, contre 84 % des sujets sous placebo. L’UPDRS n’était pas modifié, mais un tremblement est apparu chez 4 patients sous rivastigmine. Commentaire. La rivastigmine améliore les troubles cognitifs et psychiques de la DCL sans aggraver les troubles moteurs. D’autres critères de jugement devraient être évalués comme l’index de qualité de vie et les fluctuations cognitives. La tolérance du produit pourrait être améliorée par une augmentation plus progressive des doses. P. Lavallée, service de neurologie, hôpital Lariboisière, Paris.
Un nouvel anticholinesté-rasique dans la maladie d’Alzheimer
  • La galantamine est un inhibiteur compétitif et réversible de l’acétylcholinestérase. Dans cet essai randomisé en double aveugle contre placebo, Wilcock et al. ont testé l’efficacité et la tolérance de la galantamine dans la maladie d’Alzheimer légère à modérée. Six cent cinquante-trois patients ont été randomisés en trois groupes : galantamine 24 mg/j, galantamine 32 mg/j, et placebo. Les doses de galantamine étaient augmentées sur 3 ou 4 semaines. À 6 mois, les performances cognitives des patients sous galantamine étaient significativement meilleures que dans le groupe placebo (différence moyenne de 3 points sur l’Alzheimer’s disease assessment scale entre galantamine et placebo) quel que soit le génotype de l’apolipoprotéine E. La diminution des activités de la vie quotidienne était significativement ralentie sous galantamine. La galantamine était relativement bien tolérée, avec des effets secondaires principalement digestifs, dose-dépendant conduisant à l’arrêt du traitement plus fréquemment que dans le groupe placebo (respectivement 22 %, 14 % et 9 % dans les groupes forte dose, faible dose et placebo). La moitié des patients qui arrêtaient la galantamine pour effets secondaires le faisaient pendant la phase d’augmentation des doses. Le taux mensuel d’arrêt du traitement pour effets secondaires était ensuite identique dans les différents groupes. Commentaire. La galantamine à faible ou forte dose paraît aussi efficace que les autres anticholinestérasiques actuellement sur le marché. Elle pose le même problème de tolérance digestive. Cependant ces effets indésirables pourraient être diminués par une augmentation plus progressive des doses. Son efficacité est indépendante du génotype de l’apolipoprotéine E. P. L.
Y a-t-il une topographie lésionnelle de la dépression post-AVC ?
  • Ce travail a étudié les relations entre la symptomatologie dépressive, l’existence d’infarctus à l’IRM et plusieurs paramètres cliniques (âge, sexe, race, HTA, antécédents d’AVC ou d’AIT, MMS, niveau d’indépendance fonctionnelle) dans une population de 3 658 Américains de plus de 65 ans, capables de marcher, de répondre eux-mêmes aux questions et non cancéreux. Cela représente les 62 % des sujets de la Cardiovascular Health Study Cohort ayant pu bénéficier d’une IRM cérébrale (à noter que 19 % des sujets de cette cohorte avaient une contre-indication à l’IRM). L’humeur dépressive a été déterminée par une échelle d’autoévaluation validée (Center for Epidemiologic Studies Depression Scale) qui porte sur la semaine précédente. Les infarctus IRM ont été classés en fonction de leur topographie selon qu’ils atteignent ou non les noyaux gris. Seuls 69 % des sujets n’avaient pas d’image d’infarctus à l’IRM, dont 97 % n’avaient aucun antécédent d’AVC/AIT. Dix-huit pour cent avaient des infarctus localisés exclusivement au niveau des noyaux gris, asymptomatiques dans 91 % des cas. Quatorze pour cent avaient des images d’infarctus en dehors des noyaux gris (associées ou non à des lésions des noyaux gris) asymptomatiques dans 79 % des cas. Ni l’existence d’un infarctus à l’IRM, ni sa localisation au niveau ou non des noyaux gris, ni sa latéralité, ni la leucoaraïose ne sont des facteurs prédictifs indépendants de la dépression. Cette dernière est expliquée au mieux par un modèle qui associe quatre variables : le sexe féminin, l’autonomie de base (toilette, continence, repas, locomotion), l’autonomie opérationnelle (téléphone, courses, cui-sine, ménage, finance) et le MMS. Ce modèle explique globalement 10 % de la variance, chiffre qui monte à 18 % après ajustement pour les revenus, l’environnement social, le nombre de maladies chroniques et le statut marital. Commentaire. Cette étude a l’intérêt et les limites des études de population. Elle souligne la fréquence des contre-indications à l’IRM dans la population générale de plus de 65 ans (19 %) et celles des infarctus silencieux à l’IRM (8 à 9 sur 10). L’humeur dépressive est statistiquement liée au handicap fonctionnel et cognitif plus qu’à l’existence et au siège des lésions IRM. Les auteurs en concluent que le handicap est le facteur causal de la dépression post-AVC. On peut, tout aussi bien, à l’inverse, suggérer que la dépression contribue à majorer le handicap. Par ailleurs, la dichotomie noyaux gris/hors noyaux gris est clairement insuffisante pour faire avancer le difficile et passionnant débat sur la topographie lésionnelle de la dépression post-AVC, débat qu’il faut aujourd’hui rouvrir à la lumière des progrès considérables qu’apporte l’imagerie fonctionnelle en matière d’anatomie fonctionnelle de la dépression chez le sujet non cérébro-lésé. Y. Samson, urgences cérébro-vasculaires, hôpital de la Salpêtrière, Paris.

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Maladie de Sturge-Weber et épilepsie rebelle

À la naissance, S.T. est marqué par un angiome plan s’étendant sur l’hémiface droite et débordant le territoire du trijumeau. S.T. a 4 mois lorsque ses parents constatent les premières crises hémicorporelles cloniques gauches commençant soit au membre inférieur, soit au membre supérieur et à la face, associées à une déviation de la tête et des yeux vers la gauche. Elles durent de quelques minutes à deux heures. À l’âge de 18 mois, malgré plusieurs essais thérapeutiques et finalement une association de valproate de sodium et vigabatrin, phénytoïne et clonazépam, les crises persistent, moins violentes mais pluriquotidiennes. Leur fréquence s’avérera sous-estimée lors de l’enregistrement vidéo-EEG. Le développement de S.T. est très retardé : il est hypotonique ; il tient assis seul mais ne peut s’asseoir, se mettre debout ou marcher ; il ne parle pas. Il présente une hémiplégie et une hémianopsie latérale gauches. Il n’a pas de glaucome. L’EEG révèle, à droite, un tracé peu ample, des décharges critiques à point de départ postérieur, diffusant vers les régions antérieures droites et postérieures controlatérales ; à gauche, une activité lente. Le scanner montre une atrophie hémisphérique droite et des calcifications sous-corticales dans les régions occipito-temporales et frontales droites (figure 2A), une hypertrophie du plexus choroïde droit. L’IRM confirme l’atrophie cortico-sous-corticale et l’injection de produit de contraste permet de visualiser l’étendue de l’angiome pial (figure 1). Une hémisphérotomie est réalisée à l’âge de 2 ans par O. Delalande (figure 2). L’hémiplégie et l’hémianopsie gauches persistent mais, à 3 ans, S.T. commence à marcher et à parler. Il ne fait plus de crise et ne prend plus d’antiépileptiques.

Figure 1. Maladie de Sturge-Weber, préopératoire : en IRM, l’angiome pial est visible grâce à l’injection de gadolinium ; il est associé à une atrophie corticale hémisphérique droite et une hypertrophie du plexus choroïde.
Figure 2. Maladie de Sturge-Weber, postopératoire : l’hémisphérotomie a déconnecté complètement l’hémisphère droit par une section du corps calleux et une section passant autour du thalamus. A : calcifications étendues au scanner sans injection. B et C : section autour du thalamus sur l’IRM avec injection de gadolinium..
COMMENTAIRES Affection sporadique associant un angiome plan congénital de la face situé dans le territoire du V1 et une angiomatose méningée ipsilatérale très souvent occipitale, la maladie de Sturge-Weber se traduit par une épilepsie, débutant fréquemment dans la première année de vie. Un déficit intellectuel est fréquent. Dans plus d’un tiers des cas, une hémiplégie s’installe et peut s’aggraver avec les crises. Elle correspond à une atrophie corticale et des calcifications sous-corticales progressives, liées à l’angiome pial et à la répétition des crises. L’hypertrophie du plexus choroïde, caractéristique, est due au drainage veineux anormal. Lorsque l’épilepsie est rebelle, un traitement chirurgical est proposé. Il consiste en une résection partielle, correspondant à la zone épileptogène qui se superpose souvent avec l’étendue de l’angiome pial. Dans de rares cas, la résection doit s’étendre à l’ensemble de l’hémisphère. L’hémisphérectomie fonctionnelle ou l’hémisphérotomie sont alors indiquées.

VOCABULAIRE

Diffusion

Une nouvelle technique d’imagerie, l’IRM de diffusion, permet de préciser le risque évolutif au niveau du tissu cérébral dès les premières minutes après la survenue d’un accident ischémique cérébral. Grâce à cette technique, il est possible de quantifier l’agitation moléculaire de l’eau. Les mouvements browniens des molécules d’eau dépendent en partie des contraintes physiques du milieu comme l’état de perméabilité des membranes cellulaires, le fonctionnement des pompes ioniques ou la viscosité. L’IRM de diffusion apporte une information indirecte concernant les caractères biophysiques du tissu pathologique et normal. La technique du tenseur de diffusion est développée actuellement pour mesurer l’anisotropie de la diffusion au sein de la substance blanche. Elle renseigne sur la distribution axonale au sein du tissu cérébral. Diverses applications sont actuellement en cours de développement : étude des maladies démyélinisantes, dégénérescence axonale après lésions du tissu cérébral, étude des modifications ultrastructurales tissulaires au cours de l’ischémie cérébrale aiguë et chronique. LE PHENOMENE DE DIFFUSION Lorsque l’on place deux liquides miscibles de couleur différente dans un tube, la surface de séparation devient rapidement floue et les liquides finissent par se mélanger. Trois causes peuvent rendre compte de ce mélange : les secousses mécaniques, les inégalités de température à l’intérieur du milieu entraînant des courants de convection, et l’agitation thermique des molécules. La diffusion correspond au mélange dû exclusivement à l’agitation thermique. À l’agitation moléculaire responsable des mouvements browniens des molécules (plus importants dans les liquides et les gaz comparativement aux solides) correspond l’énergie thermique ; l’énergie cinétique moléculaire est en effet directement corrélée à la température par la constante de Boltzmann. Fick a exprimé la loi qui régit le mouvement de diffusion dû à cette agitation thermique. Soit m la masse d’un corps dissous dont la concentration observée est c qui passe par diffusion au cours du temps t la distance x : m/t = -DS c/x. S est la surface traversée. D est le coefficient de diffusion et est exprimée en m²/sup;/s ; il s’agit d’un coefficient de proportionnalité qui ne dépend que de la nature du solvant et du soluté (Grémy et Leterrier. Éléments de Biophysique. Paris : Flammarion). L’IRM DE DIFFUSION Différentes techniques ont été développées pour mesurer la diffusion de l’eau avec l’imagerie par résonance magnétique. La plus fréquemment utilisée consiste à appliquer deux gradients pulsés d’amplitude croissante, dans une direction donnée (par exemple x), au cours d’une séquence de spin écho avant le recueil du signal (méthode de Stjeskal-Tanner). Ces gradients à l’origine d’un déphasage et d’un rephasage des protons au cours d’un temps de diffusion de l’ordre de quelques millisecondes sont à l’origine d’une diminution du signal directement fonction de l’intensité des gradients employés et de la diffusion des protons dans le tissu (figure 1). Si S&SUB0/SUB; est le signal IRM initial, en augmentant progressivement l’intensité des gradients pulsés (b) on peut calculer le coefficient apparent de diffusion (ADC) du tissu examiné car le signal recueilli sur les différentes images obtenues avec les gradients de diffusion d’intensité croissante varie comme S = S&SUB0/SUB;exp (-b.ADC) (tableau).

Figure 1. Images pondérées en diffusion avec des gradients croissants de diffusion. Au sein de la zone ischémique (chez le rat),, le signal T2 est peu modifié ; au sein du tissu normal, on observe une chute de signal en raison de la mobilité plus grande de l’eau. La dernière image correspond à une image fortement pondérée en diffusion. Le calcul du coefficient apparent de diffusion est basé sur la décroissance du signal après l’application de gradients de diffusion d’intensité croissante. Il est mesuré en m²/s.
Tableau. Coefficients de diffusion de l’eau dans le cerveau humain mesurés en IRM le long de l’axe z .
LCR

2,94 ± 0,05 10&sup-3/sup;mm²/s

Cortex

0,76 ± 0,03 10&sup-3/sup;mm²/s

Substance blanche

corps calleux

fibres axiales

fibres transverses

 

0,22 ± 0,22 10&sup-3/sup;mm²/s

1,07 ± 0,06 10&sup-3/sup;mm²/s

0,64 ± 0,05 10&sup-3/sup;mm²/s

D’après Le Bihan et Patronas, Raven Press, 1995. 
DIFFUSION ET ISCHEMIE CEREBRALE De nombreux travaux ont permis d’établir que la diffusion de l’eau diminuait considérablement au cours de l’ischémie cérébrale. Dans les modèles expérimentaux d’ischémie aiguë chez le rat, une chute de l’ADC de 50 à 80 % est observée dès les premières minutes après l’occlusion artérielle suivie d’une augmentation des valeurs après 24 heures. La zone de diffusion anormale apparaît largement dépasser la zone de T2 anormale pendant plusieurs heures. Divers travaux ont confirmé que la taille et l’extension de la zone de diffusion anormale étaient corrélées à la taille et à l’extension de la zone infarcie sur le plan pathologique, bien que les anomalies de diffusion observées précocément apparaissent dépasser la taille définitive de l’infarctus cérébral dans de nombreuses situations. La diminution de la diffusion est observée dès les premières minutes, au moment où l’activité enzymatique ATP-dépendante diminue au cours de l’ischémie cérébrale, avant les modifications de concentration d’eau et de Na dans le tissu, apparaissant vers 60 minutes. Certaines études montrent que la chute du coefficient de diffusion au cours de l’ischémie cérébrale est d’autant plus grande que le débit sanguin cérébral est effondré et qu’une diminution modérée de la diffusion pourrait correspondre à la zone de “pénombre ischémique”. Les mécanismes de la chute de la diffusion des protons au cours de l’ischémie cérébrale sont encore discutés. La diminution de température au sein du foyer ischémique ne peut rendre compte que d’une part très faible de cette chute. De nombreux travaux plaident en faveur du rôle prépondérant joué par la diminution de la diffusion extracellulaire des molécules d’eau en raison de la réduction de l’espace extracellulaire et du caractère restreint de la diffusion de l’eau intracellulaire. L’IMAGERIE DU TENSEUR DE DIFFUSION La technique de mesure de l’ADC dont nous avons parlé jusqu’alors consistait à mesurer le coefficient de diffusion à partir de gradients pulsés de diffusion réalisant le déphasage puis le rephasage des protons dans une seule direction de l’espace. À l’inverse de ce qui est observé dans la substance grise, les valeurs calculées au sein de la substance blanche varient cependant considérablement selon la direction de ces gradients. Ainsi, la diffusion peut varier du simple (0,4 10&sup-3/sup; mm²/sup;/s) au triple (1,2 10&sup-3/sup; mm²/sup;/s) pour un même voxel selon la direction choisie pour la mesure de l’ADC. La diffusion est en effet anisotrope dans la substance blanche à l’inverse de ce qui est observé dans les noyaux gris, le cortex ou le LCR. Cette anisotropie attribuée initialement au caractère hydrophobe des gaines de myéline serait en réalité principalement due à la disposition “en paquets de fibres” des membranes axonales privilégiant la diffusion dans une direction de l’espace. Il est possible de calculer une matrice du tenseur de diffusion pour chaque voxel de l’image du cerveau à partir de séquences IRM au cours desquelles les gradients de diffusion sont appliqués dans différentes directions de l’espace (figure 2). Cette matrice permet, par exemple, de calculer le vecteur principal de la diffusion et de préciser son orientation dans l’espace et sa norme. Les valeurs du tenseur sont utilisées pour calculer la trace qui est la valeur moyennée de la diffusion calculée dans toutes les directions au niveau d’un voxel et des coefficients d’anisotropie dépendants essentiellement du caractères anisotrope de la diffusion (figure 3). L’orientation du vecteur principal est utilisée pour retracer les fibres au sein de la substance blanche (axonographie). Ces paramètres sont maintenant utilisés en imagerie cérébrale chez l’homme pour évaluer la perte axonale, la démyélinisation et les connexions anatomiques entre les différentes structures sous-corticales et corticales. Ainsi, l’imagerie du tenseur de diffusion commence à être utilisée pour évaluer les modifications ultrastructurales de la substance blanche au cours de maladies démyélinisantes, comme la sclérose en plaques, ou dans certaines affections vasculaires.
Figure 2. L’imagerie du tenseur de diffusion est basée sur l’acquisition d’images pondérées en diffusion dans des directions non colinéaires de l’espace. Cette technique permet de préciser la géométrie de la mobilité de l’eau dans toutes les directions de l’espace.
Figure 3. Image d’anisotropie de la diffusion (volume-ratio) obtenue à partir des images du tenseur révélant la substance blanche au sein de laquelle la mobilité de l’eau est plus grande le long des fibres axonales que perpendiculairement à ces fibres.

QUESTION-RÉPONSE

Deux experts répondent à vos questions

Vos questions ! La rubrique Question-réponse vit grâce à vos questions. Vous avez une question sans réponse concernant un signe diagnostique, une indication thérapeutique, l’interprétation d’un examen complémentaire ou un problème pratique. N’hésitez pas ! Adressez-nous votre question à l’aide du coupon-réponse, par fax ou par e-mail à contact@edimark.fr. Elle sera soumise à un expert et publiée avec la réponse de ce dernier. Question.......................................... Avez-vous connaissance de la relation entre l’hormone de croissance prescrite à très fortes doses et la survenue d’une psychose ? Réponse........................................... Une relation entre la prise d’hormone de croissance à hautes doses et la survenue d’une psychose reste très improbable. Sur le Medline on n’obtient rien en croisant les deux mots clés “psychose” et “somatropine”. Dans le Vidal®, il n’est pas mentionné ce type d’accident dans les conséquences du surdosage. Il est connu que le traitement par hormone de croissance peut entraîner certaines modifications thyroïdiennes. Par ce biais peut-être, certains troubles psychiatriques peuvent s’expliquer mais ils se rattachent alors aux troubles thyroïdiens et non pas à la somatropine. L’utilisation de bromocriptine pour traiter les adénomes à GH a pu occasionner des cas de psychose aiguë, mais la bromocriptine, agoniste dopaminergique, est connue pour favoriser ce type de troubles, même en dehors des adénomes à GH. À doses substitutives, il n’a jamais été mentionné de lien entre hormone de croissance et troubles psychiques. À doses supra- physiologiques, telles que les sportifs peuvent les utiliser, il n’y a pas de réponse certaine à cette question, mais il n’a pas été signalé d’accident psychotique induit. Il faut cependant noter que la GH passe la barrière hémato-méningée. Dr C. Hanon, Pr H. Lôo, centre hospitalier Sainte-Anne, Paris.

ENQUÊTE EN LIGNE

Foramen ovale perméable

La question Comment traitez-vous, en première intention, un patient de moins de 55 ans qui a eu un infarctus cérébral embolique de cause inconnue, et qui a un foramen ovale perméable (FOP), et un anévrisme du septum interauriculaire ? La réponse des neurologues (nombre de réponses : 161)

  • Anticoagulant au long cours : 58
  • Antiplaquettaire au long cours :
  • Fermeture du foramen ovale (chirurgicale ou endovasculaire) : 17
  • Ne sait pas (NSP) : 17
Le commentaire Le résultat de cette enquête en ligne est à la fois surprenant et attendu. Surprenant, par la proportion non négligeable de neurologues utilisant des traitements invasifs, comme la fermeture du foramen. Attendu, car le sujet est controversé, sans données solides à pouvoir verser au dossier de l’évaluation des bénéfices et des risques des différentes options thérapeutiques. La découverte d’un foramen ovale perméable (FOP) chez un patient ayant présenté un infarctus cérébral amène le clinicien à se poser un certain nombre de questions, qui restent actuellement sans réponses précises.
  • Existe-t-il un lien causal entre cette anomalie cardiaque et la survenue d’un infarctus cérébral ? Si oui, quel est le mécanisme de l’infarctus ? Si l’on peut dire aujourd’hui avec une quasi-certitude, qu’il existe, chez le sujet de moins de 55 ans, une association statistique entre FOP et infarctus cérébral, nous manquons d’arguments pour nous conforter dans l’idée que cette association est réellement causale, par l’intermédiaire d’une embolie paradoxale, d’une embolie naissant au niveau du septum interauriculaire ou d’un trouble du rythme paroxystique. L’hypothèse que le FOP pourrait n’être qu’un simple marqueur, associé à une autre anomalie, actuellement inconnue, qui elle aurait un lien plus direct avec la survenue d’un infarctus cérébral, n’est pas exclue. En outre, le FOP étant extrêmement fréquent dans la population générale (environ 30 %), le probabilité que, sur le plan individuel, l’association entre un FOP et un infarctus cérébral soit fortuite est loin d’être négligeable. Si bien que, sur le plan individuel, la nature de la relation entre un FOP et un infarctus cérébral, demeure dans la très grande majorité des cas, incertaine, même si le reste du bilan étiologique (indispensable dans tous les cas) est par ailleurs totalement négatif.
  • Le risque de récidive est-il suffisamment élevé pour mettre en œuvre des traitements potentiellement dangereux ? Les données actuelles indiquent que les patients jeunes ayant eu un infarctus cérébral associé à un FOP ont globalement, sous traitement antiplaquettaire, un faible risque de récidive d’infarctus cérébral (1 à 2 % par an). Il faut, toutefois, souligner que ces estimations sont imprécises, en raison notamment du faible nombre d’événements observés et de l’absence de contrôle des traitements. Ces études n’indiquent pas si la présence d’un FOP constitue un facteur de risque indépendant de récidive ischémique cérébrale. Plusieurs travaux ont tenté d’individualiser, parmi les nombreux patients porteurs de cette anomalie cardiaque, ceux qui seraient à haut risque de complications ischémiques cérébrales. Les principaux facteurs de risque suspectés sont un foramen de grande taille (ou un shunt important), l’association du FOP à un anévrisme du septum interauriculaire, et peut être la présence d’une hypervulnérabilité auriculaire. Ces facteurs de risque potentiels ont principalement été individualisés dans des études cas-témoins. La confirmation d’une augmentation de risque reste à confirmer et quantifier par des études longitudinales.
  • Quel traitement a le meilleur profil “bénéfices/risques” en prévention des récidives ? En raison de toutes ces incertitudes et de l’absence d’essai thérapeutique comparatif, la conduite à tenir en prévention secondaire reste empirique et controversée. Dans la situation, de loin la plus fréquente, où le bilan ne montre pas de source veineuse d’embolie, la prescription d’un traitement antiplaquettaire en prévention secondaire après un premier infarctus cérébral nous semble une attitude raisonnable, compte tenu d’une part du faible risque de récidive, d’autre part des incertitudes quant au lien de causalité entre le FOP et l’infarctus cérébral. Lorsqu’une source veineuse d’embolie est mise en évidence, un traitement anticoagulant est indiqué pour une durée de 3 à 6 mois ou plus, s’il existe un risque élevé de récidive thromboembolique veineuse. Certains utilisent aussi un traitement anticoagulant bref (3 mois), pour traiter une source veineuse d’embolie indétectable par les moyens actuels d’investigation. La place des traitements invasifs, tels que la fermeture chirurgicale ou endovasculaire du foramen est très mal précisée et probablement très limitée. Sur le plan conceptuel, ce type de traitement pose problème car l’embolie paradoxale (qui est le mécanisme présumé dans cette optique thérapeutique) n’est pas une maladie du septum interauriculaire, mais une maladie thrombo-embolique veineuse. Si la fermeture du foramen peut théoriquement prévenir les embolies paradoxales récidivantes, il ne prévient pas la récidive des phénomènes thrombo-emboliques veineux, qui peut avoir des conséquences graves. Le profil “bénéfices/risques” de ce traitement est totalement inconnu. Dans l’état actuel des connaissances, la fermeture d’un FOP ne nous semble devoir être envisagée, dans le cadre d’une étude d’évaluation, que dans les cas (rares) d’embolie paradoxale certaine ou probable et récidivante malgré un traitement antithrombotique bien conduit. Les progrès attendus concernent d’une part, l’identification d’éventuels sous-groupes de patients à haut risque de récidive, d’autre part, l’évaluation des risques et bénéfices des traitements, car le risque est grand, sinon, d’exposer ces patients à des complications iatrogènes injustifiées. Cette évaluation pourrait cependant s’avérer difficile compte tenu des faibles risques spontanés.

VIE PROFESSIONNELLE

Association française de lutte contre les douleurs chroniques rebelles : les mots pour les maux

MISSION Née d’une volonté de soulager, en repoussant les inerties administratives et sociales qui pèsent sur la prise en compte et les traitements de la douleur, l’Association française de lutte contre les douleurs chroniques rebelles – AFLDCR – est constituée d’un collège médical de haut niveau, sous le parrainage de Monsieur le Sénateur Lucien Neuwirth et d’un collège de patients douloureux chroniques. SERVICES L’AFLDCR offre un lieu privilégié de rencontre, d’écoute et de conseil :

  • échanges et soutien grâce au réseau des adhérents ;
  • conseils de spécialistes de la douleur ;
  • orientations vers des structures spécialisées ;
  • renseignements, voire accompagnement lors des démarches administratives…
Le fonctionnement de l’AFLDCR repose sur le partage humain et le lien entre les adhérents, renforcés par l’utilisation des progrès récents dans les domaines de l’informatique et de la communication (site internet). Dans le cadre de sa mission, une consultation régulière des membres permettra d’innover en matière de prestations et de conseil. L’AFLDCR apporte à ses adhérents une représentativité au niveau national et constitue ainsi une véritable force. OBJECTIF Au-delà des services offerts, l’AFLDCR a pour objectif dominant de faire inscrire au tableau de la Sécurité sociale les spécialités pharmaceutiques non remboursées ainsi que tout système de neurostimulation médullaire.



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