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>> Accueil >> Publications >> La Lettre du Cancérologue >> N° 4 - Avril 2015

La Lettre du Cancérologue

Avril 2015
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ÉDITORIAL

Cancer du pancréas : le début d’une (r)évolution ?

Le cancer du pancréas a connu, ces dernières années, une augmentation significative de son incidence dans les pays occidentaux. La France n’échappe pas à cette règle puisqu’en 2012, il était le sixième cancer en termes d’incidence avec 11 662 nouveaux cas diagnostiqués, et le deuxième cancer digestif après le cancer colorectal. Le pronostic reste malheureusement sombre, mais des progrès ont incontestablement été réalisés ces 5 dernières années dans différents domaines de sa prise en charge, allant du dépistage des formes héréditaires et familiales jusqu’au traitement des formes métastatiques où de nouvelles voies thérapeutiques, ciblant notamment le microenvironnement tumoral, semblent prometteuses et sont en cours d’évaluation.
A. Lièvre

VIE PROFESSIONNELLE

Fin de vie, obstination déraisonnable : où en est- on ? Où va- t-on ?

Le débat sur la fin de vie a marqué l’année 2014 : d’un côté, un projet de loi qui peine à se dessiner, et, de l’autre, 2 décisions de justice qui, coup sur coup, ont semé le trouble. Dans l’affaire Bonnemaison, la cour d’assises de Pau a acquitté un praticien qui avait donné la mort à 7 patients, et, dans l’affaire Lambert, le Conseil d’État a suspendu la décision d’un médecin qui, devant une prise en charge relevant de l’obstination déraisonnable, avait décidé d’arrêter la nutrition artificielle pour passer à des soins palliatifs. Alors, que dit la loi Leonetti ? Où en est-on ? Et où va-t-on ?
G. Devers

DOSSIER : ACTUALITÉS SUR LES CANCERS DU PANCRÉAS

Cancers pancréatiques héréditaires : quels syndromes, quelle prise en charge ?

»» Les syndromes de prédisposition héréditaire aux adénocarcinomes pancréatiques sont les pancréatites chroniques héréditaires, le syndrome de Peutz-Jeghers, les formes héréditaires des cancers du sein et de l’ovaire associées aux mutations des gènes BRCA, et les formes héréditaires des mélanomes cutanés associées aux mutations du gène CDKN2A/p16INK4a.
»» Le déterminisme génétique des agrégations familiales non syndromiques est largement méconnu.
»» Les sujets à risque élevé doivent bénéficier d’un dépistage systématique.
»» L’objectif de ce dépistage est le diagnostic des cancers invasifs à un stade précoce et des lésions précancéreuses à haut potentiel de dégénérescence : tumeurs intracanalaires papillaires et mucineuses avec dysplasie de haut grade et lésions multifocales de néoplasies pancréatiques intraépithéliales de type 3.
»» La pancréato-IRM et l’écho-endoscopie pancréatique sont les 2 examens clés pour le dépistage du cancer du pancréas chez les sujets à risque élevé.
B. Buecher, A. De Pauw

Jusqu’où et comment repousser les limites de la résécabilité dans les cancers du pancréas ?

»» La chirurgie du cancer du pancréas est devenue plus sûre, ce qui permet de réaliser des procédures techniquement complexes même chez des patients âgés : l’âge seul ne doit donc pas empêcher une pancréatectomie.
»» Il ne faut pas réaliser de résection, même si elle est techniquement faisable, en cas de maladie métastatique ou d’envahissement de l’artère mésentérique ou du tronc coeliaque, car les patients n’en tirent aucun bénéfice.
»» Les pancréatectomies peuvent être élargies aux organes voisins si nécessaire.
»» L’atteinte veineuse, même complexe, n’est pas une limite à la résection.
O. Turrini

Traitement adjuvant des cancers du pancréas opérés à l’heure de la médecine personnalisée

»» L’expression de hENT1 évaluée avec l’anticorps murin est un biomarqueur prédictif du bénéfice de la gemcitabine en adjuvant. La concordance des immunomarquages obtenus avec les 2 anticorps (de souris et de lapin) est très mauvaise, et l’anticorps de lapin n’a pas de valeur prédictive. Le développement d’une méthodologie fiable et reproductible pour l’analyse d’hENT1 est nécessaire avant toute application clinique.
»» L’expression de SPARC n’a pas de valeur prédictive dans l’essai MPACT. Les résultats rapportés concernant sa valeur pronostique sont discordants, et SPARC pourrait être un biomarqueur de résistance à la gemcitabine en adjuvant.
»» La perte d’expression de SMAD4 (mutation inactivatrice) pourrait être un biomarqueur de mauvais pronostic mais pourrait également être un biomarqueur prédictif du bénéfice de la chimiothérapie adjuvante. La valeur prédictive de SMAD4 concernant le risque de diffusion métastatique reste à démontrer.
J.B. Bachet

Place de la radiothérapie dans les cancers du pancréas localement avancés

Lors du diagnostic, environ 20 % des patients atteints d’un cancer du pancréas ont une tumeur résécable, 50 % ont des métastases et 30 % une tumeur localement avancée (non métastatique mais non résécable du fait d’un engainement de l’artère mésentérique supérieure ou du tronc coeliaque). Malgré des avancées en radiochimiothérapie (RCT) et l’amélioration de la chimiothérapie, les patients atteints d’un cancer pancréatique localement avancé rechutent fréquemment sous forme locorégionale ou métastatique, avec une survie médiane estimée entre 5 et 11 mois. Ces 30 dernières années, de modestes améliorations en survie médiane ont été obtenues pour ces patients traités par RCT ou chimiothérapie. Le traitement optimal de l’adénocarcinome pancréatique localement avancé reste controversé. Cet article a pour but d’évaluer le rôle de la radiothérapie chez ces patients.
F. Huguet, N. Meillan, M. Javle, S. Mukherjee

Chimiothérapie de première ligne dans les cancers du pancréas métastatiques : où en sommes-nous ?

»» Le FOLFIRINOX est le standard de première ligne chez les patients de moins de 76 ans en excellent état général (OMS 0-1) avec une bilirubine normale (< 1,5 LSN [limite supérieure de la normale]).
»» La combinaison nab-paclitaxel + gemcitabine est un autre standard de première ligne, notamment chez les patients qui ne sont pas candidats au FOLFIRINOX, en particulier ceux âgés de plus de 75 ans ou dont le score OMS est égal à 2, ou qui ont une préférence pour des perfusions courtes.
»» La gemcitabine garde sa place pour les autres patients, comme ceux dont le score OMS est supérieur à 1, et âgés de plus de 75 ans, ce qui n’est pas rare.
»» Des facteurs prédictifs de l’efficacité ont été évalués pour la gemcitabine et pour le nab-paclitaxel, mais aucun d’entre eux n’est validé, et ils ne peuvent être utilisés en routine pour guider le choix de la chimiothérapie.
»» Les essais en cours évaluent de nouvelles molécules comme le TH-302, prodrogue activée par l’hypoxie, ou de nouvelles combinaisons (FOLFIRI3 + gemcitabine, 5-FU + nab-paclitaxel, etc.) ou stratégies (FOLFIRINOX avec maintenance par 5-FU, schéma gemcitabine + nab-paclitaxel en alternance avec FOLFIRI ou FOLFIRINOX, etc.).
L. Dahan, C. Sibertin-Blanc, J.F. Seitz

Quels traitements de deuxième ligne dans les cancers du pancréas avancés ?

»» La chimiothérapie de 2e ligne concerne environ la moitié des patients atteints d'un cancer du pancréas métastatique. La décision du traitement dépend, d’une part, de l’état général et de l’état nutritionnel du patient ainsi que de la présence ou de l’absence de cholestase, et, d’autre part, du type de traitement reçu en 1re ligne (FOLFIRINOX ou gemcitabine avec ou sans nab-paclitaxel).
»» La littérature à ce sujet est peu abondante concernant les cas où la 1re ligne reposait sur la gemcitabine (études de phase II et études rétrospectives majoritairement), et quasiment inexistante concernant les cas où elle reposait sur le FOLFIRINOX.
»» Après gemcitabine (avec ou sans nab-paclitaxel), plusieurs options sont possibles : FOLFOX, FOLFIRI, FOLFIRI.3, LV5FU2 + cisplatine.
»» Après FOLFIRINOX, la principale option thérapeutique est une chimiothérapie par gemcitabine. Son association à d’autres chimiothérapies conventionnelles doit être évaluée dans le cadre d’essais, de même que l’intérêt d’autres thérapies.
B. Brieau, A. Lièvre

Les cibles thérapeutiques de demain dans les cancers du pancréas

» Le ciblage de la voie des MAP kinases par les inhibiteurs de MEK semble insuffisamment actif en mono- thérapie ou en association avec la gemcitabine ; des stratégies ciblant Ras sont en cours de développement.
» La metformine, la L-asparaginase et l’hydroxychloroquine ciblent les mécanismes métaboliques adaptatifs des cellules tumorales pancréatiques.
» Le développement des inhibiteurs de Hedgehog a été interrompu en raison d’un effet délétère sur la survie ; les premiers résultats des études de modulation du stroma par des agents inhibiteurs de la voie du TGFβ sont encourageants.
» L’activité physique adaptée constitute un soin de support innovant qui pourrait contribuer à améliorer la survie des malades ayant un adénocarcinome du pancréas.
C. Neuzillet, P. Hammel



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