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>> Accueil >> Publications >> La Lettre du Pharmacologue >> N° 3 - Mars 2001

La Lettre du Pharmacologue

Mars 2001
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DOSSIER : LA BUPRÉNORPHINE HAUT DOSAGE (HD) PREMIÈRE PARTIE

Buprénorphine haut dosage (HD) chez les héroïnomanes : drogue ou traitement ?

Après avoir mis au point une nouvelle technique facilitant la prise en charge médicale du sevrage des héroïnomanes à la fin des années 70 (1), notre équipe a commencé à utiliser la buprénorphine pour le maintien au long cours de l'abstinence d’héroïne dès les années 1986-87, notamment en partenariat avec les pharmaciens et les médecins de ville (2, 3). Nous utilisons aussi la méthadone depuis le début des années 90 (4). Ainsi, nous avons la chance d’être parmi ceux bénéficiant en France d’une expérience ancienne dans ce domaine, ce qui nous permet de garder une position scientifique et éthique au-delà des enthousiasmes légitimes des uns et des réticences inquiètes des autres. Si les données générales sur la mortalité (5) peuvent faire évoquer un impact de santé publique positif, comme dans l’ensemble des pays européens utilisant la méthadone, la France tient une position originale du fait de la prépondérance de la buprénorphine sur la méthadone, et de l’intervention prédominante des médecins non spécialistes par rapport aux spécialistes (6). Cependant, l’utilisation optimale de ces traitements reste limitée du fait de malentendus conceptuels quant à la justification de leur utilisation (7). L’objectif de cet article est de partager un certain nombre de points conceptuels. Ces points nous ont été utiles dans la mise en place et le partage avec les patients du cadre d’utilisation que nous offrons.

La buprénorphine haut dosage (HD) dans tous ses états : face aux promesses et aux services rendus, les incertitudes

La buprénorphine appartient à la curiosité pharmaco-toxicologique que constituent les opioïdes agonistes partiels et agonistes-antagonistes. C’est un agoniste partiel m (mu) et un antagoniste k (kappa). Tous les opioïdes de cette nature qui ont pu être étudiés jusqu’à présent (d’autres exemples sont la pentazocine ou la dézocine) ont en commun d’avoir une activité analgésique maximale qui n’atteint, dans le meilleur des cas, qu’environ 80 % de l’activité analgésique maximale de la morphine. Ils ont aussi un potentiel addictif moindre.

Pharmacologie de la buprénorphine haut dosage (HD)

La buprénorphine (BU) est un opiacé semi-synthétique obtenu aux États-Unis en 1973 à partir de la thébaïne, un alcaloïde du pavot, par A. Cowan et J.W. Lewis, qui ont également décrit ses principales propriétés, y compris son intérêt potentiel dans le cadre de la substitution (1). Il s’agit d’une molécule très lipophile (logKp > 3), dont la masse est de 467,65 Da et qui posséde deux pKa, l’un égal à 8,42 et l’autre à 9,83. Sa formule développée, représentée figure 1, montre un squelette commun avec celui de la morphine, mais permet également d’expliquer la plus grande lipophilie de la buprénorphine du fait de la présence de deux chaînes latérales apolaires. Cette molécule présente des particularités pharmacocinétiques et pharmacodynamiques qui justifient son intérêt comme thérapeutique de substitution à l’héroïne et son mode d’administration particulier.

Étude comparative des nouveau-nés de mères substituées par méthadone ou buprénorphine haut dosage (HD) pendant la grossesse

Le pronostic périnatal des femmes enceintes toxicomanes et de leurs enfants est clairement amélioré par une prise en charge spécialisée de leurs addictions dont un élément essentiel est la prescription d’un traitement de substitution, avec le soutien médico-psycho-social qui doit l’accompagner, et par une surveillance précoce de la grossesse (1-3). Bien que la prescription de buprénorphine haut dosage (BHD) soit en principe contre-indiquée pendant la grossesse, le petit nombre de places disponibles dans les centres méthadone et les règles plus libérales de prescription de la BHD font que de nombreuses femmes enceintes toxicomanes sont actuellement substituées par la BHD.

Étude pharmacologique et toxicologique des syndromes de sevrage chez le nouveau-né de mère substituée par la buprénorphine haut dosage (HD) pendant la grossesse

Il y a eu probablement plus de 60 000 toxicomanes traités par Subutex® en 2000 (il y en avait 57 000 en décembre 1998, en augmentation constante, d’après les statistiques de la DGS), auxquels il faut ajouter ceux qui en font un usage illicite après se l’être procuré “dans la rue”. Il est donc probable qu’un nombre non négligeable de femmes enceintes fasse partie des usagers de buprénorphine. Or, la littérature est pauvre en ce qui concerne les effets de cette molécule sur le fœtus et le nouveau-né (1, 2), en dehors de la notion d’absence d’effet tératogène et embryotoxique chez l’animal (3). Les rares expérimentations animales publiées montrent que l’administration de fortes doses de buprénorphine à la rate gestante entraîne une diminution transitoire de la densité des récepteurs µ cérébraux chez les mères et les nouveau-nés (4), mais pas de baisse de sécrétion des enképhalines chez le rat nouveau-né, contrairement à la méthadone (5).

MÉTHODOLOGIE

Traitement de la fissure anale chronique par injection de toxine botulique

Résumé. La fissure anale chronique est une pathologie fréquente et douloureuse en partie liée à une hypertonie du sphincter anal interne. La toxine botulique, en injection sous-cutanée, pourrait induire un relâchement du sphincter susceptible de permettre la guérison. Deux études monocentriques, conduites par la même équipe et publiées à dix-huit mois d’intervalle dans le New England Journal of Medicine, visaient à en évaluer l’efficacité dans cette indication. Le premier essai, contrôlé contre placebo, randomisé et en double aveugle, a inclus 30 patients. Le taux de cicatrisation de la fissure à deux mois, égal à 13 % sous placebo, a été augmenté à 73 % sous toxine botulique (p = 0,003). Le deuxième essai, contrôlé contre trinitrate de glycéryle (traitement de référence), randomisé mais non aveugle, a inclus 50 patients. Le taux de cicatrisation de la fissure à deux mois, égal à 60 % sous trinitrate de glycéryle, a été augmenté à 96 % sous toxine botulique (p = 0,005). Cet article présente la méthodologie et les principaux résultats des deux études pour ensuite en discuter la portée. Mots-clés : Fissure anale chronique - Toxine botulique - Dérivés nitrés - Essai thérapeutique randomisé.



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