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>> Accueil >> Publications >> La Lettre du Pneumologue >> N° 2 - Mars/Avril 2001

La Lettre du Pneumologue

Mars/Avril 2001
SOMMAIRE ÉDITORIAL OURS ARCHIVES S'ABONNER  

EDITORIAL

“United airways”

Les voies aériennes comprennent le nez et les bronches ! L’enseignement de la médecine en fonction des spécialités d’organe contribue à séparer l’ORL de la pneumologie. Le malade consulte tel spécialiste plutôt que tel autre en fonction de ses plaintes. L’asthme (bronchique !, pour les auteurs anglo-américains) (1) illustre bien cette faille dans notre formation et donc dans notre pratique. La pratique quotidienne de l’asthmologie, la lecture attentive des publications ne laissent la place à aucun doute. Les asthmatiques se plaignent de leur nez, voire de leur sinus, dans plus des deux tiers des cas. Les études épidémiologiques confirment la très grande fréquence de la rhinite dans la population générale (2). Certains auteurs affirment même haut et fort que la quasi-totalité des asthmatiques ont une pathologie ORL associée, rhinite et sinusite, plus ou moins symptomatique (3). Il est évident qu’un interrogatoire minutieux et un examen clinique (endoscopie nasale) sont indispensables. En outre, d’autres pathologies bronchiques, comme la mucoviscidose, les bronchectasies, voire les BPCO, invitent à considérer cette unité des voies aériennes. Dans ce numéro de La Lettre du Pneumologue, Y. Jammes rappelle l’importance des réflexes nasopulmonaires, aussi bien chez l’homme normal qu’en pathologie. J.F. Dessanges plaide pour le test de provocation nasale dans le diagnostic de l’allergie. La rhinite peut altérer grandement la qualité de vie (4). Il est d’une extrême importance de concevoir les voies respiratoires dans leur ensemble, d’où le concept d’“united airways”. Du point de vue physiopathologique, le médecin a tout intérêt à ne pas négliger la rhinite pour restaurer la qualité des réflexes nasobronchiques. Du point de vue diagnostique, aussi bien en laboratoire qu’en pratique clinique, l’évaluation de la rhinite peut être riche en enseignements si l’on considère ce biocapteur très sensible qu’est la muqueuse nasale. Du point de vue clinique, la relation avec le malade peut gagner beaucoup avec la prise en compte de la rhinosinusite dont le traitement permet d’améliorer considérablement la qualité de vie et donc la confiance du patient en son médecin. La Société de pneumologie de langue française (SPLF) a créé un groupe de travail, intitulé “Nez-bronches”. Les pneumologues y travaillent avec les ORL. Les réunions sont très riches. Des projets sont en cours de réalisation pour répondre à des questions telles que : “La radiographie des sinus est-elle utile ?” La réponse est négative (5). Sa seule justification serait de rechercher un niveau hydroaérique, mais les signes cliniques de rhinosinusite aiguë bactérienne sont le plus souvent suffisants pour prescrire des antibiotiques. D’autres travaux sont en cours pour évaluer la place de l’examen tomodensitométrique des sinus chez l’asthmatique. La Société européenne de pneumologie (ERS) a également compris l’importance des relations entre les voies aériennes supérieures et celles qui sont qualifiées d’inférieures. Une monographie couvrant bien entendu l’asthme et l’allergie, mais aussi les autres pathologies respiratoires telles que la mucoviscidose et l’oncologie est en cours d’édition (6). Chez l’asthmatique, la prévalence de la rhinite est très élevée. Pour les raisons indiquées plus haut, il convient de proposer un traitement, ce qui ne fait qu’allonger la prescription et peut aggraver l’inobservance. Dans ce contexte, la médecine fondée sur les preuves doit s’appliquer avec probablement plus de rigueur. Qu’en est-il ?

  • Le traitement de la rhinite par les corticostéroïdes inhalés (CSI) permet d’améliorer l’hyperréactivité bronchique (7).
  • Le document de l’European Academy of Allergy and Clinical Immunology (3) recommande les antihistaminiques pour les épisodes de rhinite intermittente, et d’ajouter des CSI dans la rhinite persistante.
  • Les CSI nasaux sont bien supportés. Le travail prospectif de S. Pedersen et L. Agertoft chez l’enfant (8) n’a pas montré de modification de la taille et de la densité minérale osseuse, même si ces jeunes asthmatiques avaient un tel traitement en plus du traitement à visée bronchique.
  • L’association des antihistaminiques et des antileucotriènes peut s’avérer d’une grande utilité. Les travaux spécifiquement consacrés à cette association et à ses effets bénéfiques, aussi bien pour l’asthme que pour la rhinite, commencent à être publiés (9). Des travaux complémentaires s’imposent clairement avant d’affirmer que les preuves existent. Mais, d’ores et déjà, les cliniciens peuvent prescrire ces deux types de médicaments, pour la rhinite (antihistaminiques) et pour l’asthme (antileucotriènes). L’expérience clinique devrait alors permettre d’en apprécier la pertinence.
“Le nez de Cléopâtre...” Tout le monde connaît cette phrase célèbre. Le Pr F.B. Michel a consacré un essai à cet appendice étonnant (10). Notre conclusion lui est empruntée, comme une invite à tous les pneumologues :“Allons voir ce nez de plus près”. Références bibliographiques 1. Godard Ph. Asthme bronchique ! La Lettre du Pneumologue 2000 ; 4 : 129-30. 2. Worldwide variation in prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and atopic eczema : ISAAC. The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Steering Committee. Lancet 1998 ; 351 : 1225-32. 3. Van Cauwenberge P, Bachert C, Passalacqua G et al. Consensus statement on the treatment of allergic rhinitis. European Academy of Allergology and Clinical Immunology. Allergy 2000 ; 55 : 116-34. 4. Leynaert B, Neukirch C, Liard R, Bousquet J, Neukirch F. Quality of life in allergic rhinitis and asthma. A population-based study of young adults. Am J Respir Crit Care Med 2000 ; 162 : 1391-6. 5. Raherison C, Tunon de Lara JM et le groupe “Nez-bronches” de la SPLF. Conventional sinus radiographs in asthma : comparison with CT findings and endoscopy. Eur Respir J 2001 : abstr. (sous presse). 6. Wallaert B, Chanez P. Nose and lung diseases. European Respiratory Monograph, 2001. 7. Aubier M, Levy J, Clerici C, Neukirch F, Herman D. Different effects of nasal and bronchial glucocorticosteroid administration on bronchial hyperresponsiveness in patients with allergic rhinitis. Am Rev Respir Dis 1992 ; 146 : 122-6. 8. Agertoft L, Pedersen S. Effect of long-term treatment with inhaled bude- sonide on adult height in children with asthma. N Engl J Med 2000 ; 343 : 1064-9. 9. Meltzer EO, Malmstrom K, Lu S et al. Concomitant montelukast and loratadine as treatment for seasonal allergic rhinitis : a randomized, placebo-controlled clinical trial. J Allergy Clin Immunol 2000 ; 105 : 917-22. 10. Michel FB. Du nez. Grasset : Paris, 1993.

TRIBUNE

Le français tel qu’on le parle

L‘auteur récidiviste (1) de ces lignes paraîtra bien présomptueux aux lecteurs, qui auront plus ou moins un haussement d’épaules ou un soupir dus à l’accablement, ou encore un sourire amusé mais distant, en pensant qu’il ne sert à rien de verser des larmes sur l’évanouissement ou l’affadissement de notre langue. Je n’imagine pas sa disparition Ainsi, nous pourrions nous évertuer à en abréger les tics de langage, à défaut d’en corriger les fautes écrites. Un certain nombre de mauvais usages sévit trop fréquemment dans les propos de celles et ceux que nous formons, que nous écoutons et lisons, et dont les rides, trahissant pourtant l’usure du temps, paraissent s’accommoder du mésusage langagier. Voici quelques exemples de mots ou expressions à réfuter et à corriger :

  • Bilanter et radiothéraper sont féroces à l’oreille car acides, incorrects, comme des barbarismes : il est vrai qu’il est plus long et difficile de dire faire un bilan ou traiter par radiothérapie.
  • Bénéficier. N’est-il pas exagéré de l’utiliser quand il s’agit d’une saccoradiculographie ou d’une biopsie ?
  • Au niveau de. Ah ! Cette intrusion est très féconde ; on nous présente (je reviendrai à ce mot) un malade (on dit plutôt de nos jours un patient... qui est de plus en plus impatient) qui souffre (ou qui présente !) d’une polyarthralgie (et non pas des polyarthralgies, ce qui est pléonastique), tout en nous assénant comme une antienne les divers sites de son insupportable douleur, en les annonçant d’un écho répété “au niveau de”. Cette locution ne signifie plus grand-chose puisque, hors de nos enceintes laborieuses, elle a remplacé à propos de ou en ce qui concerne.
  • Par rapport est utilisé de façon impropre, comme pour se substituer là encore à concernant ou à propos de, alors que cette locution prépositive est de mise quant il s’agit d’émettre une comparaison pour juger, évaluer, mesurer, ou pour établir un rapport ou une proportion : sa véritable équivalence est : pour ce qui regarde.
  • Présente s’est substitué le plus communément à souffre ; dès lors, un patient “présente une douleur au niveau de l’épaule, au niveau de la hanche”.
  • Poser a fait une belle carrière, exprimant le mouvement, signifiant jeter, énoncer, affirmer, il se voit flanqué de “diagnostic” ; à l’origine, c’était peut-être le mot “proposer” qui devait s’employer, et qui a oublié avec le temps son suffixe, perdant ainsi sa prime signification de présenter ou de soumettre (Rousseau a écrit : “cette question ne me paraît difficile à résoudre que parce qu’elle est mal posée”).
  • Pose problème envahit les médias : à défaut d’être parfaitement incorrects, cet attelage, cette contraction n’ont pas l’heur de plaire à tous les “immortels” (2) ; avec l’interposition de l’adjectif numérique indéfini, la sonorité est plus harmonieuse qu’avec cet amuïssement ou cette négligence.
  • Finaliser fait florès, employé par toutes sortes de commis de l’administration ou de l’industrie pour nous engager à relire un projet ou un rapport : cela fait songer à lister, initier (dans le sens erroné de débuter, alors qu’il devrait rester cantonné à l’initiation à un enseignement ou à un rite).
  • Sur. On jurerait que chaque personne dont on nous présente le lieu d’origine vit sur les hauteurs ou descend des airs (elle habite sur Limoges, il vit sur Paris).
  • Rentrer. À moins de voir revenir tel malade en hospitalisation, cela n’ajoute rien de dire rentrer pour entrer (on peut évidemment dire à un malade qui entre pour la première fois de rentrer dans sa chambre).
  • Décade. Signifie usuellement période de dix jours, comme le calendrier décadaire ; or, bien que condamné par l’Académie comme anglicisme, mais attesté en français, le mot décade s’assimile à décennie, c’est-à-dire à une période de dix ans : Proust, Gide et Duhamel (“en ce temps, je parle de la dernière décade du XIXe siècle”) en ont modifié l’acception.
  • Les Caucasiens habitent le Caucase, qui se trouve être autant un regroupement d’états qu’une chaîne de montagnes d’Asie. En médecine, pour différencier les Noirs et les Asiatiques des Blancs, le suffixe oïde, servant à former des adjectifs ayant la signification de semblable à (eidos en grec = aspect), est ajouté pour différencier les Caucasiens des caucasoïdes, c’est-à-dire de ceux qui sont d’origine ou d’apparence ethniquement blanche : parler de Caucasiens est un contresens.
  • L’accréditation, longue procédure en cours dans les hôpitaux, ne manquera sûrement pas de charmes, avec l’arrivée attentive de qualiticiens, sorte de chargés de mission devant veiller à son bon déroulement.
Chacun aura compris qu’il ne s’agit pas de paraître vétilleux ou chicaneur, ou même maniaque à l’égard du français, peut-être et surtout parce que nous ne pouvons plus, hors nos murs, nous comprendre qu’en utilisant la langue anglaise, langue techniquement concise, précise et dominante. En marge de nos responsabilités, nous pouvons, nolens, volens, continuer à enseigner et professer avec le meilleur français possible : c’est l’amour du verbe. REFERENCES 1. R. Trèves. Cela va sans dire. Presse Médicale 1999 ; 19 (37) : 1698. 2. M. Druon. Le Bon Français. Éditions du Rocher, 1999.

MISE AU POINT

Le contrôle de l’asthme : un objectif majeur du traitement

Le contrôle de l’asthme : un objectif majeur du traitement P. Godard, P. Chanez, H. Proudhon, M. Aubier Il est évident que l’asthme pose un problème de santé publique. Mais c’est une maladie complexe. C’est en effet une maladie chronique qui doit être prise en compte sur le long terme. Cette maladie est variable, les modifications des symptômes et de l’obstruction bronchique intervenant sur des périodes plus ou moins longues. Une autre caractéristique de l’asthme est sa réversibilité, ce qui indique que les symptômes et l’obstruction bronchique peuvent être complètement corrigés par le traitement. L’objectif de cette mise au point est d’expliquer les concepts de sévérité et de contrôle. Le premier est souvent mal compris ; le second est de plus en plus utilisé, mais une certaine confusion est en train de s’installer. Brève histoire du concept de sévérité L’évaluation, donc la prise en charge de l’asthme, n’est pas une démarche facile (figure 1). Par le passé, J. Charpin (1), puis K. Aas (2), et enfin, au début des années 90, F. Hargreaves (3) avaient publié des scores de sévérité. Ce concept s’est avéré fructueux aussi bien sur le plan pédagogique, pour l’enseignement donné aux étudiants et aux médecins, que sur le plan de la recherche clinique (4) et fondamentale (5), pour mieux caractériser les malades. Il a été repris avec le succès que l’on connaît, par les auteurs des grandes recommandations nationales et internationales (australiennes, anglaises, canadiennes) (6). Il constituait alors le fondement de la décision thérapeutique concernant l’asthme. Cependant, ce score de sévérité, catégorisant l’asthme en formes intermittentes, d’une part, et en formes persistantes (légères, modérées ou sévères), d’autre part, n’est pas parfait tel qu’il est publié. Le traitement du malade au moment de la consultation n’est pas pris en compte. Le poids relatif de chaque élément (importance des symptômes, niveau d’obstruction bronchique, nombre d’exacerbations, pour n’en citer que quelques-uns) n’est pas déterminé. Enfin, la durée de la période à prendre en compte n’est pas définie ; faut-il considérer les derniers jours, les dernières semaines, une année complète d’évolution ? D’un point de vue pédagogique, il ne semble pas que ce concept de sévérité soit connu par une large majorité de médecins généralistes, bien que des efforts en matière de formation médicale continue aient été faits. Plusieurs spécialistes français, universitaires ou non, ont construit un système expert pour la prise en charge de l’asthme. Les règles qui ont été implémentées sont fondées sur les données de la littérature, suivant en cela les règles de la médecine fondée sur les preuves (“evidence based medicine”), mais aussi sur l’expertise des auteurs. Les règles permettant d’établir un niveau de sévérité ont été modélisées à la fin des années 80, puis validées en 1995 (7), mais il est apparu assez rapidement qu’elles ne permettaient pas d’évaluer de manière suffisamment fiable (“phénotyper”) l’ensemble des asthmatiques, notamment lors du suivi. Le concept de contrôle de la maladie s’est alors imposé clairement (8).

Figure 1 Schéma général de la prise en charge de l’asthme. À chaque consultation, outre la sévérité aiguë qui impose une prise en charge immédiate, le contrôle est évalué comme un signe vital (11). L’objectif du traitement est clairement l’absence d’exacerbation, donc un bon contrôle (optimal, voire suboptimal).
Définition du contrôle de l’asthme La notion de contrôle de l’asthme apparaît actuellement de plus en plus souvent dans la littérature internationale (9). Un malade ayant un asthme sévère, traité par des posologies élevées de corticostéroïdes inhalés (CSI) et des bêta2 longue action (β2 LA), peut n’avoir aucun symptôme de brève (crise) et longue durée (exacerbation), et aucune obstruction bronchique. Il est clairement bien contrôlé, mais a un asthme sévère. À l’inverse, un asthme persistant léger peut être non contrôlé, pour une raison ou pour une autre, pendant une période plus ou moins longue. Plus un asthme est sévère, plus il sera difficile à contrôler. Ces deux aspects sont liées, mais ils constituent la traduction de deux notions différentes (10) (figure 2). Le contrôle de l’asthme doit être apprécié à chaque consultation (figure 3). Certains auteurs en font un signe vital, au même titre que la tension artérielle, le rythme cardiaque ou la fréquence respiratoire (11). La sévérité, quant à elle, peut être évaluée lors de la première consultation, mais cette évaluation ne peut se concevoir que de manière rétrospective, globale, sujette à caution puisqu’elle est fonction de la qualité de l’interrogatoire du médecin et de la mémoire du malade. En fait, cette sévérité doit être réévaluée, au fil du temps, en fonction de la qualité du contrôle obtenue et du traitement nécessaire. Cette réévaluation peut se faire chaque année, prenant ainsi en compte une période suffisamment longue pour être exhaustive, en particulier pour les saisons et les périodes de vacances, les hospitalisations et les absences (au travail ou à l’école).
Figure 2 Cette figure montre l’évolution du contrôle (ligne du haut, C1 : contrôle optimal, C5 : très mauvais contrôle) d’un asthmatique sévère suivi pendant 4 ans. À l’évidence, le contrôle optimal a été long à obtenir et un sevrage de la corticothérapie par voie générale (dernière ligne) a pu être réalisé.
Figure 3 Quelle période de temps faut-il prendre en compte pour évaluer le contrôle de l’asthme ? Huit jours en tenant compte du score de Juniper (12) ? Un mois si l’on adopte celui de W.M. Vollmer et S. Buist (11) ? La période de temps écoulé entre deux consultations ?
Existe-t-il un score de contrôle ? Il n’existe pas, à proprement parler, de consensus dans ce domaine. Cependant, des tendances commencent à se dessiner. Nous allons décrire ces différentes méthodes en les classant en fonction de la durée de la période prise en compte au moment de la consultation.
  1. Le score de Juniper (12) a été publié récemment. Il s’agit d’un questionnaire auquel le malade répond dans la salle d’attente. Il prend en compte les sept derniers jours. Il est fondé sur les symptômes, la prise de β2 mimétiques à la demande et l’importance de l’obstruction bronchique (VEMS).
  2. Le score du consensus canadien (13) est établi par le médecin. Il se fonde sur les deux dernières semaines précédant la consultation. Il est plus complet en ce qui concerne les items pris en compte (tableau I).
  3. W.M. Vollmer, dans l’équipe de S. Buist, a récemment publié un autre type de score, fondé sur un questionnaire transmis par téléphone (11). L’objectif est épidémiologique. Le malade indique les événements survenus au cours du dernier mois, à savoir : sa perception générale de l’état de son asthme, sa consommation journalière de bêta2-mimétiques à la demande, le nombre de jours d’absence à l’école ou au travail, le nombre de jours d’hospitalisation.
  4. Le système expert, quant à lui, prend en compte les événements survenus depuis la dernière consultation. Cette période est variable d’un malade à l’autre. Ces événements sont les crises de brève et longue durée, la consommation de bêta2-mimétiques à la demande, le VEMS et sa réversibilité.
Avant de terminer cette revue des différentes méthodes d’évaluation du contrôle de l’asthme, nous voudrions citer deux articles intéressants :
  • celui de l’équipe de P. Barnes (9) : dans ce travail, les auteurs ont suivi des asthmatiques bien contrôlés pendant une première période dite de “run-in” de 15 jours puis pendant 8 semaines après l’inclusion. À l’inclusion dans l’essai, les malades ont diminué la posologie quotidienne de CSI. L’objectif était de mettre en évidence l’existence d’un marqueur biologique qui serait capable de prévoir la perte du contrôle (c’est-à-dire la survenue d’une exacerbation légère (tableau II) ;
  • celui d’H. Reddel (14) consistait à évaluer l’intérêt de la mesure biquotidienne du DEP dans l’évaluation des exacerbations, donc, de facto, du mauvais contrôle de l’asthme. Une chute progressive était différenciée d’une variabilité journalière.
Tableau I. Quels sont les paramètres à prendre en compte ? La maîtrise de l’asthme selon les recommandations canadiennes. D’après CMAJ 1999 ; 161 (suppl. 11).
Paramètres Fréquence ou valeur
Symptômes (jours) brefs
Symptômes (nuits) brefs
β2 à la demande
< 4 jours/mois
< 1 nuit/ mois
4 doses/ semaine
Activité physique Normale
Exacerbations Légères et peu fréquentes
Hospitalisation 0
VEMS ou DEP > 85 % des meilleures valeurs
Variation du DEP < 15 % de variation journalière
Tableau II. Définition d’une perte de contrôle d’après (9).
Variations du DEP > 20 %
Réveils nocturnes
Consommation de β2 > 8/jour
Évaluation prospective du contrôle Chez un malade non contrôlé, l’objectif est d’obtenir aussi rapidement que possible un bon contrôle des symptômes puis de la fonction respiratoire. La littérature sur ce sujet est abondante. La figure 4 illustre la durée nécessaire à l’obtention d’un contrôle plus ou moins optimal en fonction du temps. Il est clair que l’amélioration est toujours progressive, qu’elle n’est pas identique en durée et intensité selon les paramètres, et peut nécessiter un long temps pour être complète ou optimale.
Figure 4 L’obtention d’un contrôle, optimal ou suboptimal, peut prendre plusieurs semaines. L’amélioration des différents paramètres d’évaluation ne se fait pas forcément à la même vitesse.
Que signifie le contrôle ? Proposition de définitions
D’un point de vue général, la sévérité peut être définie par le degré de pression thérapeutique nécessaire à l’obtention d’un bon contrôle, optimal ou suboptimal.
L’évaluation de la sévérité ne peut donc se concevoir que sur le long terme, de manière prospective, en prenant en compte le contrôle et les épisodes d’exacerbation.
Un contrôle optimal peut se définir par une normalité quasi complète de tous les paramètres, y compris du VEMS, ou, chez les patients présentant une obstruction bronchique fixée, le maintien du meilleur VEMS possible (c’est-à-dire celui mesuré sous traitement sur une période d’au moins 6 mois).
Cet objectif constitue, en première analyse, l’idéal. Il n’est pas forcément facile à atteindre. Mais la pression thérapeutique peut être trop importante (dans certains cas) et le meilleur compromis en termes d’efficacité, de qualité de vie, d’effet secondaire peut être de se contenter d’un contrôle suboptimal.
Un contrôle suboptimal (ou acceptable) peut se définir par la présence de quelques symptômes, d’une certaine consommation de ß2-mimétiques et d’une certaine variabilité du DEP. Les recommandations canadiennes (tableau I) proposent une telle définition.
Le contrôle est inacceptable dans toutes les autres situations.
Sévérité/contrôle et inflammation bronchique Dans les années 90, il a été montré une relation significative entre la sévérité de l’asthme, évaluée sur un an par le score de K. Aas, et l’inflammation bronchique à éosinophiles (4). Les malades étaient naïfs de CSI. Les études les plus récentes tendent à montrer que la présence d’éosinophiles au niveau bronchique est plus en rapport avec une éventuelle exacerbation (9), donc avec un mauvais contrôle, qu’avec la sévérité proprement dite. Mais les données de la littérature sont encore très discordantes (15). En pratique
  • D’un point de vue clinique et thérapeutique, une définition du contrôle doit être opérationnelle car elle a pour conséquence la modification du traitement. Si l’asthme est bien contrôlé, une diminution de la posologie des CSI est alors possible. Mais il y a peu de données dans la littérature sur ce sujet. Un bon contrôle pendant une période de trois mois est en général suffisant pour autoriser une telle décroissance. Cependant, l’école néerlandaise (16) a pu montrer que l’évaluation de l’hyperréactivité bronchique permettait de mieux adapter le traitement dans cette perspective. Si l’asthme est mal contrôlé, plusieurs études, aussi bien chez l’adulte que chez l’enfant, ont montré qu’il est alors préférable d’ajouter des β2 LA que d’augmenter la posologie des CSI (17, 18).
  • Du point de vue de la qualité de vie, il existe une relation
  • entre la sévérité et des scores tels que ceux obtenus avec le SF36 (19). L’influence d’un bon contrôle chez les malades les plus sévères reste à évaluer.
  • D’un point de vue pharmacologique, le score dit de Juniper (12) est intéressant, mais il ne prend pas en compte les variations du DEP (20). Il doit être évalué tous les 8 jours.
  • D’un point de vue économique, les données de la littérature tendent à démontrer que le contrôle de l’asthme permet de diminuer les coûts. Cela est clair si l’on prend en compte les hospitalisations. Mais, chez les malades moins sévères, la prise régulière des médicaments va très probablement entraîner un surcoût. Celui-ci reste à prouver cependant, et à mettre en parallèle avec la qualité de vie et les autres coûts.
Conclusion La définition des mots et des concepts est importante en médecine. Sévérité et contrôle de l’asthme sont deux concepts liés mais relativement indépendants. Leur utilisation permet de caractériser finement l’ensemble des malades. Il ne s’agit pas d’une simple discussion académique tant les conséquences d’un point de vue aussi bien pédagogique que thérapeutique ou économique paraissent importantes. Références bibliographiques 1. Charpin J. Quoi de neuf dans le traitement de l’asthme ? Rev Prat 1972 ; 22 : 311-6. 2. Aas K. Heterogeneity of bronchial asthma. Sub-populations or different stages of the disease. Allergy 1981 ; 36 : 3-14. 3. Hargreaves FE, Dolovich J, Newhouse MT. The assessment and treatment of asthma : a conference report. J Allergy Clin Immunol 1990 ; 85 : 1098-111. 4. Bousquet J, Chanez P, Lacoste JY et al. Eosinophilic inflammation in asthma. N Engl J Med 1990 ; 323 : 1033-9. 5. Cluzel M, Damon M, Chanez P et al. Enhanced alveolar cell luminol-dependent chemiluminescence in asthma. J Allergy Clin Immunol 1987 ; 80 : 195-201. 6. Global initiative for asthma (GINA, NIH, WHO). Pocket guide for asthma management and prevention. A pocket guide for physicians and nurses. 1998 : 1-29. http://www.ginasthma.com/ 7. Redier H, Daures JP, Michel C et al. Assessment of the severity of asthma by an expert system. Description and evaluation. Am J Respir Crit Care Med 1995 ; 15 : 345-52. 8. Godard P, Clark TJ, Busse WW et al. Clinical assessment of patients. Eur Respir J 1998 ; 26 (Suppl) : 2S-5S. 9. Jatakanon A, Lim S, Barnes PJ. Changes in sputum eosinophils predict loss of asthma control. Am J Respir Crit Care Med 2000 ; 161 : 64-72. 10. Cockcroft DW, Swystun VA. Asthma control versus asthma severity. J Allergy Clin Immunol 1996 ; 98 :1016-8. 11. Vollmer WM, Markson LE, O’Connor E et al. Association of asthma control with health care utilization and quality of life. Am J Respir Crit Care Med 1999 ; 160 : 1647-52. 12. Juniper EF, O’Byrne PM, Guyatt GH, Ferrie PJ, King DR. Development and validation of a questionnaire to measure asthma control. Eur Respir J 1999 ; 14 : 902-7. 13. Boulet LP, Becker A, Berube D, Beveridge R, Ernst P. Summary of the recommendations of the Canadian Consensus Conference on Asthma 1999. Canadian Asthma Consensus Group - CMAJ 1999 ; 30 : SF1-14. 14. Reddel H, Jenkins C, Woolcock A. Diurnal variability time to change asthma guidelines ? BMJ 1999 ; 319 : 45-7. 15. Louis R, Lau LC, Bron AO et al. The relationship between airways inflammation and asthma severity. Am J Respir Crit Care Med 2000 ; 161 : 9-16. 16. Sont JK, Willems LN, Bel EH et al. Clinical control and histopathologic outcome of asthma when using airway hyperresponsiveness as an additional guide to long-term treatment. The AMPUL Study Group. Am J Respir Crit Care Med 1999 ; 159 : 1043-51. 17. Greening AP, Ind PW, Northfield M, Shaw G. Added salmeterol versus higher-dose corticosteroid in asthma patients with symptoms on existing inhaled corticosteroid. Lancet 1994 23 ; 344 : 219-24. 18. Woolcock A, Lundback B, Ringdal N, Jacques LA. Comparison of addition of salmeterol to inhaled steroids with doubling of the dose of inhaled steroids. Am J Respir Crit Care Med 1996 ;153 : 1481-8. 19. Bousquet J, Knani J, Dhivert H et al. Quality of life in asthma. I. Internal consistency and validity of the SF-36 questionnaire. Am J Respir Crit Care Med 1994 ; 149 : 371-5. 20. Juniper EF, O’Byrne PM, Ferrie PJ, King DR, Roberts JN. Measuring asthma control. Clinic questionnaire or daily diary ? Am J Respir Crit Care Med 2000 ; 162 : 1330-4.

Les réflexes nasopulmonaires chez l’homme normal ou asthmatique

L’appareil respiratoire constitue avec la peau l’interface entre l’environnement et l’organisme. Outre ses fonctions essentielles d’échanges gazeux respiratoires au service de l’hématose, il est la cible privilégiée des modifications chimiques (aérocontaminants) et physiques (température, contenu en eau, pression hydrostatique) de l’environnement. On a tendance à oublier que les voies aériennes commencent au niveau du nez. En effet, chez l’homme comme chez la plupart des mammifères, la ventilation calme (eupnée) s’effectue toujours normalement par inhalation nasale. Ce n’est qu’au cours d’une hyperventilation importante ou dans les cas pathologiques d’obstruction nasale que la ventilation devient buccale. Il semble que les premiers travaux expérimentaux ayant trait aux relations réflexes nez-voies aériennes inférieures chez l’homme soient ceux de Kaufman et al. en 1969 (1). Ils portaient sur les réponses bronchoconstrictrices à l’irritation de la muqueuse nasale. Comme nous le verrons, le nez est certes pourvu de terminaisons sensitives qui détectent les agressions irritantes, mais il est surtout un formidable échangeur thermique qui mesure aussi les variations de température de l’air inhalé. Les réflexes nasopulmonaires s’expriment donc dans les circonstances fréquentes d’inhalation d’air froid. Le nez, biocapteur de l'environnement Comme le montre la figure 1, l’innervation sensitive de l’épithélium et de la muqueuse nasale est assurée par deux branches du nerf trijumeau (Ve paire crânienne). L’expérimentation animale seule permet l’identification de terminaisons nerveuses spécialisées. Elle met en évidence des capteurs détectant les variations du débit inhalé, des thermorécepteurs à l’air froid (mais non à l’air chaud), des osmorécepteurs sensibles au dessèchement de la muqueuse nasale ainsi que des récepteurs activés par des stimuli chimiques irritants (NH3, Cl, fumées de combustion, radicaux hydroxyles, poivre) ou générant l’inflammation (histamine) (2-4). En fait, les récepteurs détectant les variations du courant inhalé seraient également ceux qui jaugent l’air froid. La thermosensibilité nasale joue un rôle majeur car le nez est un excellent échangeur thermique capable de réchauffer totalement, à 36 oC, un air ambiant tempéré (+ 23 oC) (5), mais aussi d’élever de plus de 50 oC la température d’un air très froid (– 20 oC) (6) (figure 2). Cet échangeur thermique est régulé par une commande sympathique spécifique et aussi par la libération locale de NO. Ainsi, l’inhalation d’aérosol contenant un agent bloquant la synthèse du NO réduit les capacités de réchauffement de l’air inspiré (5).

Figure 1 Schéma des relations réflexes entre le nez et l’appareil respiratoire.
Figure 2 Efficacité de l’échangeur thermique nasal chez l’homme : au cours de l’eupnée, le nez suffit à réchauffer à 35 oC et hydrater un air inspiré à 23 oC (5) et aussi un air sec et très froid (– 20 oC) (6).
Réflexes nasopulmonaires chez l'homme normal On ne saurait citer que les travaux effectués chez l’homme car, chez les autres mammifères, l’appendice nasal joue un rôle majeur de par son volume. Par exemple, chez le cheval, la respiration nasale est non seulement essentielle mais obligatoire. Ainsi donc, dans ces espèces, la seule entrée physiologique des voies aériennes étant nasale, les réflexes nasopulmonaires sont très certainement plus importants que chez l’homme. Chez l’homme, trois types de réponse intégrative à la stimulation nasale sont décrites : réponses ventilatoires, réponses bronchomotrices, réponses vasoconstrictrices trachéobronchiques. Une dépression ventilatoire (hypopnée), voire un arrêt respiratoire (apnée), fait suite à la stimulation nasale. La réponse apnéique est un réflexe de défense, mémoire phylogénique du réflexe d’apnée des animaux plongeurs (mammifères, oiseaux et reptiles). Ces réponses ventilatoires sont obtenues aussi bien par une irritation épithéliale (attouchement direct, inhalation de fumées de combustion, gaz irritants) que par l’introduction d’eau dans les cavités nasales ou par l’inhalation d’air froid (7). Une forte stimulation nasale, essentiellement irritative, déclenche l’éternuement. Une réduction de perméabilité des voies aériennes (laryngospasme ou/et bronchospasme) fait suite à la stimulation nasale. Ce réflexe nasopulmonaire est évoqué dès 1903 par Dixon et Brodie (8). La réponse laryngée, caractérisée par une adduction des cordes vocales, est rapportée par Jounieaux et al. (9) lors de la ventilation nasale mécanique en pression positive. Mais c’est essentiellement un bronchospasme réflexe, car la réponse est bloquée par l’anesthésie locale de la muqueuse nasale que nous avons rapportée chez l’homme sain inhalant de l’air froid (– 5 oC à – 10 oC) (10) ou soumis à une ventilation nasale mécanique en pression positive (11) (figure 3). Ces réponses réflexes bronchoconstrictrices sont certes non négligeables, mais elles cèdent très vite, dès l’arrêt de la stimulation thermique ou mécanique nasale. Cela suffit à expliquer l’absence de résultats des auteurs qui n’ont recherché ces réponses qu’après l’arrêt des tests de stimulation nasale. Cette réduction de perméabilité des voies aériennes en réponse à la stimulation nasale doit être considérée comme une réponse protectrice (réflexe de défense) qui a pour but de réduire la pénétration intrapulmonaire de l’agent perturbateur (particule, gaz irritant, air froid). Une étude menée sur l’homme démontre l’existence de réponses réflexes vasoconstrictrices au niveau de la muqueuse trachéobronchique lors de la stimulation nasale par l’air froid (12). Il ne s’agirait en fait que d’un réflexe de défense et non d’une réponse adaptative, car la diminution locale du flux sanguin protège certes la paroi trachéobronchique contre l’agression de l’air froid, mais elle diminue en même temps les possibilités de réchauffement de l’air inspiré. La figure 1 résume ces réponses réflexes nasopulmonaires qui ont pour cibles la commande ventilatoire, la commande bronchomotrice et la commande vasomotrice.
Figure 3 Mise en évidence de réponses bronchoconstrictrices réflexes à l’inhalation d’air froid (– 10 oC) et sec (10) ou à la ventilation nasale en pression positive (11) chez l’homme normal. Dans les deux cas, l’anesthésie nasale abolit la réponse bronchomotrice.
Réflexes nasopulmonaires ches le sujet asthmatique ou/et souffrant de rhinite allergique. Une étude récente (13) suggère que les possibilités de réchauffement et d’humidification de l’air inhalé par voie nasale sont réduites chez le sujet souffrant de rhinite allergique. Ainsi l’inflammation de la muqueuse nasale diminuerait les échanges de calories et d’eau entre le riche réseau vasculaire nasal et l’air inspiré. A priori, les stimuli air froid et air sec devraient persister plus longtemps, intéressant un plus large champ réceptif nasal. Cette observation pourrait au moins en partie expliquer l’existence d’une amplification des réflexes bronchoconstricteurs nasopulmonaires décrits chez l’asthmatique et le sujet souffrant de rhinite allergique. Dès 1983, Nolte et Berger (14) rapportent chez l’asthmatique l’existence d’une augmentation marquée des résistances des voies aériennes en réponse à l’inhalation nasale d’une bouffée d’aérosol contenant du fréon. Littel et al. (15) étudient des patients présentant une rhinite allergique et décrivent une réponse bronchoconstrictrice à l’application de méthacholine sur la muqueuse nasale. Cette réponse est absente après prémédication nasale par un agent vasoconstricteur, utilisé pour réduire l’absorption nasale de méthacholine. Ces auteurs suspectent donc l’existence d’un arc réflexe nasopulmonaire initié par la stimulation de l’épithélium ou/et de la muqueuse nasale. Nous avons montré chez l’adulte et l’enfant asthmatique, souffrant ou non de rhinite allergique, l’existence d’une réponse bronchoconstrictice à l’inhalation nasale d’air froid (16). Cette réponse est significativement plus importante que celle mesurée chez le sujet sain et elle augmente proportionnellement à la sensibilité bronchique individuelle aux agents cholinergiques (figure 4). Il s’agit bien d’une relation réflexe nez-bronches, car la réponse bronchomotrice est abolie par l’anesthésie locale de la muqueuse nasale. Il faut cependant remarquer que l’importance de cette réponse naso-pulmonaire n’est pas accrue par le facteur rhinite allergique (figure 4). Il semble donc que l’élément potentialisateur soit bien la seule hyperréactivité bronchique non spécifique, connue pour associer des facteurs cellulaires (modifications du muscle lisse) et aussi une amplification des réponses contractiles à la commande motrice vagale. Comme chez le sujet sain, la réponse bronchomotrice ne survit pas, chez l’asthmatique, à l’arrêt de la stimulation nasale (16). Cependant, un petit nombre de nos patients asthmatiques (8 sur 63) ont présenté une réponse bronchoconstrictrice prolongée, persistant plusieurs dizaines de minutes après l’arrêt du test nasal au froid, réponse qui a nécessité l’inhalation d’un aérosol d’agent bronchodilatateur. On sait que chez l’homme, une forte stimulation nasale par l’air froid peut provoquer une libération retardée (3 à 4 heures après le test au froid) d’histamine et autres médiateurs de l’inflammation (TAME-esterase) (17). Cependant, cette réponse nasopulmonaire rémanente à l’air froid est peu fréquente, car elle est absente chez la majorité des sujets asthmatiques et chez tous les sujets normaux explorés. Cette “mini-revue” a pour seul but de sensibiliser le milieu médical, et pas seulement les spécialistes ORL et les pneumologues, à la possibilité d’altérations fonctionnelles respiratoires qui trouveraient leurs origines dans les seules stimulations nasales.
Figure 4 Chez l’adulte ou l’enfant asthmatique, avec ou sans rhinite allergique, la réponse bronchoconstrictrice à l’air froid est amplifiée, proportionnellement au degré d’hyperréactivité bronchique non spécifique (16).
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Aspects médicaux rencontrés lors des vols aériens long-courriers

Résumé
L’explosion du trafic aérien au cours des dernières années a entraîné l’apparition de pathologies fréquentes, liées aux conditions même des voyages. Parmi celles-ci, les originalités du milieu atmosphérique et de l’environnement technologique de l’avion sont les plus importantes, sources de certaines pathologies que le médecin doit connaître. La multiplicité des situations pathologiques rencontrée dans une population vieillissante est un challenge pour le praticien. La reconnaissance de l’existence de sujets à risque doit conditionner une attitude médicale préventive et/ou prophylactique.
Le trafic aérien mondial ne cesse de croître. Les compagnies aériennes ont transporté 382 millions de passagers en 1970, 885 millions en 1988, et un milliard en 1996, toutes destinations confondues, après une légère diminution due à la guerre du Golfe de 1991. Ce chiffre, qui doublera au cours des vingt prochaines années, illustre l’importance et la fréquence des pathologies observées à bord des avions et dont certaines sont en rapport direct avec les vols, notamment long-courriers. En effet, à des pathologies préexistantes se surajoutent d’autres pathologies créées de toutes pièces et directement liées aux conditions atmosphériques et, surtout, à l’environnement technologique du vol (1). Le médecin praticien est souvent peu informé des risques liés au vol. Son action de prévention, de préparation ou de contre-indication au voyage pour des patients à risque est essentiel. À la lecture des contre-indications au voyage aérien, on conçoit que la fréquence des accidents en vol augmentera au cours des prochaines années. Le vieillissement général de la population et l’augmentation des voyages à but touristique chez les personnes âgées accentueront le phénomène. Le milieu atmosphérique Les vols long-courriers sont concernés par deux couches de l’atmosphère : la troposphère et la stratosphère (2-4). La troposphère est la couche la plus basse et la plus dense, et s’étend du niveau de la mer à une altitude de 17 000 mètres au-dessus de l’Équateur et de 7 000 mètres au-dessus des pôles, du fait de la différence d’activité thermique entre ces deux régions. Elle se caractérise par des phénomènes météorologiques, la présence de vapeur d’eau et l’abaissement progressif de la température avec l’altitude, selon un gradient de 0,6°C par cent mètres. La stratosphère s’étend jusqu’à une altitude moyenne de 50 kilomètres et se caractérise par une raréfaction considérable de l’air et l’absence presque totale de vapeur d’eau ainsi que par un haut degré de rayonnement ultraviolet. La composition chimique de l’air reste constante jusqu’à des altitudes de 100 à 200 kilomètres, en raison du mouvement continuel des masses atmosphériques (tableau I). Les avions long-courriers évoluent dans des tranches d’atmosphère à composition d’air constante. L’augmentation de l’altitude et la baisse de la pression atmosphérique entraînent une diminution des pressions partielles des différents gaz constitutifs de l’air dans les mêmes proportions. Il est donc nécessaire d’obtenir, à l’altitude de croisière des vols long-courriers, une pressurisation de la cabine et un apport d’oxygène en cas de dépressurisation accidentelle. Tableau I. Composition chimique de l’air.
Gaz en quantité fixe
Azote (N2) 78,084 ± 0,004 % du volume
Oxygène (O2) 20,946 ± 0,002 % du volume
Argon (A) 0,934 ± 0,001 % du volume
Néon (Ne) 1,818 ± 0,004 % du volume
Hélium (Hz) 5,24 ± 0,004 % du volume
Krypton (Kr) 1,14 ± 0,01 x 10-4 % du volume
Hydrogène (H2) 5,0 x 10-5 % du volume
Xénon (Xe) 8,7 ± 0,1 x 10-6 % du volume
Méthane (CH4) 1,5 x 10-4 % du volume
Protoxyde d’azote (N2O) 5,0 x 10-5 % du volume
Gaz en quantité variable
Vapeur d’eau (H2O) 0,01 à 4 % du volume
Ozone (O3) 1,0 x 10-6 à 1 x 10-5 % du volume
Radon (Rn) 6,0 x 10-18 % du volume
Monoxyde de carbone (CO) 6,0 x 10-6 % du volume
Oxyde de souffre (SO2) 1,0 x 10-4 % du volume
Oxyde d’azote (NO) Traces
Dioxyde de carbone (CO2) 0,033 ± 0,001 % du volume
L'environnement technologique La pressurisation est rendue nécessaire par l’altitude élevée des avions en croisière. L’idéal serait de disposer d’une pression en cabine identique à celle du niveau de la mer, quelle que soit l’altitude de croisière. Or, cela n’est pas possible en raison de contraintes technologiques et économiques. La réglementation (5) précise que tout avion de transport public volant à une altitude supérieure à 6 000 mètres (20 000 pieds) doit être pressurisé et qu’il doit rétablir une pression en cabine à une valeur maximale de 2 438 mètres en vol normal (8 000 pieds). Lors de la montée de l’avion à son niveau de croisière, s’établit un gradient de pression entre la pression cabine et la pression extérieure, qui impose des contraintes techniques (renforcement des parois de la cabine, contrôle d’étanchéité, supplément de puissance, de poids, de consommation). La pression de la cabine est déterminée par la puissance d’un compresseur définissant le rapport pression de la cabine sur pression atmosphérique à l’altitude de vol, ainsi que par la différence maximale de pression structurellement admissible entre la pression en cabine et la pression atmosphérique réelle au niveau du vol. Cette différence de pression est obtenue grâce à un débit continu d’air prélevé à l’extérieur par le compresseur. Le système de pressurisation est également conçu pour approvisionner la cabine en air et évacuer les gaz respiratoires et les fumées (tabac). Les avions subsoniques sont des avions froids dont il faut réchauffer la circulation intérieure. Les températures en cabine peuvent varier de 12°C à 32°C, en fonction de la sensation de confort désiré, définie en général par un couple de valeurs température ambiante/degré d’hygrométrie. En général, cette sensation de confort est atteinte avec une atmosphère usuelle à 20°C avec 70 % d’humidité. En cabine, la température est le plus souvent aux alentours de 18°C et l’hygrométrie varie entre 10 et 20 %, bien en dessous du seuil de 40 %, en deçà duquel surviennent les premières sensations d’inconfort. En ce qui concerne la qualité de l’air, il existe plusieurs normes, variables selon les organismes qui les ont élaborées (6). Si la séparation des fumeurs et des non-fumeurs semble réduire significativement l’exposition de ces derniers à la fumée, elle ne leur évite pas la pollution par la fumée (7-9). Certains symptômes oculaires et ORL peuvent être directement liés à l’exposition tabagique passive dans les avions (9). Cette symptomatologie irritative serait également en rapport avec la baisse de l’hygrométrie, l’hypoxie relative, la teneur en ozone et la présence de dioxyde d’azote. Pathogénie du transport aérien L’hypobarie de cabine précédemment décrite engendre essentiellement deux conséquences : le dysbarisme et l’hypoxie. Le dysbarisme est secondaire aux modifications de volume d’un gaz qui varie en proportion inverse de la pression (tableau II). Un volume gazeux dans un espace clos se dilate donc en montée en altitude et se contracte en descente. L’hypobarie d’altitude expose ainsi à une expansion des cavités closes de l’organisme, dans une proportion qui va de 20 % environ entre 3 et 5 000 pieds, à 30 % à 8 000 pieds de pression en cabine (2 438 mètres). L’expansion de ces cavités closes rend compte de certaines pathologies. L’hypoxie d’altitude est constante. Lorsque plusieurs gaz sont mêlés, chacun se comporte comme s’il était seul (notion de pression partielle). La pression atmosphérique est donc la somme des pressions partielles de chacun des gaz contenus par l’air. L’oxygène exerce donc, à une altitude donnée, une pression partielle égale au produit de la pression atmosphérique par la pression partielle d’oxygène. La composition de l’air est fixe et l’oxygène en représente 20,95 % quelle que soit l’altitude. À 8 000 pieds de pression en cabine (2 438 mètres), la pression partielle en oxygène de l’air inspiré (PiO2) tombe à 118 mm Hg, la pression partielle en oxygène du sang artériel (PaO2) à 68 mm Hg et la saturation de l’hémoglobine à 93 % (tableau III). Si cette hypoxie n’a pas de conséquence sur le sujet sain, en revanche, elle peut constituer un élément déclenchant de certaines pathologies, chez certains voyageurs. Les variations thermiques ne sont pas très importantes et restent de l’ordre de 20 à 22 %. Les orifices d’administration de l’air frais dans la cabine sont suffisamment nombreux et petits pour que la vitesse de déplacement de cet air ne se soit pas perceptible et se situe dans la zone de confort. En revanche, les variations hygrométriques sont bien plus importantes. L’hygrométrie initiale en cabine (de 20 à 30 %), diminue au fil du vol, malgré le rejet de vapeur d’eau par les passagers. Cette sécheresse extrême de l’air prélevé à l’extérieur a pour conséquence une déperdition hydrique et un assèchement rapide des muqueuses. Les accélérations ont la particularité de se situer dans les trois dimensions de l’espace. Ces vecteurs sont à l’origine de forces d’inertie qui s’appliquent sur la masse du corps. Les accélérations sont surtout ressenties aux atterrissages, aux décollages, dans les virages ou lors de zones de turbulence. Elles sont à l’origine d’apparition de crises neurovégétatives, responsables du mal de l’air par stimulation des canaux semi-circulaires de l’oreille interne en contradiction avec les sensations somesthésiques et visuelles. Seules les vibrations de basse fréquence (4-12 Hz) provoquent des phénomènes de résonance au niveau des viscères. Les avions à réaction long-courriers émettent des vibrations inoffensives de l’ordre de 60 Hz (1). Le niveau sonore reste inférieur à la limite de tolérance habituellement admise pour les risques d’atteinte d’acuité auditive (80 dB). Il est tout de même suffisamment élevé (50 à 70 dB) et majore les facteurs de stress (1). Tableau II. Atmosphère standard.
Altitude (mètres) Pression (hPa) Température (oC) Densité (g/l)
0 1 013,2 15 1,225
1 000 898,7 8,5 1,112
3 000 701 – 4,5 0,909
5 000 540,1 – 17,5 0,736
8 000 555,9 – 39,6 0,525
10 000 264,3 – 58 0,412
13 000 161,5 – 56,5 0,265
16 000 102,8 – 56,5 0,165
Tableau III. Effets de l’altitude sur l’oxygénation.
Altitude PB (mmHg) PiO2 (mmHg) PaO2 (mmHg) SaO2 (%)
(pieds) (mètres)
0 0 760 159 103 98
1 000 305 733 153 98,2
2 000 610 706 147 93,8
3 000 914 681 142 89,5 95
4 000 1 219 656 137 85,1
5 000 1 524 632 132 81
6 000 1 829 609 127 76,8 93
7 000 2 134 586 122 72,8
8 000 2 438 565 118 68,9
PB : pression atmosphérique ; PiO2 : pression partielle d’oxygène dans l’air inspiré ; PaO2 : pression partielle de l’oxygène dans le sang artériel ; SaO2 : saturation de l’hémoglobine.
Les pathologies rencontrées pendant les vols. Différentes études ont cherché à recenser le nombre des urgences médicales et chirurgicales à bord des avions commerciaux. Cummins et Schubach (10), retrouvent une urgence pour 753 vols. Rodenberg (11) pense que, sur un trafic mondial de 881 millions, 8 millions de passagers encouraient un risque en 1985. Aux États-Unis, les décès sont estimés à 1 pour 7 millions de passagers (12). De 1977 à 1984, l’IATA a fait une estimation de 72 décès par an pour les 120 compagnies membres (0,31 décès pour 1 million de passagers) (13). Bien que l’incidence des urgences vitales à bord soit faible, elle est globalement sous-estimée, du fait de l’absence de recueil systématique. Pour Sarvesvaran (14) et Cummins et Schubach (10), la majorité des urgences seraient d’origine cardiovasculaire (pathologies thromboemboliques), suivies par les causes respiratoires (décompensation d’états antérieurs). Une liste exhaustive des pathologies rencontrées serait fastidieuse. Nous citerons les principales, certaines pouvant être qualifiées d’inconfort. On peut tout de même être surpris par la panoplie des problèmes générés par les vols aériens. Pathologies ORL Elles sont surtout dues aux effets physiques des variations de la pression barométrique sur les gaz contenus dans les cavités du corps. Les aérodontalgies apparaissent à partir de 1 500 mètres, sur des dents saines ou présumées telles, traitées ou malades (1). Une douleur de pulpite aiguë peut survenir à la montée, brutalement, mais d’une façon transitoire, avec une notion d’altitude-seuil (15). Les otites externes barotraumatiques apparaissent essentiellement à la descente et sont dues à des petites hémorragies sous-épithéliales. Les otites moyennes sont dues à une augmentation du volume de l’air contenu dans l’oreille moyenne et apparaissent en cas de dysfonctionnement de la trompe d’Eustache (16). La manœuvre de Valsalva suffit le plus souvent à compenser ce dysfonctionnement. Les sinusites barotraumatiques relèvent du même mécanisme, lors d’une obstruction des orifices sinusiens. Pathologies digestives Elles sont plus rares. L’expansion des gaz intestinaux est cause de flatulence chez le sujet sain et de douleurs plus nettes chez les sujets aux antécédents de chirurgie abdominale majeure. Les toxi-infections alimentaires sont entrées dans la légende. Tauxe et al. (17) rapportent 186 cas de gastroentérites à Salmonella enteriditis, au cours d’un vol transatlantique en 1984. Burslem et al. (18) recensent également 23 observations de ce type. Effersoe et Kjerulf (19) décrivent une contamination par un Staphylococcus aureus chez les 364 passagers et membres d’équipage d’un vol charter en 1975. Bien que rare et peu grave, le risque de toxi-infection alimentaire devrait imposer que les pilotes ne consomment pas les plats provenant d’une même cuisine et ne s’alimentent qu’en dernier. Désagréments ophtalmologiques Ils concernent les nombreux passagers porteurs de lentilles ou ceux qui souffrent d’insuffisance lacrymale (sécheresse de l’air). Le port des lentilles est déconseillé pour les vols dont la durée dépasse 3 à 4 heures. Pathologies psychiatriques Elles sont fréquentes. L’aérophobie est retrouvée chez un tiers des passagers (1). Agras et al. (20) la retrouvent dans 20 % de la population générale. On observe une hyperventilation, une logorrhée, une hyperactivité, parfois même une perte de connaissance. Certaines compagnies aériennes (16, 21) proposent des stages de thérapie comportementale avec déconditionnement. Un syndrome de sevrage est possible chez les tabagiques sur les vols non fumeurs, avec agitation et instabilité. La quasi-totalité des vols est actuellement non fumeurs et cette sensation de manque peut devenir problématique sur les vols de plus de 10 heures. Lyman et al. (22) ont rapporté quelques cas de syndrome de manque à l’héroïne, imposant un déroutage aérien. Enfin, faire voyager un malade psychiatrique mal équilibré l’expose au risque d’une décompensation aiguë, nocive aussi bien pour lui que pour l’équipage et les autres passagers. Le mal de l’air et le décalage horaire sont contingents. Pathologies cardiaques Elles sont liées essentiellement à l’abaissement de la pression partielle en oxygène qui peut avoir des conséquences chez les sujets aux capacités d’adaptation limitées. L’angine de poitrine instable est donc une contre-indication au vol en raison de la survenue de nécrose myocardique. D’une façon générale, toutes les pathologies cardiovasculaires décompensées contre-indiquent les vols aériens. Pathologies respiratoires Ce sont les plus redoutables et les plus fréquentes. Blaise (1) recense 4,5 % de cas avec des manifestations respiratoires. Dillard et al. (23) montrent, dans une série de patients âgés de 68 ans et atteints de BPCO, une chute de la PaO2 qui passe de 72 mmHg à 47 mmHg après 45 minutes de vol en croisière (cabine à 8 000 pieds). Une PaO2 inférieure à 50 mmHg au sol nécessiterait une supplémentation en oxygène lors du vol. Les sujets porteurs d’un trouble ventilatoire obstructif sévère sont des sujets à risque (rapport de Tieffeneau inférieur à 50 %). Une hypercapnie supérieure à 50 mmHg au sol et une hypoxémie inférieure à 55 mmHg au sol exposent aux décompensations en vol. D’autres contre-indications formelles existent et semblent évidentes (pneumothorax non drainé, tuberculose bacillaire contagieuse, poussée d’insuffisance respiratoire aiguë, etc.). Les thromboses veineuses profondes et les embolies pulmonaires défraient actuellement la chronique avec de nombreuses publications dans des journaux scientifiques mais aussi dans la presse de grande diffusion (24-30). Homans (31) a décrit, en 1954, la relation probable entre la survenue de thrombose veineuse profonde et la position semi-assise sur les vols long-courriers. Cruickshank et al. (32) ont décrit en 1988, le syndrome de la classe économique. Benoît (33) affirme, en 1992, la corrélation entre la pathologie embolique et la thrombophlébite d’immobilisation lors du vol. En 1996, nous avons recensé 6 cas d’embolies pulmonaires sévères sur les vols Paris-La Réunion (24). Une large controverse persiste sur la réalité du phénomène selon l’approche méthodologique employée. Ferrari et al. affirment un lien entre la survenue d’une maladie thromboembolique et les voyages (aériens ou non). Le risque relatif est mesuré à 3,98 (odds ratio 1,9-8,4) (34). Plus récemment, une équipe hollandaise a réfuté cette hypothèse (35). Cependant, si la méthodologie employée est satisfaisante du fait de l’existence d’un groupe cas-témoin, les résultats sont critiquables en raison du faible nombre de patients répertoriés. Sur 788 patients qui avaient emprunté un moyen de transport, 17 ont voyagé en avion et 4 ont présenté une phlébite. En outre, seules les phlébites étaient considérées dans ce travail. Malgré les résultats statistiques, le faible nombre de patients ne semble pas permettre de mettre fin à la controverse. Cependant, la pathogénie des phénomènes thromboemboliques est maintenant mieux connue. La déshydratation liée à la faible hygrométrie de la cabine et majorée par les effets diurétiques du café et du thé entraîne une augmentation de la viscosité sanguine. La baisse de la PaO2 avec diminution de la saturation de l’hémoglobine a peu de conséquences chez le sujet sain, mais elle augmente la viscosité sanguine et le taux de fibrinogène circulant chez le fumeur. L’immobilité prolongée semble plus néfaste en classe économique où l’espace entre les sièges est plus restreint. Cette immobilité est plus importante pendant les vols de nuit car les passagers consomment des somnifères et s’endorment dans des positions peu confortables (“cramped position”). En outre, les passagers assis près des hublots ont un accès moins aisé aux allées. Tableau IV. Caractéristiques des patients et conditions favorisant les thromboses (étude DDASS, La Réunion).
  Embolie Phlébite P value
Age 62,5 ± 8 43 ± 13 p < 0,003
Facteur de risque présent 70 % 40 % NS
Délai < 24 h 80 % 54 % NS
Consommation d’alcool 10 % 36 % NS
Prise de somnifère 35 % 13 % NS
Siège hublot 70 % 60 % NS
Immobilité 60 % 17 % p < 0,01
Nombre de déplacements/vol 0,8 ± 1,2 2,2 ± 2,1 p < 0,026
L’expérience à l’Île de la réunion Des cas sporadiques d’embolies pulmonaires reliées au vol aérien ont déjà été décrits à l’île de La Réunion. Les vols comprenaient au moins une escale (Kenya, Arabie Saoudite), voire 2 ou 3 (Seychelles, Madagascar). En 1995, la modification de la piste de l’aéroport de Saint-Denis a permis aux avions de relier Paris et La Réunion sans escale. Depuis cette date, toutes les compagnies aériennes proposent ce vol en non-stop. Le temps total de vol est réduit, il est environ de 11 heures, mais les conditions de vol sont radicalement transformées. La majorité des vols quotidiens s’effectuent de nuit, ce qui aggrave l’immobilité. La fréquence des pathologies thrombotiques reliées au vol aérien a augmenté (24). Les problèmes liés au vol ne sont pas immédiats. On décrit des phlébites ou des embolies de survenue retardée. En collaboration avec les organismes de santé publique, il semblait possible de réaliser une enquête prospective de recueil des accidents thromboemboliques liés au transport aérien, avec une exhaustivité plus facile à obtenir en raison du caractère insulaire. En cas de problèmes médicaux, les passagers en vacances consultent en effet obligatoirement un médecin de l’île. Un questionnaire a donc été adressé à tous les médecins de l’île. Celui-ci recherchait les phlébites et les EP dans un délai de 15 jours après l’arrivée, ainsi que des facteurs associés comme les facteurs classiques de risque de thrombose veineuse (obésité, antécédents de thrombose, néoplasie, pathologie cardiaque gauche, varices, traitement estroprogestatif, déficit connus en protéines S, C, AT III, etc.). Par ailleurs, des renseignements sur les conditions de vol étaient recueillis (voyage en classe économique, siège hublot, consommation d’alcool et/ou de somnifères, fréquence des déplacements en cabine). Le mode de diagnostic était laissé à l’appréciation du clinicien. L’étude a été conduite sur l’année 1997. Trente-deux cas de thrombose ont été déclarés, 10 embolies et 22 phlébites (tableau IV). La moyenne d’âge est de 63 ans pour les embolies et de 43 pour les phlébites (p < 0,0003). Un patient est décédé (3 %). Deux décès à l’arrivée n’ont pas été comptabilisés dans l’enquête, mais l’interrogatoire de l’entourage peut faire suspecter une migration embolique massive (immobilisme, douleur thoracique brutale syncopale lors du lever et de la prise d’effets personnels dans les coffres). Les accidents ne concernent pas seulement la classe économique car 5 patients (15,6 %) voyageant en classe supérieure ont présenté une phlébite. La majorité des patients qui ont eu des accidents thromboemboliques présentaient des facteurs de risque (70 % pour les cas d’EP et 60 % pour les cas de phlébite). La position dans l’avion (hublot ou couloir), la consommation d’alcool ou de somnifères n’apparaissent pas comme un facteur de risque. En revanche, la fréquence des déplacements dans l’avion est corrélée au risque d’EP. Sur les 10 patients qui ont présenté une EP, 6 ne s’étaient pas levés pendant le vol alors que, sur les 22 patients qui ont présenté une phlébite, on ne retrouve une immobilité totale que dans 3 cas (p < 0,01). La majorité des patients ont eu des symptômes dans les 24 premières heures (8 sur 10 dans le groupe des EP, 12 sur 22 dans le groupe des phlébites, NS). On peut conclure de cette étude plusieurs points fondamentaux :
  • la stase apparaît comme le facteur majeur de morbidité ;
  • l’immobilité est le facteur péjoratif majeur ;
  • l’âge est également un facteur péjoratif ;
  • l’existence de facteurs de risque de maladie thromboembolique est une cause majeure de morbidité.
Ces informations permettent de cibler une population à risque chez laquelle des mesures prophylactiques s’imposent. Contrairement aux idées reçues, le syndrome de la classe économique ne semble pas exister réellement. La prise de somnifères ou d’alcool, qui favorise l’immobilité, n’apparaît pas comme un facteur de survenue d’une phlébite ou d’un EP. Enfin, on peut regretter un probable manque d’exhaustivité malgré les conditions favorables liées à l’insularité. Cette limite est le propre des enquêtes fondées sur le volontariat. Cette enquête permet de proposer des mesures de prévention pour les patients à risque. L’utilisation des héparines de bas poids moléculaire semble une attitude cohérente, avec une injection le jour du départ et une injection le lendemain. Ce protocole totalement empirique nécessiterait une validation par une étude méthodologiquement validée. D’autres auteurs ont proposé la prise d’aspirine (32), mais les anti-agrégants plaquettaires semblent plutôt réservés aux pathologies artérielles et le risque majeur veineux est lié à la stase. On conçoit la difficulté et la problématique éthique d’une étude permettant de trancher entre les différentes thérapeutiques prophylactiques.

DONNÉES NOUVELLES

Sérétide™ (salmétérol/fluticasone) : une simplification du traitement de l’asthme persistant

Pour la pratique
Sérétide™ est l’association dans un seul et même dispositif d’inhalation de deux médicaments : un corticoïde inhalé, le propionate de fluticasone et un bronchodilatateur bêta2-agoniste de longue durée d’action, le salmétérol.
Ces deux molécules sont réunies dans un même Diskus™ avec un dosage fixe de salmétérol (50 μg) et trois dosages différents de fluticasone (100, 250 et 500 μg). Au niveau pharmacologique, il existe des interactions entre les corticoïdes inhalés et les bêta2-mimétiques de longue durée d’action dans le sens d’une potentialisation réciproque des effets. Les études cliniques ont montré une supériorité de Sérétide™ versus chacun de ses composants, et une équivalence versus salmétérol plus fluticasone. Dans ces études, les différences en faveur de Sérétide™ Diskus™ restent modérées mais suggèrent qu’un meilleur contrôle de l’asthme persistant peut être obtenu. Sérétide™ Diskus™ est un nouveau concept dans la prise en charge de l’asthme persistant. Il permet d’agir sur l’inflammation et le symptôme à l’aide d’un seul dispositif. Ainsi, l’observance thérapeutique pourrait être meilleure.
L’asthme représente en 2001 un problème majeur de santé publique. Il entraîne en effet une situation paradoxale préoccupante.
  • D’une part, les éléments semblent réunis pour pouvoir contrôler efficacement la maladie :
    • des nouvelles molécules et des nouveaux dispositifs d’inhalation, mis au point et développés récemment, s’avèrent efficaces avec des effets secondaires minimisés ;
    • les conférences internationales ont permis, depuis quelques années, d’élaborer des recommandations cohérentes et utiles dans la prise en charge de la maladie (1).
  • D’autre part, force est de constater que, malgré tous ces efforts, les résultats ne sont pas encore à la hauteur des espérances.
L’asthme reste insuffisamment contrôlé aujourd’hui en France et en Europe. Cette réalité a été bien mise en évidence par la récente enquête AIRE, réalisée en 1999 dans 7 grands pays européens, incluant environ 2 800 asthmatiques interrogés de façon rétrospective sur 1 an (2). Dans ce contexte, on peut remarquer que 43 % des enfants et 17 % des adultes ont eu des absences à l’école ou au travail, dues à l’asthme. Par ailleurs, 11 % des asthmatiques ont consulté dans le cadre d’un service d’urgence et 7 % d’entre eux ont été hospitalisés. Le but de ce travail est de faire le point sur les apports de Sérétide™ Diskus™ dans l’arsenal thérapeutique de l’asthme persistant. Sérétide™ est l’association, dans un seul et même dispositif d’inhalation, de deux médicaments d’intérêt majeur dans le traitement de l’asthme persistant : un corticoïde inhalé, le propionate de fluticasone et un bronchodilatateur bêta2-agoniste à longue durée d’action, le salmétérol. L’association de ces deux molécules réunies dans un même Diskus™, avec un dosage fixe de salmétérol (50 µg) et trois dosages différents de fluticasone (100, 250 et 500 µg), est disponible sous trois présentations : Sérétide™ 100/50 μg, Sérétide™ 250/50 µg et Sérétide™ 500/50 µg. Le Diskus™ est un inhalateur de poudre multidose bien accepté par les patients asthmatiques (3). Les corticoïdes inhalés sont indiqués dans le traitement des asthmes persistants de l’adulte. Les recommandations internationales conseillent leur utilisation précoce dans les asthmes persistants légers, modérés et sévères (1). En effet, l’inflammation chronique des voies aériennes constitue la base physiopathologique de l’asthme à tous les degrés de sévérité. Le xinafoate de salmétérol est un bêta2-agoniste à longue durée d’action hautement sélectif administré par inhalation. La prise de salmétérol en traitement continu dans l’asthme en association avec les corticoïdes inhalés permet de réduire les symptômes diurnes et nocturnes et d’améliorer la fonction respiratoire (4, 5). Deux études ont bien montré que l’addition de salmétérol à un traitement préalable par la béclométasone est plus efficace pour contrôler l’asthme que le doublement de la dose du corticoïde (6, 7). Plus récemment, un effet “épargne” du salmétérol sur la posologie des corticoïdes inhalés a été mis en évidence chez des patients présentant un asthme stable sous béclométasone (8). Les recommandations actuelles pour la prise en charge de l’asthme conseillent d’ajouter un bêta2-agoniste de longue durée d’action chez des patients présentant un asthme persistant, patients chez lesquels des doses faibles ou moyennes de corticoïdes inhalés (<= 500 µg d’équivalent-béclométasone deux fois par jour) ne permettent pas d’obtenir un contrôle satisfaisant de l’asthme, en particulier des symptômes nocturnes (1). Rationnel pharmacologique de l’association d’un bÊta2-mimétique et d’un corticoïde inhalé Les actions respectives d’un bêta2-mimétique longue durée d’action et d’un corticoïde inhalé sur les mécanismes de la maladie asthmatique sont différentes, et les données actuelles suggèrent qu’ils ont des effets complémentaires dans l’asthme. Les mécanismes précis de leur interaction commencent à être élucidés et on peut évoquer plusieurs hypothèses. La première résulte de l’action préventive des corticoïdes inhalés sur les phénomènes de désensibilisation (7), qu’elle soit homologue ou hétérologue. La stimulation prolongée d’un récepteur bêta2-adrénergique par un agoniste peut induire une diminution progressive de l’intensité de la réponse (désensibilisation). Les mécanismes impliqués sont, sur un plan biochimique, un découplage fonctionnel de survenue rapide et la diminution du nombre de récepteurs se produisant à plus long terme (7). Le muscle lisse bronchique “in vitro” est très résistant à la désensibilisation. La résistance des récepteurs bêta2-adrénergiques du muscle lisse à la désensibilisation peut être expliquée par un plus grand nombre de récepteurs de réserve et par le renouvellement rapide des récepteurs bêta2. Sur un plan clinique, il est difficile de démontrer une diminution des effets bronchodilatateurs des agonistes bêta2-adrénergiques induite par utilisation de ces mêmes agonistes chez l’asthmatique (7). Une baisse de l’efficacité protectrice des bêta2-stimulants vis-à-vis des agents bronchoconstricteurs (métacholine, histamine, adénosine, exercice, air froid, allergène) est en revanche bien documentée mais la traduction clinique reste incertaine (7). D’après les études in vitro et in vivo chez le rat, l’administration simultanée de corticoïdes qui induisent une régulation positive des récepteurs bêta-adrénergiques diminue d’autant l’éventualité de l’apparition de ce phénomène de désensibilisation (7). Récemment, cet effet des corticoïdes a été vérifié en clinique, aussi bien avec le salmétérol qu’avec le formotérol, par la démonstration de la restauration, au moins partielle, de l’effet protecteur initial de ces bêta2 de longue durée d’action vis-à-vis d’une provocation à l’allergène et à l’adénosine, respectivement, par l’administration de corticoïdes inhalés (7). L’intérêt des corticoïdes vis-à-vis de la réponse aux agonistes bêta2-adrénergiques dépasse la seule prévention du risque de désensibilisation homologue lors de traitements prolongés avec des agonistes bêta2-adrénergiques. En effet, les médiateurs de l’inflammation (histamine, IL-1β, etc.) peuvent aussi altérer la fonction des récepteurs bêta2-adrénergiques, par phosphorylation des récepteurs et diminution des capacités de stimulation de l’adénylate cyclase (7). Cette désensibilisation par des mécanismes différents de ceux mis en jeu par la stimulation bêta2-adrénergique, est qualifiée d’hétérologue. Elle pourrait expliquer en partie la réponse faible et retardée aux bêta2-mimétiques lors des crises d’asthme sévères. Les corticoïdes, en diminuant la synthèse des médiateurs de l’inflammation, notamment les cytokines, pourraient de cette autre façon restaurer la fonction des récepteurs bêta2-adrénergiques. De façon parallèle et complémentaire, des données récentes montrent que les agonistes bêta2 pourraient potentialiser l’effet anti-inflammatoire des corticoïdes. Cette potentialisation a été montrée sur monocytes humains en culture (7) vis-à-vis de la production de cytokines pro-inflammatoires (GM-CSF, IL-2, TNFa, IL-1β). Un début d’explication de ce phénomène a été apporté par la démonstration d’une préactivation (priming) du récepteur des corticoïdes par les agonistes bêta2 in vitro sur des fibroblastes de poumon humain (7). Cette préactivation du récepteur des corticoïdes par la stimulation des récepteurs bêta2 se traduit du point de vue expérimental par une localisation nucléaire des récepteurs aux corticoïdes (figure 1). Cette localisation nucléaire (translocation) est une étape indispensable à l’action anti-inflammatoire des corticoïdes. En conclusion, au niveau pharmacologique, il y aurait une interaction entre les corticoïdes inhalés et les bêta2-mimétiques longue durée d’action dans le sens d’une potentialisation des effets. Dès 1994, une première étude clinique (6) a mis en évidence l’intérêt d’une telle association. De plus, l’intérêt de l’association fluticasone et salmétérol est renforcé car les deux molécules ont des durées d’effet comparables, de l’ordre de 10 à 12 heures. Ces longues durées d’action sont en partie expliquées par la forte lipophilie des deux molécules (5, 9). L’effet bronchodilatateur du salmétérol dure environ 12 heures et résulte de sa liaison prolongée au récepteur bêta2-adrénergique (4, 10, 11). De même, la fluticasone présente une forte affinité pour le récepteur des glucocorticoïdes et la demi-vie du complexe stéroïde-récepteur est supérieure à dix heures (9).
Cytosol  
Noyeau
  Contrôle Fluticasone (0,1 nM) Salmétérol (10 nM) Salmétérol + fluticasone
Figure 1. La stimulation de fibroblastes pulmonaires humains par le salmétérol induit la translocation nucléaire des récepteurs des corticoïdes témoignant de leur activation. Il en est de même pour la fluticasone à très faible concentration. Ces deux molécules combinent leurs effets comme en témoigne la translocation nucléaire complète des récepteurs des corticoïdes (7).
Études cliniques Les études présentées ci-après sont soit des études incluses dans le dossier d’enregistrement (12), soit des études réalisées après le dossier d’enregistrement. Elles sont regroupées en fonction de la méthodologie retenue : soit dans les études de supériorité Sérétide™ versus fluticasone versus salmétérol, versus placebo ; soit dans les études d’équivalence Sérétide™ versus salmétérol plus fluticasone. Les patients inclus dans ces différentes études étaient traités par corticoïdes inhalés et bêta2-mimétiques à la demande et nécessitaient tous un ajustement de traitement du fait de symptômes diurnes et/ou nocturnes, de trouble obstructif réversible, ou d’une consommation élevée de bêta2-mimétiques à la demande. Études de supériorité ; Sérétide™ (100/50 μg ou 250/50 μg) versus salmétérol ou fluticasone seuls et versus placebo. La fluticasone était le seul comparateur en accord avec les recommandations sur le traitement de l’asthme. Les comparaisons avec le placebo et le salmétérol étaient imposées au niveau réglementaire pour répondre aux exigences des dossiers d’enregistrement. Deux études multicentriques ont comparé Sérétide™ avec chacun de ses deux composants utilisés seuls selon des protocoles superposables, en groupes parallèles, en double aveugle contre placebo. Tous les produits incluant le placebo étaient délivrés en Diskus™ deux fois par jour. La seule différence entre les deux études était la posologie des produits employés correspondant au niveau de traitement des patients à l’inclusion. Le dosage 100/50 μg était réservé aux patients qui, à l’inclusion, avaient une faible dose de corticoïdes inhalés. Les résultats pour le bras salmétérol ne seront pas développés (le salmétérol étant indiqué en association avec des corticoïdes inhalés). La première étude (12) (n = 356) concerne Sérétide™ 100/50 μg et la deuxième (12) (n = 349) Sérétide™ 250/50 μg. Les doses de fluticasone correspondaient à celles de l’association testée (100 μg et 250 µg respectivement). Après une période de run-in de deux semaines, les patients étaient randomisés dans l’un des quatre bras possibles pour douze semaines de traitement avec Sérétide™, fluticasone, salmétérol ou placebo et, dans chacun des bras, un bêta2-agoniste de courte durée d’action à la demande. Pour les deux études, les résultats sont globalement superposables. Les données démographiques et les caractéristiques de l’asthme sont identiques dans les différents groupes. L’augmentation du VEMS par rapport à son niveau de base est significativement plus importante dans le groupe Sérétide™ par rapport à chacun des deux autres groupes (placebo et fluticasone à la 12e semaine). Dans la seconde étude, l’amélioration du VEMS est nettement perceptible chez la plupart des patients, dès la première prise, avec Sérétide™, plus rapidement qu’avec la fluticasone seule ou le placebo (p <= 0,014). Le pourcentage de jours sans symptôme après 12 semaines est significativement plus élevé pour les patients du groupe Sérétide™ que pour les deux autres groupes. Le nombre de sorties d’étude par manque d’efficacité (principalement par aggravation de l’asthme ou exacerbation clinique) est significativement moins important pour les patients du groupe Sérétide™ que pour les autres groupes (figure 2). Un meilleur contrôle de l’asthme avec Sérétide™ qu’avec la fluticasone ou le placebo apparaît donc.
Figure 2. Probabilité de maintien dans l’étude (sortie pour aggravation de l’asthme ou exacerbation clinique) dans chacun des groupes. p <= 0,001 en faveur de Sérétide™ (12).
Études d’équivalence Sérétide™ versus fluticasone et salmétérol administrés conjointement, mais à l’aide de dispositifs distincts Sérétide™ 100/50 μg Deux cent quarante-quatre patients asthmatiques âgés de plus de 12 ans, encore symptomatiques sous faibles doses de corticoïdes inhalés, ont été suivis dans une étude multicentrique (13) randomisée comparant Sérétide™ 100/50 μg (n = 121) 2 fois par jour et des doses correspondantes de salmétérol et de fluticasone administrées chacune en Diskus™, mais séparément (n = 123) 2 fois par jour (groupes parallèles, double aveugle) avec un bêta2-agoniste à la demande dans chaque groupe. Les groupes étaient comparables à l’entrée dans l’étude (âge moyen de 33 ans, VEMS de base d’environ 75 % de la valeur théorique, paramètres comparables entre les groupes). L’accroissement des DEP moyens du matin après 12 semaines de traitement étaient de 42 l/min pour Sérétide™ et 33 l/min pour ses composants administrés séparément mais de façon simultanée, la différence entre les deux groupes n’étant pas significative. De même, l’accroissement du DEP moyen du soir et du VEMS dans les deux groupes n’était pas significativement différent et les scores symptomatiques ont évolué de façon similaire (de 17 à 60 % des patients avec un score symptomatique moyen nul avec Sérétide™, de 15 à 64 % dans l’autre groupe). Les deux traitements ont été aussi bien tolérés cliniquement (à l’exception des céphalées plus fréquentes sous Sérétide™ versus fluticasone + salmétérol, 12 % versus 4 %, p = 0,02) et les taux moyens de cortisol sérique n’étaient pas différents entre les deux groupes (moins de patients avaient des anomalies après traitement qu’avant traitement, p non calculé). Sérétide™ 250/50 μg et Sérétide™ 500/50 μg L’efficacité et la tolérance de Sérétide™ 250/50 μg et de Sérétide™ 500/50 μg ont été étudiées dans deux études selon des protocoles identiques (multicentriques, double aveugle, deux groupes parallèles, administration biquotidienne en Diskus™, 28 semaines de traitement). Dans la première étude (14), Sérétide™ 250/50 μg (n = 180) administré 2 fois par jour a été comparé au salmétérol 50 μg et à la fluticasone 250 μg administrés de façon simultanée mais séparément 2 fois par jour (n = 191) chez des patients encore symptomatiques (groupes identiques au départ, avec un âge moyen de 42 ans et un VEMS de base d’environ 75 à 77 % de la valeur théorique malgré un traitement antérieur d’au moins quatre semaines par béclométasone ou budésonide de 800 à 1 200 μg par jour ou fluticasone 400 à 600 μg par jour et d’un bronchodilatateur de courte durée d’action à la demande). Les résultats en termes d’efficacité, évalués sur les 12 premières semaines de traitement, étaient équivalents sur l’accroissement du DEP moyen du matin (augmentation de 43 l/min versus 36 l/min, respectivement, p = NS). Les critères secondaires d’efficacité incluant le VEMS, le nombre de jours sans symptôme et la consommation de bronchodilatateurs à la demande ont aussi montré des résultats similaires entre les deux traitements. Cependant, l’amélioration du DEP moyen du soir était significativement meilleure avec Sérétide™ tout au long de la période d’étude (semaine 1 à 12, p = 0,008). La méthodologie de l’essai étant en double aveugle et double placebo, la différence d’efficacité en faveur de Sérétide™ ne peut pas être due à une meilleure observance thérapeutique dans le groupe Sérétide™. La tolérance a été évaluée sur les 28 semaines de traitement. Sur les 324 patients signalant un effet secondaire (160 patients sous Sérétide™ et 164 patients sous salmétérol + fluticasone respectivement), on retrouve les mêmes effets secondaires que ceux antérieurement rapportés avec le salmétérol et la fluticasone, avec des fréquences analogues. Les concentrations sériques moyennes de cortisol n’étaient pas différentes entre les groupes avant et après les 28 semaines de chacun des traitements. Dans la seconde étude (15), Sérétide™ 500/50 μg, 2 fois par jour (n = 167), a été comparé à salmétérol 50 μg + fluticasone 500 μg, 2 fois par jour (n = 171), chez des patients symptomatiques, d’âge moyen (47 ans) et de VEMS de base identiques (environ 73 % de la valeur théorique) après au moins quatre semaines de traitement par béclométasone ou budésonide (1 500 à 2 000 μg par jour) ou fluticasone (750 à 1 000 μg par jour). Les réponses en termes d’augmentation des valeurs du DEP du matin et du soir sont restées comparables dans les deux groupes thérapeutiques pendant les douze premières semaines de l’étude. Il n’a pas été noté non plus de différences significatives dans les modifications du VEMS, le nombre de jours sans symptômes, la consommation de bronchodilatateurs à la demande. Étude : Sérétide™ versus budésonide Lorsque des patients ne sont pas équilibrés sous corticoïdes inhalés, les recommandations préconisent soit le doublement de la dose de corticoïdes inhalés, soit l’adjonction d’un bêta2-mimétique longue durée d’action. Lors du développement de Sérétide™, il était licite d’évaluer l’apport de l’association Sérétide™ face à un doublement de la dose de corticoïdes inhalés (ici, le budésonide inhalé administré sous forme de poudre via le Turbuhaler®). Il s’agissait d’une étude multicentrique, randomisée, en double aveugle comparant Sérétide™ (250/50 μg) (n = 180) en 2 prises par jour versus budésonide (800 μg) (n = 173), 2 fois/jour pendant 24 semaines (12, 16). À l’inclusion, les patients, malgré un traitement de 800 à 1 200 μg/jour de corticoïdes inhalés, étaient symptomatiques et obstructifs sur le plan fonctionnel (50 % <= VEMS <= 85 %). l La différence d’amélioration du DEP moyen du matin constatée pour chaque période de 4 semaines de traitement en faveur de Sérétide™ Diskus™ a été maintenue tout au long de l’étude, de la semaine 1 à la semaine 24 (différence moyenne de + 25 l/min, p < 0,001). La différence était de 26 l/min en faveur de l’association dès le premier jour de traitement (p < 0,015).
  • Les améliorations constatées pour les DEP moyens du soir étaient également plus importantes sous Sérétide™ Diskus™, à toutes les périodes (p < 0,001) avec une différence moyenne de 18 l/min sur l’ensemble des 24 semaines de traitement (p < 0,001).
  • Des différences statistiquement significatives en faveur de Sérétide™ Diskus™ ont été également mises en évidence de la semaine 1 à la semaine 24 pour les scores de symptômes durant la journée (p = 0,004), les pourcentages moyens de jours sans symptômes (figure 3), le recours au salbutamol à la demande durant la journée et la satisfaction des patients (p < 0,001). L’amélioration du VEMS moyen était significativement différente à la visite 3 (p = 0,001) et 5 (p = 0,05), mais pas à la visite 4.
  • La qualité de vie a été améliorée dans les deux groupes, mais l’amélioration du score global était significativement supérieure avec Sérétide™ Diskus™ (p = 0,003). Le seuil d’amélioration cliniquement significatif de 0,5 a été dépassé pour le score total et tous les domaines avec l’association, alors qu’il n’a été dépassé que dans deux domaines avec le budésonide.
  • Il n’y avait pas de différences statistiquement significatives sur les autres paramètres.
  • Par ailleurs, l’incidence et la nature des événements indésirables ont été similaires entre les groupes de patients traités par Sérétide™ et ceux traités par budésonide.
Figure 3. Figure 3. Pourcentage de jours sans symptômes durant le traitement par Sérétide™ et budésonide (16).
* p = 0,019.
** p = 0,005.
*** p <= 0,001.
Discussion La justification des traitements associant un bêta2-agoniste à longue durée d’action et un corticoïde inhalé dans l’asthme persistant résulte des actions conjuguées et complémentaires de ces deux types de molécule sur les mécanismes pathogéniques de l’asthme (5, 7). Les bénéfices des traitements associant ces deux composants sont désormais bien établis dans la littérature et cette association est recommandée par les instances internationales dans la prise en charge des asthmes persistants, en particulier modérés à sévères (1, 17). Cependant, ces actions complémentaires ont été étudiées et reconnues essentiellement grâce à des travaux utilisant ces produits administrés par des dispositifs d’inhalation séparés. Il restait à démontrer l’intérêt de l’administration de ces médicaments dans un seul et même dispositif. Sérétide™ Diskus™ est le fruit d’une recherche vers l’élaboration de nouveaux moyens thérapeutiques pour améliorer le traitement des maladies respiratoires, en particulier l’asthme. Il est composé de fluticasone et de salmétérol, inclus dans un même système d’inhalation multidose de poudre sèche, fiable et simple à utiliser (3). Les inconvénients inhérents à l’utilisation d’une association fixe pourraient être le manque de flexibilité pour l’adaptation des posologies (18). Mais le salmétérol doit être administré toujours à la même posologie alors que la fluticasone doit être ajustée aux doses minimales efficaces nécessaires au maintien du contrôle optimal de l’asthme. Ce produit permet justement une telle flexibilité puisque Sérétide™ Diskus™ est proposé avec trois dosages différents : 100, 250 et 500 μg de fluticasone et avec un dosage fixe de 50 μg de salmétérol. Ces trois dosages en corticoïdes inhalés devraient permettre au prescripteur de chercher, au sein de l’association, la dose minimale efficace de fluticasone. Les avantages offerts par Sérétide™ Diskus™ semblent intéressants. Le premier intérêt porte sur l’observance thérapeutique. Les deux produits délivrés par un seul et même système en- traînent la division par deux du nombre d’inhalations antérieurement nécessaires pour aboutir au même effet. On connaît, au cours des maladies chroniques, et de l’asthme notamment, les difficultés d’observance thérapeutique. Il a été montré, dans l’asthme, que plus les régimes thérapeutiques étaient compliqués, plus l’observance était défectueuse (19). Cette réduction du nombre d’inhalations associée à un dispositif d’inhalation simple et fiable peut donc apporter des bénéfices importants en matière d’observance thérapeutique. Dans le même ordre d’idée, l’impossibilité pour les patients, avec Sérétide™ Diskus™, d’utiliser seul le bêta2-agoniste de longue durée d’action sans l’associer à un corticoïde inhalé devrait favoriser l’observance : le corticoïde est indissociable du bêta2-mimétique. Les recommandations des experts insistent bien sur la nécessaire association entre les deux types de molécule. Lorsque l’état des patients s’améliore, la tentation est grande d’abandonner le corticoïde inhalé, médicament qui n’apporte pas de bénéfice symptomatique immédiatement perceptible par le patient, au profit du bronchodilatateur seul. Les conséquences d’un tel abandon peuvent être très fâcheuses. L’avantage de Sérétide™ Diskus™ est donc de permettre un mieux-être symptomatique tout en profitant de l’effet anti-inflammatoire du principal élément du traitement de fond de l’asthme, le corticoïde inhalé. La conséquence directe en est, là encore, une meilleure observance. Les autres points d’intérêt résultent des études cliniques effectuées. Celles-ci montrent que Sérétide™, comparé à l’un ou l’autre de ces deux composants à dose analogue ou comparé au budésonide inhalé à forte dose permet un meilleur contrôle de l’asthme persistant de l’adulte. L’étude de Chapman (14) bien que concluant globalement à une équivalence d’efficacité entre Sérétide™ et les deux composants pris séparément à des posologies de 250/50 µg, montre une différence significative sur les valeurs moyennes du DEP du soir au profit de Sérétide™ Diskus™. Ces différences en faveur de Sérétide™ Diskus™ restent modérées, mais suggèrent qu’un meilleur contrôle de l’asthme pourrait peut-être être mis en évidence par d’autres études (plus grand nombre de patients, traitement plus long). Ces études montrent également que la tolérance de Sérétide™ Diskus™ est identique à celle des deux composants pris séparément. Conclusion Sérétide™ est indiqué dans le traitement continu de l’asthme persistant, lorsqu’une association (bêta2-agoniste de longue durée d’action et corticoïde inhalés) est appropriée :
  • chez des patients insuffisamment contrôlés par un corticoïde inhalé et la prise de bêta2-agoniste inhalé à action rapide et de courte durée à la demande ;
  • chez des patients contrôlés sous corticoïdes inhalés et bêta2-agoniste de longue durée d’action.
Sérétide™ Diskus™ est un nouveau concept dans la prise en charge de l’asthme persistant. Il permet d’agir sur l’inflammation et le symptôme à l’aide d’un seul dispositif. L’association des deux composés (anti-inflammatoire et bronchodilatateur) dans un seul dispositif est de nature à améliorer l’observance du traitement et, par conséquent, son efficacité. Références bibliographiques 1. NHLBI/WHO Worshop Report. Global strategy for asthma management and prevention. National Institutes of Health. National Heart. Lung and Blood Institute, Revised 1998 ; 1-25. 2. Liard R, Renon D, Tonnel AB. Étude AIRE (Asthma Insights and Reality in Europe) : Les asthmatiques en Europe. Rev Fr Allergol Immunol Clin 2001 ; 41 (suppl. 1) : 3-14. 3. Schlaeppi M, Edwards K, Fuller RW, Sharma R. Patient perception of the Diskus inhaler : a comparison with the Turbuhaler inhaler. Br J Clin Pract 1996 ; 50 (1) : 14-9. 4. Ullman A, Svedmyr N. Salmeterol, a new long acting inhaled beta2 adrenoceptor agonist : comparison with salbutamol in adult asthmatic patients. Thorax 1988 ; 43 : 674-8. 5. Dahl R. Salmeterol and fluticasone propionate in the treatment of asthma symptoms. Eur Respir Rev 1997 ; 7 (49) : 338-43. 6. Greening AP, Ind PW, Northfield M, Shaw G. Added salmeterol versus higher-dose corticosteroid in asthma patients with symptoms on existing inhaled corticosteroid. Lancet 1994 ; 344 : 219-24. 7. Devillier Ph. Asthme : pourquoi bêta-mimétique et corticoïdes conjuguent leurs actions. AIM 2000 ; 66 : 54-57. 8. Nielsen LP, Pedersen B, Faurschou P et al. Salmeterol reduces the need for inhaled corticosteroid in steroid-dependent asthmatics. Respir Med 1999 ; 93 : 863-8. 9. Johnson M. Development of fluticasone propionate and comparison with other inhaled corticosteroids. J Allergy Clin Immunol 1998 ; 101 (4 part. 2) : S434-9. 10. Adkins JC, McTavish D. Salmeterol : a review of its pharmacological properties and clinical efficacy in the management of children with asthma. Drugs 1997 ; 54 (2) : 331-54. 11. Green SA, Spasoff AP, Coleman RA, Johnson M, Liggett SB. Sustained activation of a G protein-coupled receptor via “Anchored” agonist binding. Molecular localization of the salmeterol exosite within the beta2-adrenergic receptor. J Biol Chem 1996 ; 271 (39) : 24029-35. 12. Dossier AMM Sérétide 2000. 13. Bateman ED, Britton M, Carrillo J, Almeida J, Wixon C. Salmeterol/fluticasone combination inhaler. A new, effective and well tolerated treatment for asthma. Clin Drug Investig 1998 ; 16 (3) : 193-201. 14. Chapman KR, Ringdal N, Backer V et al. Salmeterol and fluticasone propionate (50/250 micrograms) administred via combination Diskus inhaler : As effective as when given via separate Diskus inhalers. Can Respir J 1999 ; 6 (1) : 45-51. 15. Aubier M, Pieters WR, Schlösser NJJ, Steinmetz KO. Salmeterol/fluticasone propionate (50/500 micrograms) in combination in a Diskus inhaler (Seretide) is effective and safe in the treatment of steroid-dependent asthma. Respir Med 1999 ; 93 : 876-84. 16. Jenkins C, woolcock AJ, Saarelainen P, Lundback B, James MH. Salmeterol/fluticasone propionate combination therapy 50/520 µg twice daily is more effective than budesonide 800 μg twice daily in treating moderate to severe asthma. Respir Med 2000 ; 94 : 715-23. 17. Sly RM. New guidelines for diagnosis and management of asthma. Ann Allergy Asthma Immunol 1997 ; 78 : 427-37. 18. Spencer CM, Jarvis B. Salmeterol/fluticasone propionate combination. Drugs 1999 ; 57 (6) : 933-40. 19. Bousquet J. Factors affecting compliance in patients with mild asthma. Eur Respir Rev 1997 ; 7 (48) : 318-20. Remerciements à GlaxoWellcome pour la bibliographie fournie.

LA FICHE

Test de provocation nasale (TPN)

“Quand un peu de pollen, juste assez pour jaunir le bout des doigts, était appliqué sur la muqueuse nasale, certains des symptômes du rhume des foins apparaissaient de façon constante”. Charles H. Blackley, 1873 Depuis cette remarquable première expérimentation “les doigts dans le nez”, la technologie de la provocation nasale s’est améliorée. Ce test consiste en l’exposition contrôlée de l’organe cible, la muqueuse nasale, à une substance supposée responsable des troubles des voies aériennes du patient. La première ligne de défense des voies aériennes est assurée par le nez. S’il n’est pas bouché, il joue un rôle important dans la filtration, l’humidification, le réchauffement de l’air inspiré. La muqueuse nasale est exposée aux pollutions atmosphériques, chimiques, physiques ou allergéniques. Chez les sujets atopiques, comme l’avait montré Blackley, le dépôt d’allergènes sur cet organe cible déclenche une cascade de manifestations. Dès la première minute, le malade ressent une sensation de prurit nasal et/ou oculaire précédant des éternuements, puis une rhinorrhée antérieure, voire postérieure. Enfin, quand le nez ne coule plus, on peut établir des scores cliniques ; malheureusement, la subjectivité des patients est aléatoire vis-à-vis de l’obstruction nasale. Des méthodes d’évaluation sont alors souvent nécessaires pour objectiver ce trouble : la mesure de la résistance nasale des voies aériennes (RNA) en inspiration qui va quantifier la gêne à l’écoulement de l’air et, plus simplement, la mesure du peak-flow nasal inspiratoire (PFNI). Matériel La rhinomanométrie. Elle consiste en l’enregistrement simultané de la différence de pression narino-choanale (DP) et du débit aérien nasal (V) au cours du cycle ventilatoire. Le rapport DP/V détermine la résistance nasale (RN). Le débit est mesuré par un pneumotachographe (PNT) et la différence de pression par un capteur relié à une sonde buccale maintenue entre les lèvres serrées. La rhinomanométrie est dite postérieure (RP) quand la respiration se fait à l’aide d’un masque nasal. De ce fait, on mesure la résistance des deux narines : résistance nasale totale (RT). La rhinomanométrie est dite antérieure (RA) quand on mesure la résistance d’une seule narine, l’autre étant artificiellement obstruée. Il faut ensuite mesurer la résistance de l’autre narine. La résistance totale est calculée selon la formule : 1/RT = 1/R droite + 1/R gauche. La RA met en évidence le cycle nasal. Au repos, la respiration nasale s’effectue par une seule narine, l’autre étant plus ou moins bouchée par un mécanisme vasomoteur : vasodilatation des plexus veineux de la muqueuse nasale (effet “air bag”). Toutes les deux heures environ, changement de narine : celle qui est bouchée se débouche et, inversement, l’autre se bouche ! Il faut connaître ce phénomène car, lors de tests de provocation nasale, certains patients déclarent avoir une narine bouchée, ce qui peut fausser le score clinique. En revanche, la RA permet de dépister des anomalies des conduits, lesquelles persistent après usage de pulvérisations de vasoconstricteurs. Le PNIF fonctionne à l’inverse du peak-flow classique. Il suffit de faire une inspiration nasale maximale, bouche fermée. L’appareil est muni d’un masque facial étanche. Comment pratiquer un test de provocation nasale (TPN) ? Le test sera pratiqué en dehors des périodes d’exposition à l’allergène. Ex. : le TPN pollen de graminée se fera en hiver.

  1. Demander au patient d’arrêter la prise d’antihistaminique 7 jours avant le test.
  2. Reconvoquer, après traitement, les patients souffrant de rhinopathie infectieuse ou d’une obstruction nasale.
  3. Mesurer le VEMS avant le TPN : s’il existe une obstruction bronchique nette, le TPN est déconseillé, car il peut, lors d’une fausse manœuvre (inhalation bronchique), provoquer un bronchospasme sévère.
  4. Préparer la solution allergénique (Laboratoires Allerbio et Stallergenes). L’allergène lyophilisé est mis en solution avec du sérum physiologique dans des flacons munis d’un bouchon aérosolisateur qui, à chaque activation manuelle, nébulise 0,1 ml d’un aérosol dont les particules ont un diamètre favorable au dépôt nasal par impaction (MMD : 57,4 μm).
  5. Les solutions sont préparées à des dilutions croissantes exprimées en IR/ml (IR : indice de réactivité). En général, la dose de départ est de 1 IR et la dose cumulée maximale est de 3 à 5 IR.
  6. Les poudres non solubles peuvent être déposées à l’aide d’un écouvillon sur la muqueuse du cornet inférieur de chaque narine.
Déroulement du test de provocation nasale Le patient doit être assis et au repos pendant 10 minutes avant le TPN. Il est informé sur le déroulement du test (DIP) en insistant particulièrement sur le fait qu’il ne doit pas respirer par le nez, ni renifler, lors de l’administration des solutions, sinon le TPN deviendra un TP bronchique, ce qui est beaucoup plus gênant et dangereux. Il sera prévenu des différents symptômes qui apparaîtront : picotements, éternuements, écoulement et obstruction nasale. Le patient étant informé, on procède au protocole suivant :
  • mesure des résistances nasales (RN) de base et/ou du PNIF ;
  • TPN-placebo, le sujet étant en apnée, bouche ouverte :
    • pulvérisation de 0,10 ml de sérum physiologique, ou dépôt de lactose (poudre inerte) dans chaque narine et immédiatement mise en place d’un pince-nez, qui est enlevé au bout de 10 minutes : mouchage (ce temps peut être raccourci) ;
    • pause de 2 minutes puis mesure des RN. Les RN ne doivent pas ou peu varier. Cette phase est utile et nécessaire car elle permet de tester l’effet placebo mais aussi de bien expliquer ce qu’il faut faire et ne pas faire pendant la provocation pour éviter le passage de l’allergène dans les bronches, ce qui peut entraîner un bronchospasme sévère. Si les RN post-sérum physiologique sont <= 2,9 cmH2O.L.s-1 pour un débit de 0,25 L.s-1, le TPN est allergène ;
    • T0 : pulvérisation ou dépôt de l’allergène non soluble (ex. : farine) dans chaque narine. Pose du pince-nez ;
    • T + 10 minutes : pince-nez retiré, faire moucher le patient, attendre 5, voire 10 minutes ;
    • T + 5 à 20 minutes : mesure des RB ou du PNIF, score clinique.
Conclusion Si l’on suit un protocole rigoureux, les risques de bronchospasme sont nuls. Certes, le nez est bouché, mais les bronches restent libres. À la fin du test, on peut améliorer le confort des patients en leur donnant un antihistaminique. Grâce à sa relative facilité, son innocuité et sa spécificité, le TPN apporte la solution en cas de discordance entre la clinique, le test cutané et un RAST douteux. Il est souhaitable de toujours associer au score clinique une mesure objective de l’obstruction nasale : RN ou PNIF. NB. : ce test utile est mal classé dans la nomenclature (K15). Certains, à juste titre, le cotent K25, comme un test de provocation des voies aériennes, ce qui est exact, d’autant plus qu’il est recommandé de faire une courbe débit/volume en pré-test.
Nom et prénom
Date d’examen
SCORE CLINIQUE (LEBEL-BOUSQUET-MOREL)
Symptômes Évaluation Score
Éternuements< 3
3 à 4
> 4
0
1
3
RhinorrhéeAbsence
Antérieure et modérée
Postérieure
Antérieure et postérieure
Antérieure, postérieure et importante
0
1
1
2
3
ObstructionAucune gêne
Gêne modérée
1 narine obstruée
2 narines obstruées
0
1
2
3
PruritNasal
Oculaire
Gorge et/ou palais
1
1
1
Conjonctivite 1
 TOTAL 
Test positif
  • Doublement des RN.
  • Chute du PNIF > 40 % de la valeur initiale.
  • Réponse dose-dépendante.
  • Score clinique >= 5.
Test négatif
  • Doubler la dose d’allergène.
Pour en savoir plus...
  • Ghaem A, Dessanges JF, Lockhart A, Martineaud JP. Exploration par rhinomanométrie des malades atteints d’allergie respiratoire. Bull Eur Physiopath 1986 ; 22 : 443-9.
  • Ghaem A. La rhinomanométrie. Rev Mal Resp 1996 ; 13 : 191-2.
  • Druce HM, Schumacher MJ. Nasal provocation challenge. J Allergy Clin Immunol 1990 ; 86 : 261-4.
  • Lebel B, Bousquet J, Morel A et al. Correlation between symptoms and the threshold for release of mediators in nasal secretions during nasal challenge with grass-pollen grains. J Allergy clin Immunol 1988 ; 82 : 869-77.
  • Phagoo SB, Watson RA, Pride NB. Use of nasal peak-flow to assess nasal patency. Allergy 1997 ; 52 : 901-8 .

IMAGERIE

Intérêt de la lecture standardisée des radiographies pulmonaires selon la classification du BIT, en clinique, dans le cadre des pathologies liées à l’amiante

Points forts
  • Nombre croissant de pathologies respiratoires liées à l’inhalation de particules minérales, dont l’amiante, nécessitant la mise en place d’une surveillance des personnes exposées.
  • Nécessité d’une lecture simple, standardisée, reproductible de l’imagerie thoracique, pierre angulaire de cette surveillance.
  • La classification du Bureau International du Travail (BIT) :
    • radiographie standard, d’incidence antéro-postérieure ;
    • outil permettant une exploitation collective (épidémiologie), mais aussi individuelle (suivi clinique) des données ;
    • permet l’enregistrement des anomalies parenchymateuses et pleurales.
L’inhalation de particules minérales, et en particulier de fibres d’amiante, est à l’origine d’un nombre croissant de pathologies respiratoires. C’est aujourd’hui un véritable problème de santé publique pour lequel a été mis en place, en 1999, un plan de prévention secondaire pour les personnes exposées (1). L’examen radiologique du thorax tient une place prépondérante, que ce soit dans le cadre de ce plan de surveillance ou au niveau individuel, dans le dépistage précoce des anomalies pleurales et/ou parenchymateuses et la reconnaissance de maladies professionnelles. Dans cette optique, il est important de pouvoir bénéficier d’une méthode standardisée permettant à la fois d’avoir une lecture reproductible et de limiter les variabilités intra- et interobservateurs (2). Classification du BIT Principe La classification internationale du BIT a été conçue pour codifier de façon simple et reproductible sur des clichés argentiques de format standard et d’incidence antéro-postérieure, les anomalies résultant de l’inhalation de particules minérales. La version la plus récente actuellement utilisée date de 1980 et comporte 22 clichés types associés à des consignes d’utilisation (2). Chaque cliché à interpréter doit être confronté aux clichés types. Il est important de rappeler que c’est une méthode purement descriptive. À un type particulier d’anomalie radiologique peuvent correspondre plusieurs types de lésions anatomiques. La pertinence des informations dépend en grande partie de la qualité du cliché. L’apparition de la radiographie numérisée semble être bénéfique pour la qualité des clichés, mais elle peut rendre difficile la lecture selon la classification du BIT en fonction des conditions de la reconstruction des images. La radiographie numérisée n’a pas encore fait l’objet d’une évaluation par le BIT. Description de la classification du BIT Elle concerne à la fois les anomalies parenchymateuses et pleurales. Anomalies parenchymateuses (tableau IA) Sont distinguées les petites opacités de forme arrondie ou irrégulière et les grandes opacités. La coexistence d’anomalies de forme ou de taille différentes est fréquente, c’est pourquoi elles sont codées par deux lettres, la première correspondant à la plus fréquente. La densité est le nombre de petites opacités par unité de surface. Elle est cotée en douze degrés de densité croissante de 0/– à 3/+. La détermination du score se fait par comparaison du cliché lu avec les clichés de référence, représentant les classes 1/1, 2/2, 3/3 de huit formes différentes de petites opacités. Tableau IA. Classification des opacités parenchymateuses par le BIT.
Petites opacités : diamètre (d) ou épaisseur (e) inférieur à 10 mm
  < 1,5 mm 1 ,5 < < 3 3 < < 10
Arrondie (diamètre) p q r
Irrégulière (épaisseur) s t u
Grandes opacités : diamètre (d) supérieur à 10 mm
A Une ou plusieurs grandes opacités dont la surface additionnée est < 50 mm
B Une ou plusieurs grandes opacités dont la surface n’excède pas le tiers supérieur du poumon droit
C Une ou plusieurs grandes opacités dont la surface excède le tiers supérieur du poumon droit
Anomalies pleurales (tableau IB) Elles sont classées selon leur type, leur site anatomique, leur étendue et leur épaisseur. Tableau IB. Classification des opacités pleurales par le BIT.
Type
  • Circonscrit (plaques)
  • Diffus
Site
  • Diaphragme anatomique
  • Paroi thoracique
Étendue 1 Longueur totale inférieure au quart de la paroi thoracique latérale
2 Longueur totale comprise entre le quart et la moitié de la paroi thoracique latérale
3 Longueur totale supérieure à la moitié de la paroi thoracique latérale
Épaisseur* a Épaisseur maximale inférieure ou égale à 5 mm
b Épaisseur maximale comprise entre 5 et 10 mm
c Épaisseur maximale supérieure à 10 mm
* Mesurable uniquement lorsque l’épaississement est vu de profil.
Autres anomalies Les principales anomalies associées font l’objet d’une codification par symbole. Enfin, il est indispensable de coter la qualité du cliché (1 = parfait ; 2 = imperfection ne modifiant pas la lecture ; 3 = imperfection rendant la lecture difficile ; 4 = cliché illisible). Applications de la classification BIT Les études épidémiologiques faisant référence à la pathologie pleurale ou parenchymateuse asbestosique ont utilisé cette classification. Au-delà du versant épidémiologique, l’exploitation des données individuelles dans le cadre du dépistage précoce d’une pathologie liée à l’inhalation de particules peut être facilitée, d’un point de vue méthodologique, par son emploi. L’utilisation de la classification BIT s’est d’ailleurs révélée plus performante qu’une lecture classique pour le dépistage de petites opacités parenchymateuses chez des travailleurs du bâtiment (3). Concernant l’asbestose, son intérêt est démontré par la corrélation entre le score de profusion des petites opacités parenchymateuses et le niveau d’exposition cumulée à l’amiante. De même, ce score est inversement corrélé à des paramètres fonctionnels tels que le VEMS ou la CVF (4, 5). La progression des petites opacités parenchymateuses d’un examen à l’autre permet de définir les patients à fort risque de développer des cancers bronchopulmonaires (6). En Europe, plusieurs programmes de dépistage utilisant la classification BIT ont permis de mettre en évidence des pathologies respiratoires en rapport avec l’exposition à des matériaux contenant de l’amiante (7). En France, la conférence nationale de consensus de janvier 1999 a mis en place une stratégie de surveillance pour les personnes exposées à l’amiante (1). Cette stratégie a plusieurs objectifs : médical tout d’abord, en dépistant au stade préclinique des pathologies accessibles à une prise en charge thérapeutique, mais aussi social, en proposant une réparation (tableau de maladies professionnelles du régime général nos 30 et 30 bis), voire, dans certains cas, un départ en retraite anticipée. La radiographie pulmonaire standard, complétée par le scanner thoracique haute résolution selon une périodicité dépendant des modalités de l’exposition, est proposée comme base de surveillance (tableau II). Tableau II. Stratégie de surveillance des personnes exposées à l’amiante selon la conférence de consensus de janvier 1999.
  Exposition faible Exposition intermédiaire Exposition forte
Période de latence* Non définie 20 ans 10 ans
Examens**
Examen clinique
Radio standard***
EFR****
TDM thoracique
 
Aucun
Aucun
Aucun
Aucun
 
2 ans
2 ans
10 ans
10 ans
 
2 ans
2 ans
6 ans
6 ans
* Initiation de la surveillance après le début de l’exposition.
** Périodicité des examens sauf complications.
*** Radiographie thoracique standard en incidence antéro-postérieure.
**** Courbe débit-volume.
Utilisation de la classification BIT dans les pathologies respiratoires liées à l’amiante Les pathologies respiratoires liées à l’inhalation d’amiante sont de différents types : fibrose pulmonaire (asbestose), fibrose pleurale viscérale et pariétale (plaques pleurales), épanchement pleural bénin, mésothéliome pleural, cancer bronchopulmonaire. Asbestose Signes positifs Les signes radiologiques de l’asbestose correspondent à un syndrome interstitiel diffus non spécifique. En lecture BIT, ils correspondent à des petites opacités irrégulières (s, t, u) de densité supérieure ou égale à 1/0. Le seul argument radiologique en faveur de l’étiologie asbestosique est la présence d’un épaississement pleural. Faux positifs Les mêmes petites opacités parenchymateuses s, t, u peuvent être associées à l’âge, l’intoxication tabagique, ou aux autres pathologies parenchymateuses, comme à l’emphysème, aux fibroses idiopathiques et aux fibroses d’autres causes (8). Une méta-analyse des études publiées depuis 1970 montre une prévalence des petites opacités de densité supérieure ou égale à 1/0 de 5,3 % dans la population non exposée (9). Faux négatifs Une radiographie normale n’exclut pas la présence d’une asbestose histologique comme cela a été montré dans 10 à 20 % des cas sur des séries autopsiques (8, 10). Pathologie pleurale Concernant la pathologie pleurale, la sensibilité et la spécificité de la radiographie thoracique sont étroitement liées aux critères diagnostiques retenus. Pour ce type de pathologie, la classification BIT est relativement imprécise, ne mentionnant pas, notamment, de seuil d’épaisseur pour la caractérisation de la fibrose pleurale. Par ailleurs, il n’est pas fait mention de la différence entre fibrose pleurale pariétale et fibrose pleurale viscérale. Certains auteurs ont proposé d’introduire la notion de comblement du cul-de-sac costo-diaphragmatique pour différencier les épaississements diffus des épaississements circonscrits (11, 12). Plaques pleurales Les plaques pleurales apparaissent différemment selon leur localisation. C’est lorsqu’elles sont tangentes par rapport aux rayons incidents qu’elles sont le plus caractéristique, se présentant comme des opacités allongées, de contours nets et parallèles à la paroi thoracique. Classiquement, elles sont bilatérales, plus ou moins symétriques, et siègent entre la 3e et la 8e côte ou sur la partie centrale du diaphragme. Lorsqu’elles sont vues de face par rapport aux rayonnements, elles prennent la forme d’opacités mal définies, irrégulières, de faible densité. Les plaques calcifiées sont d’identification plus facile.
  • Signes positifs
    En lecture BIT, les plaques pleurales sont généralement circonscrites, localisées sur la paroi thoracique ou sur le diaphragme. Leur étendue peut varier (1, 2, 3), ainsi que leur épaisseur (a, b, c).
  • Faux positifs
    La radiographie thoracique ne permet pas de différencier les dépôts graisseux sous-pleuraux des épaississements pleuraux réguliers, et ce particulièrement chez les patients obèses (13, 14).
    De même, les insertions musculaires ou le bord de l’omoplate sur un cliché de mauvaise qualité sont des pièges fréquents. Hillerdal et al. ont montré qu’en retenant les épaississements de plus de 2 mm, le pourcentage de détection était de 46 %, mais avec 56 % de faux positifs (15). Pour Joly et al., 16 % des plaques diagnostiquées ne sont pas confirmées par le scanner thoracique (16).
  • Faux négatifs
    Les radiographies standard ne sont capables de mettre en évidence qu’un petit nombre de plaques pleurales. La série autopsique de Fumkin et al. a montré qu’en lecture BIT, la sensibilité variait de 32 à 44 % et la spécificité de 72 à 85 % selon la définition plus ou moins stricte des plaques pleurales et la qualité des clichés (17). Pour Gevenois et al., le taux de faux négatifs s’élève à 36 % lorsque la lecture BIT est comparée au scanner thoracique (18).
Fibrose pleurale viscérale Les manifestations de la fibrose pleurale viscérale se traduisent par les épaississements pleuraux diffus, les atélectasies par enroulement et les pleurésies asbestosiques bénignes. Fréquemment, ces anomalies s’accompagnent de troubles fonctionnels, contrairement aux fibroses pleurales pariétales.
  • Signes positifs
    Les pleurésies asbestosiques bénignes ne revêtent aucun caractère particulier. Les épaississements pleuraux diffus sont cotés en fonction de leur étendue (1, 2, 3) et de leur épaisseur (a, b, c). Par ailleurs, elles peuvent être calcifiées. Les atélectasies par enroulement reposent sur la présence d’images rondes pseudotumorales à base pleurale avec un raccordement aigu à la paroi, associées à des opacités curvilignes en queue de comète. Compte tenu des problèmes diagnostiques, de telles images imposent toujours le recours à la tomodensitométrie thoracique.
  • Faux positifs, faux négatifs
    Les épaississements pleuraux diffus se heurtent aux même types de faux négatifs et positifs que les fibroses pleurales pariétales. L’épaississement d’au moins 5 mm étendu sur plus d’un quart de la hauteur de la paroi thoracique semble être le critère retenu qui permet de concilier le mieux une bonne sensibilité et une bonne spécificité de ce type d’image (19).
Mésothéliome pleural malin L’aspect le plus fréquent est un épanchement pleural unilatéral. Dans 28 % des cas seulement, d’autres signes radiologiques en rapport avec une exposition à l’amiante sont présents. Le déplacement controlatéral de l’hémithorax ou sa rétraction sont plus tardifs et sont accompagnés d’un cortège de signes cliniques (20). Cancer bronchopulmonaire Dans le cas des patients exposés à l’amiante, le cancer bronchopulmonaire ne revêt pas de spécificité clinique, radiologique ou histologique. Récemment, il a été montré qu’il persistait un excès de cancers chez les sujets exposés, sans anomalies parenchymateuses de densité supérieure à 1/0 au niveau des hémithorax controlatéraux à la tumeur (21, 22). Conclusion La rentabilité de la radiographie pulmonaire standard dans la pathologie en rapport avec l’amiante a grandement bénéficié de la standardisation de la lecture grâce à la méthode proposée dans la classification internationale du BIT des radiographies de pneumoconioses. Son utilisation en clinique est donc à recommander. Néanmoins, du fait de sa médiocre sensibilité et spécificité, il a été proposé de la compléter par le scanner thoracique selon les recommandations de la conférence de consensus (1). Références bibliographiques 1. Conférence de consensus pour l’élaboration d’une stratégie de surveillance médicale clinique des personnes exposées à l’amiante. Arch Mal Prof 1999 ; 60 (3-4) : 189-390. 2. Bureau International du Travail. Instruction pour l’utilisation de la classification internationale du BIT des radiographies de pneumoconioses. Édition révisée, Genève, Suisse, 1980. 3. Albin M, Engholm G, Frostrom K et al. Chest X-ray films from construction workers. International Labour Office (ILO. 1980) classification compareed with routine readings. Br J Ind Med 1992 ; 49 : 862-8. 4. Finkelsein M. A study of dose-response relationship for asbestos associated disease. Br J Ind Med 1985 ; 42 : 319-25. 5. Miller A, Lilis R, Godbold J et al. Relation of spirometric findings to radiographic interstitial fibrosis in 2611 long term asbestos insulators, an assessment of the ILO profusion score. Am Rev Respir Dis 1992 ; 145. 6. Oksa P, Klockars M, Karjalainen A et al. Progression of asbestosis predict lung cancer. Chest 1998 ; 113 : 1517-21. 7. Koskinen K, Zitting A, Tossavainen A et al. Radiographic abnormalities among finish construction, shipyard and asbestos industry workers. Scand J Work Environ Health 1998 ; 24 : 109-17. 8. Gaensler E, Carrington C. Open biopsy for chronic diffuse infiltrative lung diseases. Clinical, roentgenographic and physiologic correlations in 502 patients. Ann Thorac lung 1980 ; 30 : 411-6. 9. Meyer J, Islam S, Ducatman A. Prevalence of small lung opacities in population unexposed to dusts. Chest 1997 ; 11 : 404-10. 10. Kipen H, Lilis R, Susuki Y et al. Pulmonary fibrosis in asbestos insulation workers with lung cancer : a radiological and histopathological evaluation. Br J Ind Med 1987 ; 44 : 96-100. 11. Hillerdal G. Pleural lesions and the ILO classification : the need for a revision. Am J Ind Med 1991 ; 19 : 125-30. 12. Shipley R. The 1980 ILO. classification of radiographs of the pneumoconiosis. Radiol Clin North Am 1992 ; 30 : 1135-45. 13. Cordier S, Lazare P, Brochard P et al. Epidemiologic investigation of respiratory effects related to environmental exposure to asbestos inside insulated buildings. Arch Environ Health 1987 ; 42 : 303-9. 14. Sargent E, Boswell W, Rall P et al. Sub-pleural fat pads in patients exposed to asbestos : distinction from non calcified plaques. Radiology 1984 ; 152 : 273-7. 15. Hillerdal G, Lindgren A. Pleural plaques : correlation of autopsy findings to radiographic findings and occupational history. Eur J Respir Dis 1980;61:314-9. 16. Joly N, Pairon J, Letourneux M et al. Comparaison de la radiographie thoracique de face et de la tomodensitométrie en haute résolution pour l’étude de la pathologie asbestosique bénigne. Arch Mal Prof 1998 ; 59 : 7-12. 17. Fumkin H, Pransky G, Cosmatos I. Radiological detection of pleural thickening. Am Rev Respir Dis 1990 ; 142 : 1325-30. 18. Genevois P, Maertelaer V, Madani A, et al. Asbestosis, pleural plaques and diffuse pleural thickening : three distinct benign responses to asbestos exposure. Eur Respir J 1998 ; 11 : 1021-7. 19. Yates D, Browne K, Stidolph P et al. Asbestos-related bilateral diffuse pleural thickening : natural history of radiographic and lung abnormalities. Am J Respir Crit Care Med 1996 ; 153 : 301-6. 20. Laurent F, Tunon de Lara M. Exposition à l’amiante. La place de l’imagerie thoracique dans le dépistage et le suivi. Arch Mal Prof 1999;60:192-201. 21. Finkelstein M. Radiographic asbestosis is not a prerequisite for asbestos-associated lung cancer in Ontario asbestos-cement workers. Am J Ind Med 1997 ; 32 : 341-8. 22. Wilkinson P, Hansell M, Janssens J et al. Is lung cancer associated with asbestos exposure when there are no small opacities on the chest radiograph. Lancet 1995 ; 345 : 1074-8.

INTERNET

Consultation assistée par l’Internet : l’indispensable photoscope

L’invention du rétroprojecteur dans les années 60 a révolutionné la pédagogie pratique en mettant à la disposition du médecin-enseignant un outil d’imagerie. Les procédés photographiques permettant d’utiliser des diapositives ont amélioré le système avec un confort et une sécurité d’utilisation tels qu’ils sont encore aujourd’hui universellement utilisés dans les congrès. L’Internet améliore la situation par sa souplesse d’utilisation et la standardisation des formats des fichiers images (gif et jpeg). Les photoscopes (1) arrivent à point nommé pour saisir l’image et assister le médecin dans l’exercice de son métier. Prenons l’exemple d’un cas clinique récent. Il se présentait sous forme d’une lésion cutanée de type angiomateux associée à une hypertension artérielle pulmonaire primaire. Il fallait consulter le centre d’excellence de l’hôpital Antoine-Béclère à Clamart. Le photoscope a permis de renseigner le dossier médical en un temps record avec une précision inégalée. L’Internet a ensuite servi, dans le respect du secret médical, à transmettre le dossier à grande vitesse. Tout était bouclé dans la journée. Le photoscope prend ainsi peu à peu sa place, et le pneumologue se demande bien comment ça marche, combien ça coûte et quels sont les problèmes techniques qu’il devra résoudre pour ajouter cette corde à son arc. Qu’est-ce qu’un photoscope ? C’est tout simplement un appareil photo (1) dans lequel la pellicule “argentique” (celle qui était recouverte d’une solution à base de sels d’argent impressionnés par la lumière) est remplacée par une mosaïque de cellules photoélectriques qui enregistreront point par point la quantité de lumière reçue lors de la prise de vue. De cette définition découle la première qualité du photoscope, à savoir la taille de son capteur photoélectrique : plus ce capteur comptera de points – en informatique, on parle de “pixels”, abréviation du terme anglo-saxon “picture element” –, meilleure sera la définition de la photo. Au début des années 90, les appareils photo numériques captaient des images de moins de cent mille points en noir et blanc. La barre du mégapixel a été franchie à la fin du siècle dernier. Les photoscopes de l’an 2000 sont qualifiés à 2 mégapixels et l’on annonce déjà “le 5 mégapixels” pour l’été 2001. Qu’est-ce que ça signifie pour le médecin qui souhaite s’en servir dans sa pratique médicale courante ? La photo du cas clinique a été prise avec un appareil qualifié de “bi-mégapixel” ; elle est de 1 600 x 1 200 pixels. Chaque point lumineux est défini par un code informatique qui donne sa couleur et son intensité lumineuse sous la forme d’un combiné des trois couleurs de base rouge-vert-bleu (RVB). Chacune des trois couleurs du point est codée sur 8 positions binaires (soit un caractère de bits), ce qui lui donne 256 niveaux d’intensité différents. La combinatoire de ces trois couleurs (3 x 8 = 24 bits) donne une palette de 16 millions de couleurs différentes. Une fois transférée sur votre ordinateur, que donne cette photo ? Le rendu va dépendre de la qualité de l’écran. En 2001, tous les écrans sont en couleur et la plupart affichent 800 x 600 points, soit 480 000 pixels. Une photo à 2 mégapixels débordera donc de l’écran et, en taille normale (grossissement = 1), vous ne verrez qu’une partie de l’image. Quel est alors l’intérêt de prendre des photos avec autant de points ? Le premier bénéfice est de pouvoir découper un morceau de l’image et de l’afficher : cela revient à faire un agrandissement sans diminution de la qualité. Le second avantage est de pouvoir imprimer toute cette image avec une taille acceptable. Ce ne sera pas encore comme une bonne photo classique, mais on s’en approche petit à petit. Pour fixer les idées, on peut dire qu’une pellicule photo argentique au format 24 x 36 correspond à 90 mégapixels. Les photoscopes d’aujourd’hui sont donc encore loin de pouvoir rivaliser avec leurs ancêtres, mais ils progressent vite. La transmission des photos Il ne suffit pas d’avoir une belle image sur un photoscope ; il faut aussi savoir la transporter sur un ordinateur, voire l’envoyer par courriel à un collègue dans un délai raisonnable et sans lui faire perdre trop de sa fraîcheur. La communication entre photoscope et ordinateur s’améliore de jour en jour. Le minimum vital consiste en un câble de liaison qui s’enfiche sur l’appareil photo et le “port série” de l’ordinateur (le même que celui sur lequel se branche un modem externe). Votre appareil photo numérique aura été vendu avec un logiciel ad hoc qu’il faudra installer sur l’ordinateur et activer pour vider le photoscope de ses images. Sans être difficile, l’opération est fastidieuse. Elle est d’autant plus ennuyeuse que la capacité d’enregistrement de votre photoscope sera plus faible. Il y a à peine deux ans, il fallait vider son appareil toutes les 6 ou 7 photos ! Fort heureusement, les cartes à mémoire (de type “compact flash” par exemple) sont venues augmenter la capacité d’enregistrement des photoscopes modernes. Ces mêmes cartes à mémoire s’enfichent ensuite directement sur un mini-boîtier branché sur le nouveau “port USB” des ordinateurs et fonctionnent comme un véritable disque dur externe, sans nécessiter de logiciel spécial sur l’ordinateur. Le transfert est très rapide. La dernière étape consiste à envoyer la photo à votre collègue par l’Internet. Vous utiliserez naturellement la technique de la pièce-jointe (PJ) pour attacher le fichier image à un courriel classique expliquant bien le contenu de cette PJ (assurez votre correspondant que la PJ ne contient pas de virus) et son format pour qu’il puisse l’afficher sur sa propre machine. L’Internet vient à notre secours en standardisant de facto deux formats de fichiers (gif et jpeg). Tous les photoscopes produisent des photos au format “jpeg” que vous pourrez afficher avec les navigateurs standard du marché (Netscape ou IE). Conclusion L’appareil photo numérique et ses images sont à la portée du pneumologue, mais cela demande encore un peu de savoir-faire. Nous pourrons, dans un prochain numéro de La Lettre du Pneumologue, voir combien coûte un photoscope, faire un peu d’anatomie de l’image (comparaison d’images (2) aux formats gif, tiff, jpeg...) ou voir si graver un cédérom n’est pas une bonne alternative aux contraintes de transmission de l’Internet aujourd’hui.

Internet et bande passante
La durée de transmission d’une photo dépend de la taille du fichier-image et de la bande passante de votre connexion à l’Internet. Oublions le Minitel et ses contraintes d’escargot pour ne retenir que quelques options : le réseau téléphonique analogique standard, le câble, le réseau local d’entreprise pour les intranets à l’intérieur d’un hôpital ou d’un cabinet médical important, et les nouveaux réseaux de “TSF” (Transmission Sans Fils) dont la bande passante devrait peu à peu permettre un usage plus courant. Le tableau ci-joint permet de comparer les vitesses de transmission (bandes passantes) en fonctions des contraintes de coût et de distance.
RéseauBande passanteTemps pour transmettre une photo de 500 koPortéeUsagesTendances/ coût
Téléphone classique56 Kbps5 minutesMonde entierApprentissageGratuit
Câble/ADSL (?)400 Kbps10 secondesVille/2 kmInternet rapide 400 F/mois
Réseau local100 000 KbpsImmédiat500 mTous usagesInvestissements
TSF : GSM9,6 Kbps20 minutes5 kmPetits messages2 F/minute
TSF : WAP/GPRS28 Kbps10 minutes5 kmNiches (bourse...)2 F/minute
TSF : futur UMTS56 Kbps5 minutes5 kmInternet en 2005 ??
Ces quelques chiffres approximatifs montrent clairement que la transmission d’images sur l’Internet reste bien lente. Tous les canaux à base de cuivre (téléphone, ADSL) ont atteint leur capacité maximale tandis que la TSF n’apportera jamais de grands débits. Seule la fibre optique permettra de nous donner les bandes passantes nécessaires à la transmission des images. Le premier projet d’envergure pour équiper tout un département en fibre optique arrive à son terme dans le Rhône. Il aura fallu plus d’un milliard de francs d’investissement pour installer l’épine dorsale de ce réseau dont la bande passante devrait atteindre les 40 giga-bits-par-seconde (Gbps) en 2001, avec une capacité individuelle d’au moins 2 Mbps. Une photo de 500 ko passe en deux secondes. Pour le cinéma et ses 24 images/seconde, on est encore loin du compte.
Image ou texte : choisir son support
Un bon schéma vaut mieux qu’un long discours. Nous en sommes tous convaincus, mais les outils nous manquent souvent pour illustrer une démonstration, un propos. Une image est beaucoup plus riche qu’un simple texte. L’informatique, avec son talent de tout réduire à une série de signes binaires (on parle de “numérisation de l’information”), présente l’avantage de quantifier et peser cette information. L’unité de mesure est l’octet, c’est à dire tout groupe de huit éléments binaires utilisés pour coder l’information. Le tableau suivant permet de comparer la même information présentée en une seule page avec des outils différents :
1 page de Minitel =500 caractères
1 page de texte dactylographié=1 000 caractères
1 page de télécopie=50 000 caractères
1 photo numérique basse définition=350 000 caractères
1 page lue (1 minute de son)=500 000 caractères
1 écran de télévision en couleur=1 000 000 caractères
1 écran couleur haute définition =3 000 000 caractères
1 photo couleur standard argentique=90 000 000 caractères
Point n’est besoin d’être grand clerc pour voir la différence. Nous avons volontairement mélangé les genres dans la comparaison et simplifié les unités de mesure pour rendre plus claire la prise de poids du module élémentaire d’information au fur et à mesure qu’il devient plus riche avec de l’image, de la couleur et de la finesse d’expression.
Références Internet 1. http://www.pixelactu.com/ 2. http://www.edimark.fr/ La Lettre d’Oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale 2000 ; 252.

COMPTE-RENDU DE CONGRÈS

Compte-rendu du symposium Lilly (congrès de pneumologie) Paris, 26 janvier 2001

Le symposium organisé par le laboratoire Lilly a été l’occasion de faire le point sur les aspects épidémiologiques, diagnostiques et thérapeutiques des cancers bronchopulmonaires non à petites cellules (CBNPC). Epidémilogie des cancers bronchiques Le Pr Trédaniel de l’hôpital Saint-Louis a insisté sur le rôle du tabagisme, et a montré, dans une série du GRITIT concernant 230 patients, que seuls 11 malades, soit 4,8 % de l’effectif, n’avaient jamais fumé, alors que 219 ont été ou étaient encore fumeurs au moment du diagnostic. Dans cette série, il était intéressant de noter que, lors du diagnostic de cancer, l’âge moyen des fumeurs actifs était plus jeune (57 ans) que celui des ex-fumeurs (63 ans) ou des fumeurs de cigares et de pipes (66 ans). Si le cancer bronchique touche actuellement encore principalement la population masculine, l’incidence et la mortalité des cancers bronchiques chez les femmes sont en augmentation (figure 1). Il y a une augmentation actuelle de 65 % du nombre de décès par rapport à la période de 1973-1977. L’incidence a augmenté de 56 % entre 1985 et 1995 chez les femmes de moins de 65 ans. L’incidence du cancer bronchique augmente, mais de façon bien moins importante chez les hommes sur la même population de référence entre 1985 et 1995. On note en revanche, chez ces derniers, une surmortalité dans le Nord et l’Est de la France ainsi que dans les grandes agglomérations. Les taux de mortalité augmentent avec la taille de la commune, évoquant un phénomène de tabagisme croissant avec le niveau d’urbanisation et laissant penser à un effet potentiel de la pollution atmosphérique, ce dernier point n’étant pas établi de façon définitive. Le sevrage tabagique exerce un effet significatif sur le risque relatif de cancer bronchique. On observe en effet une diminution de 34 % du risque si on a arrêté depuis moins de 10 ans, 56 % du risque si on a arrêté depuis plus de 10 ans et moins de 20 ans, 80 % du risque à plus de 20 ans, et 90 % du risque à plus de 30 ans (1). Chez les hommes qui continuent de fumer et ce jusqu’à un âge avancé, le risque cumulatif de développer un cancer bronchique à 75 ans est de 16 %. Par ailleurs, l’âge de début du tabagisme semble influer sur le risque de cancer bronchique. En effet, le fait de commencer à fumer avant 15 ans donne une majoration du risque relatif de 2,3 par rapport aux fumeurs ayant commencé après 20 ans. Il semblerait en outre, que le type de cigarettes et le mode de tabagisme puissent influencer la nature du cancer. Les fumeurs de cigarettes allégées compensent le faible taux de nicotine de ces cigarettes en inhalant plus profondément et plus fréquemment la fumée, ce qui entraîne une exposition aux carcinogènes beaucoup plus importante dans le poumon périphérique (2). La durée du tabagisme est elle aussi un facteur de risque important car plus la durée est grande, plus le risque est élevé. Le symposium a été l’occasion de faire le point sur les nouveautés diagnostiques, et en particulier sur l’intérêt de l’utilisation des caméras à émission de positons (TEP) utilisant le 18 fluoro-déoxyglucose (FDG).

Figure 1 Le cancer bronchique touche principalement la population masculine, mais l’incidence et la mortalité des cancers bronchiques chez les femmes sont en augmentation.
Tomographie à émission de positions et cancer bronchique Les indications potentielles de cet examen en cancérologie pulmonaire ont été présentées par le Dr B. Duysinx, du CHU de Liège. Elles sont représentées par le diagnostic des nodules pulmonaires solitaires, le bilan médiastinal des CBNPC, le bilan d’extension extrathoracique, le diagnostic d’une lésion pleurale, enfin le suivi thérapeutique des lésions bronchiques, tant en ce qui concerne l’efficacité de la chimiothérapie que l’estimation de la rémission complète ou le diagnostic de la rechute. Dans le diagnostic des nodules pulmonaires uniques, l’ensemble des études actuellement publiées montre une sensibilité supérieure à 90 % ainsi qu’une excellente spécificité d’environ 90 %. La TEP différencie donc bien avec précision les nodules pulmonaires bénins et malins. Elle apparaît supérieure aux techniques d’imagerie conventionnelle et notamment au scanner, et elle permet de diminuer la fréquence des actes techniques et de thoracotomie. Dans le bilan médiastinal des CBNPC, la TEP donne d’excellents résultats ( tableau I ) puisque la sensibilité globale de la méthode est d’environ 91 % avec une spécificité de 89 %. Il faut noter que dans le même contexte, la TDM a une sensibilité de 65 % et une spécificité de 73 %. Il s’avère donc que la TEP est plus précise que l’imagerie conventionnelle, et qu’elle permettra probablement d’éviter des médiastinoscopies et des thoracotomies. La précision diagnostique de la méthode pourra probablement être améliorée grâce à des solutions techniques, par exemple la possibilité de fusionner les images morphologiques classiques de tomodensitométrie ou d'IRM avec les images métaboliques. Ces images de fusion seront d’autant plus utiles que les tumeurs étudiées sont proximales, car il est difficile sur une simple image de TEP, de séparer la tumeur primitive de son extension locorégionale, et il est possible que la fusion permette de faire la part des choses. Par ailleurs, en ce qui concerne les tumeurs proximales, l’obstruction bronchique tumorale peut avoir pour conséquence une rétention infectée en amont de l’obstacle et une inflammation au niveau des ganglions qui, dans cette circonstance, sont susceptibles de donner des fixations non spécifiques du FDG. Il s’agit donc de faux positifs qui pourraient être différenciés éventuellement par la quantification de la captation du FDG. La TEP peut avoir un intérêt dans le bilan d’extension extrathoracique du cancer pulmonaire. Il existe à ce jour de nombreuses limites au bilan conventionnel préthérapeutique. On citera par exemple les masses surrénaliennes, fréquemment découvertes et dont la majorité sont d’origine non métastatiques. On peut citer aussi les faux positifs au niveau du squelette apprécié par scintigraphie osseuse. Actuellement, les données prospectives dans la littérature sur ce sujet ne sont pas très nombreuses, mais elles sont néanmoins concordantes et attestent d’une efficacité supérieure de la TEP par rapport aux techniques conventionnelles. Enfin, un des intérêts potentiels de la TEP est le suivi thérapeutique après chimioradiothérapie. La caractéristique de l’association de ces deux traitements est de donner de façon régulière des images séquellaires au niveau du scanner, images qu’il est souvent difficile de différencier d’une persistance ou d’une réévolution de la tumeur ( figure 2 ). La TEP présente un intérêt dans cette indication à condition de respecter un délai minimal de 4 mois entre l’examen par TEP et la fin du traitement par radiothérapie. L’existence d’une captation après ce délai serait alors le signe d’une persistance d’un résidu tumoral. Cependant, en dépit des grandes qualités de la TEP, certaines fixations non spécifiques peuvent être observées dans d’autres maladies, pneumopathies aiguës, tuberculose active, infection gra- nulomateuse, abcès, sarcoïdose, alvéolite cryptogénétique ou éventuellement les pneumopathies postradiques dans leur phase précoce, et cela pose un problème de différenciation avec les rechutes. Manifestement, la TEP ne réglera donc pas tous les problèmes mais devra être intégrée dans une démarche diagnostique habituelle. Tableau I. Bilan médiastinal des CBNPC, sensibilité (se) et spécificité (sp) de la TEP dans la littérature.
Auteur Année n Se Sp VPP* VPN**
Patz 94 21 100 73    
Wahl 94 19 82 81 75 87
Chin 95 30 78 81 64 89
Sazon 96 32 100 100 100 100
Scott 96 27 100 98 91 100
Bury 96 50 90 86 90 86
Steinert 97 47 89 99 96 97
Total   226 91,3 88,3    
* VPP : Valeur prédictive positive. ** VPN : Valeur prédictive négative.
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Figure 2. Suivi thérapeutique après chimioradiothérapie. Existence d’images séquellaires au niveau du scanner. La TEP montre la réévolution de la tumeur.
Retour Nouveauté thérapeutique dans le cancer bronchique Enfin, le symposium a été l’occasion de rappeler les dernières avancées en matière thérapeutique pour les CBNPC. En reprenant la classification française tricolore présentée par Grunenwald ( tableau II ) (3), on retient trois groupes principaux de patients, vert, rouge et noir. Le “groupe vert” correspond aux patients qui doivent bénéficier, lors d’un traitement standard, d’une chirurgie première ; le “groupe rouge” correspond à des patients qui, pour l’instant, ne sont pas “chirurgicaux” et doivent être traités par une association de chimiothérapie-radiothérapie. Enfin, le “groupe noir”, qui est malheureusement, en fréquence, un des plus importants, comporte les patients exclus définitivement de la chirurgie, pour lesquels l’attitude est souvent une chimiothérapie palliative. L’évolution des concepts, ces dernières années, se fait vers l’utilisation de la chimiothérapie dans tous ces stades. Pour le “groupe vert”, l’étude de Depierre (4), présentée il y a maintenant deux ans, ainsi que l’étude de Mattson (5), présentée l’année dernière, laissent penser que la chimiothérapie néoadjuvante peut apporter un bénéfice en termes de survie. Cette chimiothérapie néoadjuvante donne un taux de réponses objectives élevé. Son effet essentiel se manifeste sur le contrôle à distance de la maladie, et cela au prix d’une toxicité péri-opératoire que l’on doit apprendre à maîtriser. Ces stades vont faire l’objet d’une recherche intensive ( tableau III ), tant en ce qui concerne les modalités de traitement que les associations de chimiothérapie, afin d’optimiser le taux de réponses, d’améliorer la survie et de réduire autant que faire se peut la toxicité. Les stades III de la classification TNM constituent un groupe relativement hétérogène puisque, en fait, on y retrouve quelques patients appartenant au “groupe vert”, des patients du “groupe rouge” et quelques-uns du “groupe noir”. Le standard de soins pour ces stades III est l’association chimiothérapie-radiothérapie. Dans ce stade, la chirurgie après traitement d’induction est un concept à étudier. Mais on peut difficilement résumer ces stades III à ces deux constatations. En effet, dans ce groupe, certains T4 sont potentiellement résecables. Ainsi en est-il des atteintes de la veine cave supérieure, de l’oreillette gauche, de l’aorte thoracique, de la carène, de la trachée, des atteintes vertébrales. On pourrait tout à fait admettre, à l’avenir, d’opérer ces patients après un traitement d’induction. En ce qui concerne les N2, on peut les diviser en deux catégories (6), les “clinical” N2, dont le diagnostic histologique est porté avant tout traitement, et les “minimal” N2. Le pronostic de ces “clinical” N2 est proche de celui des N2 multiples et proche en tout cas de celui des stades IIIB. Les “minimal” N2 sont en revanche découverts au cours de la thoracotomie. Ils sont caractérisés par une absence d’envahissement ganglionnaire visible au scanner préopératoire. Leur pronostic sera proche de celui des stades IIB. Pour ces “minimal” N2, la chirurgie est le standard de prise en charge et doit rester le bras de référence des phases III, mais les traitements d’induction seront probablement à étudier dans ce stade. Pour les stades localement avancés, les objectifs à étudier à l’avenir sont l’amélioration du contrôle local et celle du contrôle à distance. Des études publiées antérieurement ont montré qu’un certain nombre de facteurs pronostiques peuvent conduire à une longue survie après un traitement d’induction. Ces facteurs pronostiques sont résumés dans le tableau IV . Ces traitements d’induction ne sont pas exempts d’effets secondaires puisqu’une étude présentée à Tokyo et analysant rétrospectivement 13 études de chimiothérapie préopératoire montre un taux de décès de 4 % environ, de syndrome de détresse respiratoire aiguë à 5 % et de fistules bronchopleurales à 2 % (7). Cela témoigne de la toxicité potentielle de nos schémas d’induction préopératoire, toxicité à maîtriser dans l’avenir. La maîtrise de ces complications passera par le choix des protocoles néoadjuvants, mais aussi par des modifications des techniques chirurgicales. Dans ces stades, il nous faudra déterminer à l’avenir si les atteintes N doivent être traitées par chimiothérapie seule, comme le pensent Roth et Rosell, ou par chimiothérapie-radiothérapie, comme le laissent penser les études de Depierre et Mattson. Par ailleurs, la place de la chirurgie dans des stades inopérables, mais rendus opérables après traitement d’induction, doit être discutée. Pour les stades métastatiques, le standard de soins est la chimiothérapie. Celle-ci augmente la durée et la qualité de vie ; actuellement, les essais comparant soins palliatifs et chimiothérapie n’ont plus de raison d’être à ce stade. Trois associations ont été largement étudiées et ont montré leur efficacité ainsi qu’un profil de toxicité acceptable : l’association cisplatine-gemcitabine, l’association cisplatine-vinorelbine, l’association carboplatine-paclitaxel. Ces trois associations ont été étudiées dans des études comparatives récentes. On sait notamment que l’association cisplatine-gemcitabine est supérieure au cisplatine seul et à l’association cisplatine-étoposide et, en termes de réponses objectives, au schéma MIP. L’association carboplatine-paclitaxel, quant à elle, est équivalente à l’association cisplatine-vinorelbine. Enfin, l’association cisplatine-vinorelbine est supérieure au cisplatine seul et à la vinorelbine seule. L’essai randomisé à 4 bras de l’ECOG a montré une supériorité du bras gemcitabine-cisplatine en termes de survie sans progression tandis que le bras carboplatine-paclitaxel présentait un avantage en termes de tolérance. Aucune différence en termes de survie ou de taux de réponses n’a été observée. Le problème du choix de la chimiothérapie se pose donc. Ce choix doit tenir compte de l’état du patient, de ses comorbidités, qui sont souvent inévitables en raison du tabagisme du patient, de ses situations familiale et sociale, et on pourrait ajouter, de sa situation géographique par rapport au centre qui doit le prendre en charge. En pratique, on peut proposer pour des patients en bon état général, ayant peu maigri, d’index de performance 0 ou 1, et qui n’ont pas de contre-indication au cisplatine, une association gemcitabine-cisplatine, ou vinorelbine-cisplatine. Le schéma carboplatine-paclitaxel, plus onéreux, pourra facilement être proposé pour des patients fragiles, insuffisants rénaux ou cardiaques. Pour les patients dont l’état général est plus mauvais, il est raisonnable de proposer une chimiothérapie sans sels de platine et, au minimum, une monochimiothérapie, par gemcitabine ou vinorelbine seule éventuellement. Pour les patients d’état de performance 3 ou 4, on ne peut recommander à ce jour qu’un traitement symptomatique. Pour les sujets âgés, une monochimiothérapie peut être proposée. Au-delà de ces recommandations, il faudra déterminer, à l’avenir, si les sels de platine sont indispensables, le nombre de drogues à administrer, la meilleure séquence d’administration en intégrant les traitements de seconde ligne, qui sont maintenant efficaces. Pour cela, on pourra s’aider éventuellement de la pharmacogénomique, qui permettra de déterminer au préalable les caractéristiques de sensibilité de la tumeur et de choisir les meilleurs agents disponibles dans ce contexte. Les nouveaux agents tels que le MTA, le CPT 11, l’oxaliplatine par exemple devront intégrer notre arsenal thérapeutique. Enfin, la mise à disposition de nouveaux agents “non chimiothérapiques” ciblant la vascularisation tumorale ou les récepteurs aux facteurs de croissance pourra modifier notre prise en charge thérapeutique mais celle-ci sera sûrement une combinaison hybride entre agents cytotoxiques et biothérapie. Les conclusions de ce symposium font état d’un optimiste raisonné car les progrès sont incontestables, concernant tous les stades de la maladie depuis la prise en charge diagnostique jusqu’à la prise en charge thérapeutique. Le chemin à faire est encore long, mais les progrès sont maintenant sensibles. Tableau II. La classification française tricolore présentée par Grunenwald.
STADE I STADE II STADE III STADE IV
A A B A B C
T1N0 T1N1 T3N0 T3N1 T4N0-3 T4N0-3 M1
T2N0 T2N1 T1-3cN2 T1-3cN2 T1-4N3
Traitement néoadjuvant Induction ? Induction ?
Place de la chirurgie
CTRT Chimiothérapie
Retour Tableau III
Essai IFCT 0002
  • Comparer 2 programmes de chimiothérapie néoadjuvante :
    • 2 cures avant chirurgie ± 2 cures avant chirurgie (répondeurs) ;
    • 2 cures avant chirurgie + 2 cures après chirurgie (répondeurs).
  • Critère de jugement : survie globale.
  • Comparer 2 types de chimiothérapie néoadjuvante :
    • gemcitabine-cisplatine ;
    • paclitaxel-carboplatine
  • Critères de jugement : pourcentage de réponses objectives, qualité de vie et toxicités.
Retour Tableau IV. Facteurs pronostiques après chimiothérapie préopératoire. RC pathologique
Rôle pronostique prouvé Rôle non significatif
Downstaging de N2 à N0 Histologie
 
Résection complète Réponse estimée sur la TDM
T4N0-1  
LDH et sexe féminin (pas dans tous les essais) Stade IIIAN2 contre IIIB
Retour Références bibliographiques 1. Peto R, Darby S, Deo H et al. Smoking, smoking cessation, and lung cancer in the UK since 1950 : combination of national statistics with two case-control studies BMJ 2000 ; 321 : 323-9. 2. Stellman SD, Muscat JE, Hoffmann D et al. Impact of filter cigarette smoking on lung cancer histology. Prev Med 1997 ; 26 : 451-6. 3. Grunenwald D, Le Chevalier T, Andre F et al. The French coloured staging system. Lung Cancer 2000 ; 29 (Suppl 1) : 246. 4. Depierre A, Milleron B, Chevret S et al. French phase III trial of preoperative chemotherapy (PCT) in resectable stage I (except T1N0), II, IIIa non-small cell lung cancer (NSCLC). Lung Cancer 2000 ; 29 (Suppl 1) : 91. 5. Mattson K, Ten Velde G, Krofta K. Early results of an international phase III study evaluating Taxotere as neo-adjuvant therapy for radically-treatable stage III NSCLC. Lung Cancer 2000 ; 29 (Suppl 1) : 90. 6. Andre F, Grunenwald D, Pignon JP et al. Survival of patients with resected N2 non-small cell lung cancer : evidence for a subclassification and implications. J Clin Oncol 2000 ; 18 : 2981-9. 7. Albain KS, Pass HI. Induction therapy before surgery for non-small cell lung cancer. Lung Cancer 2000 ; 29 (Suppl 2) : 168.

CHRONIQUE DU DROIT

La faute médicale virtuelle

Le droit de la responsabilité médicale évolue à grande vitesse, et, reconnaissons-le, un peu dans le désordre. Il faut dire que c’est essentiellement le juge, et non la loi, qui, par touches successives, définit le cours nouveau. Création de l’an 2000 : la faute virtuelle ! Désormais le dommage peut faire présumer la faute et le médecin être condamné même si la faute n’a pas été prouvée. Un examen attentif s’impose...
Un petit résumé des épisodes précédents est nécessaire. Nécessaire, car l’évolution, rapide, peut donner l’impression d’une perte de cohérence. Sanction ou indemnisation ? L’évolution ouverte au cours de l’année 1998 se traduit par une distinction de plus en plus nette entre l’action pénale et l’action indemnitaire, en responsabilité civile ou administrative selon que le médecin exerce dans un cadre libéral ou comme praticien hospitalier. De la sanction pénale… Le cadre de la responsabilité pénale a été redéfini par la loi du 10 juillet 2000. Les principaux apports de cette loi, de grande importance, peuvent être ainsi synthétisés :
  • l’absence de faute pénale n’interdit plus de reconnaître l’existence d’une faute civile : pour les mêmes faits, un tribunal peut innocenter un médecin et condamner sa compagnie d’assurances à indemniser la victime ;
  • la faute pénale involontaire, clé de la responsabilité pénale médicale, suppose une appréciation in concreto, le juge devant tenir compte de la réalité des pouvoirs et des moyens dont le médecin dispose ;
  • lorsqu’il s’agit de la faute pénale involontaire indirecte, c’est-à-dire de celle du médecin responsable de service, et d’une manière générale de celle du décideur, la culpabilité ne peut être retenue que s’il existe de réels critères de gravité de la faute.
Le message du législateur est clair : la responsabilité pénale doit être réservée aux faits marquants, qui, peu ou prou, renvoient à la notion morale de la faute, caractérisant le mauvais comportement d’un médecin. L’objectif est double : le médecin doit pouvoir assumer ses responsabilités sans crainte excessive d’un recours pénal, et la victime doit pouvoir être indemnisée même si le fait médical en cause ne réunit pas les critères de la faute pénale. … à l’indemnisation Le débat glisse ainsi du procès pénal au procès civil. C’est le juge, dans le cadre des procédures en indemnisation, qui a défini les règles nouvelles. La jurisprudence récente a donné la direction dans trois cas :
  • l’information préalable : le médecin doit informer de tout risque grave même s’il est exceptionnel, hormis le cas d’urgence ou le refus du malade d’être informé. L’indemnisation ne sera acquise qu’au titre de la perte de chances, si du fait de ce défaut d’information, le malade a été privé d’une véritable option et si les soins ont été dommageables (Cour de cassation 1re Ch. civ., 20 juin 2000, 10 juillet 2000) ;
  • les infections nosocomiales : l’établissement et le médecin sont tenus d’une obligation de sécurité de résultat, dont ils ne peuvent se défaire que par la preuve d’un fait extérieur (Cour de cassation 1re Ch. civ., 19 juin 1999) ;
  • l’obligation de moyens : en pratique courante, le médecin est tenu par une obligation de moyens, c’est-à-dire celle de donner des soins consciencieux et attentifs conformes aux données acquises de la science. Des juridictions avaient tenté de faire évoluer la notion, dans un sens plus rigoureux, en visant les données actuelles de la science. La Cour de cassation a mis fin à ces tentatives en réaffirmant la notion de données acquises (Cour de cassation 1re Ch. civ., 6 juin 2000).
La faute virtuelle Par deux arrêts du 23 juin 2000 et un troisième du 18 juillet 2000, la Cour de cassation a adopté une notion nouvelle, qui s’avérera de très grande importance pratique, à savoir un régime de présomption de responsabilité. Pour la Cour de cassation, l’existence d’un dommage permet de présumer l’existence d’une faute ; le médecin doit alors prouver qu’il n’a pas commis de faute. Si cette preuve contraire n’est pas rapportée, le médecin est condamné par la seule démonstration de la survenue du dommage. Cette jurisprudence nouvelle est un pas important envers les victimes. Elle cherche à sauvegarder l’équilibre. La situation de la victime est confortée, mais le médecin n’est pas condamné d’avance : il peut se défendre en prouvant la qualité de son intervention. Les juridictions sont souvent confrontées à des situations limites, caractérisées par l’existence d’un dommage qui justifierait l’indemnisation de la victime, mais dont le dossier ne laisse pas apparaître les éléments permettant de qualifier une faute médicale. Et, en l’absence de faute, pas d’indemnisation : le droit sanctionne la faute mais laisse la place à l’erreur et à l’aléa. L’annonce d’une loi qui prendrait en charge les conséquences de l’aléa pouvait encourager à patienter, mais le report perpétuel de cette loi a conduit les juges à faire un pas. Ainsi, avec ces arrêts du 23 juin 2000, a été adoptée la notion de faute virtuelle, notion que connaissait la théorie générale du droit. Le tableau actuel de la responsabilité civile peut s’apprécier à travers trois propositions. 1. Le refus d’une obligation générale de résultat Les juridictions civiles refusent de mettre à la charge du médecin une obligation de résultat, qui permettrait d’engager la responsabilité dès que le résultat ne serait pas atteint. La ligne est inchangée depuis l’arrêt Mercier de 1936 : le médecin doit tout mettre en œuvre pour tendre au meilleur résultat possible, mais ne peut être sanctionné du seul fait que le résultat n’a pas été atteint. Le médecin est tenu de mettre en œuvre des soins consciencieux, attentifs et conformes aux données acquises de la science. La cour d’appel de Paris avait depuis plusieurs années tenté de faire reconnaître l’existence d’une telle obligation de sécurité de résultat. Un arrêt de la cour d’appel de Paris du 15 janvier 1999 vient d’être censuré par la Cour de cassation le 23 mai 2000, ce qui devrait mettre fin à ces tentatives minoritaires de juridiction du fond. 2. Quelques systèmes très limités d’obligation de sécurité de résultat Le régime de l’obligation de sécurité de résultat a été admis à titre exceptionnel, au regard de situations bien déterminées, qui se caractérisent par l’impossibilité dans laquelle se trouve le patient d’établir la réalité d’une faute. Le principal domaine est celui des infections nosocomiales, déjà évoqué, la Cour de cassation, par les arrêts du 29 juin 1999, rejoignant le Conseil d’État, qui avait ouvert la voie par l’arrêt Cohen du 9 décembre 1988. Les juridictions administratives ont également adopté, dans des conditions très restrictives, un régime d’indemnisation sans faute dans l’hypothèse de dommages conséquents liés à l’usage de procédés nouveaux. La formule jurisprudentielle souligne le caractère très limitatif de ce régime. 3. La faute virtuelle, ou la présomption de faute La Cour de cassation, refusant le régime général de l’obligation de sécurité de résultat, a préféré une voie intermédiaire, favorable aux victimes, contraignante pour les médecins et leurs assureurs, celle de la faute virtuelle. C’est un classique du droit de la responsabilité, identifié par l’adage res ipsa loquitur, qui intègre ainsi le domaine de la responsabilité médicale. Lorsque le traitement ou l’intervention provoque un résultat dommageable qui n’est pas inhérent à ce traitement ou à ce résultat, le constat de la survenance du dommage établit la faute médicale : la victime n’a plus à prouver la faute. Celle-ci se déduit du dommage non inhérent au traitement et à la technique, mais le médecin n’est pas “condamné d’avance”. En effet, il peut prouver qu’il n’a pas commis de faute. La notion de faute virtuelle institue une présomption simple, qui consiste en un renversement de la charge de la preuve. Il ne s’agit pas d’une obligation de sécurité de résultat :
  • si la victime prouve l’existence d’un dommage non inhérent au traitement ou à l’intervention, la faute médicale est présumée ;
  • le médecin peut alors démontrer que son geste ou sa prescription n’ont pas été fautifs. Et s’il prouve sa bonne pratique, sa responsabilité est écartée.
Premières décisions La Cour de cassation a rendu trois décisions qui illustrent cette notion de faute virtuelle.
  • À l’occasion de l’extraction d’une dent de sagesse, un médecin-stomatologue cause un traumatisme du nerf sublingual. L’expertise ne permet pas de déterminer la réalité d’un fait fautif. La responsabilité doit cependant être retenue “dès lors que la réalisation de l’extraction n’impliquait pas l’atteinte du nerf sublingual et qu’il n’était pas établi que le trajet de ce nerf présentait une anomalie rendant son atteinte inévitable”. (Aff. N° 98-20440 du 23 juin 2000).
  • Un médecin pratiquant une ligamentoplastie du ligament croisé antéro-externe du genou droit sectionne l’artère poplitée moyenne de sa patiente. La cour d’appel écarte la responsabilité du médecin, la preuve d’une faute n’étant pas rapportée, le dommage étant présenté comme une complication exceptionnelle. La Cour de cassation estime au contraire que “la réalisation de la ligamentoplastie n’impliquait pas le sectionnement de l’artère poplitée de sorte que la cour d’appel ne pouvait exclure la faute du chirurgien sans relever que cette artère présentait une anomalie rendant son atteinte inévitable”. (Aff. N° 98-19869 du 23 juin 2000).
  • À l’occasion de l’exérèse de la glande sous-maxillaire droite, un praticien atteint le nerf grand hypoglosse et le nerf lingual, générant chez la patiente une paralysie du premier et d’importantes névralgies avec troubles de l’élocution et de la déglutition. L’expertise n’établit aucune faute de maladresse ou de négligence. Pour autant, “dès lors que la réalisation de l’exérèse n’impliquait pas l’atteinte du nerf hypoglosse et du nerf lingual, et qu’il n’est pas établi que les trajets de ces nerfs auraient présenté une anomalie rendant leur atteinte inévitable”, la Cour estime que les praticiens ont commis une faute (Aff. N° 98-22032 du 18 juillet 2000). Un principe nouveau est posé. On suivra avec intérêt l’évolution du contentieux qui, seule déterminera la portée exacte de ce nouveau principe jurisprudentiel. Il n’en reste pas moins que la dichotomie entre la responsabilité pénale et la responsabilité civile s’impose chaque jour davantage. Le tableau est plutôt rassurant pour le médecin qui voit s’éloigner le risque redoutable de la sanction pénale. Pour autant, l’ouverture des voies d’indemnisation n’est pas sans conséquences pratiques, et pèse très directement sur le montant des primes d’assurance. Le médecin a appris à soigner le dialogue avec le patient ; il devra de plus en plus se préoccuper également de la qualité du dialogue avec son assureur.



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