IDENTIFIEZ-VOUS Mot de passe oublié Problème de connexion ? Inscrivez-vous
Accueil Ajouter aux favoris
Edimark
moteur de recherche PanierMon panier : 0 article

>> Accueil >> Publications >> La Lettre du Pneumologue >> N° 1 - Octobre 1998

La Lettre du Pneumologue

Octobre 1998
SOMMAIRE ÉDITORIAL OURS ARCHIVES S'ABONNER  

AVANT-PROPOS

À tous ceux et celles qui partagent notre amour des Lettres…

À tous ceux et celles qui partagent notre amour des Lettres… CDT

EDITORIAL

MISE AU POINT

LA FICHE

Eviction des allergènes des acariens

L’exposition aux allergènes des acariens est un facteur de risque de sensi-bilisation, d’hyperréactivité bronchique ainsi qu’un facteur d’entretien de la maladie asthmatique ou de la rhinite allergique, chez l’adulte et chez l’en-fant. Les mesures d’éviction à l’égard de ces allergènes sont donc fonda-mentales dans la prise en charge thérapeutique de ces patients. Indications Asthme allergique, rhinite allergique, dermatite atopique, prévention des maladies allergiques chez le nourris-son et l’enfant à risque. Cible Prioritairement la chambre à coucher. Évaluation de l’infestation  Acarex test ® : appréciation indirecte de la quantité d’allergènes d’acariens dans la poussière aspirée ; résultats exprimés (-), (+), (++) ou (+++).  Si possible visite du domicile par un technicien en environnement. Mesures générales  Choix de la localisation de la chambre dans la maison ou l’appartement : zone peu humide, pas de sous-sol.  Choix du revêtement de sol : sol lisse et lessivable.  Corriger un vice de construction source d’humidité. F i c h e à d é t a c h e r e t à a r c h i v e r N°1 La Lettre du Pneumologue - n° 1 - octobre 1998 Fiche Éviction des allergènes des acariens F. de Blay* I technique Sous la responsabilité de leurs auteurs Éviction des allergènes des acarien *Hôpital de Strasbourg, service de pneumologie, 1, place de l’Hôpital, 67091 Strasbourg Cedex. F i c h e à d é t a c h e r e t à a r c h i v e r La Lettre du Pneumologue - n° 1 - octobre 1998 II Mesures physiques  Réduire l’humidité relative par augmentation de la ventilation : – naturelle dans tous les cas, – mécanique si possible.  Aspiration à sec des allergènes efficacement complétée par un shampoing de moquette ou le nettoyage à la vapeur. Élimination des réservoirs des acariens +++  Literie : – le matelas est un réservoir majeur d’acariens ; un matelas ancien très infesté doit être changé ; quel que soit l’état du matelas, se doter d’une housse anti-acariens, – le sommier peut être à l’origine de l’infestation du matelas : si sommier capitonné et si Acarex test ® positif, le changer pour un sommier à lattes.  Couette, oreiller, couverture : – utiliser des matériaux synthétiques, – laver à la température la plus haute possible tous les trois mois (lavage souvent possible à 40° C, utilisation possible des laveries), – laver les draps et les taies d’oreiller toutes les semaines à la température la plus élevée possible (toujours au-dessus de 60° C).  Peluches : – choisir des peluches d’une taille permettant le lavage en machine, – laver à la température la plus haute possible tous les trois mois.  Tapis, moquettes : – si Acarex test ® (-) : ne rien faire, – si Acarex test ® (+) : acaricide (Acarosan ® poudre, acide tannique, Acardust ® ) en vérifiant tous les six mois l’absence d’infestation, – si Acarex test (++) ou (+++) : enlever la moquette et choisir un revêtement lessivable. Éviction des allergènes des acariens

QUESTION PRATIQUE

VOCABULAIRE

L'apprentissage par problême

V O C A B U L A I R E 22 La Lettre du Pneumologue - n° 1 - octobre 1998 O2@? O2@@@L O2@@@@@1 O2@@@@@@@@L? O2@@@@@@@@@@,? O2@@@@@@@@@@@0Y? O2@@@@@@@@@@@0M? @@@@@@@@@@@@@0M? @@@@@@@@@@@0M? 3@@@@@@@(M N@@@@@@@h?O26X? ?3@@@@@@1?fO2@@@@1? ?N@@@@@@@?eO2@@@@@@@? O2@@@@@@@6K? 3@@@@@@@@@@@@@@@@@@Lhe?O2@@@@@@@@@@@@@6X N@@@@@@@@@@@@@@@@@@1hW2@@@@@@@@@@@@@@@@@)K? ?@@@@@@@@@@@@@@@@@@@g?O&@@@@@@@@@0?4@@@@@@@@6X? ?3@@@@@@@@@@@@@@@0M?f?W2@@@@@@@0MheI'@@)X ?N@@@@@@@@@@@@@0M?gW&@@@@0M ?N@@@1 @@@@@@@@@@@0M?g?W&@@@0M 3@@@L?hg @@@@@@@@@?heO&@@(M N@@@1?hg ?O2@@@@@@@@@@@@?g?O2@@@@(Y?hW2@@@@@6K?e?@@@@Lhg W2@@@@@@@@@@@@@@@@@@@?f?O2@@@@@(Yhe7@@@@@@@@@e?@@@@1hg 7@@@@@@@@@@@@?@@@@@@@LeO2@@@@@@@@H?he3@@@@?I4@@L??3@@@@hg 3@@@@@@@0M?@@@@@@@@@@)?2@@@@@@@@@@L?e?@6KfV'@@@Le?@1??N@@@@L?hf N@@@g?@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@1?eJ@@@6Xe?V4@@)X??@@?e@@@@1?hf ?@@@L?f?@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@5??W&@@@@)X?e?I'@)K?@5??J@@@@@?hf ?@@@1?f?@@@(Y@@@@@@@@@@@@@@@@@0Y??7@??@@@)KfV'@@@@H??7@@@@5?hf ?3@@@??O2@@@@(Y?@@@@@@@@@@@@@@@(M?eJ@5??3@@@@6Xe?V'@@5e?@@@@@H?hf ?N@@@@@@@@@@0Ye3@@@@@@@@@@@@@(Yf7@H??V'@@@@)X?eV40Ye?@@@@5hg @@@@@@@@0MfN@@@@@@@@@@@@@H?e?J@@fV'@@@@)XhJ@@@@Hhg 3@@@@0M?g?3@@@@@@0M?W@@f?7@@f?V'@@@@)X?g7@@@5?hg N@@0M?f?O26XN@@@@0Me?7@@f?@@@gV4@@@@)Xf?J@@@@H?hg ?@M?eO2@@@@@@1?@0M?f?@@@f?@@@@@6KfI'@@@)K?e?7@@@5 ?O2@@@@@@@@@@?h?@@@f?3@@@@@@@@6X?V'@@@@6X?J@@@@H @@@@@@@@@@@@@?h?@@@L?e?V4@@@0?4@@)X?V'@@@@)?&@@@5? ?J@@@@@0M??@@@@?h?3@@)Xhf@@)X?V'@@@@@@@@(Y? ?7@@@?f?@@@@?h?N@@@)X?he3@@)X?V'@@@@@@(Y ?3@@@?f?@@@@?he3@@@)XheV'@@)X?V4@@@@(Y? ?N@@@?f?@@@@?heV'@@@)K?h?V'@@)X??I4@0Y @@@Lf?@@@@?he?V'@@@@6K?h?@@@1? @@@1f?3@@@?hfV'@@@@@@6K?O@K?O&@@@@? O26Ke@@@@f?N@@@?hf?V4@@@@@@@@@@@@@@@@@@? O2@@@@@@@@@@@@g@@@? I4@@@@@@@@@@@@0M W2@@@@@@@@@@@@@@g@@@? ?I4@@@@@@Xe?O@? ?W&@@@@@@@@@@@@@@@g@@@? V@@@@@@L W&@@@@@@@@@@@@@@@@g@@@L O2@@@@@@@@@@@1 ?W&@@@@@@@@@@@@@@@@@L?f@@@1 O2@@@@@@@@@@@@@@@@@@ ?7@@@@@@@@@@@@@@@@@@1?f@@@@heO2@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ ?@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@?f@@@@f?O2@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ J@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@?f@@@@?W2@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@L? 7@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@?f@@@@?7@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@1? @@@@@@@@@(M??I4@@@@@@?f@@@@?@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@0?'@@@@@? @@@@@@@@@Hf?I'@@@@?f@@@@?@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@(Me?N@@@@@? @@@@@@@@@?gN@@@@@@@@@@@@@?@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@H?f@@@@@? @@@@@@@@@?g?3@@@@@@@@@@@5?@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@f?J@@@@@? @@@@@@@@@?g?V'@@@@@@@@@0Y?@@@@@@@@@@0M?e?@@@@@@@L?e?7@@@@@? @@@@@@@@@LhN@@@@@@?f?@@@@@@@@@g?3@@@@@@)XeJ@@@@@5? 3@@@@@@@@1h?@@@@@@?f?3@@@@@@@@g?N@@@@@@@)KO&@@@@@H? N@@@@@@@@@L?gJ@@@@@@?f?N@@@@@@@@L?g@@@@@@@@@@@@@@@@ ?3@@@@@@@@)Kf?W&@@@@@@?g@@@@@@@@1?g@@@@@@@@@@@@@@@5 ?N@@@@@@@@@@6KeO&@@@@@@@?g@@@@@@@@@Lf?J@@@@@@@@@@@@@@(Y 3@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@?g3@@@@@@@@)X?eW&@@@@@@@@@@@@@0Y? V'@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@?gN@@@@@@@@@)K?O&@@@@@@@@@@@@0M? ?V'@@@@@@@@@@@@@@@@@@@5?g?3@@@@@@@@@@@@@@@@@@@(M? N@@@@@@@@@@@@@@@@@@(Y?g?N@@@@@@@@@@@@@@@@@@@H ?3@@@@@@@@@@@@@@@@(Yhe3@@@@@@@@@@@@@@@@@@? ?V4@@@@@@@@@@@@@@(Y?heN@@@@@@@@@@@@@@@@@5? ?I4@@@@@@@@@@@0Yhf?3@@@@@@@@@@@@@@@(Y? I4@@@@@@0M ?V'@@@@@@@@@@@@@(Y V4@@@@@@@@@@@(Y? I'@@@@@@@@(Y ?V4@@@@@@0Y? À la fin des années 60, un groupe d’enseignants d’une nouvelle faculté de médecine canadienne, McMaster, a porté un regard critique sur l’enseignement traditionnellement dispensé en Amérique du Nord. En général, les étudiants y terminaient leur formation très insatisfaits des années passées dans les facultés. Ils vivaient ces années d’acquisition des sciences de base comme un parcours d’obstacles non pertinents et inutilement difficiles. Ils disaient avoir passé leur temps à acquérir des connaissances qui obéissaient à une logique disciplinaire et non à une logique de construction de la compétence nécessaire à leur future profession. Ils étaient enfin évalués sur leur capacité à mémoriser des faits plutôt que sur leur capacité à les utiliser dans un contexte clinique. L’apprentissage par problème (APP) est né en réponse à ces préoccupations. Le texte présenté par G. Nouvet décrit bien la philosophie qui sous-tend cette approche pédagogique et les modalités de son application dans le domaine de la pneumologie à Rouen, en formation préclinique. De plus en plus de facultés de médecine s’interrogent sur l’opportunité d’introduire cette approche pédagogique dans leurs cursus. En tant que médecins, avant d’introduire des modifications importantes dans nos pratiques, nous exerçons une analyse critique des modifications proposées. Les enseignants des facultés de médecine souhaitent également, avant de s’engager dans des modifications des approches pédagogiques, prendre connaissance de leurs justifications et des données existant dans la littérature à propos de leurs forces et de leurs limites. Mon propos dans ce texte bref est de fournir les éléments nécessaires à une telle démarche. L’APP répond aux données contemporaines des sciences de l’éducation et de la psychologie cognitive (1). Il découle de travaux de recherche sur les caractéristiques du raisonnement clinique et du désir d’initier, le plus tôt possible, chez les étudiants, une démarche scientifique d’acquisition des connaissances pertinentes à la résolution des problèmes cliniques (2). Aucune approche pédagogique en médecine n’a fait l’objet d’autant d’études et d’observations, de sorte que nous disposons de nombreuses données à ce sujet. L’APP a fait l’objet de méta-analyses (3, 4) et d’analyses critiques exhaustives (5). On peut en retenir trois messages : les étudiants réussissent au moins aussi bien dans les examens et les tâches cliniques que les étudiants issus des systèmes traditionnels ; les étudiants retrouvent le plaisir d’apprendre et les enseignants celui d’enseigner. Il convient de souligner qu’aucune définition ne permet de circonscrire complètement une activité pédagogique aussi riche que l’APP. Seuls trois principes font consensus (6) : - les étudiants sont confrontés aux problèmes avant toute acquisition de connaissances ; - il s’agit d’une méthode centrée sur l’étudiant, dans laquelle l’enseignant quitte sont rôle traditionnel de transmetteur de connaissances pour assister l’étudiant dans la construction progressive de sa compétence professionnelle ; - il s’agit d’une approche s’intéressant à la façon d’aborder l’ensemble d’un domaine de connaissance et non d’une simple technique visant à illustrer un cursus par ailleurs traditionnel. Le format de l’APP varie selon le stade de formation. Conçu au départ pour la formation initiale (2), il est actuellement utilisé en formation clinique (7), dans la formation aux spécialités (8) ou en formation médicale continue (9). Il implique une démarche active de spécification, de la part des enseignants, des compétences et connaissances à acquérir et une adaptation aux objectifs et à la culture propres à chaque institution. Il en résulte que l’APP n’est pas une recette magique que l’on peut appliquer telle quelle dans les différentes facultés. Je conclurai en attirant l’attention sur un levier essentiel des apprentissages : l’évaluation. Un principe bien connu en éducation médicale spécifie que l’évaluation conduit les apprentissages. En effet, les étudiants ont une démarche stratégique. Ils adaptent en permanence leur travail au système d’évaluation existant dans les facultés. Il en résulte qu’il est illusoire de vouloir effectuer une réforme pédagogique visant, par exemple, à une intégration des connaissances si le système d’évaluation continue à sonder la simple mémorisation. Une réforme qui néglige ce principe ne peut modifier en profondeur les apprentissages des étudiants. n R É F É R E N C E S B I B L I O G R A P H I Q U E S 1. Tardif J. Pour un enseignement stratégique : l’apport de la psychologie cognitive. Les Editions Logiques, Montréal, 1992. 2. Barrows H.S., Tablyn R.M. Problem-based learning : an approach to medical education. Series on Med Educ, Springer Publishing Co, New-York, 1980. 3. Albanese M.A., Mitchell S. Problem-based learning : a review of literature on its outcomes and implementation issues. Acad Med 1993 ; 68 : 52-81. 4. Vernon D.T.A., Blake R.L. Does problem-based learning work ? A meta-analysis of evaluative research. Acad Med 1993 ; 68 : 550-3. 5. Berkson L. Problem-based learning : have the expectations been met ? Acad Med 1993 ; 68 : 579-88. 6. Charlin B., Mann K., Hansen P. The many faces of problem-based learning : a framework for understanding and comparison. Medical Teacher 1998 ; 20 : 323-30. 7. Chamberland M., Des Marchais J.E., Charlin B. Carrying PBL into the clerkship : a second reform in the Sherbrooke curriculum. Annals of Community-Oriented Education 1992 ; 5 : 325-47. 8. Foley R.P., Levy J., Russinof H.U., Lemon M.R. Planning and implementing a problem-based learning rotation for residents. Teach and Learn in Med 1993 ; 5 : 102-6. 9. Premi J., Shannon S., Hartwick K. et coll. Practice-based small group CME. Acad Med 1994 ; 69 : 800-2. L'apprentissage par problème l B. Charlin* * Faculté de médecine, centre de formation continue, 3001 12 e avenue Nord, Sherbrooke, Québec J1H5N4, Canada.

L'apprentissage par problème à l’université, l’expérience de Rouen

L'apprentissage par problème à l’université, l’expérience de Rouen G. Nouvet*

INTERNET

L'internet du pneumologue

27 La Lettre du Pneumologue - n° 1 - octobre 1998 La Lettre du pneumologue : http://www.edimark.fr out pneumologue équipé d’un ordinateur, qu’il soit Mac ou PC, possède, sans le savoir, son “Intranet” et navigue, sans le vouloir, sur un mini-réseau local, qui deviendra “Web” et Internet dès qu’il aura franchi le seuil de son cabinet médical. L’ouverture commerciale du monde des télécommunications et la maturité des technologies liées à l’informatique ont simple-ment fait éclater l’ordinateur individuel en plusieurs morceaux dans le cabinet médical, puis repoussé les frontières du bureau en prolongeant les fils électriques internes de la machine par les câbles du téléphone. In fine, le pneumologue peut disposer dès aujourd’hui, et pour un coût additionnel très modique, des trois services de base de l’Internet : le courrier électronique, pour correspondre avec les millions d’abonnés déjà connectés, les forums et listes de diffusion, pour recevoir des nouvelles à domicile, et le Web, pour la recherche d’information nécessaire à une bonne pratique médicale. La Lettre du Pneumologue se propose ainsi d’expliquer quelques points essentiels de l’Internet et de présenter des sites Web utiles... Elle sera pédagogique sur les techniques de l’Internet, instructive et critique sur les sites du pneumologue. L’Internet est sur la table L’ordinateur va vous faire nager dans le virtuel, une sorte d’intangible dont votre écran et vos yeux seront les seuls témoins. Pour corser l’affaire, nous en sommes aujourd’hui, sur l’Internet, un peu au stade où en étaient nos parents après la guerre vis-à-vis des voitures : il valait mieux alors connaître un peu le carburateur et la composition de son véhicule si l’on souhaitait arriver à bon port et à l’heure dite. Autant de raisons pour commencer par un peu de concret, en regardant rapide-ment l’architecture interne de l’ordinateur posé sur votre bureau réel pour ensuite en suivre les prolongements phy-siques via les fils du téléphone jusqu’aux ordinateurs du monde entier, qui jouent le rôle de serveurs, vous-même occu-pant la position centrale du client qui passe des ordres. L’architecture de votre ordinateur ressemble à celle de votre maison. Chaque pièce a un rôle bien défini – on parle de “fonction” sur un ordinateur –, et les couloirs servent à la circulation d’une pièce à l’autre. Quelles sont les pièces utiles à la vie quotidienne que l’on pourrait associer aux fonctions de l’ordinateur (figure 1) ? La bibliothèque : c’est la pièce centrale d’une grande maison où sont rangés les savoirs des habitants. Il y a aussi, bien sûr, des placards de rangement dans les autres pièces, mais la bibliothèque occupe une fonction centrale. L’ordinateur a aussi sa bibliothèque, que l’on appelle la “mémoire” ; ses deux prin-cipaux éléments sont la “mémoire centrale” et le “disque dur”, avec des pièces annexes comme le lecteur de disquette ou de CD-Rom. Le disque dur est aujourd’hui très important, car vous pouvez y ranger beaucoup de livres et de dossiers pour un coût très modique. En se basant sur le standard de mille carac-tères pour une page écrite (on dit aussi qu’une page pèse 1 kg), un disque dur d’aujourd’hui, de 3 giga-octets, contient l’équi-valent de 3 millions de pages, soit 3 000 livres de mille pages – une belle bibliothèque ! Le bureau : c’est là que travaillait le maître de maison, là qu’il utilisait ses connaissances. La pièce correspondante de l’ordinateur est son “processeur”, son micro-processeur, la puce maîtresse de sa construction, celle qui en fait souvent le prix et les performances, c’est-à-dire la vitesse à laquelle il est capable de travailler. Quelques chiffres simples : les premiers ordinateurs qui ont passé le cap du million de calculs par seconde (1 mips, soit un million d’instructions par seconde) remontent à la fin des années 60 et coûtaient plusieurs millions de francs. Nos plus anciens “micros” encore en service tour-nent à 33 mégahertz (Mhz), avec donc une capacité de l’ordre de 33 millions de calculs simples par seconde. L’ordinateur moyen aujourd’hui disponible sur le marché affiche une vitesse de 200 Mhz, le haut du pavé étant tenu par les puces Intel à 400 Mhz pour un prix unitaire de quelques milliers de francs. Tout cela tient sur votre bureau et n’a qu’un seul défaut encore flagrant : chaque micro-processeur chauffe, c’est un vrai radia-teur capable de faire cuire un œuf au plat ; il faut donc le refroidir en soufflant dessus, et le ventilateur est source de nui-sances sonores. La formidable poussée commerciale des ordi- L’Internet du pneumologue M. Godard* L’Internet du pneumologue *Croisix SARL, 3, square du Croisic, 75015 Paris. T 28 La Lettre du Pneumologue - n° 1 - octobre 1998 nateurs portables et des téléphones mobiles, qui ne peuvent s’accommoder d’un tel système de refroidissement, donnera naissance à des ordinateurs silencieux, capables de tourner 24 heures sur 24 sans chauffer. Le salon, réduit à la pièce où l’on regarde la télévision. Dans votre ordinateur, ce sera l’écran, dont dépendra votre confort de vie, votre plaisir d’utilisation. Tout comme votre récepteur de télévision, la pièce centrale en est cet énorme tube catho-dique qui fabrique les images en bombardant la surface de l’écran d’un flot continu d’électrons à très haute vitesse. La qualité de votre écran sera d’autant meilleure qu’il sera plus grand (on parle d’écran 15 pouces, c’est-à-dire d’une surface rectangulaire visible dont la diagonale est de 15 x 2,7 cm, soit 40 centimètres environ). Le deuxième paramètre important est la finesse d’affichage des points qui dessinent l’image. On parle ici de pixels, et un écran moyen de 15 pouces aujourd’hui est capable d’afficher 800 x 600 pixels en cou-leurs, soit environ 500 000 points par image. L’inconvénient majeur de ces écrans reste leur encombrement du fait même du canon à électrons nécessaire pour générer l’image. Là encore, la formidable poussée commerciale des ordinateurs de poche accélère le développement d’écrans plats beaucoup moins encombrants. On en trouve pour la première fois, cette année, en démonstration permanente dans les grandes foires informa-tiques, ce qui prouve que ces écrans plats ont atteint la robus-tesse suffisante pour supporter le climat des “salons Internet”. Ils sont encore bien chers (de l’ordre de 20 000 francs pour un écran 17 pouces affichant 1 024 x 768 pixels), mais ces prix devraient rapidement chuter en proportion des gains d’encom-brement et de poids par rapport à leurs ancêtres cathodiques. La cuisine et le garage sont deux dépendances importantes : la cuisine, c’est le clavier/souris et l’imprimante associée. C’est bien au clavier que vous préparez vos recettes les plus fines, que vous épluchez vos pensées, rédigez les comptes ren-dus de visites de vos malades pour les mettre au clair sur une imprimante de qualité. Quant au garage, il devient essentiel aujourd’hui pour ranger votre outil de transport, qui vous ser-vira à circuler en ville, faire vos courses ou partir en vacances. Sur votre ordinateur, ce garage est votre modem, organe d’accès au reste du monde à travers le réseau téléphonique, qui compte plus de 600 millions de lignes fixes et près de 100 millions de téléphones mobiles. Toutes ces pièces maîtresses de l’ordinateur communiquent entre elles. Elles sont reliées par une profusion de fils élec-triques regroupés sous le terme de “bus”, jargon emprunté au monde de l’automobile, qui a ses “autobus” pour transporter des passagers. Ce n’est pas un hasard – mais c’est une autre histoire, qui mérite que l’on s’y attarde dans un prochain numéro, puisque c’est l’extension de ce bus électrique hors de la maison qui va constituer la toile de l’Internet, avec un ordi-nateur à chaque nœud du réseau. La Lettre du pneumologue : http://www.edimark.fr

IMAGERIE

Un bien petit poumon

I M A G E R I E 30 La Lettre du Pneumologue - n° 1 - octobre 1998 homas, né à terme, est âgé de 4 ans lorsqu’il fait une pré-noyade en piscine. Un cliché du thorax réalisé deux jours plus tard en raison de l’appari-tion d’une fièvre et d’une toux conclut à une pneumopathie du lobe moyen associée à une atélectasie lobaire inférieure droite. Si le traitement institué et comportant antibiotiques, corti-coïdes et kinésithérapie respiratoire s’accompagne rapidement de l’apyrexie et de la régression de la toux, l’anomalie radiolo-gique persiste. ‘ Que pensez-vous de la radio de thorax (figure 1)? m Il existe une dextrocardie, une asymétrie de transparence avec une hyperclarté du poumon gauche, une hernie médiasti-nale et un petit poumon droit. m Il existe également une opacité, verticale, parallèle au bord droit du cœur, à limites nettes, d’allure vasculaire semblant se drainer vers la VCI. Cet aspect radiographique est caractéristique d’un syndrome du cimeterre. Chez ce jeune garçon, l’exploration de cette malformation montre les résultats suivants : – anomalie de segmentation avec double lobe supérieur droit en fibroscopie bronchique, – hypoplasie pulmonaire et veine pulmonaire inférieure gauche anormale en TDM (figure 2), – angiographie : retour veineux pulmonaire supérieur droit normal à l’oreillette gauche, veine cimeterre remontant très haut et se jetant dans la VCI. La quantité de sang drainée est faible. Il n’y a pas de séquestration (figure 3). L’abstension thérapeutique est décidée. Le syndrome du cimeterre, individualisé par Halasz en 1956, est une malformation complexe du poumon droit et de sa vas-cularisation. Les deux anomalies majeures constantes sont l’hypoplasie pulmonaire droite (ainsi que la dextroposition du cœur qui en résulte) et un retour veineux pulmonaire total ou partiel droit anormal, généralement dans la VCI près de l’oreillette droite ou en sous-diaphragmatique. C’est l’opacité du retour veineux anormal ayant la forme d’un cimeterre qui a donné son nom au syndrome. Les autres anomalies majeures, mais parfois inexistantes, sont l’absence d’artère pulmonaire, la vascularisation systémique partielle ou totale du poumon droit, la présence de séquestra-tions, l’absence de veine cave inférieure. Des malformations mineures sont fréquentes : anomalies de distribution anato-mique de l’arbre trachéobronchique, poumon en fer à cheval, bronche œsophagienne, éventration diaphragmatique… Le mode de révélation est variable. Les formes à révélation précoce, néonatales ou dans les premiers mois de vie, sont tou-jours associées à une défaillance cardiaque et/ou une HTAP, et comprennent bien souvent des séquestrations à haut débit réa-lisant un shunt gauche-droit. Ailleurs, ce sont des broncho-pneumopathies récidivantes qui conduisent à faire pratiquer un cliché de thorax. Enfin, dans environ 40 % des cas, le diagnostic est fortuit, à l’occasion d’un cliché réalisé pour une tout autre raison. L’analyse systématique de la radio de face est le plus souvent suffisamment caractéristique pour évoquer le diagnostic du cimeterre. La tomodensitométrie avec injection (et plus récemment la résonance magnétique) permet de confirmer le diagnostic ; cependant, dès lors que le patient est sympto-matique, l’évaluation angiographique est nécessaire pour : – mesurer la pression dans l’artère pulmonaire, – évaluer l’importance du débit dans le poumon hypoplasique, – apprécier l’importance de la vascularisation systémique (et éventuellement proposer une embolisation), – préciser le type de retour veineux. Les formes à révélation fortuite ou peu symptomatiques ne sont pas chirurgicales. Les séquestres sont embolisés, et par-fois liés chirurgicalement dans les formes graves chez le nour-risson. La réimplantation de la veine cimeterre dans l’oreillette gauche est une intervention difficile du fait de la mauvaise qualité tissulaire du collecteur ; elle est donc rarement prati-quée. En cas de bronchopneumopathies répétées, une pneumo-nectomie peut être proposée. n Un bien petit poumon l J. de Blic* *Service de pneumologie et d’allergologie pédiatriques, Hôpital des Enfants malades, 149, rue de Sèvres, 75015 Paris. T O2@@@@@?f?O@K O2@@@@@@@@@@5?e?W2@@@@@6K O2@@@@@@@@@@@@@@@@@@H?e?7@@@@@@@@6X O2@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@5f?@@@@@@@@@@)X? ?O2@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@(Yf?@@@@@@@@@@@)X O2@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@0Y?f?@@@@@@@@@@@@)X? O2@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@0M?h?@@@@@@@@@@@@@1? ?@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@0M I4@@@@@@@@@@@L J@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@0M I4@@@@@@@1 ?W&@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@0M I'@@@@@@ O&@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@0M? ?V'@@@@@L? ?@@@(?4@@0M? V'@@@@1? J@@@H? ?V'@@@@? ?W&@@5 N@@@@L ?7@@@H ?3@@@1 J@@@5? ?N@@@@ 7@@@H? @@@@ @@@5 @@@@ ?J@@@H @@@@L?hg ?7@@@? 3@@@1?hg ?@@@5? N@@@@?hg ?@@@H? O2@@@@@@@@@?he?@@@@?hg ?@@@ O2@@@@@@@@@@@@@@@?he?@@@@?hg J@@@ ?O2@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@?he?@@@@Lhg 7@@@ ?O2@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@?he?@@@@1hg @@@@ O2@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@?he?@@@@@hg @@@@ O2@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@?he?3@@@@hg @@@@ O2@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@?he?N@@@@hg @@@@hfW2@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@0M?e@@@?hf@@@@hg @@@@hf7@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@0Mhe@@@?hf@@@@hg @@@@hf3@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@0M @@@Lhf@@@@L?hf ?O2@@@@@@@@@hfN@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@0M? @@@1hf@@@@1?hf ?O2@@@@@@@@@@@@@hf?@@@@@@@@@@@@@@@@0M? @@@@hf@@@@@?hf ?O2@@@@@@@@@@@@@@@@@L?he?@@? @@@@hf3@@@@?hf ?O2@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@1?he?@@? @@@@hfN@@@@?hf O2@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@V'@@@?he?@@L @@@@L?he?@@@@?hf O2@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@?N@@@?he?@@1 3@@@1?he?@@@@?hf O2@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@0M?e@@@?he?@@@ N@@@@?he?@@@@Lhf ?@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@0M?f@@@Lhe?@@@ ?@@@@?he?@@@@1hf ?3@@@@@@@@@@@@@@@@@@@0M?h@@@1he?@@@ ?@@@@Lhe?@@@@@hf ?V4@@@@@@@@@@@@0M? @@@@he?@@@L? ?3@@@1he?@@@@@hf I4@@0M 3@@@he?@@@1? ?N@@@@he?@@@@@hf N@@@he?@@@@? @@@@L?h?3@@@@hf ?@@@L?h?3@@@? 3@@@1?h?N@@@@hf ?@@@1?h?N@@@? N@@@@?he@@@@L?he ?@@@@?he@@@? ?3@@@?he@@@@1?he ?)X? ?3@@@?he@@@L ?N@@@Lhe@@@@@?he J@1? ?N@@@Lhe@@@1 3@@1he@@@@@?he 7@@? @@@1he3@@@ N@@@he@@@@@?he @@@? @@@@heN@@@L? ?3@@L?h3@@@@?he @@@? @@@@he?@@@1? ?V@@1?hN@@@@?he @@@L @@@@he?3@@@? O2@@@@@@@@@@@@@@@@@@@?h?@@@@?he @@@1 @@@@he?N@@@? ?O2@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@?h?@@@@?he @@@@ 3@@@hf@@@L ?O2@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@5?h?@@@@?he @@@@ N@@@L?he3@@1 O2@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@H?h?@@@@?he @@@@ ?@@@1?heN@@@h?O2@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@5he?@@@@?he @@@@ ?@@@@?he?3@@L?e?O2@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@0Yhe?@@@@?he @@@@ ?@@@@?he?N@@)KO2@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@0M J@@@5?he @@@@L? ?@@@@?hf@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@0M? 7@@(Y?he @@@@1? ?@@@@?hf3@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@0M @@0Yhf 3@@@@? ?@@@@LhfV4@0?'@@@@@@@@@@@@@0M? N@@@@? ?@@@@1 ?V4@@@@@0M ?@@@@? ?3@@@@ ?@@@@? ?N@@@@ ?@@@@? @@@@ ?@@@@L @@@@ ?@@@@1 @@@@ ?3@@@@ @@@@ ?N@@@@ @@@@ @@@@ @@@@ @@@@ @@@@ @@@@L? @@@@L? @@@@1? @@@@)X O2@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@(? 3@@@@? @@@@@)K? ?O2@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@0Y? N@@@@? 3@@@@@@@6Khf?O2@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@0M? ?@@@@? N@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@0M ?@@@@? ?3@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@0Mh?W&? ?@@@@L ?N@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@0M W&@L ?3@@@1 3@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@0M? 7@@1 ?N@@@@ V'@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@0M? @@@@L? @@@@ ?V4@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@0M? @@@@1? @@@@L? ?I4@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@0M @@@@@? @@@@1? I4@@@@@@@@@@@@@@@@@0M? @@@@@L 3@@@@? ?I4@@@0M 3@@@@1 N@@@@? V@@@@@L? ?@@@@L ?O2@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@1? ?3@@@1 O2@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@? ?N@@@@ ?O2@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@? @@@@ ?O2@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@(M 3@@@L? ?O2@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@0Y? N@@@1? ?O2@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@0M? ?@@@@? O2@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@0M ?3@@@? O2@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@0M? ?N@@@L O2@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@0M? @@@1hf?O2@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@0M? 3@@@heO2@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@0M? N@@@g?O2@@@@@@@@@@@@@@@@@0M ?@@@f?O2@@@@@@@@@@@@@0M ?@@@e?W2@@@@@@@@@@0M? ?3@@e?&@@@0M? ?N@@L? @@1? 3@@? N@5? ?(Y? 31 La Lettre du Pneumologue - n° 1 - octobre 1998 TDM thoracique Hypoplasie pulmonaire droite Dextrocardie Hypoplasie pulmonaire droite Opacité de la veine pulmonaire anormale I M A G E R I E 32 La Lettre du Pneumologue - n° 1 - octobre 1998 Sonde de cathetérisme Veine pulmonaire anormale venant se drainer dans la VCI Angiographie : mise en évidence d'un retour veineux pulmonaire anormal O2@@@@@?f?O@K O2@@@@@@@@@@5?e?W2@@@@@6K O2@@@@@@@@@@@@@@@@@@H?e?7@@@@@@@@6X O2@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@5f?@@@@@@@@@@)X? ?O2@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@(Yf?@@@@@@@@@@@)X O2@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@0Y?f?@@@@@@@@@@@@)X? O2@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@0M?h?@@@@@@@@@@@@@1? ?@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@0M I4@@@@@@@@@@@L J@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@0M I4@@@@@@@1 ?W&@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@0M I'@@@@@@ O&@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@0M? ?V'@@@@@L? ?@@@(?4@@0M? V'@@@@1? J@@@H? ?V'@@@@? ?W&@@5 N@@@@L ?7@@@H ?3@@@1 J@@@5? ?N@@@@ 7@@@H? @@@@ @@@5 @@@@ ?J@@@H @@@@L?hg ?7@@@? 3@@@1?hg ?@@@5? N@@@@?hg ?@@@H? O2@@@@@@@@@?he?@@@@?hg ?@@@ O2@@@@@@@@@@@@@@@?he?@@@@?hg J@@@ ?O2@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@?he?@@@@Lhg 7@@@ ?O2@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@?he?@@@@1hg @@@@ O2@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@?he?@@@@@hg @@@@ O2@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@?he?3@@@@hg @@@@ O2@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@?he?N@@@@hg @@@@hfW2@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@0M?e@@@?hf@@@@hg @@@@hf7@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@0Mhe@@@?hf@@@@hg @@@@hf3@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@0M @@@Lhf@@@@L?hf ?O2@@@@@@@@@hfN@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@0M? @@@1hf@@@@1?hf ?O2@@@@@@@@@@@@@hf?@@@@@@@@@@@@@@@@0M? @@@@hf@@@@@?hf ?O2@@@@@@@@@@@@@@@@@L?he?@@? @@@@hf3@@@@?hf ?O2@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@1?he?@@? @@@@hfN@@@@?hf O2@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@V'@@@?he?@@L @@@@L?he?@@@@?hf O2@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@?N@@@?he?@@1 3@@@1?he?@@@@?hf O2@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@0M?e@@@?he?@@@ N@@@@?he?@@@@Lhf ?@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@0M?f@@@Lhe?@@@ ?@@@@?he?@@@@1hf ?3@@@@@@@@@@@@@@@@@@@0M?h@@@1he?@@@ ?@@@@Lhe?@@@@@hf ?V4@@@@@@@@@@@@0M? @@@@he?@@@L? ?3@@@1he?@@@@@hf I4@@0M 3@@@he?@@@1? ?N@@@@he?@@@@@hf N@@@he?@@@@? @@@@L?h?3@@@@hf ?@@@L?h?3@@@? 3@@@1?h?N@@@@hf ?@@@1?h?N@@@? N@@@@?he@@@@L?he ?@@@@?he@@@? ?3@@@?he@@@@1?he ?)X? ?3@@@?he@@@L ?N@@@Lhe@@@@@?he J@1? ?N@@@Lhe@@@1 3@@1he@@@@@?he 7@@? @@@1he3@@@ N@@@he@@@@@?he @@@? @@@@heN@@@L? ?3@@L?h3@@@@?he @@@? @@@@he?@@@1? ?V@@1?hN@@@@?he @@@L @@@@he?3@@@? O2@@@@@@@@@@@@@@@@@@@?h?@@@@?he @@@1 @@@@he?N@@@? ?O2@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@?h?@@@@?he @@@@ 3@@@hf@@@L ?O2@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@5?h?@@@@?he @@@@ N@@@L?he3@@1 O2@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@H?h?@@@@?he @@@@ ?@@@1?heN@@@h?O2@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@5he?@@@@?he @@@@ ?@@@@?he?3@@L?e?O2@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@0Yhe?@@@@?he @@@@ ?@@@@?he?N@@)KO2@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@0M J@@@5?he @@@@L? ?@@@@?hf@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@0M? 7@@(Y?he @@@@1? ?@@@@?hf3@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@0M @@0Yhf 3@@@@? ?@@@@LhfV4@0?'@@@@@@@@@@@@@0M? N@@@@? ?@@@@1 ?V4@@@@@0M ?@@@@? ?3@@@@ ?@@@@? ?N@@@@ ?@@@@? @@@@ ?@@@@L @@@@ ?@@@@1 @@@@ ?3@@@@ @@@@ ?N@@@@ @@@@ @@@@ @@@@ @@@@ @@@@ @@@@L? @@@@L? @@@@1? @@@@)X O2@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@(? 3@@@@? @@@@@)K? ?O2@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@0Y? N@@@@? 3@@@@@@@6Khf?O2@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@0M? ?@@@@? N@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@0M ?@@@@? ?3@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@0Mh?W&? ?@@@@L ?N@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@0M W&@L ?3@@@1 3@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@0M? 7@@1 ?N@@@@ V'@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@0M? @@@@L? @@@@ ?V4@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@0M? @@@@1? @@@@L? ?I4@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@0M @@@@@? @@@@1? I4@@@@@@@@@@@@@@@@@0M? @@@@@L 3@@@@? ?I4@@@0M 3@@@@1 N@@@@? V@@@@@L? ?@@@@L ?O2@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@1? ?3@@@1 O2@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@? ?N@@@@ ?O2@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@? @@@@ ?O2@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@(M 3@@@L? ?O2@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@0Y? N@@@1? ?O2@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@0M? ?@@@@? O2@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@0M ?3@@@? O2@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@0M? ?N@@@L O2@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@0M? @@@1hf?O2@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@0M? 3@@@heO2@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@0M? N@@@g?O2@@@@@@@@@@@@@@@@@0M ?@@@f?O2@@@@@@@@@@@@@0M ?@@@e?W2@@@@@@@@@@0M? ?3@@e?&@@@0M? ?N@@L? @@1? 3@@? N@5? ?(Y? TDM thoracique Retour veineux pulmonaire inférieur se drainant dans la VCI Veine pulmonaire anormale Aorte VCI

COMPTE-RENDU DE CONGRÈS

Jounées Nationales de la Société Française d'Allergologie et d'Immunologie clinique, Toulouse , 23-25 avril 1998

C O M P T E -R E N D U D E C O N G R È S 35 La Lettre du Pneumologue - n° 1 - octobre 1998 e congrès national d’allergologie était cette année consacré aux relations entre allergie et infection. De nombreux thèmes furent abordés dans ce domaine, certains d’entre eux touchant directement à la sphère respira-toire. BRONCHIOLITES ET ASTHME La question d’un lien entre bronchiolites et asthme revient périodiquement dans la littérature scientifique, sans que l’on puisse réellement y apporter une réponse claire. Guy Dutau (Toulouse) a envisagé le problème à travers les bronchiolites à virus respiratoire syncitial (VRS), dont on sait qu’elles peuvent être étroitement liées à l’asthme chez l’enfant. Toute une série d’arguments biologiques démontre que les caractéristiques de l’asthme et de la bronchiolite sont proches : réponse à l’IgE, implication des médiateurs inflammatoires bronchiques (leuco-triènes, protéines éosinophiles), rôle éventuel de la tryptase mastocytaire, des cytokines, des molécules d’adhésion. La bronchiolite reste néanmoins une entité clinique bien distincte, le plus souvent liée à une infection virale ; c’est sa récidive et/ou son devenir à plus long terme qui pourraient être intri-qués à la notion d’asthme. En particulier, la plupart des tra-vaux réalisés ces quinze dernières années semblaient montrer que la survenue d’une bronchiolite dans la petite enfance était l’un des facteurs de risque de l’asthme. Cette notion classique a été battue en brèche par des études récemment menées sur des cohortes de jeunes enfants et de nourrissons ayant souffert ou non de bronchiolite. Ces travaux semblent montrer que la bronchiolite n’est pas un facteur de risque d’asthme, les symp-tômes respiratoires spastiques précédant le plus souvent la sur-venue de cette affection. Par ailleurs, il semble que d’autres facteurs, comme l’étroitesse des voies aériennes, puissent contribuer à l’éclosion de la bronchiolite, indépendamment de tout terrain asthmatique. RÔLE DE L’INFECTION VIRALE DANS LA GENÈSE DE L’ASTHME La bronchiolite ne représente cependant pas à elle seule l’ensemble des affections respiratoires d’origine virale. Le rôle de celles-ci est également un sujet brûlant dans l’actualité asth-mologique. En effet, comme l’ont évoqué G. Dutau (Toulouse) et L. Réfabert (Paris) dans leurs interventions, il existe un concept biologique de l’atopie permettant d’expliquer la dualité de la réponse immunitaire d’un individu. Les lymphocytes auxiliaires sont schématiquement divisés en lymphocytes Th1, producteurs d’IL2 et d’interféron-?, et lymphocytes Th2, pro-ducteurs d’IL4, d’IL5 et d’IL13. Ces derniers sont fortement impliqués dans la réponse à l’IgE et synonymes d’atopie alors que les précédents sont plus volontiers impliqués dans la défense antimicrobienne. Pour certains, la prédominance de la réponse Th2 se ferait au détriment de la réponse Th1 et expli-querait ainsi la tendance qu’ont les malades asthmatiques à développer des infections. L. Réfabert a suggéré, dans ce même esprit, que l’excès d’IL4 d’origine Th2 pourrait inhiber non seulement la fonction Th1 mais également celle des cel-lules NK et des lymphocytes CD8 cytotoxiques, dont le rôle est majeur dans la défense antivirale. À l’inverse, l’infection virale est peut-être susceptible d’influencer la survenue d’un asthme. À court terme, il est certain que l’infection virale peut aggraver un asthme préexistant ou provoquer une crise spas-tique. À long terme, le sujet est plus controversé, certaines études semblant démontrer que la survenue d’infections virales à répétition, par exemple chez les sujets dont la fratrie est nombreuse, ne s’accompagne pas d’une augmentation de la prévalence de l’asthme ou de l’atopie, et pourrait même consti-tuer un facteur de protection, par le biais d’une stimulation des lymphocytes Th1… À suivre donc, à la lumière de nouvelles cohortes. MYCOPLASME, CHLAMYDIAEET ASTHME Au même titre que les virus, ces germes atypiques sont suscep-tibles d’induire des exacerbations de l’asthme, mais pourraient également intervenir comme facteurs de risque de l’hyperréac-tivité bronchique. M. Murris Espin (Toulouse) a présenté les données récentes de la littérature sur le sujet. Certaines études montrent ainsi que près d’un quart des enfants, adolescents ou adultes hospitalisés pour crise d’asthme pourraient avoir une infection concomitante à mycoplasme. Les données dispo-nibles sur le Chlamydiae sont moins nombreuses. De plus, un certain nombre d’arguments indiquent que ces germes aty-piques pourraient induire une hyperréactivité bronchique. À la phase aiguë d’une infection à Chlamydiae, une proportion de malades difficile à quantifier (10 à 20 %) présenterait des symptômes spastiques et caractéristiques d’asthme. Pour ces patients (dont la maladie est peut-être révélée par l’infection ?), Journées Nationales de la Société Française d'Allergologie et d'Immunologie Clinique Toulouse, 23-25 avril 1998 L C O M P T E -R E N D U D E C O N G R È S 36 La Lettre du Pneumologue - n° 1 - octobre 1998 il existe une forte corrélation entre la symptomatologie spas-tique et la réponse humorale spécifique, marqueur de l’infec-tion. Des résultats comparables sont rapportés pour Mycoplas-ma pneumoniae, avec un accent particulier sur le syndrome fonctionnel obstructif, qui serait présent chez la moitié des patients. À plus long terme, les études sont plus rares et le recul insuffisant. Certains auteurs rapportent le développement d’une hyperréactivité bronchique postinfection à mycoplasme chez 67 % des patients symptomatiques à 4 semaines et chez la moitié d’entre eux à 12 semaines. Cette hypothèse reste pour le moment difficile à documenter et la spécificité d’action de ces germes atypiques dans le dévelop-pement d’un asthme reste à prouver, d’autant plus que ces mêmes germes sont mis en cause dans la physiopathologie de certaines maladies vasculaires qui n’étaient pas jusqu’alors associées à la notion d’asthme… J.M. Tunon de Lara (CHU de Bordeaux) Pour en savoir plus Revue Française d’Allergologie et d’Immunologie Cliniques 1998 ; 38, n°4. Site Internet : http://www.edimark.fr E-mail : contact@edimark.fr

3e congrès international de pneumologie pédiatrique - Monaco, 17-20 juin 1998

3e congrès international de pneumologie pédiatrique - Monaco, 17-20 juin 1998 J. de Blic

VIE PROFESSIONNELLE

Pronostic et éthique. Prise en charge des patients d'onco-hématologie

V I E P R O F E S S I O N N E L L E 41 La Lettre du Pneumologue - n° 1 - octobre 1998 es Journées de printemps de la Société de Réani-mation de Langue Française qui se sont déroulées à Tours les 4 et 5 juin 1998 avaient pour thème : “Réanimation et onco-hématologie : de l’exception d’hier au quotidien de demain”. La dernière session de cette réunion scientifique a été consa-crée au sujet : “pronostic et choix éthique”, qui occupe une part prépondérante de la réflexion de tout médecin réanimateur amené à prendre en charge les patients d’onco-hématologie. Après plusieurs communications portant sur le panorama des pratiques européennes, l’intérêt et les limites des indices et scores de gravité, et les bases d’une réflexion éthique appli-quée, une table ronde animée par F. Lemaire (Créteil) et J.C. Raphaël (Garches), et à laquelle participaient J.C. Chevrolet (Genève), J.F. Dhainault (Paris), G. Nitenberg (Villejuif) et B. Schlemmer (Paris) a clos le congrès en essayant de répondre à plusieurs questions ; l’une d’entre elles, à l’origine d’un débat riche et animé, pourrait servir d’exemple à d’autres champs de la médecine en raison de son caractère paradoxalement peu spécifique : doit-on envisager une réflexion éthique propre aux patients d’onco-hématologie hospitalisés en réanimation ? m Des interrogations ont tout d’abord été exprimées quant à la pertinence de la question ‘Pour certains (J.C. Chevrolet), la question en elle-même n’est pas éthique. En effet, elle laisserait entendre que pour des êtres humains aux caractéristiques dissemblables (cancer, cirrhose, sida, dif-férences ethniques...), différentes éthiques doivent s’appliquer. Or, les règles éthiques se rapportent à l’être humain face à la maladie ou à un certain nombre de problèmes et ne concernent pas le diagnostic. Le diagnostic doit être discuté en amont et relève de la technique médicale au même titre que l’évaluation pronostique. La réflexion éthique qui vient après est d’une autre nature : il s’agit de la “pesée” des valeurs. Affirmer que certaines pesées de valeurs s’appliquent à des patients qui ont un certain diagnostic et qu’une autre éthique va s’appliquer à d’autres patients qui ont un autre diagnostic est inacceptable. Enfin, on pourrait considérer qu’à l’heure de la biologie molé-culaire moderne, des problèmes aussi différents que l’artério-sclérose, l’infection sévère ou le cancer concernent des gènes, des molécules et cette biologie n’a rien de spécifique. ‘Pour d’autres intervenants (F. Lemaire), la question mérite d’être défendue, car les équipes soignant les patients d’onco-hématologie savent bien que ceux-ci ne sont pas des “patients comme les autres” ; ne pas en être conscient, c’est refuser le problème. En effet, le comportement des médecins, des infir-mières et des équipes soignantes est différent quand ils sont confrontés à ce type de patients, et cela pour deux raisons : – le pronostic souvent effroyable. On pourrait donc se deman-der s’il existe des règles éthiques particulières pour les patients ayant un pronostic de survie inférieur à 5 % par exemple, car il n’est pas sûr qu’il y ait beaucoup d’autres types de pathologies avec un tel pronostic ; – le problème du coût. Toute la réflexion sur la justice distri-butive, qui est l’un des grands principes de l’éthique médicale, est un vrai problème. Dans un système à budget limité, l’argent distribué à certains patients ne sera pas disponible pour d’autres. Admettre des patients qui vont probablement mourir et qui vont être à l’origine de dépenses considérables est un réel problème que certains peuvent ne pas considérer comme éthique, mais que l’on ne peut nier. Une réflexion d’équipe m Si l’on pose néanmoins cette question au caractère peut-être provoquant, la réponse unanime est de dire que l’on ne doit pas envisager une réflexion éthique propre à un type de patient, et aux patients d’onco-hématologie en particulier, tout en reconnaissant que ceux-ci posent un certain nombre de pro-blèmes spécifiques. Le pronostic, qui reste habituellement sombre, est certaine-ment un des éléments majeurs dans le processus de décision. On peut toutefois noter que l’on manque de données compara-tives entre les patients d’onco-hématologie et les patients por-teurs d’autres pathologies de gravité a priori “comparable”, pour lesquels il semblerait y avoir moins de limites quant à l’admission en réanimation. Pour un pronostic comparable, les coûts sont en revanche très différents et peuvent être un critère important quand on sait, par exemple, qu’un seul patient greffé de moelle peut “consommer” le budget de plusieurs mois d’une unité de réanimation. Ce pronostic sombre, voire cet échec “prévisible”, peut retentir sur le comportement des équipes soignantes. Pour ne pas rompre un équilibre psychologique souvent fragile, certains médecins peuvent être amenés à ne pas admettre, à certains moments, des patients au pronostic jugé irréversible. Cela Pronostic et éthique Prise en charge des patients d’onco- hématologie l D. Perrotin* *CHU Tours, Service de réanimation médicale polyvalente. L V I E P R O F E S S I O N N E L L E 42 La Lettre du Pneumologue - n° 1 - octobre 1998 Coupon à remplir et à retourner (avant le 31 octobre 1998) à La Lettre du Pneumologue, 62-64, rue Jean-Jaurès, 92800 Puteaux - Fax : 01 41 45 80 25 rejoint les préoccupations de certaines équipes spécialisées dans le traitement des patients sidéens et qui se refusaient à dépasser un certain “quota” de patients dans leur unité. Enfin, les médecins et les équipes ont bien compris que la réanimation ne doit pas être un passage obligé vers la mort pour des patients dont le décès est prévisible à court terme. Les décisions éthiques vis-à-vis de ces patients ne reviennent pas uniquement aux réanimateurs mais doivent être prises avec les équipes qui les suivent depuis longtemps. La participation des onco-hématologues à cette réflexion éthique est donc très importante. Cela est certainement moins évident pour d’autres pathologies prises en charge en réanimation, et l’on peut admettre que le réanimateur et son équipe sont suffisamment compétents pour mener à bien leur réflexion éthique devant un patient souffrant d’insuffisance respiratoire aiguë sans deman-der la participation du cardiologue ou du pneumologue. Tout le monde s’accorde pour dire que cette réflexion éthique doit commencer en amont du service de réanimation, qu’il s’agit d’un processus continu et que toute décision implique nécessai- rement une part de subjectivité. Aucun outil, aucun indice ne peut actuellement aider à la prise de décision individuelle. Cela signifie aussi que le principe d’information doit s’appli-quer pleinement au patient si l’on respecte le principe d’auto-nomie, c’est-à-dire sa participation dans le processus de déci-sion. L’information demande du temps et elle ne peut actuelle-ment être calquée sur ce qui se fait outre-Atlantique, car il s’agit d’une culture différente. Tout doit cependant être fait pour essayer de donner une information claire au patient pen-dant son hospitalisation en onco-hématologie, notamment sur la nécessité éventuelle de recourir aux soins intensifs plutôt qu’à la réanimation, terme qui fait encore peur. Dès ce stade, la participation des réanimateurs peut être souhaitée. m En résumé, si l’on retient que la réflexion éthique est d’abord la recherche d’une action bénéfique pour le patient, celle-ci doit être menée tout au long de sa prise en charge par les différentes équipes impliquées, et elle n’a rien de spéci-fique au contexte particulier de l’onco-hématologie. n Vous organisez une manifestation en 1999... ... La Lettre du Pneumologue vous propose ses services pour la faire connaître (Une publication dans le calendrier 99 réalisé en partenariat avec ou dans la revue) Titre de la manifestation scientifique : .................................................................................................................. ......................................................................................................................................................................... Date(s) : ............................................................................................................................................................ Lieu : ................................................................................................................................................................ Secrétariat scientifique (nom, adresse, tél., fax) : .................................................................................................. ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... Organisation technique (nom, adresse, tél., fax) : ................................................................................................ ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... Vos coordonnées (nom, adresse, tél., fax) : ......................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... 99 99



LIENS UTILES CULTURE GENERALES INDEX BOUTIQUE CALENDRIER DES CONGRÈS