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>> Accueil >> Publications >> La Lettre du Pneumologue >> N° 1 - Février 2015

La Lettre du Pneumologue

Février 2015
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AVANT-PROPOS

Ma déclaration

“Quand la vérité n’est pas libre, la liberté n’est pas vraie” (Jacques Prévert)
Les attentats meurtriers de ce début d’année nous ont rappelé à tous, et de manière cruelle, que la presse est un métier à part, précieux et possiblement fragile.
Parce que la presse d’opinion est le visage de notre société, de notre culture et de notre créativité, il nous appartient à tous de la soutenir, voire de la défendre quand elle est attaquée à travers tous ceux qui la façonnent. Car, quand une rédaction disparaît, ce sont les voix de centaines, voire de milliers, de lecteurs qui se taisent au même moment, et autant d’idées susceptibles de nous faire avancer.
Au sein de la grande famille de la presse, l’édition médicale n’est pas l’affaire d’un petit groupe d’experts : c’est notre passion et c’est le témoin, que nous souhaitons fidèle, de vos pratiques et de vos spécialités. Derrière les plumes et les ordinateurs se trouvent des hommes et des femmes de coeur et de conviction qui, à leur mesure, participent au fi l des pages à la vie de la médecine spécialisée. Sur le vif de l’actualité, comment ne pas penser que le chroniqueur de Charlie Hebdo Patrick Pelloux est aussi un médecin urgentiste ?
C. Damour-Terrasson

ÉDITORIAUX

Le réanimateur et les pneumopathies graves : un combat toujours difficile !

Les réanimateurs qui prennent quotidiennement en charge des pneumonies graves liront avec intérêt les mises au point de ce numéro de La Lettre du Pneumologue sur les infections pulmonaires.
B. Zuber et al. rappellent que le pneumocoque reste un “tueur”, comme le soulignait sir William Osler voilà plus d’un siècle. À l’heure où nous nous préoccupons, fort légitimement, de la multirésistance, il convient aussi de se souvenir que des bactéries sensibles mais très virulentes peuvent provoquer le décès, ce qui est encore le cas pour 20 % des pneumonies à Streptococcus pneumoniae prises en charge en service de réanimation. De fait, les données les plus récentes du Centre national de référence du pneumocoque (CNRP) indiquent que le pourcentage de souches avec une sensibilité diminuée à la pénicilline G n’était plus en 2012 que de 22 %, ce qui confirme la décroissance observée depuis 2003. Les pourcentages sont bien moindres pour l’amoxicilline et le céfotaxime parmi les souches invasives.
M. Wolff

Pneumopathies aiguës communautaires : du diagnostic à l’antibiothérapie probabiliste
Les biomarqueurs inflammatoires sont-ils une aide pour le clinicien ?

La morbimortalité des pneumopathies aiguës communautaires (PAC), notamment graves, demeure importante. Le retard à l’administration et l’inadéquation au germe de l’antibiothérapie probabiliste sont autant de facteurs pronostiques soulignant l’importance du diagnostic et de l’évaluation initiale. Le diagnostic différentiel, parfois difficile entre la PAC et les autres infections respiratoires basses (IRB), le plus souvent d’origine virale, la gravité potentielle des PAC et leur nécessité d’une prise en charge thérapeutique rapide conduisent à une surprescription d’antibiotiques dans les IRB en France. La problématique du clinicien devant une suspicion de PAC est d’instaurer une antibiothérapie justifiée et adéquate à la situation clinique. Comme le soulignent les auteurs de cette revue, le rôle du clinicien est primordial, à la fois pour le diagnostic de PAC, la décision d’hospitalisation, l’évaluation de la sévérité, du risque de résistance, la décision et le choix de l’antibiothérapie. Les données issues de l’examen clinique, de la radiographie pulmonaire ou des différents scores ont des limites bien connues. L’intérêt des biomarqueurs inflammatoires a ainsi été évalué, notamment dans 3 situations cliniques pertinentes : le diagnostic de PAC, la prédiction de la sévérité et la distinction d’une origine bactérienne ou virale afin de guider l’instauration ou non d’une antibiothérapie.
E. Bergot

DOSSIER : ACTUALITÉS DANS LES PNEUMOPATHIES INFECTIEUSES

Pneumopathies communautaires non graves : grands classiques et actualité

»» La pneumonie aiguë communautaire (PAC) reste une infection préoccupante, de diagnostic difficile et requérant une antibiothérapie en urgence.
»» La problématique concerne surtout la bronchopneumonie des sujets âgés dépendants, dont les signes cliniques sont aspécifiques et la radiographie thoracique souvent prise à défaut.
»» On observe par conséquent en France une surprescription d’antibiotiques pour des infections respiratoires basses d’origine virale qui ne sont pas des PAC.
»» Des outils paracliniques, non recommandés en première intention, comme la procalcitonine, les antigénuries pneumocoque et légionelle et le scanner thoracique pourraient améliorer la prise en charge des patients et contribuer à préserver l’écologie bactérienne. Ils doivent être évalués par des protocoles nationaux ou localement validés intégrant le diagnostic mais aussi une réévaluation/désescalade thérapeutique.
K. Risso, F. Guillouet-de-Salvador

Pneumopathies communautaires graves

»» Les pneumonies aiguës communautaires (PAC) sont des infections fréquentes associées à une importante morbimortalité.
»» Entre 10 et 20 % des patients hospitalisés pour PAC nécessitent une prise en charge en réanimation.
»» Plusieurs scores de gravité permettent d’aider le clinicien à en évaluer la gravité.
»» Streptococcus pneumoniae est le principal microorganisme responsable de PAC graves.
»» Les pneumonies nécrosantes dues à Staphylococcus aureus producteurs de la leucocidine de Panton Valentine sont graves et touchent des patients jeunes sans comorbidité.
»» Les PAC graves nécessitent souvent une intubation trachéale et sont fréquemment associées à un choc septique.
»» L’antibiothérapie, le plus souvent probabiliste, est une urgence thérapeutique et doit associer une bêtalactamine à un macrolide.
B. Zuber, F. Bruneel, J.P. Bédos

Pneumopathies liées aux soins : un concept qui doit évoluer

»» L’émergence de pathogènes multirésistants à l’hôpital et dans la communauté souligne la nécessité d’une réflexion raisonnée de la politique de prescription des antibiotiques, tant en ville qu’à l’hôpital.
»» Le concept de pneumonie liée aux soins, tel que défini initialement en 2005 par l’American Thoracic Society/Infectious Diseases Society of America (ATS/IDSA), expose à une surestimation de la résistance aux antibiotiques et conduit à une utilisation excessive et inutile d’antibiotiques à large spectre.
»» Une évaluation rigoureuse des facteurs de risque de résistance aux antibiotiques est une approche plus solide que celle proposée en 2005 par l’ATS/IDSA, pour prédire la survenue d’une pneumonie à germes multirésistants.
M. Fartoukh, G. Voiriot, J. Messika

Pneumopathies infectieuses chez les patients d’onco-hématologie

»» Les complications infectieuses respiratoires des patients d’onco-hématologie ont un impact pronostique.
»» La démarche diagnostique repose sur un raisonnement rigoureux tenant compte du type d’hémopathie, de son stade évolutif et des traitements entrepris.
»» La tomodensitométrie thoracique a un rôle clé dans la démarche diagnostique, mais doit être analysée en fonction d’hypothèses diagnostiques infectieuses et non infectieuses.
»» Le développement des nouveaux outils microbiologiques doit faire réévaluer la place du lavage broncho-alvéolaire dans l’approche diagnostique.
M. Patout, A. Bergeron

Pneumopathies infectieuses : vieille histoire, nouveaux concepts

Le diagnostic de pneumonie, les symptômes qui s’y rapportent et la gravité de cette pathologie étaient déjà connus d’Hippocrate. En 1841, Augustin Grisolle, professeur à la Faculté de médecine de Paris, consacre un traité de plus de 700 pages à la pneumonie. Il justifie les 6 années passées à étudier les pneumonies par le fait qu’il s’agit d’une “maladie très fréquente et l’une des plus meurtrières sévissant à tous les âges de la vie”. Il souligne, de plus, que la pneumonie est une des complications les plus communes des autres affections aiguës ou chroniques, qu’il nomme “pneumonies secondaires ou consécutives”, par opposition aux “pneumonies primitives” survenant chez des sujets sans affection associée. Déjà, à l’encontre d’une théorie qui défendait des caractéristiques homogènes pour toutes les pneumonies, il émettait l’hypothèse qu’“une maladie, qui survient dans des conditions individuelles et extérieures si opposées, ne se présente pas toujours avec les mêmes caractères extérieurs, avec la même physionomie ; il est évident aussi qu’en raison de ces mêmes circonstances, son pronostic doit varier, et que les indications que sa thérapeutique réclame doivent beaucoup différer, et ne peuvent être soumises à aucune règle fixe”. Près de 2 siècles plus tard, ce numéro consacré aux pneumonies infectieuses ne peut que conforter les observations et hypothèses de ce précurseur. Les différents articles proposés offrent un excellent panorama actuel des pneumonies infectieuses, qui restent à ce jour l’une des premières causes de mortalité dans le monde. La lecture transversale de ces manuscrits permet d’en extraire des messages communs.
A. Bergeron

GRAND PRIX FPI

Une fibrose pulmonaire qui ne se fond pas dans la masse

Un homme âgé de 57 ans est hospitalisé pour exploration d’une pneumopathie interstitielle diffuse découverte à l’occasion d’une dyspnée d’effort avec toux évoluant depuis 1 an. Il n’a pas d’antécédents personnels ou familiaux notables ni de traitement au long cours. Il travaille dans une fonderie d’aluminium et a un tabagisme sevré (20 paquets-année).
Il existe des crépitants des 2 bases. Il n’y a pas d’hippocratisme digital ni de signe de connectivite. Le scanner thoracique initial retrouve un verre dépoli étendu, des micronodules, des réticulations sans prédominance et quelques lobules clairs [pattern incompatible avec une pneumopathie interstitielle commune (PIC)].
L’interrogatoire confirme une exposition professionnelle multiple significative (silice cristalline, amiante, aluminium et béryllium), sans exposition à des particules organiques.
J.S. Rech, B. Duchemann, P.Y. Brillet, M. Kambouchner, F. Jeny, D. Valeyre, H. Nunes

ONCO-PNEUMOLOGIE

Les cancers pulmonaires de la femme

»» L’incidence du cancer bronchique chez la femme connaît une croissance exponentielle, ce qui en fait le second cancer en termes de mortalité en France.
»» On observe des différences concernant le cancer bronchique féminin : plus d’adénocarcinomes, plus de non-fumeuses, un pronostic globalement meilleur, une plus grande chimiosensibilité.
»» Le tabac reste le principal facteur de risque, mais l’incidence chez les non-fumeuses amène à considérer d’autres facteurs de risque.
»» Des études épidémiologiques et précliniques montrent que les facteurs hormonaux et la plus grande fréquence de certains oncogènes (EGFR, HER2) favoriseraient l’apparition de la tumeur
»» Ces différences laissent envisager la possibilité de traitements spécifiques pour les femmes, à l’heure des traitements personnalisés.
J. Mazières



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