La Lettre du Pneumologue

Embolie pulmonaire et grossesse

L'embolie pulmonaire (EP) reste, dans les pays développés, l’une des principales causes de mortalité maternelle pendant la grossesse et le post-partum. Au Royaume-Uni, où elle est la première cause de mortalité maternelle, plusieurs études ont été récemment effectuées afin de mieux en comprendre les causes.
Leurs résultats mettent en exergue 2 points majeurs : d’une part, il existe un retard diagnostique, probablement lié, au moins en partie, à la crainte infondée des cliniciens de réaliser les examens nécessaires pour confirmer ou infirmer le diagnostic d’EP pendant la grossesse ; d’autre part, les traitements anticoagulants utilisés sont parfois mal adaptés, des doses infrathérapeutiques d’anticoagulants étant notamment utilisées sous le prétexte que la femme est enceinte, avec la crainte d’un risque éventuel pour la mère et le foetus. De plus, les recommandations du traitement anticoagulant préventif ne sont pas toujours bien appliquées.
F. Parent

Embolie pulmonaire et grossesse

»» L’embolie pulmonaire est la première cause de décès maternel dans les pays développés.
»» La grossesse est associée à un état d’hypercoagulation, majorée principalement par les thrombophilies familiales et la période du post-partum, surtout lors d’un accouchement par césarienne.
»» Le diagnostic est essentiel et, si les D-dimères sont positifs, il a été établi que l’angioscanner pulmonaire était l’outil diagnostique le plus efficace et sans danger pour la mère comme pour l’enfant, s’il n’y a pas de thrombose veineuse profonde proximale.
»» Le traitement repose sur les héparines de bas poids moléculaire et doit être maintenu jusqu’à 6 semaines après l’accouchement, pour une durée totale de 6 mois.
»» Le traitement prophylaxique doit être décidé au cas par cas en fonction des antécédents et des facteurs de risque de maladie thromboembolique veineuse de la patiente.
M. Gosset-Woimant, O. Sanchez, A. Roux, G. Meyer

Voies de recherche pour l’immunothérapie spécifique des allergènes

»» L’immunothérapie spécifique avec extraits allergéniques naturels garde une efficacité limitée et présente des effets indésirables non négligeables. Les stratégies de recherche dans ce domaine visent à améliorer l’immunogénicité en diminuant l’allergénicité des produits administrés.
»» L’utilisation de peptides synthétiques reconnus par les cellules T et ne réalisant pas la liaison croisée avec les IgE spécifiques permet de réduire les effets médiés par les IgE et d’induire des cellules T régulatrices spécifiques protectrices dans l’allergie.
»» Le développement des allergènes recombinants permet, d’une part, de pallier le manque de qualité des extraits allergéniques naturels et, d’autre part, de concevoir un hypoallergène ayant une capacité réduite de liaison aux IgE.
»» D’autres voies de recherche comme l’utilisation d’immunostimulants Th1 ou la vaccination par ADN semblent prometteuses.
A. Tissot, A. Magnan

Infections pulmonaires à Mycobacterium avium complex

»» MAC est la principale mycobactérie non tuberculeuse isolée en France, responsable de 3 formes cliniques pulmonaires : pneumopathie d’hypersensibilité, forme bronchectasiante et forme cavitaire classique.
»» Entre 41 et 67 % des patients ayant au moins un prélèvement à MAC ont une réelle infection selon les critères ATS/IDSA 2007. Il importe de toujours éliminer un diagnostic plus probable que le diagnostic d’infection à MAC avant de commencer un éventuel traitement. Il faut toujours vérifier la sensibilité de la souche à la clarithromycine (seule molécule avec laquelle les données in vitro et in vivo sont corrélées).
»» Les recommandations ATS/IDSA 2007 préconisent : clarithromycine 1 000 mg/j en 2 prises, rifampicine 10 mg/kg/j (600 mg/j maximum) et éthambutol 15 mg/kg/j, ± aminosides en début de traitement.
C. Andréjak

Pathologies héréditaires du surfactant : de la naissance à la retraite

Le surfactant est un composé unique comprenant des phospholipides et des protéines spécifiques qui permettent de diminuer la tension de surface à l’interface air-liquide, évitant ainsi le collapsus des alvéoles en fin d’expiration. Le déficit primaire en surfactant chez le nouveau-né prématuré est responsable de la maladie des membranes hyalines. Une autre entité, la protéinose alvéolaire, résulte de l’accumulation de surfactant dans les alvéoles par défaut de résorption et est fréquemment associée à un dysfonctionnement macrophagique. Plus récemment, des pathologies associées à des mutations codant pour la protéine C (SP-C) ou des protéines nécessaires à la synthèse du surfactant ont été décrites chez des nourrissons, des enfants et également chez des adultes. L’accumulation intra-alvéolaire de protéines due au dysfonctionnement du métabolisme du surfactant est alors responsable de symptômes associant toux, hypoxie et anomalies radiologiques à type de verre dépoli ou de lésions kystiques intrapulmonaires.
F. Flamein, R. Borie, R. Epaud

Monoxyde d’azote expiré

Du monoxyde d’azote (NO) est produit à tous les étages des voies aériennes. Le NO est un gaz radicalaire généré dans l’organisme par des enzymes (les NO-synthases) à partir de substrats (la L-arginine et l’oxygène). En raison de son caractère radicalaire, sa demi-vie biologique est courte, et sa mesure est le reflet de l’équilibre production/dégradation “du moment”. L’augmentation de la concentration de NO dans les voies aériennes est due principalement à une augmentation de sa production par les NO-synthases. Cette situation est rencontrée dans l’atopie, et est due pour partie à la présence dans les voies aériennes de polynucléaires éosinophiles. Un abaissement de sa concentration peut être lié à une baisse de la production (diminution des NO-synthases à la suite de l’administration de corticoïdes, par exemple), de l’activité enzymatique (tabagisme) ou de la biodisponibilité du substrat (activité des arginases).
B. Degano

Le vaccin de la rougeole pour traiter le mésothéliome ?

» La virothérapie antitumorale propose une approche thérapeutique prometteuse puisqu’elle permet de cibler les cellules tumorales sans atteindre les cellules saines et d’induire une activation du système immunitaire qui pourrait compléter son efficacité cytotoxique.
» Le vaccin contre la rougeole, utilisé depuis plus de 60 ans sans avoir montré d’effets délétères ni de modifications génomiques, se prête principalement aux tumeurs localisées, comme peuvent l’être les cancers de l’ovaire ou le mésothéliome.
» Les stratégies sont immédiatement applicables pour le mésothéliome pleural malin, et un essai vient d’être engagé à la Mayo Clinic.
» Le mésothéliome reste généralement limité à la cavité pleurale (et/ou péritonéale), ce qui en fait, comme le cancer de l’ovaire, une cible thérapeutique parfaitement adaptée à ce type d’approche par virothérapie.
M. Grégoire, N. Boisgerault, J.B. Guillerme, J.F. Fonteneau