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>> Accueil >> Publications >> La Lettre du Pneumologue >> N° 5 - Octobre 2014

La Lettre du Pneumologue

Octobre 2014
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EDITORIAL

Réforme du troisième cycle : un enjeu pour l’avenir de la pneumologie !

Le troisième cycle des études médicales, destiné à la spécialisation après les 2 premiers cycles, s’est progressivement complexifié au point d’être difficilement compréhensible. D’autre part, les critiques ne manquent pas, allant du manque de lisibilité à l’absence d’évaluation des compétences, en passant par la disparité entre les diplômes d’études spécialisées (DES) et les régions en termes d’encadrement, de progression pédagogique et d’accompagnement de l’interne au cours de ce cycle. La Commission nationale de l’internat et du post-internat (CNIPI), créée en 2009, a formulé ses premières propositions de réforme en 2011. Celles-ci ont été reprises conjointement avec la Direction générale de l’enseignement supérieur et de l’insertion professionnelle (DGESIP) pour aboutir à un document qui fait aujourd’hui l’objet de discussions entre les ministères d’une part, les représentants de nos disciplines et spécialités d’autre part (Conseil national des universités [CNU] et collèges d’enseignants), et les représentants des internes. Précisons que toute proposition devra tenir compte d’une enveloppe budgétaire contrainte et de la volonté des autorités de ne pas allonger la durée de l’internat.
Pr Philippe Delaval ; Pr Luc Thiberville ; Pr Bruno Housset ; Pr Jean-François Muir

TRIBUNE

Ebola 2014-2015 : le prix à payer d’un fiasco à tous les étages

Fin septembre, aéroport de Bujumbura, Burundi (Afrique de l’Est) : accueil à la descente de l’avion par un pistolet… thermique appliqué sur la tempe. La voix électronique annonçant “la température corporelle est de 37,4 °C” permet de franchir le barrage (qu’arriverait-il si d’aventure la voix s’affolait et annonçait une température de 39 °C ? Mystère, car rien autour n’annonce une suite adaptée…).
Comment en est-on arrivé là ? Pour la deuxième fois de toute son existence (la première remonte à la crise rwandaise), Médecins sans frontières (MSF), par la voix de sa présidente “internationale”, annonce être débordé et réclame l’aide des États industrialisés (et même, de façon sous-entendue, de leurs armées, seules capables d’apporter une réponse opérationnelle à la hauteur des enjeux). Les chiffres officiels de 5 335 victimes et de 2 622 morts (au 18 septembre 2014) ne correspondent à rien, ou plutôt ne reflètent que les cas officiellement identifiés, tout comme la prévision de 20 000 cas début novembre (dont la moitié au Liberia). Les personnes qui se trouvent sur place parlent de 3 à 5 fois plus de cas et de décès réels.
O. Bouchaud

MISES AU POINT

Pneumopathie interstitielle non spécifique : la reconnaître et la prendre en charge

» Il faut savoir distinguer une pneumopathie interstitielle non spécifique (PINS) idiopathique d’une fibrose pulmonaire idiopathique, car leur pronostic et leur traitement sont très différents. La PINS sera évoquée chez une femme jeune, en particulier devant des stigmates d’auto-immunité clinique ou biologique, un aspect de verre dépoli étendu sans rayon de miel et le respect des zones sous-pleurales au scanner thoracique. Le diagnostic de PINS est multidisciplinaire. En dehors des causes connues et lorsqu’elle est envisageable, la biopsie pulmonaire chirurgicale est le plus souvent nécessaire au diagnostic.
» Devant une PINS, il est important de rechercher une cause potentielle, car celle-ci peut influencer le pronostic : prise médicamenteuse toxique, connectivite avérée ou indifférenciée dont les manifestations peuvent être discrètes et postérieures à la découverte de la PINS, exposition méconnue à un antigène organique responsable d’une pneumopathie d’hypersensibilité chronique.
H. Nunes, Y. Uzunhan, D. Piver, M. Kambouchner, D. Valeyre

Fibrose pulmonaire génétique : quand y penser chez l’adulte ?

» La présence de plusieurs cas de pneumopathie interstitielle dans une famille doit faire évoquer une maladie monogénique et rechercher les mutations suivantes.
» Les mutations les plus fréquentes touchent le gène TERT. Elles peuvent être responsables de manifestations hématologiques, cutanées ou hépatiques. La présence de ces atteintes chez un individu ou au sein d’une famille doit faire rechercher des mutations du système télomérase. Leur présence peut modifier la prise en charge et les traitements à proposer.
» Les mutations les plus fréquentes chez l’enfant touchent le complexe surfactant, dont le gène SFTPC. Elles sont plus rares chez l’adulte, mais pourraient se présenter sous la forme d’un syndrome emphysèmefibrose survenant avant 55 ans. Leur recherche pourrait être envisagée hors d’un contexte familial dans les pneumopathies interstitielles idiopathiques survenant avant 50 ans.
R. Borie, C. Kannengiesser, N. Nathan, B. Crestani

La distension pulmonaire dans la bronchopneumopathie chronique obstructive : physiopathologie, conséquences sur la mécanique ventilatoire et stratégies thérapeutiques

» La distension statique est définie par l’élévation du volume de relaxation au-dessus de sa valeur prédite. La distension dynamique est une augmentation temporaire de ce volume au-dessus du volume de relaxation.
» La distension pulmonaire est majeure chez les patients présentant un trouble ventilatoire obstructif, induisant une dyspnée d’effort et une limitation d’activité.
» La distension entraîne une augmentation des contraintes mécaniques (charge imposée aux muscles de l’inspiration, restriction de l’expansion du volume courant [VT]) et une dissociation neuromécanique, mais elle a également un retentissement hémodynamique (pré- et postcharge du ventricule droit et postcharge du ventricule gauche).
» Les bronchodilatateurs peuvent diminuer la distension dynamique, au repos comme à l’exercice.
» La chirurgie de réduction de volume peut, chez des malades sélectionnés, diminuer la distension statique et dynamique.
T. Soumagne, B. Degano

ONCO-PNEUMOLOGIE

Quels biomarqueurs faut-il rechercher dans le cancer bronchopulmonaire en 2014 ?

» Les mutations d’EGFR sont retrouvées dans environ 10 % des cancers bronchiques, particulièrement dans les adénocarcinomes, chez les femmes et les non-fumeurs. Trois inhibiteurs d’EGFR, l’erlotinib, le géfitinib et l’afatinib, ont obtenu une AMM européenne pour un traitement dès la première ligne dans le cancer bronchique non à petites cellules (CBNPC) avec mutation d’EGFR, et sont plus efficaces que la chimiothérapie.
» La présence d’une translocation EML4-ALK est rare et retrouvée dans environ 5 % des CBNPC de type adénocarcinome, et plus particulièrement chez les sujets jeunes non fumeurs. Le crizotinib est un nouveau standard thérapeutique dans les CBNPC ALK+.
» L’Institut national du cancer (INCa) soutient le programme AcSé évaluant l’efficacité du crizotinib dans les cancers bronchiques présentant une amplification de MET ou une translocation de ROS1.
» La place d’autres biomarqueurs tels que les mutations des gènes KRAS, BRAF, HER2 et PI3KCA dans le CBNPC reste à déterminer.
A.M. Ruppert, T. Vieira, A. Lavole, N. Rozensztajn, M. Antoine, J. Cadranel, M. Wislez

SOINS ONCOLOGIQUES DE SUPPORT

L’art-thérapie dans la prise en charge du cancer bronchopulmonaire

Les soins de support ont pris une place importante dans la prise en charge des patients atteints de cancer du poumon, en particulier métastatique, en raison de son mauvais pronostic et de la nécessité de prendre en charge, le plus tôt possible, les symptômes liés à la maladie. C’est dans le cadre de cette démarche de prise en charge globale que nous avons mis en place un programme d’art-thérapie. L’Afratapem (Association française de recherches et applications des techniques artistiques en pédagogie et médecine), référence internationale dans le domaine de l’art-thérapie, la défi nit comme “l’exploitation du potentiel artistique dans une visée humanitaire et thérapeutique”. L’art-thérapeute propose ainsi une aide aux patients en souffrance physique et psychique, pour mobiliser leurs forces positives et leur permettre de retrouver le plaisir de créer. L’art-thérapie a été intégrée dans les soins de support, d’abord en pédiatrie et en gériatrie, puis en oncologie (essentiellement dans les unités de soins palliatifs).
B. Etienne-Mastroianni, L. Natoli, N. Girard, J.F. Cordier



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