Le futur enseignement de la proctologie en gastroentérologie : syncrétisme ou nouvelle formation ?

297 Parmi les nombreux points de vue sur la réforme de l’enseignement en proctologie un consensus émerge à propos du caractère inadapté, dispersé et restreint de la formation actuelle. Une mutation s’impose tant par le développement de la spécialité que par sa nécessaire adap-tation au futur espace européen (1, 3, 4, 5, 7, 9). Les trois changements directeurs pourraient s’énoncer ainsi : adaptation, unification et création.  Adaptation de l’enseignement hospitalo-universitaire par inclusion, au diplôme d’études spécialisées (DES) de gastroentérologie, d’une formation minimale clinique et théorique en proctologie médico-instrumentale pour tous les futurs gastroentérologues.  Unification des différents diplômes universitaires (DU) régionaux en un diplôme interuniversitaire (DIU) national de proctologie. Il sanc-tionnerait une formation complémentaire dans la spécialité avec stages pratiques auprès de praticiens expérimentés, octroyant une recon-naissance en proctologie médico-instrumentale.  Création d’un diplôme d’études spécialisées complémentaire (DESC) en proctologie médico- chirurgicale (3). Selon leur classement cer-tains internes débuteraient, durant le DES, une formation médico-chirurgicale spécifique au sein de services reconnus comme formateurs. État actuel de la formation L’acquisition de connaissances en proctologie n’est pas obligatoire pour l’obtention de la spécialité des maladies de l’appareil digestif ; cet état de fait est d’autant plus troublant que les patients consultant pour une pathologie proctologique représentent environ 20 % de la clientèle des gastroentérologues. Les pathologies anales, apparaissant sporadiquement au cours du programme universitaire, sont souvent traitées dans le cadre des grandes affections digestives ou au chapitre des diagnostics dif-férentiels. Un nombre réduit d’internes de la spécialité effectuent, par leur classement favorable, leur dernier semestre de DES dans un des rares services spécialisés en proctolo-gie, qui appartiennent le plus souvent aux hôpitaux privés rattachés au service public. Ce stage de six mois atteint son objectif pédagogique en matière de proctologie médico-instrumentale mais reste insuffisant dans sa durée pour acquérir une expérience solide en chirurgie proctologique. Des DU ont été créés pour pallier cette carence au niveau régional, tels ceux de Lille, Lyon, Marseille, Montpellier, Nice, Paris et Toulouse. Le nombre limité de places, la durée d’un an et les frais d’inscription réduisent l’accès à cette formation théorique, où les gestes courants en proctologie instrumentale, réalisables en ambulatoire, peuvent s’acquérir lors de stages auprès de proctologues privés ou hospitaliers. Aucune formation sérieuse en proctologie chirurgicale n’est officialisée néanmoins, les DU restent la voie principale d’apprentissage des bases de notre spécialité. Le compagnonnage, l’entraide, voire la coop-tation assurent une formation hétérogène, souvent accélérée, d’un nombre non négli-geable de nouveaux gastroentérologues confrontés à la dure réalité d’être consultés comme spécialistes dans une discipline qui ne leur a pas été enseignée. Cette voie informel-le assure, à force de persévérance et de volon-té des intéressés, la formation de procto-logues médicaux ou chirurgicaux compétents et reconnus. Les propositions DES, DIU et DESC, derrière ces acronymes se dissimulent les voies potentielles propres à dispenser un enseignement global, structuré, adapté et de haut niveau dans notre spéciali-té. Si leur association peut paraître, sur quelques points, redondante, ils répondent néanmoins chacun à l’apprentissage précis d’une facette de la proctologie (tableau I). É d i t o r i a l Act. Méd. Int. - Gastroentérologie (12), n° 9, novembre 1998 Le futur enseignement de la proctologie en gastroentérologie : syncrétisme ou nouvelle formation ? DIU DES DESC Formation Après obtention En cours de Débutée en cours de la spécialisation spécialisation de spécialisation Durée 1 année 6 mois 2 années Financement Frais d’inscription Frais d’inscription Frais d’inscription Pas de poste budgété Postes budgétés Postes à budgéter Fonction Formation médico- Formation médico- Formation médico-principale instrumentale instrumentale chirurgicale spécialisée complémentaire de base Inscription Gastroentérologues ou 3 e année du DES 3 e ou 4 e année du DES spécialités satellites Titre obtenu Compétence en Diplôme de proctologie proctologie médico- médico-chirurgicale instrumentale Tableau I. Principales particularités de la réforme selon la voie concernée (DIU, DES et DESC). É d i t o r i a l Act. Méd. Int. - Gastroentérologie (12), n° 9, novembre 1998 298 Les modifications pourraient inclure selon des modalités à définir : l’adaptation du DES ; l’unification des DU en un DIU, la création d’un DESC de proctologie médico-chirurgicale.  Adaptation du DES Elle consisterait à inclure au DES un enseignement théorique et pratique minimal permettant l’exercice de la proctologie quotidienne, ambulatoire, pour tous les futurs spécialistes des maladies de l’appareil digestif. Cette option, déjà en vigueur à Nancy par intégration du DU au DES, est en cours d’élaboration en Ile-de-France. La composante théorique regrouperait un premier module d’une demi-journée en troisième année et un second en quatrième année consa-crés aux principales affections proctologiques. La composante pratique nécessiterait une demi-journée par semaine auprès de proctologues confirmés, hospitaliers ou non, durant un des deux semestres de troisième année ou quatrième année. Un carnet de stage regroupant les principaux actes proctologiques élémentaires appris et réalisés par l’interne attesterait de sa formation pratique. Le directeur du DES jugera, sur les appréciations transmises, de la formation de l’étudiant. Cette nouvelle conception implique l’accord des différentes collégiales de gastroentérologie. Les stages pratiques, compte tenu du faible nombre d’internes et de la durée courte d’un semestre, pourraient s’effectuer principalement au sein des postes de stage déjà reconnus pour les DU.  Unification des DU en un DIU de proctologie médico-instrumentale Les DU régionaux ont l’avantage d’exister, de fonctionner et de combler une lacune de l’enseignement hospitalo-universitaire dans notre spécialité. Ils se renforceraient par l’unification en un DIU national ouvert aux gastroentérologues titulaires, accessible à l’avenir à leurs homologues européens. D’une durée d’un an, son contenu se calquerait sur ceux des DU existants avec homogénéisation des programmes. Il associerait enseignement théorique et stages pratiques. La formation théorique pourrait regrouper les dix modules suivants : anatomie, physiologie ano-rectale ; hémorroïdes, fissure anale ; sup-purations ano-rectales ; explorations fonctionnelles et imageries ano-rectales ; troubles de la statique pelvienne ; sida et maladies sexuel-lement transmissibles ano-rectales ; pathologies inflammatoires ano-rectales ; douleurs en proctologie ; incontinence anale et constipa-tion ; pathologies tumorales ano-rectales. Chaque module aurait lieu sous forme de séminaires durant deux à trois jours, associant exposés formels, tables rondes et controverses. La validation de six modules sur dix serait nécessaire. Un examen, dont les modalités restent à préciser, sanctionnerait cette formation théo-rique. La formation pratique se composerait d’une demi-journée par semaine auprès d’un proctologue confirmé, avec apprentissage des gestes classiques de proctologie médico-instrumentale colligés sur un carnet de stage. Il serait demandé également la présence à six séances opé-ratoires de proctologie durant cette même année.  Création d’un DESC de proctologie médico-chirurgicale Ce nouveau diplôme national formerait les futurs gastroentérologues à la pratique de la chirurgie proctologique. Son schéma organisationnel pourrait s’établir ainsi : désignation d’une faculté de référence portant caution universitaire ; définition de trois régions territoriales (Ile-de- France, régions Ouest et Est) ; identification dans chaque région de structures reconnues qualifiantes de par leurs enseignants ainsi que leurs activités diagnostiques et thérapeutiques en proctologie médico-chirurgicale ; nomination d’un coordinateur par région. La formation d’une durée de deux ans comporterait un enseignement théorique divisé en trois modules communs aux trois régions, sanc-tionné par un diplôme universitaire, et un enseignement pratique et chirurgical, dispensé dans ces centres formateurs qualifiants, compre-nant quatre stages de six mois, le ou les semestres effectués durant l’internat du Diplôme d’Études Spécialisé (DES) pouvant être pris en compte. L’inscription serait ouverte, selon certains critères à définir, à un ensemble hétérodisciplinaire regroupant : spécialistes des mala-dies de l’appareil digestif, chirurgiens viscéraux, gynécologiques et obstétriciens. Le financement de postes budgétés, en accord avec les Directions Régionales des Affaires Sanitaires et Sociales (DRASS), impliquerait une transformation de certains postes du DES et du Diplôme Interuniversitaire de Spécialisation (DIS). Les centres formateurs en proctologie médico-chirurgicale devront répondre à certaines normes. Leur accréditation pour cinq ans, renou-velable, sera subordonnée à l’adhésion à des critères communs imposant une unité de lieu composée de lits reconnus dans la spécialité, une activité opératoire soutenue en proctologie, un plateau technique permettant les explorations fonctionnelles du périnée postérieur, l’imagerie périnéale et de l’intestin terminal dont l’échographie endo-anale. Ces structures seraient à l’origine de travaux inédits de haut niveau dans la spécialité. Elles associeraient une activité bibliographique dense et une coopération étroite avec les autres acteurs du plan-cher pelvien. Des services de proctologie médico-chirurgicale et de chirurgie viscérale pourraient postuler à cette accréditation. Ces centres ne sont pas imaginaires et existent déjà dans les grandes lignes tant à Paris qu’en province (2). Un titre de spécialiste en proctolo-gie médico-chirurgicale avaliserait l’obtention du DESC. 299 Principaux avantages et inconvénients de ces modifications La formation en proctologie pour les gastroentérologues emprunterait dès lors deux voies : l’une médico-instrumentale (DES et DIU), l’autre médico-chirurgicale (DESC). Le temps nécessaire à ces changements imposera une phase transitionnelle comblant le dif- férentiel de mise en place du DIU, envisageable dès l’année prochaine, et la création d’un DESC requérant au moins trois années. La formation durant cette période de transition s’étalant sur trois ou quatre ans devra s’inspirer, dans ses grandes lignes, des modalités de l’enseignement actuel.  Adaptation du DES – Avantages : formation minimale de tous les futurs gastroentérologues à la proctologie médico-instrumentale ; pas de surcoût financier pour l’étudiant concernant cette formation de base, partie intégrante de sa spécialité. – Inconvénients : imposerait au chef de service d’accorder une demi-journée hebdomadai-re à l’interne durant son semestre dans leur unité ; nécessité d’une reconnaissance, selon un cadre à définir, des confrères non hospitalo-universitaires participant à cet enseigne-ment.  DIU – Avantages : les constituants du DIU existent déjà sous la forme des DU régionaux qui assurent une formation théorique et pratique pour l’exercice ambulatoire. Ils permettent d’ouvrir la voie à la formation de nombreux gastroentérologues, voire d’autres collègues issus de spécialités satellites. – Inconvénients : il ne prépare pas à l’exercice de la chirurgie proctologique, nécessite un surcoût d’inscription et demande un réel consensus entre tous les responsables des DU.  DESC – Avantages : il assure une formation en proctologie médico-chirurgicale rigoureuse. Sa durée permet des travaux scientifiques de haut niveau dans la spécialité. Les chirurgiens digestifs et gynécologiques pourraient effectuer un semestre de formation par le biais de cette filière qui prélude à l’évolution prévisible vers un pôle périnéal de notre discipline. Le diplôme aurait une reconnaissance claire tant auprès des autorités européennes (Union européenne des médecins spécialistes) que nationales (Conseil de l’Ordre des médecins). – Inconvénients : s’agissant d’une création, sa mise en place est plus lourde que pour le DIU. Elle nécessite l’autorisation conjuguée des instances de tutelle : ministère de l’É-ducation nationale et de l’Enseignement supérieur et ministère chargé de la Santé. Le soutien actif des diverses sociétés gastroentérologiques, coloproctologiques universi-taires ou non et chirurgicales, est important. L’accord des différentes collégiales en gas-troentérologie et chirurgie viscérale est nécessaire. Sa voie est étroite, car il formerait moins de dix gastroentérologues par an. Le risque théorique, pour certains chirurgiens, de voir des gastroentérologues dépasser leurs compétences en chirurgie proctologique n’est pas réaliste. La révision de la nomenclature conduite par la Caisse nationale d’as- surance maladie a clairement défini le cadre de la chirurgie proctologique. De plus, l’as-surance professionnelle des proctologues opérants ne devrait continuer à prendre en compte que les actes chirurgicaux à cotation faible (actuellement inférieurs ou égaux à Kc 80). Cette opportune réunion estivale de la commission travaillant à la réforme de l’enseigne-ment de la proctologie médico-chirurgicale, au sein du bureau de la SNFCP, ouvre une réflexion sur l’avenir de notre discipline. Elle avait pour vocation de préciser les voies de formations raisonnablement envisageables, leurs avantages et inconvénients. Elle s’inscrit dans la volonté d’éclairer les membres de notre société et la préparation des journées annuelles de novembre 1998 à Paris, où ce sujet d’actualité sera abordé. Plusieurs options peuvent dès à présent être proposées (tableaux II, III, IV et V). Les décisions prises devront tenir compte de l’historique et de l’originalité de la proctologie hexagonale. Sous notre responsabilité sera ainsi engagée la formation des proc-tologues de demain. DES UNIFICATION ADAPTATION CRÉATION 6 mois Proctologie médico-instrumentale Proctologie médico-chirurgicale DIU 1 an DESC 2 ans Tableau II. Les voies de la réforme (option 1). DES UNIFICATION ADAPTATION 6 mois Proctologie médico-instrumentale DIU 1 an Tableau III. Les voies de la réforme (option 2). DES ADAPTATION CRÉATION 6 mois Proctologie médico-chirurgicale Proctologie médico-instrumentale DESC 2 ans Tableau IV. Les voies de la réforme (option 3). DESC CRÉATION Proctologie médico-chirurgicale Proctologie médico-instrumentale 2 ans DIU UNIFICATION 1 an DES Tableau V. Les voies de la réforme (option 4). Act. Méd. Int. - Gastroentérologie (12), n° 9, novembre 1998 300 Conclusion Si cette mutation est souhaitable et attendue, est-elle possible ? Il existe de nombreux écueils qui procèdent de l’identité même de la proctologie. Cette discipline non reconnue comme hospitalo-univer-sitaire est, de plus, médico-chirurgicale ; une formation, certes imparfaite, existe depuis plusieurs décennies où se mêlent compagnonna-ge, bénévolat et transmission du savoir, mais face aux défis s’annonçant pour notre discipline doit-elle rester en l’état dans un monde médi-cal en profonde évolution ? La création du futur espace européen et la réforme probable de l’internat ne constituent-elles pas un moment opportun pour réaliser cette mutation et proposer un projet clair aux instances européennes ? L’ano-rectum doit aujourd’hui être considé-ré autant en termes d’étage postérieur du périnée que d’extrémité terminale de l’appareil digestif, élargissant ainsi les champs d’investi-gation et de réflexion de notre spécialité. Pour que cette transformation du mode d’enseignement réussisse, aucun acteur, partie prenante de cette mutation, ne devra se sentir lésé ou ignoré. Dr P. Atienza* * Rapporteur, au sein du bureau de la SNFCP, de la commission sur la réforme de l’enseignement de la proctologie médico-chirurgicale. Références 1. Anonymous. Criteria for CME-certification by the European Gastroenterology Board. Eur J Gastroenterol hepatol 1995 ; 7 : 1127-8. 2. Arnous J., Parnaud E., Denis J. Première expérience en France d’un service de proctologie. La revue de médecine 1974 ; 15 : 969-74. 3. Atienza P. L’enseignement de la proctologie : impossible réalité ? Gastroentérol Clin Biol 1998 ; 22 : 263-5. 4. Beattie A.D. et coll. The European Diploma of Gastroenterology : progress towards harmonization of standards. Eur J Gastroenterol Hepatol 1996 ; 8 : 403-6. 5. Mallinson C.N., Greff M.V. De la formation des spécialistes en hépatogastro-entérologie dans l’Union européenne. Hépato-Gastro 1994 ; 4 : 373-6. 6. Nicholls R.J. So you want to train in coloproctology. Br J Hosp Med 1997 ; 57 : 571-2. 7. Rhodes J.M. CME-certification by the European Board of Gastroenterology. Gut 1996 ; 39 : 149-50. 8. Suduca P. La proctologie : une spécialité chirurgicale ? Hépato-Gastro 1997 ; 4 : 277-8. 9. Toghill P.J. CME-certification by the European Board of Gastroenterology. Gut 1997 ; 40 : 431. 10. Villet R. Les troubles de la statique pelvienne de la femme : vers la périnéologie. Act Méd Int Gastroentérol 1997 ; 4 : 95-6. É d i t o r i a l Rapport de la réunion du 7 août 1998 à Paris regroupant les membres de la commission sur la réforme de l’enseignement de la proctolo-gie médico-chirurgicale. Présents : les Drs P. Atienza, P. Coulom, R. Ganansia, P. Guyot, L. Siproudhis, B. Watrin. Excusés : les Prs M.A. Bigard, R. Parc. Réactualisé lors de la réunion téléphonique du 30/09/98.