Mise au point

Ligature des varices œsophagiennes

Mis en ligne le 01/04/2001

Auteurs :

La rupture de varice œsophagienne est une complication majeure de l’hypertension portale. Depuis plusieurs années, des essais randomisés ont montré que la ligature des varices œsophagiennes est une méthode plus efficace que la sclérothérapie pour arrêter un saignement actif et prévenir les récidives hémorragiques. Le traitement endoscopique peut entraîner des ulcères œsophagiens. Le sucralfate a été utilisé durant la sclérothérapie pour traiter ces ulcères. Les bêtabloquants non cardiosélectifs constituent également une méthode efficace dans la prévention des récidives hémorragiques. L’efficacité des traitements combinés n’est pas établie. Le but de cette étude prospective est de déterminer si le traitement associant ligature des varices œsophagiennes, nadolol et sucralfate est plus efficace que la ligature seule dans la prévention des récidives hémorragiques variqueuses. Malades et méthodes Population. Les malades atteints de cirrhose admis pour une rupture de varices œsophagiennes étaient con-sidérés comme incluables. Les critères de non-inclusion étaient les suivants : carcinome hépatocellulaire, varices gastriques, encéphalopathie sévère, maladie grave associée, traitement antérieur de l’hypertension portale par bêtabloquant dans le mois précédent, antécédent de sclérothérapie, de ligature ou d’anastomose portocave, décès au cours des 24 premières heures. Traitement des malades. Les patients étaient traités par ligature au cours des 12 premières heures. Après 24 heures de stabilité, ils étaient randomisés en deux groupes : ligature des varices œsophagiennes toutes les trois semaines (groupe A), ligature plus nadolol à une dose réduisant la fréquence cardiaque de 25 % ou à moins de 55/mn, plus sucralfate 4g/j pendant la durée des ligatures (groupe B). Des endoscopies systématiques étaient faites tous les trois mois après éradication des varices œsophagiennes. Seules les récidives hémorragiques nécessitant une transfusion de deux culots globulaires étaient prises en compte. Un index de récidive par patient a été calculé en divisant le nombre de mois de suivi par le nombre de récidives plus une. L’endoscopiste ne connaissait pas le traitement du malade. Analyse statistique. Les analyses étaient réalisées en intention de traiter. Les auteurs ont estimé le taux de récidive hémorragique variqueuse à 35 % en 24 mois avec un traitement par ligature seule. Avec un risque a de 5 % et un risque b de 10 %, le nombre de malades nécessaire pour montrer une réduction du taux de récidive supérieure à 10 % était de 58 par groupe. Résultats Cent quatre-vingt-trois ma-lades étaient éligibles, 61 présentaient un critère de non-inclusion. Cent vingt-deux malades, d’âge moyen 52 ans, ont été inclus, 62 dans le groupe A et 60 dans le groupe B. La cirrhose était classée Child B dans 48 % des cas et Child C dans 34 %. Vingt pour cent des malades présentaient un saignement actif à l’admission. Les principales caractéristiques n’étaient pas différentes dans les deux groupes. Le suivi médian était de 21 à 22 mois respectivement, un malade du groupe A a été perdu de vue et trois malades ont été sortis d’étude (un du groupe A et deux du groupe B). La dose moyenne de nadolol était de 60 ± 18 mg/jour. Trois à 4 séances de ligature étaient nécessaires pour l’éradication des varices œsophagiennes qui fut obtenue chez 70 à 75 % des malades. Le nombre de séances de ligature et le temps nécessaire pour obtenir l’éradication des varices œsophagiennes n’étaient pas différents dans les deux groupes. Vingt-neuf malades du groupe A (47 %) et 14 patients du groupe B (23 %, p < 0,005) ont présenté une récidive hémorragique. Une hémorragie par rupture de varice œsophagienne est survenue chez 18 malades du groupe A (29 %) et 7 malades du groupe B (12 %, p < 0,001). Une hémorragie secondaire à un ulcère œsophagien a été observée chez 5 et 2 malades respectivement (NS). Le nombre moyen d’épisodes hémorragiques par malade était supérieur dans le groupe A (0,8 ± 0,5 versus 0,3 ± 0,4 ; p < 0,01), le nombre moyen de concentrés globulaires transfusés était supérieur dans le groupe A (3,2 ± 1,7 versus 1,3 ± 1,1 ; p < 0,001). L’index de récidive était plus élevé dans le groupe A (19 ± 7 versus 36 ± 9 ; p < 0,01). La récidive des varices œsophagiennes était plus fréquente dans le groupe A (50 % versus 26 % ; p = 0,05). Après l’éradication des varices, 27 malades du groupe A (63 %) et 15 du groupe B (33 %) avaient une gastropathie d’hypertension portale (p < 0,01), alors que les pourcentages avant ligatures étaient respectivement de 21 et 25 %. L’apparition de varices gastriques a été observée chez 13 patients du groupe A (21 %) et 7 du groupe B (12 %, NS). Le taux et le type d’effets indésirables observés étaient similaires dans les deux groupes. Vingt malades du groupe A et 10 du groupe B sont décédés, la courbe actuarielle de survie ne montre pas de différence significative (p = 0,08). Discussion La ligature des varices œsophagiennes s’est révélée plus efficace que la sclérothérapie dans la prévention des récidives hémorragiques variqueuses, avec néanmoins un taux de récidive hémorragique de 13 à 50 % (1). Les bêtabloquants sont aussi efficaces que la sclérothérapie dans cette indication (2). Les études ayant comparé l’association sclérothérapie plus bêtabloquants et la sclérothérapie seule montrent malheureusement des résultats discordants. Une précédente étude des mêmes auteurs ayant montré une élévation de la pression portale de 68 % chez les malades traités par ligature (3), il était logique d’espérer que l’adjonction de bêtabloquants réduirait le taux de récidive des varices œsophagiennes et donc des hémorragies, ce qui n’avait pas été fait jusqu’à présent. Le sucralfate, cytoprotecteur, s’est révélé efficace pour prévenir la survenue des hémorragies secondaires aux ulcères œsophagiens postsclérothérapie, responsables d’environ 50 % des récidives hémorragiques précoces (4). La ligature entraîne également des ulcères œsophagiens. La combinaison de la ligature des varices œsophagiennes, des bêtabloquants et du sucralfate pourrait permettre de réduire les récidives hémorragiques variqueuses. Effectivement, les résultats de cet essai montrent une réduction du taux de récidive hémorragique de toutes causes et d’origine variqueuse ainsi que des besoins transfusionnels. La comparabilité des groupes au départ permet d’éliminer un biais de sélection. Le taux de récidive observé avec la ligature seule (29 %) est comparable à celui des autres essais publiés. La réduction des hémorragies variqueuses pourrait être liée au nadolol qui réduit la pression portale et au sucralfate qui réduit le nombre d’ulcères post-ligature, même non significativement. La réduction du taux de récidive des varices œsophagiennes dans le groupe recevant le triple traitement est logiquement attribuable au nadolol. Les auteurs font remarquer que la courbe actuarielle d’absence de récidive hémorragique dans le groupe triple traitement montre une recrudescence des récidives après un an de suivi, qui n’étaient pas dues à l’hypertension portale et ne pouvaient donc pas être prévenues par le nadolol. Les auteurs font néanmoins remarquer que l’absence de groupe traité par ligature et sucralfate ne permet pas de distinguer les effets bénéfiques de chacun des deux traitements médicamenteux, nadolol et sucralfate. Plusieurs essais randomisés ont montré que le TIPS est plus efficace que la sclérothérapie et la ligature sur les récidives hémorragiques variqueuses (5, 6). Néanmoins, étant donné les taux élevés d’encéphalopathie et de dysfonction du TIPS, la méthode n’est pas recommandée pour la prévention des récidives hémorragiques. La présente étude montre que le triple traitement permet d’obtenir un taux de récidive hémorragique relativement faible, et les auteurs suggèrent que cette association soit comparée au TIPS. Conclusion L’association ligature, nadolol et sucralfate est plus efficace que la ligature seule dans la prévention des récidives hémorragiques, sans induire de complications supplémentaires. De nouvelles études sont nécessaires pour déterminer si la place du sucralfate est nécessaire dans cette association. Références 1. Lo GH, Lai KH, Cheng JS et al. Emergency banding ligation versus sclero-therapy for the control of active bleeding from esophageal varices. Hepatology 1997 ; 25 (5) : 1101-4. 2. Teres J, Bosch J, Bordas JM et al. Propanolol versus sclerotherapy in preventing variceal rebleeding : a randomized controlled trial. Gastroenterology 1993 ; 105 (5) : 1508-14. 3. Lo GH, Liang HL, Lai KH et al. The impact of endoscopic variceal ligation on the pressure of the portal venous system. J Hepatol 1996 ; 24 (1) : 74-80. 4. Polson RJ, Westaby D, Gimson AE et al. Sucralfate for the prevention of early rebleeding following injection sclerotherapy for esophageal varices. Hepatology 1989 ; 10 (3) :279-82. 5. Sauer P, Theilmann L, Stremmel W et al. Transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt versus sclerotherapy plus propanolol for variceal rebleeding. Gastroenterology 1997 ; 113 (5) : 1623-31. 6. Jalan R, Forrest EH, Stanley AJ et al. A randomized trial comparing transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt with variceal band ligation in the prevention of rebleeding from esophageal varices. Hepatology 1997 ; 26 (5) : 1115-22.
centre(s) d’intérêt
Gastroentérologie