Maladie de Horton et foie

Mis en ligne le 01/03/2001

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La maladie de Horton est une artérite gigantocellulaire affectant préférentiellement, mais non exclusivement, les branches de la carotide externe chez des sujets de plus de 50 ans. La lésion anatomique est segmentaire et touche les artères de moyen et de gros calibre. Sur le plan clinique, elle se manifeste par des céphalées localisées, une claudication de la mâchoire, de la langue ou à la déglutition, et des signes de pseudo-polyarthrite rhizomélique, associés à une altération de l’état général et à un syndrome inflammatoire biologique. Le diagnostic est affirmé par la biopsie de l’artère temporale. Une cholestase anictérique est souvent observée au cours de la maladie de Horton. Dans quelques cas publiés, elle était même au premier plan. Cette cholestase régresse rapidement après la mise en route d’une corticothérapie, et récidive en cas de rechute de la maladie. Son mécanisme est mal connu. L’objet de cette mise au point est de préciser les manifestations hépatiques de la maladie de Horton et de passer en revue les différentes hypothèses physiopathogéniques. Anomalies biologiques hépatiques Si une hépatomégalie peut être parfois constatée, la maladie de Horton a une expression hépatique essentiellement biologique. Une cholestase anictérique est présente dans 21 à 72 % des cas (1-15). L’augmentation de l’activité des phosphatases alcalines (PAL) est généralement modérée (1,5 à 2 N). Des valeurs supérieures à 3 N ne sont observées que dans 2 à 10 % des cas (4, 7). Dans de rares cas, elles peuvent atteindre 6 à 10 N (16-18). L’augmentation de l’activité des 5’-nucléotidases et de la gamma-glutamyl-transpeptidase (GGT) confirme l’origine hépatique des PAL. Une rétention de la BSP est notée dans 46 à 100 % des cas (4, 5, 7, 8). La bilirubinémie est normale (4, 5, 7, 11) ; toutefois, dans la série de Ilan et Ben-Chetrit (2), elle était discrètement augmentée (< 25 μmol/l) dans 3 cas. L’activité des aminotransférases est habituellement normale. Une augmentation discrète (1,5-3 N) est observée dans 7 à 30 % des cas (2, 4, 7, 9-11, 13, 14). Dans quelques cas, des valeurs élevées (5-15 N) ont été rapportées (2, 19). Le taux de prothrombine est toujours normal (2). Après mise en route de la corticothérapie, les anomalies biologiques hépatiques régressent rapidement et complètement, en quelques semaines à 2-3 mois (2, 7, 11). Elles récidivent en cas de rechute de la maladie (5). Imagerie La scintigraphie hépatique au technétium est le plus souvent normale (3). Chez certains patients (24 % dans la série de Kyle), la distribution du traceur dans le foie est hétérogène et le reste après corticothérapie (3, 20). Plusieurs cas de lacunes scintigraphiques multiples régressant sous corticothérapie ont été rapportés (21-23) ; l’hypothèse de troubles de la perfusion en rapport avec une localisation hépatique de l’artérite a été avancée. L’échographie hépatique est habituellement normale. Cependant, plusieurs cas d’images hyper- ou hypoéchogènes multiples du foie, évoquant des métastases mais régressant sous corticothérapie, ont été décrits (24-26). Aspects histologiques Dans la majorité des cas, l’étude histologique du foie est normale ou ne montre que des anomalies mineures et non spécifiques : infiltrat portal à cellules mononucléées, hyperplasie des cellules de Küpffer, petits foyers de nécrose hépatocytaire, stéatose (4, 5, 7, 8, 11, 27). Des altérations des canalicules biliaires sont néanmoins possibles, décelables par des techniques spéciales. Von Knorring et Wasastjema (5), utilisant une méthode de marquage par la naphtylamidase, ont observé une dilatation des canalicules biliaires, avec des parois granuleuses et irrégulières, chez un de leurs six malades ; ces anomalies disparaissaient rapidement sous corticothérapie. De même, chez un patient, Achar et al. (17) ont mis en évidence par microscopie électronique des anomalies ultrastructurales des canalicules biliaires (dilatations, altérations des microvillosités, matériel intraluminal), régressives sous corticothérapie, alors que l’histologie hépatique standard était normale. Des granulomes lympho-histiocytaires sont parfois observés (4, 19, 28, 29). Dans un cas, il s’agissait de granulomes avec anneau de fibrine (30). Une localisation hépatique de l’artérite de Horton est possible, sans que sa fréquence soit connue. Sa mise en évidence par une biopsie transpariétale est exceptionnelle (31), probablement parce que les lésions prédominent sur les artères de moyen et de gros calibre (32). De fait, les quelques cas rapportés dans la littérature ont été diagnostiqués lors d’une étude autopsique (33) ou sur une large biopsie chirurgicale (18, 32). Les lésions décrites sont les mêmes que celles qui sont observées au niveau des artères temporales : infiltration granulomateuse des artérioles hépatiques avec épaississement intimal, inflammation transmurale comportant des cellules géantes multinucléées, et destruction de la limitante élastique interne. Les canaux biliaires adjacents peuvent être infiltrés par des lymphocytes avec parfois un épithélium aplati et des altérations nucléaires (31). Hypothèses physiopathogéniques Deux hypothèses ont été avancées pour expliquer la cholestase associée à la maladie de Horton : celle d’une localisation hépatique de l’artérite et celle d’une manifestation non spécifique du syndrome inflammatoire. Localisation hépatique de l’artérite Dans cette hypothèse, la cholestase serait secondaire aux lésions ischémiques des canaux biliaires. Cependant, la prévalence de l’atteinte artérielle hépatique au cours de la maladie de Horton est probablement très faible, contrastant avec la fréquence des perturbations biologiques hépatiques. Les observations de lésions d’artérite sur des prélèvements autopsiques ou chirurgicaux sont rares. Elles sont exceptionnelles (un seul cas à notre connaissance) en cas de biopsie hépatique effectuée par voie transpariétale. Une atteinte artérielle hépatique pourrait toutefois rendre compte des quelques cas rapportés d’aspect pseudo-tumoral du foie en scintigraphie ou en échographie. Inflammation Plusieurs auteurs ont observé une association entre l’importance des signes cliniques et biologiques d’activité de la maladie et la présence de perturbations biologiques hépatiques (5, 8). Elle pourrait s’expliquer par la production de cytokines pro-inflammatoires en réponse au processus pathologique artériel. Il existe des arguments in vitro et in vivo en faveur du rôle de certaines cytokines (TNF-α, IL-1β, IL-6) dans la survenue de syndromes de cholestase (cholestase para-infectieuse, cholestase paranéoplasique) (34). Au cours de l’artérite de Horton, les taux circulants de TNF-α et d’IL-1β ne sont pas augmentés (35, 36). En revanche, l’IL-6, principal inducteur des protéines de l’acute-phase, est élevée de façon quasi constante (35-38). Cette cytokine est produite par les cellules immunitaires infiltrant les artères intéressées par le processus inflammatoire (38, 39), ainsi que par les monocytes/macrophages circulants (40). La présence de granulomes sur des biopsies du foie (4, 19, 28, 29) suggère qu’une synthèse intra-hépatique est également possible. L’IL-6 pourrait donc développer des effets à la fois de type endocrine et paracrine au niveau du foie. Il a été montré que l’IL-6 inhibe la captation des acides biliaires et l’activité de la Na&sup+/sup;K&sup+/sup;ATPase sur des hépatocytes en culture à des concentrations comparables aux taux sériques observés chez des malades présentant des syndromes inflammatoires sévères (41). Par ailleurs, dans la cholestase paranéoplasique associée au cancer du rein (syndrome de Stauffer), le rôle de l’IL-6 a été clairement démontré (42). En résumé, une cholestase anictérique est fréquente au cours de la maladie de Horton. Elle régresse rapidement après la mise en route de la corticothérapie, et récidive en cas de rechute de la maladie. L’histologie hépatique est normale ou ne montre que des anomalies mineures, non spécifiques. Des granulomes lympho-histiocytaires peuvent être observés. Les anomalies biologiques hépatiques sont vraisemblablement en rapport, non pas avec une localisation hépatique de l’artérite qui est rare, mais avec la synthèse de cytokines pro-inflammatoires en réponse au processus pathologique artériel. L’IL-6, par des effets à la fois endocrines et paracrines, pourrait jouer un rôle central dans la cholestase associée à la maladie de Horton. Cette hypothèse reste à confirmer. Références 1. Buerk KM, Smith ME. Polymyalgia rheumatica. Lancet 1972 ; ii : 715-6. 2. Ilan Y, Ben-Chetrit E. Liver involvement in giant cell arteritis. Clin Rheumatol 199 3 ; 12 : 219-22. 3. Kyle V, Wraight EP, Hazleman BL. Liver scan abnormalities in polymyalgia rheumatica/giant cell arteritis. Clin Rheumatol 1991 ; 10 : 294-7. 4. Boutin J, Brissot P, Ferrand B et al. Les manifestations hépatiques de la maladie de Horton. Ann Med Intern 1978 ; 129 : 547-54. 5. Von Knorring J, Wasastjerna C. 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centre(s) d’intérêt
Gastroentérologie