Organisation hospitalière de la cancérologie : maintien d’une cancérologie d’organes ou développement d’une oncologie généraliste ?

Mis en ligne le 01/05/2001

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Bonne question, n’est-elle pas ? Elle accompagne l’exercice des (nombreux) spécialistes d’organes qui ont fait le choix de prendre en charge des malades atteints de cancer ; question importante au regard de l’ignorance des médias pour lesquels seul un cancérologue peut être consulté pour parler de cancer. Il y a aussi l’ignorance (feinte ?) des décideurs et tutelles ; il suffit, pour s’en convaincre, de lire les Schémas régionaux d’organisation sanitaire (SROS) et la composition de la plupart des comités de DRASS ou DDASS où les spécialistes d’organes ne bénéficient, le plus souvent, que de strapontins, au titre de conseiller technique et non pas de responsable de la prise en charge de la plupart des malades. Je ne citerai pas le nom du cancérologue écrivant dans une grande revue didactique qu’il fallait que les malades cessent de perdre du temps et des chances de guérir en allant voir un spécialiste d’organes avant d’aller, enfin, consulter le cancérologue. Mépris et ignorance. Autres temps, autres mœurs, on l’espère ! Compte tenu du coût de la santé, et en particulier des traitements des cancers, il est impératif, enfin, que cette question soit résolue afin que des moyens financiers adaptés soient fournis aux services hospitaliers en fonction de leurs réels besoins. Cette ambiguïté et concurrence potentielle entre cancérologues et spécialistes d’organes est commune à plusieurs spécialités, en particulier à l’hépato-gastroentérologie et à la pneumologie ; il semble que nos amis pneumologues aient pris de l’avance dans la réflexion et dans l’action, comme nous le montre un article de la présidente de l’Intergroupe francophone de cancérologie thoracique (1) : le conflit entre les deux spécialités a avorté, et une réelle complémentarité a été mise en place pour le plus grand bien des malades. Le titre de la revue et notre propre orientation nous conduiront à ne discuter que du problème de la cancérologie digestive, mais d’autres spécialités sont aussi concernées. Le but de cet article est une réflexion fondée sur l’observation de gens de terrain. On ne reviendra donc pas sur les textes (SROS, circulaires de la DGS, etc.) et leurs conséquences pour la pratique de la cancérologie digestive par les hépato-gastroentérologues (HGE), aspects excellemment développés et analysés dans un article de Jean Faivre et Laurent Bedenne (2) et un article de Hervé Hagege paru dans le bulletin de l’ANGH, disponible sur le site Internet de cette association (http://assoc.wanadoo.fr/angh/). Une remarque avant le débat : en matière d’organisation hospitalière de la cancérologie digestive, le problème est différent selon le lieu d’exercice. Dans un CHU, les services d’hépato-gastroentérologie ont en général une orientation non cancérologique bien précise (MICI, hépatologie…) et, à côté d’eux, un service d’oncologie avec une unité de cancérologie digestive bien définie ; les problèmes de complémentarité et de concurrence se posent beaucoup moins que dans un centre hospitalier général où le service d’hépato-gastroentérologie est généraliste et, de ce fait, orienté vers la prise en charge des cancers digestifs, maladies chroniques de l’appareil digestif parmi d’autres, alors que l’oncologue a plus un exercice transversal et multi-organes. Quels sont les atouts de l’hépato-gastroentérologue pour la prise en charge des cancers digestifs ? Il y a en premier lieu à rappeler l’argument historique : en quelque sorte, “on était là avant” ! Pour le cancer colorectal, par exemple, longtemps avant que l’on ne parle de chimiothérapie et que les cancérologues s’intéressent à ces tumeurs “intraitables”, les HGE ont été formés au diagnostic, au traitement puis à la prise en charge d’accompagnement (carcinose, évolution métastatique) des malades ; il ne s’agit pas d’aller dans le travers de la revendication d’exclusivité, mais de rappeler que le patient atteint de cancer colorectal souffre d’une maladie de l’appareil digestif et que l’HGE est formé pour le prendre en charge. En deuxième lieu, l’HGE connaît (mieux que le cancérologue, ce n’est pas lui faire injure) les facteurs de risque des cancers digestifs ; c’est bien l’HGE qui est consulté pour faire le diagnostic et le traitement des polypes et qui est à même de prendre en charge le polype dégénéré. C’est bien aussi l’HGE qui prend en charge les cirrhoses sur lesquelles se développent 90 % des cancers primitifs du foie. L’HGE est donc en situation d’anticiper, c’est-à-dire d’essayer d’éviter ou du moins de dépister précocement le cancer : surveillance endoscopique du côlon, échographie du foie… En troisième lieu, l’HGE assure actuellement la plus grande part de la prise en charge des malades atteints de cancers digestifs : l’étape diagnostique fait essentiellement appel à l’endoscopie, complétée par l’imagerie à laquelle d’ailleurs certains HGE participent ; l’écho-endoscopie fait partie du bilan de nombreux cancers, et l’HGE se charge de la plupart des biopsies du foie. À la phase thérapeutique, l’intervention de l’HGE prend de plus en plus de place : polypectomies, mucosectomies, prothèses biliaires, pancréatiques et digestives ; en situation palliative, la possibilité de rétablir par voie endoscopique les filières digestives ou biliaires est un apport symptomatique important pris en charge par notre spécialité ; le traitement du petit carcinome hépatocellulaire fait souvent appel aux méthodes percutanées et la prise en charge des complications de l’hypertension portale est aussi faite par l’HGE. Dans l’arsenal thérapeutique, la chimiothérapie et la radiothérapie ne constituent donc qu’une part ; elle n’est certes pas négligeable et même essentielle chez certains malades et/ou à certains moments de leur maladie ; dans l’état actuel des résultats, on ne peut que les classer comme armes majeures mais pas exclusives contre le cancer ; le problème important est surtout de déterminer la place de ces armes dans le traitement d’un malade ; dans cette décision, l’HGE est, par sa connaissance de l’organe et du malade qui l’a consulté en premier pour un symptôme digestif, bien placé pour synthétiser les différents éléments de la situation, participer à la décision thérapeutique, puis appliquer celle-ci après avoir informé le malade, comme il en a l’habitude pour les autres maladies digestives. En somme, il était vrai hier et, du fait du développement des différentes techniques, encore plus vrai aujourd’hui que l’HGE et le chirurgien digestif assurent l’essentiel de la prise en charge des malades atteints de cancers digestifs. Chaque HGE a connu un jour cette situation frustrante du malade vu pour un symptôme digestif, chez qui il fait le diagnostic de cancer, qui disparaît ensuite des mois ou des années de son exercice et qui se le voit “confier” (Mon cher collègue et ami…) pour assurer in extremis une fin de vie dans un service d’HGE ; cette situation a deux défauts majeurs : elle n’assure pas aux patients et à leurs familles une prise en charge optimale ; on n’improvise pas une relation de confiance en quelques jours, surtout dans ces situations ; le deuxième défaut est une incompatibilité avec la notion de prise en charge globale d’un malade, incluse par définition dans l’engagement “hospitalier” de l’HGE. Un dernier argument en faveur de la prise en charge par l’HGE des cancers digestifs : dans les hôpitaux généraux, il paraît impossible que les services d’oncologie assument, malgré le recours à des alternatives à l’hospitalisation conventionnelle, la totalité des malades atteints de cancers digestifs : il est absolument nécessaire que les services d’hépato-gastroentérologie prennent en charge une part importante des cancers digestifs, sous peine de voir rapidement sursaturés les services d’oncologie médicale. Dans les hôpitaux généraux, les services d’oncologie ont généralement à assurer, totalement, la prise en charge de l’hématologie, de la cancérologie gynécologique, urologique, ORL ; il paraît difficile qu’ils assurent de plus la prise en charge de tous les cancers digestifs. Dans cette prise en charge interviendra souvent la nécessité de traiter les malades par chimiothérapie ; sous certaines conditions, on peut raisonnablement admettre que l’HGE est à même de mettre en œuvre, sans perte de chance pour le malade, ce type de thérapeutique. Contrairement à ce que l’on a pu lire dans les conclusions d’un SROS, l’HGE ne pratique pas la chimiothérapie “foraine” ; comme cela lui a été recommandé, il s’entoure de référentiels qu’il respecte et qui ne manquent pas en France (conférences de consensus, recommandations de l’ANAES, recommandations de la FFCD, SOR), prend les décisions au sein d’un comité multidisciplinaire, exerce souvent une activité en réseau, a été formé au cours de sessions spécialisées (DU, DIU, Cours Intensif de la FFCD), participe enfin largement aux essais thérapeutiques. On peut admettre qu’il est plus facile à un HGE de se former à la pratique de la chimiothérapie de routine qu’à un cancérologue d’apprendre l’endoscopie ; remarquons enfin que l’HGE, en raison de son expérience récente de la chimiothérapie, aura plutôt tendance à respecter de près les recommandations, les standards, et à n’utiliser que les traitements dont l’efficacité a été clairement démontrée. Qui s’en plaindrait ? Quels sont les atouts du cancérologue pour la prise en charge des malades atteints de cancers digestifs ? Le premier atout est évidemment contenu dans le vocable “cancérologue” : il dispose des connaissances approfondies sur la carcinogenèse, la croissance tumorale, le mode d’action des traitements anticancéreux, que ne possède pas l’HGE ; le cancérologue assure un maniement optimal des traitements, et nul ne peut contester, en particulier, que certaines chimiothérapies lourdes doivent être faites en milieu oncologique. Il existe une expérience clinique due à la pratique exclusive de la cancérologie, acquise dans des services de haut niveau et/ou des centres anticancéreux ; cette expérience dépasse le simple cadre technique et concerne aussi l’abord psychologique des malades cancéreux qui peut rendre frileux et maladroit un spécialiste d’organes, alors que le cancérologue aura le recul nécessaire à la gestion de ces situations extrêmes. Le cancérologue a aussi et de longue date, l’habitude du travail multidisciplinaire et en réseau, de la méthodologie des SOR, de la pratique des comités, etc. Il est clair que le rôle des cancérologues est fédératif, c’est-à-dire entre autres de créer, organiser et gérer les réseaux de soins multidisciplinaires, le spécialiste d’organes n’étant qu’un des éléments du réseau. Il est de la responsabilité des cancérologues d’organiser le recueil des informations épidémiologiques, l’enseignement des infirmières, des étudiants, etc. Par ailleurs, si le cas banal, traité de façon simple en suivant un référentiel, peut être du ressort de l’HGE, le recours au cancérologue s’impose à l’évidence pour les cas difficiles, atypiques, pour les traitements comportant plusieurs lignes de chimiothérapie, la discussion au cas par cas faisant alors intervenir des éléments que ne maîtrise pas l’HGE. Enfin, pour la recherche clinique, si l’HGE doit inclure le plus de malades possible dans les grands essais randomisés de phase III, c’est le rôle des cancérologues d’être les éclaireurs chargés d’explorer de nouvelles voies thérapeutiques à l’aide d’études de phase II, qui nécessitent des connaissances et une expérience particulière de la chimiothérapie. Tentative de synthèse On a compris rapidement qu’à la question posée par le titre de cet article (cancérologie d’organes ou oncologie généraliste), la réponse est évidemment : les deux, mon Directeur ! La raison est dans la complémentarité, dans le dialogue, dans le rejet de l’extrémisme. Aux deux extrêmes, il existe certainement des HGE pour qui la chimiothérapie constitue, dans la plupart des situations, une torture inutile à infliger aux malades, alors que le seul traitement symptomatique, par prothèse, par exemple, est capable d’améliorer la situation. Autre extrémiste, le cancérologue pour qui la pratique des chimiothérapies simples par un HGE est une hérésie. Il faut dépasser ces positions extrêmes. La multidisciplinarité doit être la règle ; en premier lieu, et si on ne l’a pas encore compris, elle est obligatoire, car elle est le maître mot de toutes les recommandations des experts, des sociétés savantes et de nos décideurs ; en second lieu, il est très probable (mais cela n’a pas été scientifiquement vérifié) qu’elle permette de prendre de meilleures décisions pour les patients de par la confrontation des opinions et des spécialités ; enfin, il est certain que la pratique régulière de réunions multidisciplinaires améliore le niveau de connaissances des différents spécialistes et par conséquent conduit à une meilleure médecine pour la collectivité. Réunion multidisciplinaire ne signifie pas fin du dialogue en colloque singulier avec le malade : le rôle du comité est essentiellement consultatif, le médecin référent de chaque malade restant ensuite, avec conscience, à même de prendre avec le patient concerné la meilleure décision possible. En conclusion, spécialiste d’organes et cancérologues doivent travailler ensemble pour le bien des malades, le détail de l’organisation étant, en fait, dicté par les circonstances locales de chaque hôpital, mais toujours fondé sur le dialogue et le caractère multidisciplinaire des discussions ; la “pensée unique” est un défi à l’intelligence, et il nous faut la combattre. Références 1. Quoix E, Depierre A, Blanchon F. La pneumologie-cancérologie, ou l’exemple d’un conflit avorté. La Lettre de pneumologie 1999 ; 2 : 158-60. 2. Faivre J, Bedenne L. La pratique de la cancérologie digestive : où en est-on ? Hépato-Gastro 2000 ; 7 : 81-3.
centre(s) d’intérêt
Gastroentérologie