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Revue de la littérature

Mis en ligne le 01/06/2001

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Technique chirurgicale : l’exclusion vasculaire du foie (EVF) est-elle encore utile ? Sous l’impulsion de la transplantation hépatique, les chirurgiens sont devenus de plus en plus audacieux en chirurgie hépatique. Les résections hépatiques sont plus importantes en termes de volume d’exérèse et plus téméraires en termes de difficultés techniques (hépatectomies centrales ou proches de la veine cave rétrohépatique ou du confluent cavo-sus-hépatique). Le risque pronostique majeur de cette chirurgie est la perte sanguine. Pour la réduire, on peut clamper les pédicules vasculaires au moment de la section parenchymateuse. Deux clampages sont utilisés. Le plus simple est le clampage en masse du pédicule hépatique (manœuvre de Pringle pour les Anglo-Saxons). C’est un clampage partiel de l’apport artériel hépatique et veineux portal. Il n’est pas total, car il n’empêche pas le reflux de sang veineux par les veines sus-hépatiques. On a montré par une étude contrôlée qu’en cas d’hépatectomie d’une certaine importance il était préférable de faire un clampage pédiculaire que de ne pas en faire. Pour “totaliser” le clampage, on peut y associer un clampage de la veine cave inférieure sus- et sous-hépatique, qui nécessite une dissection supplémentaire, parfois difficile en cas de tumeur volumineuse, mais qui supprime ou limite fortement le retour veineux cave. On parle alors d’exclusion vasculaire totale du foie (EVF). Cette dernière permet une chirurgie “exsangue”, mais n’est pas dénuée de contreparties, en particulier hémodynamiques. La tolérance à l’EVF est conditionnée par un remplissage vasculaire et un monitorage particulier, et le risque d’intolérance est variable d’un malade à l’autre et difficile à prévoir. On a montré par des études contrôlées que l’EVF était plus dangereuse que le clampage pédiculaire seul et que, quitte à clamper, il valait mieux préférer un clampage intermittent à un clampage continu (revascularisation intermittente du foie, toutes les 10 à 15 minutes). Cette publication issue d’une des équipes japonaises les plus expertes en la matière fait état d’une revue rétrospective de 329 malades susceptibles de bénéficier d’une EVF. Il y a eu 136 hépatectomies majeures, dont près de la moitié étaient des hépatectomies droites, 96 segmentectomies, dont le tiers étaient multiples et 97 résections limitées, dont plus de la moitié étaient multiples. Les techniques de clampage utilisées ont été les suivantes : EVF (n = 0), clampage pédiculaire en masse intermittent (n = 285), clampage pédiculaire d’un hémi-foie (n = 38), et absence de clampage (n = 6). D’autres points techniques sont soulignés, en particulier le maintien d’une pression veineuse centrale basse durant l’opération pour éviter le reflux veineux sus-hépatique. La mortalité a été nulle, la morbidité a été de 25 % (sévère dans 2 % des cas). La durée médiane d’ischémie était de 60 minutes (0-248) et la perte sanguine médiane de 690 ml. Seulement 13 malades ont dû être transfusés (4 %). Les conclusions sont qu’une chirurgie hépatique majeure sans risque est possible par simple clampage pédiculaire, sans recours à l’EVF, et moyennant un faible taux de transfusion. Mots clés. Foie – Hépatectomie – Exclusion vasculaire totale du foie. Ann Surg 2001 ; 233 : 167-175. F.L. Quels facteurs prédictifs de récidive de la RCH ? Bitton et al. ont essayé de déterminer les facteurs prédictifs de récidive d’une rectocolite hémorragique (RCH). Ils ont suivi pendant au moins un an 74 patients ayant une RCH en rémission clinique et endoscopique et ont analysé dix variables cliniques (âge, sexe, durée de la maladie, traitement, tabagisme…), six variables biologiques (VS, CRP, interleukines 1,5 et 6 et ANCA) et huit variables histologiques. Vingt-sept malades ont eu une récidive de leur maladie pendant le suivi. Après analyse multivariée, le jeune âge, le nombre élevé de récidive chez la femme et la présence d’une plasmocytose rectale histologique étaient les seuls facteurs prédictifs indépendants de récidive. Ainsi, dans cette population ciblée, en particulier en cas de plasmocytose rectale, un traitement d’entretien pourrait être discuté. Mots clés. Récidive – RCH Gastroenterology 2001 ; 120 : 13-20. G.B. Efficacité et tolérance de l’interféron pégylé (40 kd) alpha-2a chez les patients naïfs non cirrhotiques atteints d’hépatite chronique C par rapport à l’interféron alpha-2a À l’heure où la bithérapie par interféron alpha-2b (ViraferonPeg®, laboratoires Schering-Plough) et ribavirine (Rebetol®, laboratoires Schering-Plough) a reçu l’AMM pour le traitement de l’hépatite chronique C pour les malades naïfs et répondeurs-rechuteurs, les résultats des traitements par interféron pégylé en monothérapie peuvent paraître moins intéressants. Les résultats de ces études fournissent cependant des informations importantes sur la tolérance de ces molécules et sur les posologies optimales à utiliser en termes d’efficacité. Dans une étude portant sur 159 patients naïfs atteints d’hépatite chronique C, l’efficacité et la tolérance d’un traitement de 48 semaines de 4 posologies hebdomadaires d’interféron pégylé alpha-2a (Pegasys®, laboratoires Roche) (45, 90, 180, 270 μg/semaine) ont été comparées à celles d’un traitement de 48 semaines d’interféron alpha-2a utilisant le schéma usuel de 3 injections hebdomadaires de 3MU s.c. Bien que les groupes soient légèrement différents à l’inclusion en termes de pourcentages de patients avec une fibrose notable et un génotype 1, les résultats de cette étude montrent une nette supériorité de l’interféron pégylé alpha-2a à la posologie de 180 μg/semaine par rapport au schéma standard. Une réponse complète prolongée virologique (ARN viral sérique négatif 6 mois après la fin du traitement) est observée chez 36 % des patients traités par interféron pégylé versus 3 % des patients traités par l’interféron alpha-2a. Les résultats en fonction de la charge virale initiale ne sont pas disponibles, et les faibles effectifs doivent rendre prudents dans l’interprétation des résultats en fonction du génotype. Il est à noter cependant que 31 % (génotype 1) et 50 % (génotype non 1) des patients traités par 180 μg/semaine ont eu une réponse complète prolongée, les réponses avec le schéma standard étant de 4 et 0 % respectivement. La tolérance des deux schémas thérapeutiques était comparable. Les résultats des bithérapies avec cet interféron pégylé sont attendus... Mots clés. ? Foie - Traitement - HVC Hepatology 2001 ; 33 : 433-8. J.F.C. Traitement anticoagulant au cours des thromboses portales sans cirrhose : diminution du risque thrombotique sans augmentation du risque hémorragique L’hypertension portale (HTP) non cirrhotique peut entraîner l’apparition de varices œsophagiennes (VO) susceptibles de saigner. L’équipe d’hépatologie de l’hôpital Beaujon (Clichy) et plusieurs autres équipes ont montré que des anomalies thrombogènes de l’hémostase étaient fréquemment associées à la survenue de ces HTP non cirrhotiques. Si l’obstruction des veines hépatiques (syndrome de Budd-Chiari) est très rare, les thromboses portales sont relativement fréquentes. La découverte d’une thrombose portale sans cirrhose associée entraîne la réalisation d’un bilan à la recherche d’un facteur thrombogène et la réalisation d’une endoscopie digestive haute à la recherche de varices œsophagiennes. Lorsque des VO sont présentes et qu’il existe un ou plusieurs états thrombogènes (Denninger et al., Hepatology 2000 ; 31 : 587-91) le clinicien se pose toujours la question du risque hémorragique et du risque thrombogène. L’équipe de l’hôpital Beaujon nous livre, dans une étude très récemment publiée, des éléments importants d’aide à la décision. Ainsi, dans une série de 136 adultes ayant une thrombose portale non cirrhotique en l’absence de tumeur, les auteurs ont évalué le risque d’événements hémorragiques et de phénomènes de thrombose. Quatre-vingt quatre malades étaient sous anticoagulants. L’incidence d’hémorragies gastrointestinales était de 12,5 % patients-année et était significativement associée à la taille des varices mais pas à la prise d’un traitement anticoagulant. La survenue chez ces patients d’une hémorragie digestive n’était pas associée à une gravité particulière. À l’opposé, l’existence d’un état prothrombotique et l’absence de traitement anticoagulant étaient associés de façon indépendante à un risque d’événements thrombotiques. Ainsi, l’incidence d’infarctus veineux splanchnique était de 0,82 et 5,2 % patients-année chez les patients recevant ou ne recevant pas d’anticoagulants. Bien que le risque d’hémorragies et de thromboses soient comparables, le rapport risque-bénéfice est en faveur des anticoagulants. Mots clés. ? Système porte - Thrombose - Traitement Gastroenterology 2001 ; 120 : 490-7. J.F.C. Alosetron : encore un espoir déçu… L’alosetron est un antagoniste sélectif de la sérotonine utilisé aux États-Unis dans le traitement de la colopathie fonctionnelle avec diarrhée chronique. Friedel et al. rapportent un nouveau cas de colite ischémique secondaire à ce traitement. Depuis novembre 2000, les laboratoires Glaxo Wellcome ont décidé de retirer du marché l’alosetron. Mots clés. Alosetron – Colite ischémique. Gastroenterology 2001 ;120 : 557-60. G.B. Vaccinations, vaccins contre le virus de l’hépatite B et sclérose en plaques : la fin d’une polémique ? Dans une livraison récente de la prestigieuse revue de médecine interne, New England Journal of Medicine, deux articles, l’un européen et l’autre venant des États-Unis, montrent clairement l’absence de risque statistique (ce qui n’élimine pas totalement le risque individuel) associé aux vaccinations en général (1) et à la vaccination contre le virus de l’hépatite B en particulier (2). La première étude (1) évalue le risque de rechutes liées aux vaccinations dans une cohorte européenne de patients atteints de sclérose en plaques. Ici, les patients étaient leur propre contrôle. Aucun lien statistique entre vaccinations et rechute n’a pu être démontré (incluant la vaccination contre le virus de l’hépatite B). La seconde étude cas-contrôle (2), a comparé le risque relatif d’une cohorte d’infirmières vaccinées contre le virus de l’hépatite B de développer une sclérose en plaques. Là encore, il n’y avait pas de risque associé à la vaccination. Si le principe de précaution doit rendre prudent en ce qui concerne la vaccination de sujets exposés à des accidents de démyélinisation, ces deux études incitent fortement à la reprise des vaccinations chez les populations à risque d’infection contre le virus de l’hépatite B. Mots clés. Vaccination - HVB - SEP
  1. N Engl J Med 2001 ; 344 : 319-26.
  2. N Engl J Med 2001 ; 344 : 327-32.
J.F.C. Un pourcentage des patients ayant une endoscopie “normale” ont un cancer gastrique après 1 à 3 ans de suivi ! Des auteurs japonais ont suivi endoscopiquement 3 672 patients ayant une endoscopie “normale” 1 à 3 ans auparavant. Trente-deux patients, soit près de 1 % des patients, avaient un adéno-carcinome gastrique non diagnostiqué 1 à 3 ans auparavant. Les facteurs prédictifs d’“apparition” d’un cancer étaient : l’âge, entre 60 et 69 ans, la présence d’un adénome, d’un ulcère gastrique ou d’une gastrite atrophique sévère. Les résultats de cette étude de grande envergure devraient remettre au goût du jour la surveillance endoscopique du cancer gastrique dans les populations à risque (âge supérieur à 60 ans, antécédent d’adénome, d’ulcère gastrique et/ou présence d’une gastrite atrophique sévère). Mots clés. Endoscopie – Gastrite atrophique – Adénome – Cancer gastrique. Endoscopy 2001 ; 33 : 301-5. G.B.
centre(s) d’intérêt
Gastroentérologie