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Revue de la littérature

Mis en ligne le 01/04/2001

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Faire une hépatectomie sous cœlioscopie, pourquoi pas ? La cœlioscopie a d’abord été utilisée pour faire des interventions simples de résection avec peu de ligatures ou de plasties. Pour la résection, le meilleur exemple est la cholécystectomie : on enlève un organe qui est déjà à moitié libre dans la grande cavité abdominale et qui n’est vascularisé que par une (petite) artère. Pour les plasties qui ne comportent pas de suture, les exemples sont nombreux, de la cure de hernie hiatale à la myotomie de Heller pour achalasie. Les chirurgiens se sont ensuite enhardis : ils ont fait sous cœlioscopie des interventions avec sutures digestives et des interventions avec des gestes d’hémostase plus nombreux et/ou plus difficiles. Pour les premières, il s’agit en particulier des colectomies sous cœlioscopie et pour les secondes de la chirurgie des organes pleins. Parmi ces derniers, le foie est évidemment l’organe de référence… Les premières séries conséquentes d’hépatectomie sous cœlioscopie émanant d’équipes chirurgicales entraînées commencent à paraître. En voici une, française de surcroît, qui analyse la faisabilité des hépatectomies par cœlioscopie. Trente résections hépatiques sur 159 (près de une sur cinq) ont été réalisées par cœlioscopie : 18 lésions bénignes (dont la moitié étaient des hyperplasies nodulaires focales) et 12 lésions malignes (dont les deux tiers étaient des carcinomes hépatocellulaires sur cirrhose de classe A de Child). Il y a eu 13 exérèses droites et 17 exérèses gauches (a priori les plus faciles). Mais 12 exérèses étaient des résections “atypiques”. La transsection parenchymateuse utilisait le dissecteur harmonique (ultracision) et l’électrocoagulation bipolaire. Les gros vaisseaux étaient agrafés à l’aide de pinces mécaniques. Les pièces d’exérèse ont été extraites dans un sac par une incision séparée (ancienne appendicectomie ou suprapubienne). Le taux de conversion en laparotomie a été de 2/30, pour cause hémorragique une fois ou pour difficulté d’exposition du champ opératoire une autre fois. La perte sanguine a été modérée (300 ml en moyenne). La durée opératoire moyenne était de l’ordre de 3 heures. Il n’y a pas eu de décès. Des complications furent développées par 6 malades (1/5). Mais celles-ci n’étaient pas majeures. Certes, la majorité des indications concernaient des tumeurs bénignes et des exérèses situées sur le foie gauche ou sur des segments du foie droit relativement accessibles par cœlioscopie. Dire cela signifie que les auteurs sont prudents en termes d’indications et en termes de technique. En termes d’indications, ils n’ont certainement pas tort. Les réserves qui s’appliquent au traitement des tumeurs malignes par cœlioscopie (en raison du risque de dissémination du cancer, comme cela a été décrit pour les tumeurs coliques) restent valables ici. Ils ont privilégié leurs indications pour les tumeurs bénignes (le taux important d’hyperplasie nodulaire focale observé était dû à un doute diagnostique avec des tumeurs bénignes dont l’exérèse est recommandée). En termes de technique, on ne peut pas leur donner tort non plus. Les résultats obtenus dans l’une des premières publications en la matière sont excellents. Et le peu de complications observées (qui affectaient principalement les malades présentant un carcinome hépatocellulaire sur cirrhose) va sûrement les pousser à être plus téméraires. La chirurgie cœlioscopique a progressé grâce à des pionniers. Nous ne sommes certainement pas au terme de ces progrès. Mots clés. Foie – Cœlioscopie – Hépatectomies. Ann Surg 2000 ; 232 : 753-62. Péritonites généralisées par perforation d’un diverticule : il vaut mieux réséquer le sigmoïde d’emblée plutôt que se contenter d’une colostomie suivie d’une résection différée Ces conclusions peuvent être tirées d’une étude contrôlée multicentrique française. Il pourrait sembler évident que, retirant la maladie d’emblée, on est dans de meilleures conditions pour l’avenir. Pourtant, ce geste n’est pas dénué de risque en urgence (surtout s’il est suivi d’une anastomose d’emblée) et la chirugie ultérieure de rétablissement de la continuité (quand l’anastomose n’a pas été faite d’emblée) n’est pas toujours facile et/ou possible. Une étude contrôlée sur le sujet, émanant des Associations de Recherche en Chirurgie, est donc la bienvenue. Elle a porté sur 103 malades (sex-ratio 1:1), âgés en moyenne de 66 ans. Un tirage au sort était réalisé en urgence, au moment de la laparotomie : soit une résection d’emblée (n = 55), et alors en presque totalité les malades ont eu une colostomie et une fermeture du moignon rectal (opération de Hartmann, chez 52 malades) ; les trois malades restants ont eu une anastomose d’emblée ; soit une colostomie, avec si possible une suture première (n = 48), suivie d’une résection colique différée. Les facteurs pronostiques de gravité étaient répartis de façon homogène dans les deux groupes de malades. Les critères de jugement principaux étaient : la survenue d’une péritonite postopératoire ; les complications septiques (pariétales et générales) ; la qualité de vie (mesurée par le nombre d’interventions, le caractère définitif de la colostomie, la durée de séjour hospitalier). Le taux de péritonite postopératoire était plus faible dans le groupe de résection d’emblée que dans le groupe colostomie (p < 0,001). Le taux de reprise chirurgicale était également plus faible dans le groupe résection d’emblée (p < 0,01). Le taux de complication septique pariétale et générale n’était pas différent entre les deux groupes. Après résection d’emblée, la durée moyenne de la première hospitalisation était inférieure (5 jours versus 24 ; p < 0,05). Le taux de rétablissement de continuité après opération de Hartmann était de 91 %. La mortalité n’était pas différente entre les deux groupes (24 versus 19 %). Dans les péritonites par perforation diverticulaire, il vaut donc mieux faire une résection d’emblée qu’une colostomie avec résection différée. Quant à savoir dans quels cas on peut faire une anastomose d’emblée (ce qui évidemment simplifie grandement les choses), cette étude ne permet pas de conclure (seuls 3 malades ont eu le traitement complet d’emblée). Il y a fort à parier que la catégorie de malades auxquels ce traitement peut être appliqué est réduite. Mots clés. Côlon – Péritonite – Sigmoïdite – Chirurgie. Br J Surg 2000 ; 87 : 1366-74. Intérêt majeur de la cœlioscopie pour le bilan préopératoire des cancers du pancréas La cœlioscopie et l’échographie sous cœlioscopie ont été proposées pour éviter des laparotomies inutiles chez les malades qui ont un cancer du pancréas, et que l’on souhaite opérer à visée curative. Une centaine de malades (n = 94) ont été inclus dans cette étude. Une échographie et un scanner hélicoïdal étaient faits à tous les malades, mais une échoendoscopie était effectuée chez seulement 10 d’entre eux, permettant d’exclure d’emblée 27 malades jugés non résécables. Les 67 malades restants ont eu une cœlioscopie avec une échocœlioscopie. Avant cet examen, la résection était jugée probable 55 fois et incertaine 12 fois. La cœlioscopie a duré 30 minutes en moyenne. Les métastases hépatiques, une carcinose péritonéale, l’envahissement vasculaire mésentérique supérieur et l’envahissement ganglionnaire régional étaient considérés comme des contre-indications à l’exérèse. Chez 40 malades sur les 67, la cœlioscopie a été jugée utile, sans morbidité per- ou postopératoire. Trente malades ont été jugés non résécables et les 37 restants ont été opérés. L’exérèse a été curative 33 fois et non faite 4 fois (4 faux positifs de l’examen). La cœlioscopie a permis de modifier la décision opératoire chez 36 % des malades, et une laparotomie inutile a été évitée chez 31 % d’entre eux. Il n’y a évidemment aucun faux négatif (aucun malade considéré porteur d’un cancer résecable n’a été récusé, ou alors les malades récusés avaient par définition un cancer non résécable…). Dans ces conditions, la cœlioscopie a une sensibilité de 100 %, une spécificité de 88 %, une valeur prédictive positive de 89 % et une valeur prédictive négative de 100 %. De plus, cet examen a l’avantage de pouvoir précéder l’intervention à visée curative et alors de ne pas nécessiter d’anesthésie supplémentaire. Mots clés. Pancréas – Cancer – Cœlioscopie. Arch Surg 2000 ; 135 : 1303-7. Transmission de l’hépatite C d’un anesthésiste à cinq patients ou du bon respect des règles d’hygiène La transmission du virus de l’hépatite B ou C de médecin à patient a été documentée essentiellement après intervention chirurgicale de chirurgien à patient. Dans une livraison récente du N Engl J Med, Ross et al. rapportent la transmission documentée après étude virologique phylogénétique d’une infection par le virus de l’hépatite C d’un patient à un assistant d’anesthésie dans un premier temps et de cet assistant à cinq patients dans un second temps. L’assistant d’anesthésie et trois des cinq patients contaminés ont présenté une hépatite aiguë ictérigène 6 à 18 semaines après une intervention chirurgicale pour ces derniers. Le patient index, l’anesthésiste et les cinq patients contaminés étaient tous de sérotype 1, et il existait un haut degré d’homologie entre les isolats des patients et de l’assistant. Le mode de contamination présumé de l’anesthésiste et des cinq patients passait par le biais d’une blessure profonde de la main chez l’anesthésiste qui ne portait pas de gants ! Mots clés. Hépatite C – Transmission nosocomiale. N Engl J Med 2000 ; 343 : 1851-4. Natriurèse induite par le furosémide : un test simple pour identifier les patients cirrhotiques ayant une ascite réfractaire L’ascite est une complication majeure de la cirrhose. La survenue d’une ascite réfractaire est une indication pour réaliser un bilan en vue d’une transplantation hépatique. Cependant, il est parfois difficile de faire la part entre un traitement diurétique mal suivi ou suboptimal et une ascite réfractaire (qu’il s’agisse d’une ascite non mobilisable ou de traitements diurétiques mal supportés). Spahr et al. proposent un test simple et sans danger apparent, permettant de faire la différence entre ces deux types d’ascite. L’administration intraveineuse d’un bolus de 80 mg de furosémide a toujours entraîné une natriurèse des 8 heures supérieure à 70 meq de Na&sup+/sup; en cas d’ascite non réfractaire, alors que ce taux était toujours inférieur à 50 meq de Na&sup+/sup; en cas d’ascite réfractaire. La natriurèse des 8 heures était significativement corrélée à celle des 24 heures. Aucun effet secondaire n’a été noté. Mots clés. Cirrhose – Ascite réfractaire. Hepatology 2001 ; 33 : 28-31. La biopsie hépatique : toujours le “gold standard” pour le diagnostic de cirrhose dans l’hépatite chronique C On assiste depuis plusieurs années au développement de scores cliniques et/ou clinico-biologiques prédictifs de cirrhose. Actuellement en France, plus de la moitié des biopsies hépatiques sont réalisées dans le cadre de l’hépatite chronique C. La biopsie hépatique permet de préciser les lésions d’activité et de fibrose et est indispensable avant toute prise de décision thérapeutique. L’équipe de Cleveland a évalué, chez des patients atteints d’hépatite chronique C ayant des transaminases élevées, la valeur prédictive d’un score “clinico-biologique” et endoscopique (thrombopénie, neutropénie, ascite, varices œsophagiennes, circulation veineuse collatérale, encéphalopathie hépatique) et d’un score discriminant incluant le taux de plaquettes, l’INR et le rapport ASAT/ALAT. Le score de fibrose utilisé était celui de Knodell. Cent vingt-six patients ont été étudiés. Malgré une spécificité correcte (96,5 à 100 %), le score prédictif de cirrhose et la fonction discriminante étaient inférieurs à la biopsie hépatique pour le diagnostic de cirrhose, la sensibilité de ces scores variant de 15 à 32 %. Les résultats de cette étude confirment que la biopsie hépatique est indispensable, en l’absence de signes évidents, au diagnostic de cirrhose dans le cadre de l’hépatite C. On peut regretter que dans cette étude, des marqueurs plus récents (acide hyaluronique sérique notamment) de fibrose n’aient été utilisés. Mots clés. Hépatite chronique C-positive – Biopsie hépatique. Hepatology 2001 ; 33 : 196-2000.
centre(s) d’intérêt
Gastroentérologie