Tribune

Editorial

Mis en ligne le 15/04/1999

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Act. Méd. Int. - Hypertension (11), n° 4, avril 1999 79 En février 1999, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) et la Société interna-tionale d’hypertension (ISH) publiaient conjointement les recommandations 1999 pour la prise en charge de l’hypertension artérielle (1). L’objectif de ces recomman-dations est d’apporter des informations objectives, issues des études épidémiolo-giques et des essais thérapeutiques, afin de guider le clinicien dans la prise en char-ge individualisée des patients hypertendus. La mise à disposition d’un tel texte devrait susciter l’empressement des médecins à lire ce document de référence et les recommandations émises ne devraient pas porter à discussion. Et pourtant, la livraison de ces dernières recommandations n’a pas provoqué l’inté-rêt attendu. Les raisons de cette réaction mitigée sont multiples. L’une tient à l’abon-dance de biens. En effet, en moins de deux ans, trois organismes “officiels” ont rédi-gé des recommandations en matière de prise en charge de l’hypertension artérielle. Les experts nord-américains du Joint National Committee ont ouvert le bal en diffu-sant mondialement leur rapport numéro VI (2). Quelques mois plus tard, l’ANAES, l’organisme chargé de la mise au point des recommandations “made in France”, publiait un excellent document dont la diffusion est malheureusement restée trop confidentielle (3). C’est dans ce contexte d’apparente pléthore que la publication du document de l’OMS-ISH est intervenue, donnant à ces recommandations un air de “déjà dit” impropre à favoriser la lecture plutôt rébarbative d’un document de près de vingt pages. Toutefois, le “déjà dit” ne correspondait pas à la réalité, car, pour l’élaboration de ces recommandations, les experts de l’OMS-ISH possédaient une base documentaire nouvelle. En effet, ils disposaient des résultats de trois études particulièrement infor-matives (l’étude HOT, l’étude CAPPP et l’étude UKPDS) susceptibles d’enrichir et de modifier éventuellement certaines recommandations thérapeutiques, mais une maladresse dans l’organisation du comité des experts de l’OMS-ISH a conduit, para-doxalement, à marginaliser l’importance des informations fournies par ces nouvelles études. En effet, les principaux investigateurs des études HOT et CAPPP ont été dési-gnés comme membres du comité des experts de l’OMS. Les mêmes individus se sont ainsi retrouvés “juges et parties”, et cette situation fragilise la pertinence des recom-mandations émises par le comité à partir de ces données nouvelles. Le rapport de l’OMS-ISH comporte pourtant une proposition particulièrement nova-trice dans le domaine de l’objectif tensionnel à atteindre chez l’hypertendu traité. En effet, il est précisé que, chez le sujet jeune ou d’âge moyen, l’objectif tensionnel est une pression artérielle systolique inférieure à 130 mmHg et une pression artérielle diastolique inférieure à 85 mmHg, alors que, chez le sujet âgé, l’objectif est une pres-sion artérielle systolique inférieure à 140 mmHg et une pression artérielle diasto-lique inférieure à 90 mmHg. Cette recommandation, qui présente la faiblesse de ne pas être fondée sur de solides arguments scientifiques, possède de plus le défaut d’être si éloignée de la pratique médicale courante que sa réalisation n’a qu’une très faible chance d’être appliquée par les médecins qui prennent en charge les hyper-tendus. Il a été démontré qu’une des principales raisons de la non-application d’une recommandation clinique est sa discordance avec la pratique courante, cette règle s’appliquant y compris dans le cas où la recommandation est fondée sur des preuves scientifiques indiscutables (4). Pour conclure, se pose la question de savoir quelle recommandation doit choisir le praticien exerçant son noble art sur le territoire français ? Sûrement celle que les organismes de tutelle ont choisie pour lui ! Jusqu’à l’avènement d’une information contraire, ce sont les recommandations de l’ANAES publiées en 1998, qui constituent E d i t o r i a l * Service de médecine interne, hôpital Broussais, Paris. Faut-il appliquer les dernières recommanda-tions de l’OMS-ISH 1999 ? Xavier Girerd* E d i t o r i a l Act. Méd. Int. - Hypertension (11), n° 4, avril 1999 80 le document de référence pour les comités ayant définis les RMO actuellement appli-cables pour la prise en charge de l’hypertension artérielle, et c’est ce même docu-ment de l’ANAES qui est actuellement diffusé aux médecins des caisses d’assurance maladies pour les guider dans l’évaluation des pratiques médicales liées à la prise en charge des hypertendus. Et si, finalement, le principal avantage de la publication des recommandations de l’OMS-ISH était de favoriser la lecture ou la relecture des recommandations de l’ANAES ! Références bibliographiques 1. World Health Organization-International Society of Hypertension Guidelines for the management of hypertension. Guidelines subcommittee. J. of Hypertens., 1999, 17 :151-83. 2. Joint National Committee VI : report of the sixth joint national committee on detec-tion, evaluation and treatment of high blood pressure. Arch. Intern. Med., 1997, 157 : 2413-46. 3. Prise en charge de l’hypertension artérielle de l’adulte. Recommandations de l’ANAES. Hypertension et Prévention cardiovasculaire, 1998, n°2 (10) : 31-35. 4. Grol R., Dalhuijsen J., Thomas S., in’t Veld C., Rutten G., Mokkink H. : Attributes of clinical guidelines that influence use of guidelines in general practice : observa-tional study. BMJ, 1998, 317 : 858-61. Erratum Le nom du Dr Jeremiah Stamler a été improprement cité comme auteur dans l’ar-ticle “Sel et hypertension artérielle : où en est-on ?” publié dans Hypertension et prévention cardiovasculaire en décembre 1998. Pierre Méneton est l’unique auteur des opinions exprimées dans cet article.
auteur
Pr Xavier GIRERD

Médecin
Cardiologie et maladies vasculaires
Hôpital universitaire de la Pitié-Salpêtrière, Paris
France
Contributions et liens d'intérêts

centre(s) d’intérêt
Cardiologie