Cas clinique

Une hypertension sévère à 15 ans

Mis en ligne le 10/02/1999

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45 Une hypertension artérielle sévère chez une adolescente n’est pas une situation fréquente dans une consultation de car-diologie libéral ni même dans celle d’un cardiologue hospitalier. La lettre de mon correspondant m’apporte déjà de nom-breuses informations. Le niveau de la pression artérielle obtenu à la MAPA confirme l’hypertension sévère et sa permanence sur l’ensemble du nycthé-mère, il ne s’agit donc pas d’une hyper-tension de la blouse blanche chez une adolescente avec des difficultés psycho-logiques. La morphologie longiligne de Melle M. n’est pas en faveur d’une hypertension liée à un surpoids qui est aujourd’hui la première cause d’hyper-tension essentielle chez l’adolescente. La perception des pouls fémoraux élimine la coarctation de l’aorte. La normalité de la créatinine et de l’échographie rénale couplée au Doppler semble éliminer une cause rénale ou réno-vasculaire. En revanche, l’absence de crises paroxys-tiques n’élimine pas le phéochromocyto-me. Comme devant une hypertension sévère chez l’enfant ou l’adolescent, il faut absolument éliminer l’hypertension secondaire et il est indispensable de rechercher des étiologies les plus pro-bables, qui sont les hypertensions d’ori-gine rénale et les pathologies surréna-liennes. Ces examens ont apporté des informa-tions très utiles. Un phéochromocytome peut être éliminé devant la normalité des métanéphrines et normétanéphrines. Un hypercorticisme n’est pas non plus retenu. En revanche, la confirmation d’une hypokaliémie combinée à une importante élévation de l’aldostérone urinaire fait porter le diagnostic d’hy-peraltostéronisme. La normalité du scanner élimine un adénome de Conn mais pas un hyperaldostéronisme pri-maire par hyperplasie des surrénales, qui peut ne s’accompagner d’aucune anomalie morphologique des surré-nales. Pour affiner le diagnostic d’hy-peraldostéronisme, il faut doser la rénine ce qui permettra de conclure à un hyperaldostéronisme secondaire si la rénine est élevée ou primaire si elle est basse. Je vais aussi effectuer “un test au captopril” qui consiste à laisser au repos pendant une heure le patient puis à lui donner 1 mg/kg de captopril per os. Le repos en position couchée est C e s h y p e r t e n d u s d i f f i c i l e s Une hypertension sévère à 15 ans Xavier Girerd*, Jean-Pierre Salmona** * Service de médecine interne, hôpital Broussais, Paris. ** Cabinet de cardiologie, Bourg La Reine. C her collègue, merci de voir la jeune Melle M., 15 ans, 1 m 66, 41 kg, qui m’a été adressée par son médecin trai-tant pour une hypertension artérielle assez inhabituelle puisque je lui ai trouvé 175/119 en moyenne sur 24 heures. Les pouls fémoraux sont bien perçus. Je n’entends pas de souffle abdo-minal. Il ne semble pas exister de crises paroxystiques, mais le contexte psychologique actuel est assez difficile pour cette jeune fille. Un premier bilan montre une créatinine à 60 µmol/l, une kaliémie à 3,9 mmol/l, une protéinurie à 0,2 g/l. J’ai réali-sé une échographie rénale qui montre que les reins sont à 10 cm sans asymétrie. Le Doppler des artères rénales ne montre pas d’anomalie sur les artères rénales droite et gauche, mais il semble exister une petite artère polaire inférieure qui n’a pas pu être suivie jusqu’au rein. Il est indispensable qu’elle ait rapidement un bilan aussi complet que possible. Bien confraternellement. La recherche d’une hypertension d’origine surrénalienne a été réali-sée par des dosages urinaires qui ont montré : des métanéphrines et normétanéphrines à 130 µg/24 h (n < 700), un cortisol libre urinaire à 66 µg/24 h (n < 85) et une aldosté-rone urinaire sur 24 heures à 73 µg/24 h (n < 17). Le scanner abdominal centré sur les surrénales montrait que les deux étaient en place, d’épaisseur normale et de contours réguliers. Aucune adéno-pathie rétropéritonéale n’était visualisée. Une reconstruction tridi-mensionnelle des vaisseaux abdomi-naux retrouvait une artère rénale à droite et une artère à gauche sans anomalie. Par ailleurs, un nouveau bilan sanguin indiquait une kalié-mie à 3,1 mmol/l et une créatinine à 60 µmol/l. 46 C e s h y p e r t e n d u s d i f f i c i l e s Act. Méd. Int. - Hypertension (11), n° 2, février 1999 maintenu dans les deux heures qui sui-vent l’administration avec une sur-veillance de la pression artérielle auto-matique. Le dosage de la rénine et celui de l’aldostérone sont effectués avant la prise de captopril puis au minimum 60 minutes après la prise. Une baisse de la pression artérielle parfois importante s’observe si l’hyperaldostéronisme est secondaire. Une surveillance clinique est donc indispensable au cours du test. Ces résultats confirment que l’hyperaldo-stéronisme est secondaire et montrent une “positivité” du test au captopril. En effet, la normalisation de la pression artérielle et surtout l’élévation très importante de la rénine sous captopril (supérieure à 150 % selon la définition d’un test positif) indi-quent la positivité. Ce résultat oriente vers la possibilité d’une hypertension réno-vasculaire chez Melle M. Cette possibilité avait déjà été évoquée chez elle de princi-pe, devant cette hypertension sévère de début brutal. Bien que le Doppler des artères rénales n’ait détecté aucune ano-malie sur l’artère rénale gauche et sur l’ar-tère rénale droite principale, il reste la pos-sibilité que l’artère polaire inférieure droi-te soit le siège d’une sténose. Cette artère n’avait pas pu être suivie jusqu’au paren-chyme rénal du fait de sa petite taille. Si le Doppler des artères rénales est un bon examen de dépistage des sténoses des artères rénales, sa sensibilité est inférieure à 80 % lorsqu’il existe des artères mul-tiples. C’est le cas chez Melle M., et il y a donc la possibilité d’un “faux négatif ” de l’échographie-Doppler des artères rénales. Passer à côté du diagnostic de sté-nose de l’artère rénale serait une erreur d’autant plus grave que l’histoire clinique ressemble vraiment à celle d’une hyper-tension réno-vasculaire et que la positivité du test au captopril suggère fortement cette possibilité. Il faut réaliser une arté-riographie rénale avec l’indication d’une dilatation dans le même temps si une sté-nose est mise en évidence. Le diagnostic de sténose de l’artère rénale est donc enfin porté ! Cette sté-nose correspond très probablement à une dysplasie fibro-musculaire. A ce stade de la prise en charge la réalisation d’une scintigraphie rénale ne changerait rien à la décision d’un traitement de revascularisation. Il faut proposer une dilatation de cette sténose dans le même temps artériographique. Melle M. est sortie du ser-vice trois jours après la dila-tation sans aucune prescrip-tion médicamenteuse. Elle a revu son cardiologue dix jours plus tard. Sa lettre était la suivante : “Cher Collègue, je revois la jeune Melle M., qui a eu une dilatation d’une polaire infé-rieure. Aujourd’hui la pres-sion artérielle est à 115/68. Je ne lui prescris donc aucun traitement. Elle est guérie. Bien amicalement.” Les dosages effectués le matin après une heure en position cou-chée montrent une rénine active à 150 pg/ml (n < 25) et une aldosté-rone à 154 pg/ml (n < 145). Une heure après la prise de captopril, la rénine s’élève à 1 610 pg /ml et l’al-dostérone s’est abaissée à 73 pg/ml. Au cour du test, la pression arté-rielle s’est abaissée de façon spec-taculaire, 30 minutes après la prise de captopril on notait une pression à 128/70 mmHg. Le cathétérisme de la polaire a été aisé et une inflation à 4 bars a permis d’obtenir un résultat radiologique satisfaisant, sans dégat pariétal. Il persiste une très discrète sténose ostiale résiduelle évaluée à 20 %. Une artériographie par voie arté-rielle est effectuée. L’artère rénale gauche est unique et de morphologie normale, le rein droit est vasculari-sé par une artère principale qui est normale et par une petite artère polaire inférieure qui présente une sténose ostiale et post-ostiale avec une dilatation post-sténotique. La parenchymographie est bilatérale et symétrique, y compris au niveau du pôle inférieur du rein droit.
auteur
Pr Xavier GIRERD

Médecin
Cardiologie et maladies vasculaires
Hôpital universitaire de la Pitié-Salpêtrière, Paris
France
Contributions et liens d'intérêts

centre(s) d’intérêt
Cardiologie