Revue de presse (avril 1999)

Act. Méd. Int. - Hypertension (11), n° 4, avril 1999 82 R e v u e d e p r e s s e Denis Chemla, Xavier Girerd Fer et risque de cardiopathie ischémique : pas d’association Différentes études épidémiologiques avaient obtenu des résultats contradic-toires en faveur ou non d’une associa-tion entre statut ferrique et risque de cardiopathie ischémique. Une récente méta-analyse de douze études prospec-tives sur ce sujet vient d’être publiée. Elle a concerné un total de 7 800 sujets souffrant de cardiopathie ischémique. Ni la ferritine (n = 570), ni le taux de satura-tion de la transferrine (n = 6 194), ni les autres marqueurs reconnus du statut en fer (capacité totale de fixation, taux sériques, teneur du régime) ne sont asso-ciés à un risque accru. – Danesh J., Appleby P. : Coronary heart disease and iron status. Meta-analyses of prospective studies. Circulation, 1999, 99 : 852-4. D.C. Blocage des récepteurs AT1 de l’angiotensine II et insuffisance cardiaque réfractaire L’équipe new-yorkaise de Thierry Le Jemtel vient de montrer que le blocage des récepteurs AT1 de l’angiotensine II (losartan 50 mg/j pendant six mois) améliorait les capacités maximales à l’exercice et la symptomatologie (clas-sification NYHA) chez des sujets souf-frant d’insuffisance cardiaque, qui res-taient nettement symptomatiques mal-gré des doses maximales d’une trithéra-pie associant IEC, digoxine et diuré-tiques. Les auteurs concluent que cet effet bénéfique, à long terme additif, obtenu chez 16 patients sous losartan (versus 17 patients sous placebo) méri-terait une confirmation sur un échan-tillon plus large. – Hamroff G. et coll. : Addition of angiotensin II receptor blockade to maximal angiotensin-converting enzyme inhibition improves exercise capacity in patients with severe heart failure. Circulation, 1999, 99 : 990-2. D.C. Effets bénéfiques de l’exercice phy-sique et pathologie cardiovasculaire Si les efforts violents restent déconseillés au sujet souffrant d’une pathologie car-diovasculaire, de nombreux travaux plai-dent en faveur d’un effet bénéfique de l’exercice physique modéré en préven-tion primaire (1). Des effets bénéfiques de l’exercice modéré ont été également décrits en prévention secondaire, en parti-culier dans l’insuffisance cardiaque (1-3). En prévention primaire, ces effets béné-fiques sont expliqués en partie par la régression des facteurs de risque, et par des effets bénéfiques cardiaques (brady-cardie et modification de la balance sym-patho- vagale), artériels (baisse de la pres-sion), veineux (augmentation du tonus) et liquidiens, par des effets sur la masse musculaire, la balance énergétique, les comportements sociaux (mode de vie) et psychologiques (1). En matière d’exercice, les principes de base et les règles à res-pecter concernant en particulier la pro-gressivité de l’entraînement justifient un encadrement sérieux pour éviter les risques inhérents à un effort mal conduit. Chez l’insuffisant cardiaque (n = 50), un entraînement modéré prolongé (séances tri- puis bi-hebdomadaires atteignant 60 % de la VO 2 max, pendant un an) dimi-nue significativement la morbidité et la mortalité, comparativement au placebo (n = 50). Un éditorial (3) souligne les qualités de cette étude et rappelle les don-nées de la littérature sur ce thème, en annonçant l’ouverture d’une ère nouvelle en matière de prévention secondaire chez l’insuffisant cardiaque. 1. Shephard R.J., Balady G.J. : Exercise as cardiovascular therapy. Circulation, 1999, 99 : 963-72. 2. Belardinelli R. et coll. : Randomized, controlled trial of long-term moderate exercise training in chronic heart failure. Effects on functional capacity, quality of life, and clini-cal outcome. Circulation, 1999, 99 : 1173-82. 3. Coats A.J.S. : Exercise training for heart failure. Coming of age. Circulation, 1999, 99 : 1138-40. D.C. Tabagisme et fibrinolyse endogène Une fibrinolyse endogène correcte nécessite un relargage rapide du tPA à partir de l’endothélium vasculaire. Newby et coll. ont étudié le débit arté-riel de l’avant-bras et les facteurs plas-matiques impliqués dans la fibrinolyse chez douze fumeurs et douze sujets non fumeurs appariés en âge et en sexe, qui ont reçu une perfusion unilatérale de substance P au niveau de l’artère bra-chiale. La substance P induit une aug-mentation dose-dépendante du débit artériel et du relargage du tPA, signifi-cativement plus faible chez les fumeurs comparativement aux non-fumeurs. Cette baisse aiguë des capacités fibrino-lytiques pourrait être l’un des méca-nismes par lequel le tabac et la dysfonc-tion endothéliale augmentent le risque d’athérothrombose chez l’homme. – Newby D.E. et coll. : Endothelial dysfunc-tion, impaired endogenous fibinolysis, and cigarette smoking. A mechanism for arterial thrombosis and myocardial infarction. Circulation, 1999, 99 : 1411-5. D.C. L’hypovolémie contribue à l’hypo-tension orthostatique du diabétique Des patients souffrant de diabète sucré de type 2 avec (n = 10) ou sans (n = 40) hypotension orthostatique et 40 sujets 83 normaux ont été étudiés en termes de sodium échangeable, de volume plas-matique, de volume sanguin total, et de taux plasmatiques de catécholamines, de rénine et d’aldostérone. Les diabé-tiques avec hypotension orthostatique avaient : – un volume sanguin diminué de 10 % comparativement aux contrôles ; – un sodium échangeable diminué com-parativement aux diabétiques sans hypotension orthostatique ; – une dysautonomie prédominant sur le système sympathique. Les complications microvasculaires étaient plus fréquentes chez les diabé-tiques avec hypotension orthostatique (90 %) que chez les diabétiques sans hypotension orthostatique (35 %). Les auteurs soulignent l’importance de l’hypovolémie et de la dysautonomie dans l’hypotension orthostatique chez le diabétique. – Laederach-Hofmann K. et coll. : Hypovolemia contributes to the pathogenesis of orthostatic hypotension in patients with diabetes mellitus. Am. J. Med., 1999, 106 : 50-8. D.C. Alcool, AVC, obésité L’effet protecteur d’une consommation modérée d’alcool sur la survenue d’un premier accident vasculaire cérébral ischémique, mortel ou non, vient d’être documenté dans une population âgée de 70 ± 13 ans (1). Une étude contrôlée ran-domisée démontre qu’un inhibiteur de la lipase gastrointestinale, connu pour dimi-nuer d’environ 30 % l’absorption des graisses, assure un contrôle pondéral satisfaisant et pourrait ainsi diminuer le risque cardiovasculaire (2). Un éditorial met en doute la pertinence de l’étude, en particulier du fait d’un nombre important d’arrêts ou de sorties d’étude, et insiste une nouvelle fois sur la nécessité de la prévention primaire (3). 1. Sacco R.L. et coll. : The protective effect of moderate alcohol consumption on ischemic stroke. JAMA, 1999, 281 : 53-60. 2. Davidson M.H. et coll. : Weight control and risk factor reduction in obese subjects treated for 2 years with orlistat. A randomized controlled trial. JAMA, 1999, 281 : 235-42. 3. Williamson D.F. : Pharmacology for obesity. JAMA, 1999, 281 : 278-9. D.C. Les bénéfices des antagonistes calciques pour les diabétiques de l’étude Syst-Eur Si la “controverse” au sujet des antago-nistes calciques a été largement relayée en Europe, elle a eu toutefois un impact plus faible qu’en Amérique du Nord. La dernière publication de l’étude Syst-Eur va apporter des arguments objectifs en faveur de l’efficacité et de la tolé-rance des dihydropyridines chez des sujets pourtant à haut risque de maladie cardiovasculaire, les hypertendus âgés diabétiques (10,4 % de la population dans l’étude Syst-Eur). Les bénéfices du traitement par la nitrendipine seule (56 %) ou associée soit à l’énalapril (27 %) soit à l’énalapril et à l’hydro-chlorothiazide (15 %) ont été comparés à la prescription d’un placebo. Après un suivi moyen de deux années, la pression artérielle a diminué de façon compa-rable dans le groupe des diabétiques et des non-diabétiques (- 23/- 7 mmHg), et le traitement actif a été significative-ment plus hypotenseur que le placebo (- 13/- 2 mmHg). Chez l’hypertendu diabétique le risque absolu d’un événe-ment cardiovasculaire est presque deux fois plus élevé que chez le non-diabé-tique (58 versus 31 pour 1 000 patients-année), et le bénéfice du traitement est également plus important qu’il soit exprimé en termes de bénéfice absolu (36 versus 8 pour 1 000 patients- année), ou en termes de bénéfice relatif (62 % versus 25 %). Ce bénéfice est significatif pour les AVC et frôle la significativité statistique pour les com-plications cardiaques (p = 0,06). Les auteurs ont de plus réalisé une compa-raison historique entre les bénéfices obtenus chez les hypertendus âgés dia-bétiques, traités dans l’étude SHEP, et ceux obtenus par les patients traités dans l’étude Syst-Eur. Les bénéfices sont plus importants dans l’étude Syst-Eur que dans l’étude SHEP ! L’information mérite réflexion car le traitement antihypertenseur dans l’étude SHEP comportait des diurétiques thia-zidiques à faible dose combinés à un bêta-bloquant. Les antagonistes cal-ciques seraient donc plus protecteurs que les diurétiques. Ce scoop sera confirmé ou infirmé par l’étude STOP-2 dont les résultats sont attendus en juin prochain au congrès de l’ESH. En attendant, ce nouveau résultat de l’étude Syst-Eur nous indique que la controver-se sur les antagonistes calciques a vrai-ment du plomb dans l’aile ! – Tuomilehto J et coll. : Effects of calcium-channel blockade in older patients with dia-betes and systolic hypertension N. Engl. J. Med., 1999, 340 : 677-84. X.G. Croire ou ne pas croire les relevés d’automesure tensionnels faits par les patients ? L’automesure tensionnelle est la mesure volontaire de la pression artérielle effec-tuée par un sujet, à son domicile, dans des conditions standardisées. Cette méthode d’évaluation de la pression artérielle, réa-lisée en dehors du cabinet médical, pos-sède une excellente fiabilité et une très bonne reproductibilité si un “protocole d’automesure” a été expliqué au patient (trois mesures le matin et trois mesures le R e v u e d e p r e s s e Act. Méd. Int. - Hypertension (11), n° 4, avril 1999 84 soir, en position assise, pendant au moins trois jours consécutifs). Une bonne colla-boration du patient est indispensable à la qualité du recueil des données. Une équi-pe allemande a testé la qualité du recueil des mesures effectuées par des hyperten-dus volontaires (mesure pendant deux semaines de leur pression artérielle par automesure). Les valeurs de pression artérielle fournies par le patient étaient comparées à celles mémorisées par l’ap-pareil à son insu. La principale attitude des sujets est de ne pas recopier toutes les mesures effec-tuées, et en moyenne 36 % des mesures ne sont pas notées sur le carnet de sur-veillance. A contrario, des mesures fac-tices sont parfois notées sur le carnet de surveillance, mais cette situation est beaucoup plus rare (en moyenne 9 % des mesures). Lorsque les valeurs sont notées, leur concordance avec les véri-tables mesures est de 76 %, mais cette concordance est supérieure à 90 % chez un sujet sur deux. Aucune caractéristique démographique ne permet de prédire la qualité de la transcription des données. Enfin, malgré ces discordances, la valeur moyenne de la pression artérielle calculée à partir du carnet de surveillance n’est pas différente de celle calculée sur toutes les mesures réellement effectuées. Cette étude démontre que certains des biais liés à l’observateur sont aussi rencontrés avec l’automesure. Si l’automesure est utilisée dans le cadre d’un essai thérapeutique, le choix d’un appareil qui comporte une mémoire est préférable afin de faire dis-paraître l’incertitude quant à la transcrip-tion des mesures effectuées par le patient. – Mengden T. et coll. : Reliability of reporting self-measured blood pressure values by hypertensive patients. Am. J. Hypertens., 1998, 11 : 1413-7. X.G. Faut-il traiter les hypertendus après 80 ans ? A la question du bénéfice du traitement des hypertendus “très âgés”, il est clas- sique de répondre que les données scientifiques sont trop peu nombreuses pour permettre des recommandations indiscutables. Le sujet “très âgé” est arbitrairement défini comme ayant plus de 80 ans. Plusieurs essais randomisés réalisés chez l’hypertendu âgé ont en fait inclus des sujets dans cette catégo-rie. François Gueyffier a réalisé la col-lecte des données de sept études per-mettant de disposer d’informations sur 1 670 sujets hypertendus, âgés de plus de 80 ans. Une méta-analyse a été réali-sée à partir de données individuelles avec comme objectif la comparaison des événements cardiovasculaires sur-venus chez 874 sujets hypertendus trai-tés par des antihypertenseurs et chez 796 hypertendus non traités par des médica-ments actifs. La mortalité cardiovasculaire a été de 15 % et la mortalité totale de 28 % sur une période moyenne de 3,5 années. L’analyse a porté principalement sur la prévention des AVC, et il a été montré que le traitement diminue de 34 % le risque d’AVC mortel ou non (IC : 95 % ; 8 à 52). Lorsque d’autres complications sont analysées, il apparaît que l’insuffisance cardiaque est préve-nue dans 39 % des cas (p = 0,01), alors que la mortalité totale n’est pas augmen-tée de façon significative + 6 % (IC : 95 % ; - 5 à + 18). Ainsi, cette méta-ana-lyse apporte de nouveaux arguments pour considérer qu’il n’y a pas d’âge au-delà duquel le traitement antihyperten-seur ne serait plus utile en matière de pré-vention des deux complications de l’hy-pertension les plus fréquentes chez l’hy-pertendu très âgé : l’accident vasculaire cérébral et l’insuffisance cardiaque. Ces résultats suggèrent qu’il n’est peut-être plus éthique de proposer à des hyperten-dus de plus de 80 ans de ne pas être trai-té par un médicament actif. La justifica-tion de l’étude HYVET, qui devrait débuter prochainement et qui veut com-parer un traitement par indapamide au placebo, se trouve probablement posée par les résultats de cette analyse. – Gueyffier F. et coll. : Antihypertensive drugs in very old people : a subgroup meta-analysis of randomized controlled trials. Lancet, 1999,353 : 793-6. X.G.