Mise au point

Revue de presse / Courrier des lecteurs

Mis en ligne le 13/01/1999

Auteurs :

Risque cardiovasculaire de l’”hypertension blouse blanche” Vingt pour cent de la population des patients hypertendus est composée de sujets dont la pression artérielle n’est élevée que dans un environnement médical. Ces patients sont dépistés par un enregistrement ambulatoire sur 24 heures de la pression artérielle. Khattar et coll. se sont attachés à préciser le risque cardiovasculaire de ce sous-groupe de patients comparativement à un groupe d’hypertendus modérés. Quatre cent soixante-dix-neuf patients ont bénéficié d’une mesure ambulatoire de la pression intra-artérielle sur 24 heures, en raison de chiffres de pression artérielle systolique compris entre 140 et 180 mmHg. La tension artérielle diastolique n’a pas été prise en compte dans cette étude. Cent vingt-six de ces patients ont constitué le sous-groupe “hypertension blouse blanche” (moyenne d’âge : 44 ans) défini par une hyperten-sion systolique au cabinet du médecin avec mesure ambulatoire normale (pres-sion artérielle systolique moyenne < à 140 et diastolique moyenne < à 90 mmHg). Les autres étaient d’authentiques hyper-tendus (moyenne d’âge : 52 ans). Le suivi a été d’environ dix ans. Un sous-groupe de patients indemnes de complications cardiovasculaires au cours du suivi a bénéficié d’une échographie cardiaque (recherche d’hypertrophie ventriculaire gauche) et d’une mesure de l’épaisseur intima-média carotidienne par ultra-sons. L’incidence des événements car-diovasculaires était significativement plus faible dans le groupe “hyperten-sion blouse blanche” (deux fois moins de risque d’événement coronarien et quatre fois moins de risque d’accident vasculaire cérébral). De même, dans ce sous-groupe de patients, l’incidence d’une hypertrophie ventriculaire gauche ou d’une hypertrophie carotidienne est apparue significativement moindre (11 % versus 38 %). Soulignons que la grande majorité des patients du groupe “hypertension blouse blanche” avait un traitement antihypertenseur et que leur tension artérielle au cours du suivi était identique au groupe des hypertendus modérés. L’instauration d’un traitement antihypertenseur peut, bien sûr, avoir contribué à diminuer l’incidence des complications, mais il faut cependant rappeler que la PA ambulatoire des sujets ayant une HTA “blouse blanche” est en général peu modifiée par le traite-ment. Bien que cette étude souffre de l’absence d’un groupe contrôle de patients normotendus, elle semble confirmer le pronostic relativement bénin de “l’effet blouse blanche”. Il semble bien qu’il ne s’agisse que d’un biais dans notre mesure de la tension artérielle. Bien qu’il n’y ait encore aucun consensus, la majorité des experts estime que “l’effet blouse blanche” ne justifie pas l’instauration d’un traitement antihypertenseur. D’où l’intérêt de la réa-lisation d’une mesure ambulatoire de la pression artérielle qui permet l’identifi-cation de ce sous-groupe de patients et évite ainsi la prescription d’un traitement antihypertenseur inutile. P.C. - R.S. Khattar et coll. : Cardiovascular out-come in white coat versus sustained mild hypertension. A 10 years follow-up study. Circulation, 1998, 98 : 1892-7. - T.G. Pickering : White coat hypertension : time for action. Circulation, 1998, 97 : 1834-6. Hypertrophie carotidienne et homocystéinurie homozygote Quatorze sujets atteints d’une homo-cystéinurie homozygote et 15 de leurs parents hétérozygotes ont été comparés à deux groupes contrôles du même âge. L’épaisseur intima-média et le diamètre luminal interne carotidien ont été mesu-rés par ultrasons. Comparés à leur grou-pe contrôle respectif, et après avoir tenu compte de la surface corporelle et de la taille, il apparaît que les homozygotes ont une épaisseur intima-média plus éle-vée et un diamètre luminal plus faible, alors que les hétérozygotes, pour ces mêmes paramètres, sont comparables à leur groupe contrôle. L’homocystéinurie homozygote est donc associée à une hypertrophie carotidienne. Celle-ci n’est pas retrouvée chez les hétérozygotes. Cette hypertrophie est possiblement secondaire à une prolifération de cellules musculaires lisses induite par l’hyper-homocyctéinémie. P.C. - J.L. Megnien et coll. : Evidence of carotid artery wall hypertrophy in homozygous homo-cystinuria. Circulation, 1998, 98 : 2276-81. Sujets noirs, sujets blancs et vasomotricité La prévalence de l’hypertension arté-rielle et la sévérité de ses complications cardiovasculaires sont considérable-ment plus élevées chez les sujets de race noire que chez les blancs. Pour expliquer ces différences raciales un certain nombre de facteurs génétiques et environnementaux ont été envisagés. Une étude récemment publiée dans Circulation s’est attachée à caractériser la vasomotricité de l’artère brachiale chez des sujets de race noire et de race blanche normotendus. Les auteurs retrouvent une altération de la réponse vasodilatatrice en réponse à des agents pharmacologiques agissant via le GMPc et l’AMPc (acétylcholine, nitro-prussiate de sodium et isoprotérénol) chez les patients de race noire. La vaso-dilatation en réponse à des stimuli NO- R e v u e d e p r e s s e Patrice Colin, Xavier Girerd 5 dépendants ou NO-indépendants est altérée chez les patients noirs normo-tendus comparativement aux patients blancs. Cette différence pourrait expli-quer la prévalence élevée de l’hyper-tension artérielle et de ses complica-tions chez le sujet noir. P.C. - Cardillo C. et coll. : Attenuation of cyclic nucleotide-mediated smooth muscle relaxation in blacks as a cause of racial differences in vasodilator function. Circulation, 1999, 99 : 90-5. Les justifications de l’adaptation du traitement chez l’hypertendu âgé Malgré le fait que l’hypertension arté-rielle soit la première cause de consulta-tion dans la pratique médicale du géné-raliste, le niveau de dépistage de la pres-sion artérielle dans la population générale et son contrôle restent insuffisants. Les données épidémiologiques réalisées dans différentes populations sont toutes concordantes pour ne trouver que moins de 25 % des sujets hypertendus avec une pression artérielle inférieure à 140/90 mmHg, un niveau qui correspond aujourd’hui aux recommandations de l’objectif tensionnel à atteindre chez l’hypertendu essentiel non compliqué. Cet échec relatif de la prise en charge ne semble pas seulement dépendre d’une mauvaise observance de la thérapeu-tique, car il a été montré que le contrôle tensionnel imparfait était aussi observé chez des patients dont la prise en charge semblait satisfaisante, en particulier chez les patients inclus dans les essais thérapeutiques. L’étude HOT a montré que plus de 75 % des patients devaient bénéficier de la prescription d’une combinaison d’anti-hypertenseurs pour que l’objectif ten-sionnel soit atteint. Ce résultat est confirmé par le travail des hôpitaux de l’administration des vétérans qui a suivi une cohorte de 800 hypertendus âgés de 65 ans sur une période d’au moins deux ans. Ces sujets ont bénéficié d’une moyenne de 6,4 visites par an liées à l’hypertension artérielle. Bien que la pression artérielle soit res-tée stable en moyenne durant cette prise en charge, les 25 % de patients chez qui l’intensité du traitement a été la plus importante ont vu leur pression systo-lique diminuer de 6,3 mmHg, alors que les 25 % de patients chez qui l’intensi-té du traitement a été la moins impor-tante la pression systolique a augmenté de 4,8 mmHg. Ainsi, l’analyse statis-tique indique que la principale raison du bon contrôle tensionnel était la pres- Courrier des lecteurs Absence de relation entre la variabilité tensionnelle et l’hypertrophie cardiaque Je souhaite moduler le commentaire de Xavier Girerd, paru dans le numéro de novembre 1998, qui concernait l’article de Schillaci et coll. (Am. J. Hypertension, 1998, 11 : 515-22). L’équipe de Pérouse stratifie les sujets en fonction de leur niveau moyen de pression ambulatoire puis subdivise les sujets de chaque strate en sujets à variabilité élevée et en sujets à variabilité faible. La masse ventriculaire gauche n’est pas affectée par le degré de variabilité tensionnelle. Xavier Girerd conclut : “Cette étude indique avec clarté que l’atteinte des organes cibles de l’hy-pertendu dépend avant tout du niveau moyen de la pression artérielle du sujet. Ces nouvelles preuves devraient aider les médecins à se persuader que le meilleur moyen de lutter contre la variabilité tensionnelle est de faire baisser le niveau moyen de la pression artérielle”. Si la variabilité tensionnelle était sans consé-quence comme le suggère Xavier Girerd dans sa première phrase de conclusion, alors pourquoi lutter contre celle-ci ? En outre, ce travail ne concerne nullement l’abaissement du niveau moyen de la pression artérielle : les sujets de l’étude ne sont pas traités ! J’aurais précisé, quant à moi, que la variabilité tensionnelle qua-lifiée de variabilité tensionnelle à court terme n’était qu’un écart type des valeurs ambulatoires de la pression artérielle, alors que le court terme devrait concerner les fluctuations plus rapides de pression de l’ordre de la seconde ou de la minute. L’indice de variabilité choisi peut être raffiné si l’on veut répondre à la question posée de la responsabilité éventuelle de la variabilité dans l’atteinte des organes cibles. En outre, l’expression organes cibles va au-delà du cœur. La partie la plus intéressante de l’article concerne en effet le second élément du mot cardiovascu-laire. Les auteurs écrivent (p. 520) que leur travail ajoute un élément aux nom-breuses données recueillies tant au niveau expérimental que clinique et qui ont mon-tré qu’une variabilité tensionnelle excessive générait une “fatigue” artérielle. Leurs résultats soutiennent cette notion en indiquant que les sujets à pression moyenne des 24 heures identique se dissocient lorsque la variabilité tensionnelle est prise en compte. Ainsi, les sujets dont la variabilité tensionnelle est élevée ont une pression pulsée augmentée et une compliance artérielle diminuée. Les auteurs précisent : “Ces données suggèrent une association entre l’augmentation de la variabilité ten-sionnelle et la rigidité artérielle dans notre population d’hypertendus”. J.L. Elghozi cription d’une combinaison d’antihy-pertenseurs. Parallèlement, les raisons qui poussent le médecin à augmenter le nombre des médicaments antihyperten-seurs ont été analysées. C’est un niveau de pression artérielle élevé au cours d’une visite programmée pour la sur-veillance de l’hypertension artérielle qui est le critère prédictif d’une aug-mentation du nombre de médicaments antihypertenseurs prescrits. Ni la pres-sion artérielle notée au cours des visites précédentes, ni le niveau des autres fac-teurs de risque, ni le nombre de visites n’explique l’intensité du traitement antihypertenseur prescrit. X.G. - Belowitz D.R. : Inadequate management of blood pressure in a hypertensive population. N. Engl. J. Med., 1998, 339 : 1957-63. Comment évoluent les sténoses des artères rénales athéromateuses ? La découverte d’une sténose de l’artère rénale chez un hypertendu conduit à proposer une revascularisation rénale après avoir recherché des arguments pour une imputabilité de la sténose vis-à- vis de l’hypertension artérielle. L’abstention d’un geste de dilatation chez les sujets avec une sténose athéro-mateuse non significative est conseillée, et la connaissance de l’évolution spon-tanée de ces sténoses est une aide à la justification de l’option thérapeutique. Le suivi de 170 hypertendus avec 56 artères normales, 96 artères ayant une sténose < 60 % et 143 artères avec une sténose > 60 %, a été réalisé par écho-graphie Doppler des artères rénales sur une période moyenne de 33 mois avec un examen semestriel. La progression des lésions a été détectée pour 31 % des artères. L’analyse multivariée indique que les éléments prédictifs d’une évolu-tion de ces sténoses sur une période de 3 ans sont : une PAS ³ 160 mmHg, la pré-sence d’un diabète, une sténose supé-rieure à 60 % sur l’artère qui va évoluer ou sur l’artère opposée. Une progression des lésions athéromateuses a été notée sur 31 % des artères, mais seulement 5 % de thromboses ont été observés. Ces résultats ne peuvent pas se substituer à ceux d’essais randomisés qui seuls per-mettent de réellement comparer les avantages et les inconvénients des diffé-rentes prises en charge thérapeutiques chez les hypertendus porteurs de sté-noses athéromateuses des artères rénales. X.G. - Caps M.T. et coll. : Prospective study of atherosclerotic disease progression in the renal artery. Circulation, 1998, 98 : 2866-72. La pression pulsée obtenue par une MAPA prédit les complications cardiovasculaires Une augmentation de la pression pulsée (différence entre la pression systolique et la pression diastolique) est un mar-queur de la rigidité artérielle, ce qui tra-duit un risque cardiovasculaire aug-menté. La valeur pronostique de la pression pulsée, évaluée à partir d’une MAPA, a été établie pour une cohorte de 2 010 hypertendus non compliqués initialement et suivis pendant un délai moyen de 3,8 années. Les événements cardiovasculaires sont survenus chez 2,6 pour 100 patients/an avec une com-plication mortelle pour 0,47 pour 100 patients/an. Ces événements ont été plus importants chez les sujets dont la pression pulsée était la plus élevée. Ce caractère pronostique persistait après la prise en compte des facteurs de risque habituels. Ce travail confirme que la prise en compte de la pression pulsée constitue un robuste marqueur du risque cardiovasculaire chez l’hyper-tendu. X.G. - Verdecchia P. et coll. : Ambulatory pulse pressure. A potent predictor of total cardio-vascular risk in hypertension. Hypertension, 1998, 32 : 983-8. R e v u e d e p r e s s e Act. Méd. Int. - Hypertension (11), n° 1, janvier 1999 8 L’automesure tensionnelle n’avait pas encore son livre. C’est fait ! Guillaume Bobrie et Nicolas Postel-Vinay ont signé un guide pratique qui, en seize cha-pitres, aborde l’automesure sous tous ses aspects. Les thèmes vont de “l’intérêt de l’automesure en pratique courante” à “peut-on acheter un appareil d’automesure tensionnelle sur internet ?”, sans oublier “l’enseigne-ment des patients : contenu, méthodes, évaluation”. Pour traiter de toutes ces questions les auteurs se sont appuyés sur une sérieuse revue de la bibliographie internationale et n’ont pas hésité à donner leurs avis d’experts et d’utilisateurs de la méthode, en fonc-tion de leur expérience développée à l’hôpital Broussais. Il faut vite lire ce livre car les vérités d’aujourd’hui ne seront sûrement plus celles de demain sur ce sujet en perpétuelle mutation. Vivement la prochaine édition ! Livre
auteurs
Dr Philippe COLIN

Médecin, Oncologie, polyclinique courlancy, reims, Barbade

Contributions et liens d’intérêts
Pr Xavier GIRERD

Médecin, Cardiologie et maladies vasculaires, Hôpital universitaire de la Pitié-Salpêtrière, Paris, France

Contributions et liens d’intérêts
centre(s) d’intérêt
Cardiologie