La décision de traiter un patient souffrant de lombalgie par thérapeutique manuelle doit être réfléchie. Elle nécessite bien entendu d'avoir écarté, de manière certaine, toute cause spécifique de lombalgie. Elle se prend sur des arguments d'interrogatoire, d'examen clinique et d'imagerie, mais aussi parfois, et de façon empirique, sur la notion de test thérapeutique. La littérature sur ce sujet est malheureusement peu fournie et l'auteur se fondera également sur sa propre expérience.
Définitions
Les traitements manuels comportent les manipulations proprement dites, les mobilisations et les techniques de tissus mous. La manipulation vertébrale est définie comme l'application d'une impulsion rapide et sèche à une ou plusieurs vertèbres, au-delà de leur jeu habituel et jusqu'à la limite de leur jeu anatomique possible [1]. Elle s'accompagne d'un bruit de craquement articulaire caractéristique. La mobilisation comporte les mêmes mouvements mais effectués de façon lente et répétée, sans bruit de craquement. Les techniques de tissus mous s'adressent aux muscles ou aux tissus cutanés et sous-cutanés. Elles ont un but antalgique. Leur description déborde du cadre de cette mise au point.
Mode d'action
Connaître les indications d'un traitement par manipulation, c'est d'abord comprendre le mode d'action de ces manœuvres. Cette action s'exerce très probablement sur 2 cibles : le segment mobile rachidien et les muscles qui l'entourent, d'une part, et le système nerveux central, d'autre part [2]. Sur le segment mobile, on observe avant tout une décoaptation des facettes des articulations zygapophysaires. Cet effet se produit lorsque la force cohésive qui les maintenait collées est supplantée par la force d'écartement générée par la manipulation. Les facettes articulaires s'écartent très sèchement l'une de l'autre et ce mouvement se transmet aux muscles spinaux. Il est très probable que cet étirement sur des muscles préalablement mis en tension par la manœuvre conduit à une détente musculaire, mais il n'y a pas de preuve scientifique absolue de cela. Le gain de mobilité est en général immédiat. On observe également une brève dépressurisation du disque. Sur le système nerveux central, il a été décrit une action de stimulation de la substance grise périaqueducale avec pour conséquence un effet antalgique non spécifique [3, 4], dont on ignore l'ampleur et l'impact clinique. Des 2, l'effet le plus important est probablement la détente musculaire, la contracture des muscles paravertébraux ou la simple augmentation de leur tension étant supposée douloureuse, bien que cela ne soit nullement prouvé. Cependant, ces effets sont de durée brève, quelques minutes au plus. Un soulagement durable ne peut s'envisager, selon l'hypothèse la plus plausible, qu'à travers la rupture du cercle vicieux douleur-contracture-douleur. Pour que la douleur ne récidive pas rapidement, il faut que la lésion du segment mobile qui a provoqué la contracture douloureuse soit minime ou en voie de guérison. Dans ce cas, la contracture, qui ne persiste que de façon réflexe, n'aura pas tendance à réapparaître après qu'elle aura été diminuée ou supprimée par la manipulation. Au contraire, si la lésion responsable est plus agressive, le soulagement ne sera que temporaire, voire absent.
Indication des manipulations : les données de la littérature
La littérature et l'expérience quotidienne montrent que les lombalgies dites aiguës et subaiguës, de moins de 3 mois, sont une meilleure indication que les lombalgies chroniques. Les résultats semblent même d'autant meilleurs que la manipulation est pratiquée plus tôt par rapport au début des douleurs. De même, les patients souffrant de lombalgie sans irradiation sciatique ou avec irradiation sciatique ne dépassant pas le genou, sont mieux soulagés que ceux présentant une douleur irradiant dans l'ensemble du membre inférieur. Une diminution d'amplitude de la rotation interne de la hanche et une diminution de la mobilité lombaire ont également été identifiées comme des facteurs de bonne réponse à court terme [5]. Si l'on s'en tient aux seuls essais cliniques de la littérature, on ne peut être plus précis, d'autant que ces éléments n'ont pas été retrouvés dans une étude ultérieure [6]. L'impact des autres données cliniques ou de l'imagerie sur les résultats n'est pas déterminé. On ne peut donc s'en tenir qu'à l'expérience clinique.
Actions à mener en pratique
L'interrogatoire garde une place essentielle dans l'enquête anatomique, pour tenter de comprendre ce qui fait mal, et pour juger de l'intérêt d'une manipulation vertébrale. L'examen clinique et l'imagerie viennent en second.
L'interrogatoire
Il permet d'abord de préciser la topographie de la douleur. C'est un élément décisif. La lombalgie isolée répond mieux que la lombosciatalgie (jusqu'au genou), qui elle-même répond mieux que la sciatique dépassant le genou. Les douleurs distales semblent répondre nettement moins bien que les douleurs proximales. Il en est de même des douleurs plus ou moins diffuses, qui caractérisent souvent une fibromyalgie ou accompagnent un état dépressif ou anxieux. Quant au caractère unilatéral de la douleur, beaucoup de praticiens de médecine manuelle pensent qu'il s'agit d'une meilleure indication que les douleurs bilatérales, mais ce sujet n'a fait l'objet d'aucune étude à ce jour.
La façon dont la douleur s'est installée peut aussi être déterminante, en particulier en cas de douleur d'installation très brusque qui fait évoquer une fracture vertébrale, contre-indiquant toute manipulation. Les notions d'accident de travail ou d'arrêt de travail prolongé diminuent les chances de succès. Les douleurs déclenchées par un faux mouvement ou un effort inhabituel sont plutôt de bonnes indications.
L'interrogatoire précise la durée d'évolution, dont nous avons souligné l'importance.
L'âge est aussi un indicateur. Au-delà de 70 ans, il faut être prudent, en raison de la fragilité osseuse, et avant 25 ans, en raison du caractère particulier des douleurs de l'adolescent et du tout jeune adulte. Avant 25 ans, l'imagerie doit être systématique (cf. infra).
L'interrogatoire permet aussi de mettre en évidence la présence d'un rythme inflammatoire de la douleur (douleurs en fin de nuit, pic de douleur au réveil, raideur matinale lors de l'habillage) qui contre-indique la manipulation et nécessite un bilan plus poussé.
Enfin, l'interrogatoire relève les facteurs qui calment la douleur (activités, positions, médicaments) et ceux qui l'aggravent. Le fil conducteur est la recherche de ce que nous avons appelé une “logique d'organe”, permettant de rattacher la lombalgie à une origine vertébrale [7]. C'est chez ces patients que l'on trouvera les bonnes indications aux manipulations. Lorsque cette logique d'organe est absente (douleurs diffuses et permanentes), on évoquera plutôt une hypersensibilisation centrale et un dysfonctionnement des voies centrales de la douleur (douleurs de la dépression, souvent masquée, de l'anxiété, de la fibromyalgie, etc.) [7].
L'examen clinique
L'examen clinique commence par la recherche d'une scoliose ou d'une attitude antalgique. La scoliose n'est pas une contre-indication lorsqu'elle est modérée (en dessous de 30° à 40°). L'examen montre que c'est souvent la charnière thoracolombaire qui est sensible chez ces patients (avec scoliose modérée), et les manipulations sont un traitement utile, isolément ou en association avec la rééducation. En revanche, lorsque la scoliose est plus importante, il n'y a plus d'indication. De plus, le rachis s'enraidit, en particulier dans les rotations, rendant impossible ce type de manœuvre. La présence d'une attitude antalgique caractérise en principe le lumbago, mais elle peut être chronique dans le cadre de certaines douleurs discales durables. L'intérêt des manipulations en cas de lumbago est controversé, avec 2 attitudes extrêmes. Pour les uns, il s'agirait de leur meilleure indication. Pour d'autres (en général rhumatologues, connaissant bien la sciatique), le risque de provoquer une hernie discale serait réel. Que répondre ? L'indication paraît correcte sur le plan physiologique : la manipulation a pour résultat une décompression discale par effet de traction segmentaire et d'étirement des muscles paravertébraux [8]. Les résultats sont difficiles à juger car beaucoup de lumbagos ont une évolution spontanée favorable, mais notre impression est celle d'une action plutôt favorable. Quant au risque de sciatique, il semble théorique car le lumbago peut être le premier symptôme de l'extériorisation d'une hernie discale, qu'il y ait ou pas manipulation [9].
Le 2e temps est l'étude de la mobilité lombaire globale. Il faut au moins 3 directions libres sur les 6 (flexion, extension, inflexions latérales et rotation droite et gauche) pour pouvoir manipuler un rachis [10]. Chez les patients très raides (par exemple en cas d'arthrose vertébrale évoluée ou de maladie de Forestier), la manipulation ne sera techniquement pas possible. Seules les mobilisations et les techniques de tissus mous, si indiquées, pourront l'être.
L'examen segmentaire et son intérêt dans l'indication ou la contre-indication à un traitement par manipulation a fait l'objet de nombreuses discussions. On sait qu'il a été décrit par Robert Maigne [11]. Il comprend 4 manœuvres appliquées sur chaque segment lombaire et de la charnière thoracolombaire : pression sur l'articulation zygapophysaire, pression latérale puis postéroantérieure sur l'épineuse et pression sur le ligament interépineux. Ces 4 manœuvres sont en général positives simultanément et unilatéralement sur un seul segment, en tout cas quand la douleur est bien d'origine vertébrale, et cette positivité est indépendante de l'état radiologique du segment considéré. Lorsque la mobilité du rachis lombaire était peu affectée, Robert Maigne parlait de dérangement intervertébral mineur (DIM) qui constituait, d'après lui, la meilleure indication aux manipulations vertébrales [11]. La réalité d'une telle lésion pose un problème, du fait de l'absence de toute image caractéristique, et du fait aussi de ce que l'on connaît de la physiologie discale ou des articulations zygapophysaires, où rien n'indique la possibilité de lésions immédiatement réversibles après manipulation. En dépit de cette question, l'examen segmentaire garde son intérêt d'abord pour déterminer l'étage douloureux, mais aussi pour aider à caractériser les états douloureux diffus, caractéristiques d'une hypersensibilisation d'origine centrale, où les manipulations sont en général peu efficaces.
L'imagerie
Les recommandations de la Société française de médecine manuelle (SOFMMOO) indiquent que l'imagerie ne doit pas être systématique avant manipulation du rachis thoracique ou lombaire [12]. Les recommandations habituelles sur l'imagerie de la lombalgie s'appliquent ici, avec une indication d'imagerie en cas de lombalgie chronique, de présence de signes d'alerte, d'âge supérieur à 55 ans. La seule exception est la lombalgie du sujet jeune, la SOFMMOO préconisant une imagerie systématique avant 25 ans pour le dépistage d'un kyste anévrismal osseux (20 ans dans les recommandations internationales). Cette lésion est un facteur de fragilisation de l'os qui doit absolument être dépistée. Une fois réalisée, elle peut donner soit une contre-indication à toute manipulation (comme en cas d'ostéoporose avec des fractures vertébrales), soit des indications de prudence, mais les liens avec la clinique sont lâches : hernie discale d'apparition récente, présence d'un spondylolisthésis par lyse isthmique chez le jeune ou dégénératif, d'une scoliose ou d'une discopathie active.
Mise en œuvre
Reste un dernier critère, que seul peut apprécier celui qui va dispenser la manipulation : le caractère douloureux ou non de la mise en tension lors de la phase pré-manipulative. La présence d'une douleur contre-indique la manœuvre, car il faut toujours manipuler dans le sens de la non-douleur. On peut en rapprocher la notion d'un échec d'une 1re séance, qui peut amener à reconsidérer le diagnostic et à proposer une autre approche. C'est là le grand avantage du médecin sur les manipulateurs non médecins : outre sa capacité à poser un diagnostic, il garde la maîtrise du traitement sous toutes ses formes.
Mais la manipulation ne se résume pas un traitement dit manuel. En effet, il est souvent utile de la faire précéder de mobilisations du rachis, c'est-à-dire de manœuvres d'étirement et d'assouplissement de la colonne. Dans certains cas, un travail spécifique sur les muscles ou les tissus mous est nécessaire, que nous ne pouvons détailler ici. Une séance comporte de 1 à 4 manipulations que l'on choisit en fonction des données cliniques et des résultats de la manœuvre précédente. L'absence de toute amélioration après 2 séances doit, à notre avis, faire renoncer à cette modalité thérapeutique. Les séances doivent être répétées à 1 ou 2 semaines d'intervalle, en fonction des cas. Deux à 3 séances sont nécessaires et suffisantes pour la majorité des problèmes traités.
De même, le traitement manuel ne résume pas la prise en charge du patient souffrant de lombalgie. Il est fréquent de devoir lui associer des anti-inflammatoires non stéroïdiens si l'on pense qu'il existe une composante arthrosique, ou bien d'inclure le patient dans un programme thérapeutique plus élaboré comportant éducation et rééducation.
Conclusion
Ce simple survol des indications permet d'appréhender la complexité d'un sujet où l'expérience est fondamentale, mais qui doit rester rationnel et logique. Nous ne pouvons que conseiller aux médecins intéressés de se former à la médecine manuelle dans le cadre d'un diplôme universitaire.