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Charcot sous les feuilles mortes

Mis en ligne le 01/02/2001

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Qu’on ne nous accuse pas de faire du neuf avec du vieux ! Il est vrai que nous publions ici deux compte rendus d’un autre temps – un siècle et même un millénaire déjà dépassés – mais cependant pas de l’âge de pierre. Ce décalage n’a d’autre cause que le copieux menu de la séance thématique d’octobre, répandue sur deux numéros, et dont nous présentons le second volet en association avec la séance ordinaire de novembre. Dès le mois prochain, c’est promis, l’ordre régnera de nouveau en maître dans le continuum espace-temps de la Société française de neurologie, qui sera dotée, à ce moment, d’un nouveau président. Octobre 2000 (IIe partie)
Octobre 2000
  • Price C. Physiologie des réseaux neuronaux du langage.
  • Samson Y. Perception auditive et langage.
  • Démonet JF. Dyslexie développementale.
  • Weiller C. Récupération fonctionnelle du langage.
  • Derlon JM. Diagnostic et pronostic en neuro-oncologie : apport du PET scan.
  • Sabatier J. Néoformations intracérébrales : apport de la spectroscopie IRM dans leur diagnostic.
  • Brooks D. Maladie de Parkinson : thérapeutique neuroprotectrice.
  • Le Bihan D. Pathologie vasculaire cérébrale ischémique et IRM.
  • Mazziota J. Place de la neuro-imagerie fonctionnelle dans l’évaluation pré- et perchirurgicale des patients porteurs de lésions hémisphériques.
La parole est d’argent Si la neuro-imagerie ouvre des perspectives nouvelles sur le langage, rien ne dit qu’elle en simplifie l’approche. Ainsi, au grand dam posthume de messieurs Wernicke et Broca, le gyrus angulaire reste désespérément muet en IRMf, même lors de tâches de lecture. En revanche, dans la plus indécente bilatéralité à peine tempérée de prédominance gauche, elles activent la région temporobasale, dont C. Price fait grand cas. Un jeune et brillant collègue parisien lui a d’ailleurs fait remarquer qu’elle n’était pas la première, et que Dejerine y avait déjà pensé avant. Décidément, on ne changera jamais les Anglais (ni les Anglaises). Après avoir brûlé Jeanne d’Arc, ils détournent à coups de teslas l’œuvre de Dejerine. Avant de parler, il faut d’abord entendre. Aussi, Y. Samson s’est intéressé aux mécanismes de filtrage spectral qui confèrent leur originalité auditive aux sons composant le langage. Sa quête le conduit sur les berges insulaires où, surtout à gauche, s’individualise le cortex auditif sensible au langage (CASL). Sourd aux bruits de fond de l’environnement, il ne s’active, avec une remarquable sélectivité, qu’aux sons du langage. Plus un système est sophistiqué, plus il se dérègle facilement, surtout lorsque sa mise en place est défectueuse. Ainsi, selon J.F. Demonet, les progrès de l’imagerie fonctionnelle ont permis de mieux cerner les bases organiques de la dyslexie. Elles ont mis en évidence de subtiles modifications d’activation des aires du langage que les techniques traditionnelles avaient méconnues. L’imagerie fonctionnelle permet aussi de suivre la récupération des aphasiques. C. Weiller a montré qu’elle dépend de potentialités insoupçonnées de la plasticité cérébrale bien documentées par l’IRMf. Un redéploiement des fonctions du langage vers le lobe temporal droit n’en représente pas l’aspect le moins étonnant. Tumeurs et images spectrales L’imagerie cherche de plus en plus à approcher la nature des néoformations intracrâniennes. Deux communications ont ainsi porté sur le diagnostic des tumeurs cérébrales grâce, d’une part, à la tomographie d’émission de positons et, d’autre part, à la spectroscopie IRM. Parmi les nombreuses potentialités de ces techniques, J. Sabatier nous a enseigné que la spectroscopie IRM peut aider à distinguer tumeur et abcès, situation difficile qu’il faut parfois résoudre en fin de contre-visite, en l’absence de disponibilité neurochirurgicale immédiate. Dans ce cas, rien de plus facile, il suffit d’une bonne IRM, d’un équipement complet pour faire de la spectroscopie, d’un neuroradiologue robustement formé à cette technique, et éventuellement d’une équipe technique encore sur place après 17 heures. Moyennant ces quelques pré-requis, on peut décider, (presque) à coup sûr, de la mise en route d’une corticothérapie ou d’une antibiothérapie. Un des autres points forts de cette méthode est de pouvoir repérer, au sein de la zone tumorale, ce qui est réellement de la tumeur, de façon à guider au mieux la biopsie et éviter de ramener du matériel trop nécrosé pour être interprétable, ou de la réaction œdémato-inflammatoire non spécifique. C’est alors le spectre de la choline qui est particulièrement intéressant (figure 1).
Figure 1. Repérage de la tumeur en spectrographie IRM.
Le Parkinson en instantanés La communication de D. Brooks a démontré l’intérêt de l’imagerie in vivo dans la maladie de Parkinson. La tomographie d’émission de positons à la fluoro-dopa offre la possibilité de suivre la déplétion dopaminergique putaminale et ouvre de passionnantes perspectives de suivi des thérapeutiques neuroprotectrices. Le traitement par agoniste dopaminergique semble ainsi ralentir la chute de dopamine par rapport au traitement par L-dopa. Ailleurs, on a pu suivre la diminution anormale de la courbe de stockage de dopamine chez des sujets à risque, avant l’apparition des symptômes. Enfin, lors des greffes, on voit, de façon inversement proportionnelle à la décroissance de l’UPDRS, remonter les courbes de F-dopa dans le striatum (figure 2). L’étude de la sérotonine permet, sinon de comprendre, du moins d’approcher le mécanisme de la dépression, si fréquente chez le parkinsonien. Lorsque les patients sont déprimés, on trouve, exactement comme chez les patients non parkinsoniens déprimés, une diminution de la fixation sérotoninergique dans le cortex cérébral et le noyau raphé médian. Lorsque les parkinsoniens ne sont pas déprimés, la fixation de sérotonine est normale dans le cortex mais reste diminuée dans le noyau raphé médian. Cette diminution de fixation pourrait constituer soit le marqueur d’un terrain dépressif, soit le facteur favorisant de la dépression du parkinsonien.
Figure 2. Évolution de l’UPDRS et des courbes de fixation de la F-dopa dans le striatum chez des parkinsoniens greffés.
Accidents vasculaires cérébraux en IRM Le propre des bons orateurs, c’est de nous faire croire que nous sommes intelligents et capables de comprendre les phénomènes les plus complexes. D. Le Bihan entre ainsi parfaitement dans cette catégorie. Sa démonstration lumineuse des mécanismes intimes de l’ischémie cérébrale et des effets qu’ils produisent dans toutes les variétés d’exploration IRM était réjouissante par la bonne opinion qu’elle nous donnait de notre faculté d’entendement. Hélas ! après coup et seul à seul, les choses redeviennent ce qu’elles sont, c’est-à-dire bien ardues. Sans détailler ici les apports de l’IRM de diffusion et de perfusion, deux paramètres semblent extrêmement intéressants. Le premier est le TTM, ou temps de transit moyen. Calculé grâce à un algorithme mathématique prenant en compte le débit sanguin cérébral et le volume sanguin cérébral, il reflète les zones de circulation ralentie, en d’autres termes, les régions autour de la zone nécrosée (où le coefficient de diffusion est bas) susceptibles d’être sauvegardées par un traitement. Fait fondamental, cette préservation de la zone de ralentissement circulatoire, vouée spontanément à la destruction, peut être préservée même au-delà des six heures réglementaires. C’est donc un excellent marqueur des régions à risque. Inconvénient : elle figure une zone un peu plus vaste que l’extension de la nécrose. Pour remédier à cet excès de zèle, le second paramètre étudié est la fraction d’éjection de l’oxygène. Le principe est simple : quand le débit sanguin est ralenti, la fraction d’éjection de l’oxygène augmente. Les zones où le flux capillaire est faible, et donc où cette fraction est élevée, sont celles qui finiront par nécroser ; ce sont elles qui permettent de prédire la taille de l’infarctus, et par conséquent celles qui devront être protégées (figure 3).
Figure 3. Évaluation précise de la zone de nécrose grâce à l’IRM
Nouvelles perspectives d’imagerie J.C. Mazziotta, dans sa conférence sur la neuro-imagerie pré- et postopératoire, nous a gratifiés de bien belles images du cerveau. Les reconstructions tridimensionnelles à partir du CT-scan ou de l’IRM permettent d’obtenir des représentations virtuelles de cerveau, aisément manipulables (on les tourne sur l’écran d’ordinateur pour les voir sous toutes leurs coutures). La précision des images est maintenant telle que l’étude anatomique de chaque sillon, de la moindre circonvolution est désormais possible. Un projet, actuellement en cours, cherche à établir un cerveau anatomique de référence, à partir des IRM 3D de plusieurs milliers de sujets sains. Une étude plus détaillée des anomalies de formation, des diverses modifications individuelles, pourra ainsi être réalisée. Réel progrès ou sorte d’idéologie “normative” ? La constitution de cette banque de cerveaux virtuels sera couplée à celle d’autres paramètres individuels (de DNA en particulier). Parmi les belles techniques, l’imagerie optique du cortex en peropératoire chez le sujet vigilant est particulièrement impressionnante. Grâce à un système de microscope couplé à un ordinateur, on peut distinguer des modifications colorimétriques liées à l’activation neuronale. C’est un apport bien utile au neurochirurgien pour localiser les zones fonctionnelles motrices, ou celles liées au langage. P.V. Novembre 2000
Novembre 2000
  • Honnorat J, Saiz A, Graus F, Giometto B, Vincent A, Antoine JC, Trouillas P. Anticorps antiglutamate décarboxylase (GAD) et ataxies cérébelleuses d’apparence dégénérative.
  • Corcia C, Khoris J, Giraud P, Lardillier D, Danel V, Clavelou P, Pouget J, Camu W. Scléroses latérales amyotrophiques conjugales : association fortuite ou arguments en faveur d’une hypothèse environnementale ?
  • Guillon B, Tzourio C, Biousse V, Adraï V, Bousser MG, Touboul PJ. Altération des paramètres ultrasonores de la paroi vasculaire dans les dissections carotidiennes.
  • Stojkovic T, Hachulla E, De Oliveira F, Gauvrit JY, Breteau G, Michon-Pasturel U, Mounier-Vehier F, Pruvo JP, Hatron PY, Vermersch P. Myélopathies et syndrome de Goujerot-Sjögren : études cliniques, radio-logiques et profil évolutif.
  • Hautecœur P. Dosage de la protéine Mxa dans la sclérose en plaques : influence de la forme clinique et des interférons.
  • Conférence de Confavreux C. Quelques histoires sur la sclérose en plaques.
Cervelet : à la mode de Lyon Il existe une forte tradition cérébelleuse à Lyon confirmée par la communication de J. Honorat. Jusqu’en 1995, les neurologues ne s’étaient intéressés à la GAD (glutamic acid decarboxylase) que par le biais de l’homme raide (stiff man syndrome). Bien à tort, ils en avaient laissé l’étude aux diabétologues tout heureux de constater la présence d’autoanticorps anti-GAD chez certains de leurs patients insulinodépendants. Pourtant, cette intéressante enzyme appartient à l’univers de la neurologie. Elle “décarboxyle” l’excité et parfois toxique glutamate en paisible GABA. Elle ne peut donc que contribuer, par cette action paci ficatrice, à réguler quelques fonctions. Ce n’est d’ailleurs certainement pas pour rien qu’on en trouve de bonnes concentrations au niveau des cellules de Purkinje. Il fallait donc explorer la connexion GAD/cervelet. J. Honnorat et al. l’ont fait ! Au prix de quelques pérégrinations multicentriques, ils ont colligé 14 cas d’atrophies cérébelleuses GAD+ remarquables par une certaine homogénéité de leur présentation clinique (tableau I) et par l’importance de l’augmentation des taux d’autoanticorps. Ils sont en effet cinq à six fois plus élevés que dans le diabète. Il s’agit donc bel et bien de l’acte de naissance d’une nouvelle maladie, même si nos illustres aînés s’étaient déjà interrogés sur les atrophies cérébelleuses dites “diabétiques”. Afin de satisfaire aux tendances actuelles de notre discipline, les thérapeutes, boostés par une physiopathologie aguichante, sont déjà dans les starting-blocks : entre les différentes modalités d’immunosuppression et de manipulation des systèmes gabaergiques, ils n’auront que l’embarras du choix.
  • Femme d’âge moyen.
  • Début insidieux.
  • Syndrome cérébelleux vermien avec ataxie, dysarthrie constante et nystagmus fréquent (85 %).
  • Association fréquente à un diabète et/ou à une maladie auto-immune ?
  • Atrophie cérebelleuse pure en IRM présence de bandes oligoclonales dans le CR.
Unis pour le meilleur et pour le pire : SLA conjugale Faut-il ajouter la sclérose latérale amyotrophique à la liste déjà longue des avatars de la vie conjugale ? C’est peut-être ce que suggère la longue et patiente étude prospective de C. Corcia et al. Ils sont parvenus à colliger une bonne trentaine de couples unis pour le pire plus que pour le meilleur, par un tribut commun à la maladie de Charcot. Une cohabitation minimale de dix ans semble nécessaire pour contracter la SLA conjugale dans l’ordre ou dans le désordre avec un intervalle libre moyen d’une dizaine d’années également. Il existe par ailleurs une concentration géographique au niveau du couloir rhodanien aussi singulière qu’inexpliquée. À l’heure où l’hypothèse génétique piétine, de tels cas viennent plaider vigoureusement en faveur d’un toxique d’environnement comme il en a d’ailleurs déjà été décrit sous d’autres latitudes (tableau II).
  • SLA endémique de l’île de Guam.
  • Migrations démontrant le facteur d’environnement :
    • Chamorros (Guam) Ÿ États-Unis ;
    • Philippins Ÿ Guam.
  • Facteurs alimentaires identifiés :
    • noix de cycade ;
    • fèves (lathyrisme) ;
    • manioc (konzo d’Afrique).
  • Isolats divers :
    • cas conjugaux ;
    • cas observés dans un même immeuble.
Dissection : tous les chemins mènent à la MEC Première cause d’accidents vasculaires cérébraux du sujet jeune, la dissection ne se porte sans doute pas sans raison sur la média. Dans 10 à 20 % des cas, une enquête plus ou moins pugnace menée sur les organes les plus accessibles à l’aiguille retrouve une maladie caractérisée du collagène : Marfan ou Ehler Danloss. Lorsque les anomalies n’intéressent que la paroi artérielle, elles restent inaccessibles sinon à des investigations vulnérantes que la morale et la prudence réprouvent. Or, B. Guillon et al. mesurent à l’aide d’un simple doppler les variations pulsatoires du calibre carotidien. Ils en déduisent un savant petit coefficient de distensibilité assez fidèlement représentatif de la matrice extracellulaire (MEC) pariétale artérielle et de ses propriétés visco-élastiques. Elles-mêmes dépendent des proportions respectives de fibres élastiques et collagènes de la MEC et traduisent sa propension à se dilacérer. Ainsi, des variations significatives de ce paramètre semblent multiplier par 10 le risque de dissection. Le syndrome de la moelle sèche La fréquence du syndrome sec dit de Goujerot-Sjögren (SGS) dépasse largement celle de toutes les autres collagénoses, puisqu’elle concerne entre 0,5 et 3 % de la population. Comme il se complique dans 20 à 60 % des cas d’atteintes nerveuses équitablement réparties entre le centre et la périphérie (tableau III), il ne faut guère s’étonner d’y voir la moelle impliquée. Bien au contraire, c’est la relative rareté de l’atteinte médullaire qui peut surprendre ; jusqu’à ce jour, les plus grandes “séries” de myélopathie relevées dans la littérature ne dépassent pas trois cas alignés bout à bout. Avec onze observations, T. Stojkovic et al. pulvérisent donc tous les records. Cela leur permet de confirmer certaines caractéristiques : fréquence d’une réaction lymphocytaire supérieure à 30 éléments/mm3 dans le LCR, lésions étendues sur plus d’un métamère en IRM. Ces petites spécificités peuvent, entre autres, aider à faire la différence avec la sclérose en plaques dans quelques cas ambigus.
  • u Déficits sensitivo-moteurs focaux.
  • Mouvements anormaux (syndrome parkinsonien, chorée…).
  • Épilepsie.
  • Méningite aseptique.
  • Encéphalopathie.
  • Myélopathies subaiguës ou chroniques.
  • Troubles psychiatriques.
  • Démences.
  • Syndromes cérébelleux.
  • Troubles oculomoteurs.
  • Atteintes de nerfs crâniens (V+++).
  • Multinévrites.
  • Polyradiculonévrites.
  • Syndromes canalaires.
  • Neuronopathies avec infiltration lymphocytaire du ganglion postérieur.

De Backer H, Dehaene J. Central nervous system disease in primary Sjögren’s syndrome. Acta Neurolog Belg 1995 ; 95 : 142-6.
Simon KM, Goetz CG. Connective tissue diseases and the nervous system. MJ Aminoff Neurology and general medicine 1990 : 389-412, 2e éd.
Virus et SEP : pas de fumée sans feu Faute d’identifier les nombreux virus qui flirtent avec la sclérose en plaques et d’en tirer des relations de causalité, P. Hautecœur s’est intéressé à une de leurs manifestations biologiques collatérales : la protéine MxA. Elle fait partie des protéines antivirales dont l’interféron a déclenché la production intracellulaire en réponse à la présence intempestive d’un virus à ARN. Plus stable et plus longtemps présente dans les humeurs, elle représente un meilleur témoin d’infestation virale que l’interféron lui-même. Plus qu’à ce dernier, un peu de jugeotte incite donc à s’intéresser à l’MxA plasmatique et à son devenir dans le temps au cours de la SEP. Ainsi, P. Hautecœur et al. ont montré que sa concentration chez les patients atteints de SEP était double de celle des témoins, et cela même en dehors de toute poussée et de tout traitement. Il ne s’agit donc pas d’un simple témoin d’inflammation comme il y en a tant ! SEP : n’oublions pas l’amnésie À Lyon, lorsqu’on ne s’intéresse pas au cervelet, on compte les SEP. On les évalue, on les quantifie et on les rentre dans la fameuse base Edmus sans en laisser perdre un point d’edss. Non seulement ce travail de bénédictin fait passer le temps mais il sert à quelque chose. Les modes et les idées fausses, fussent-elles, bien enracinées, ne résistent pas à la réalité des chiffres telle qu’elle se dégage au fil des années. Ainsi, qu’elle commence dans la progressive insidiosité ou dans la rémittence, la maladie adopte un mode évolutif linéaire et uniforme dès qu’elle dépasse le seuil EDSS fatidique de 4. Elle semble amnésique des fantasques auto-immuns de ses débuts pour rentrer dans le cadre neurodégénératif que l’illustre Jean-Marie Charcot lui avait fixé. C. Confavreux a d’ailleurs illustré son propos statistique de quelques faits cliniques qui parlent au praticien. Ainsi, lorsqu’un sclérosé en plaques contracte le sida, sa maladie démyélinisante n’en retire aucun bénéfice. Elle continue de progresser comme si de rien n’était en dépit de l’immunosuppression la plus efficace qu’il soit possible d’imaginer. Même motif, même punition pour les SEP qui bénéficient, à l’occasion d’une maladie intercurrrente, d’un traitement immunodépresseur musclé. Ainsi, en matière de sep, l’ère du “tout immunologique” semble révolue. C.M
centre(s) d’intérêt
Neurologie,
Urologie