À trois c’est mieux ?

Les combinaisons chemo-free à durée fixe représenteront dans un futur plus ou moins proche l’option thérapeutique majeure dans la LLC, dès la première ligne. Parmi les duos les plus prometteurs, notons l’association anti-CD20 et vénétoclax ou inhibiteur de Bruton Tyrosine Kinase (iBTK) et vénétoclax. L’apport des anti-CD20 aux iBTK est plus incertain. Néanmoins, avec 3 classes thérapeutiques de mécanismes d’action distincts, il est légitime de s’interroger sur l’intérêt de combinaisons triples.

Kerry Rogers a présenté l’actualisation de la phase II de l’Ohio State ayant inclus 50 patients − 25 en première ligne et 25 en rechute/réfractaire (R/R) − et évaluant l’intérêt d’une association d’obinutuzumab (instauré à C1), ibrutinib (instauré à C2) et vénétoclax (instauré à C3) pour 14 cycles. L’âge médian à l’inclusion était de 59 ans et dans le groupe R/R, les patients avaient reçu en médiane 1 ligne de traitement. L’objectif principal était la réponse complète avec une maladie résiduelle indétectable (iMRD) (< 10^-4) dans la moelle en fin de traitement.
La première information est que 86 % des patients ont terminé le traitement. La réponse globale était de 84 % en première ligne et de 88 % en rechute. Un total de 56 % des patients en première ligne et 44 % des patients en rechute ont obtenu une iMRD en fin de traitement, même si seulement 28 % des patients de chaque groupe ont atteint l’objectif principal (RC et iMRD). Avec un recul médian d’environ 40 mois, la survie sans progression (SSP) à 36 mois est de 95 % dans les 2 groupes. Un patient est décédé dans le groupe première ligne, et 2 patients ont progressé dans le groupe R/R. Au final, l’association “triple” induit des résultats intéressants, mais ne pourra probablement pas être proposée à l’ensemble des patients. Il n’est pas non plus certain qu’elle soit plus efficace qu’une combinaison double, et ces stratégies devront être comparées avant de pouvoir tirer une conclusion définitive.

Les résultats d’associations triples vénétoclax, obinutuzumab et autres iBTK (acalabrutinib et zanubrutinib) ont également été présentées : AVO (Woyach J et al., abstr. 1312) et BOVen (Soumerai JD et al., abstr. 1307), mais avec un recul plus court.