Un PRO/CON sur le thème du spectacle

Alors que la MVTE est peu représentée habituellement à l’ATS, cette session a remporté un franc succès avec une salle de conférence pleine : le débat fait rage entre les protagonistes, sur fond d’erreur d’affichage de diaporama sur la sarcoïdose. 

L’une des thématiques concerne la prise en charge de l’embolie pulmonaire (EP) à risque intermédiaire élevé et la place des thrombolytiques par voie systémique. Le duel opposait L Moores, du continent américain, contre la thrombolyse, à D Jimenez, en faveur de la thrombolyse, pour l’Europe.

Les principaux enjeux posés sont l’effet d’abord à court terme de la thrombolyse sur le pronostic vital, le risque de récidive et le risque de saignement, puis à long terme sur la limitation fonctionnelle, la dysfonction du ventricule droit et la mortalité. 

Prés de 18 études randomisées existent, comparant la thrombolyse à l’héparine non fractionnée, et près de 14 méta-analyses depuis la publication de l’étude PEITHO (Meyer G et al., NEJM 2014).

La difficulté à répondre à ces questions réside dans une interprétation délicate des résultats de ces études, qui doit prendre en compte la sévérité de l’EP, le critère de jugement principal ainsi que la nature du thrombolytique avec sa posologie et sa durée d’administration. De plus, les notions d’instabilité hémodynamique et de saignement ne sont pas toutes homogènes.

La place de la thrombolyse (effet à court terme) dans l’EP à risque intermédiaire élevé (dysfonction du VD, élévation des troponines) est évaluée dans PEITHO : 1 006 patients sont inclus ; le traitement thrombolytique est associé à une diminution des décompensations hémodynamiques (1,6 versus 5,0 %, p = 0,002) sans retentissement sur la mortalité (1,2 versus 1,8 %, p = 0,43) au prix d’un risque accru d’hémorragies sévères extracérébrales (6,3 versus 1,2 %, p < 0,001) et intracérébrales (2,0 versus 0,2 %, p = 0,003).

Les méta-analyses semblent converger avec un risque de mortalité accru observé dans le registre RIETE chez les patients sous thrombolytique sans défaillance hémodynamique (Riera-Mestre A et al., JTH 2012). Néanmoins, une compilation récente des 14 méta-analyses suggère une réduction de la mortalité avec un risque d’effet dilution des résultats (Riva N, J Clin Epidemiol 2018). 

Quant à l’effet à long terme, les résultats sont issus du suivi sur une longue durée des patients inclus dans l’étude PEITHO (Konstantinides SV et al., JACC 2017). Le taux de mortalité globale était de 20,3 versus 18,0 % (p = 0,23). La dyspnée ou une limitation fonctionnelle était décrite par les patients dans 36,0 vs 30,1 % des cas (p = 0,23). Aucune différence significative n’est mise en évidence concernant la dysfonction du VD ou la présence d’une hypertension pulmonaire postembolique chronique. Aucun effet de la thrombolyse n’est donc détecté à long terme sur la base de l’essai PEITHO.

Une dernière méta-analyse mérite tout de même d’être soulignée (Jimenez D et al., Thorax 2018) : elle compare l’effet de l’ensemble des méthodes de recanalisation vasculaires (thrombolyse intravasculaire par cathéter, thrombolyses systémiques à pleine dose et à demi-dose) au traitement anticoagulant par héparine. Pour la mortalité toutes causes confondues, il ne semble pas y avoir de différence significative entre les procédures de recanalisation et l’anticoagulation. La thrombolyse à pleine dose expose le plus au risque d’hémorragies majeures par rapport à l’anticoagulation (RR = 2 ; IC₉₅ : 1,06-3,78), suivi de la thrombolyse intravasculaire, puis de la thrombolyse systémique à faible dose. La thrombolyse intravasculaire par cathéter est associée à la probabilité de décès la plus faible, suivie de la thrombolyse à demi-dose et de la thrombolyse à pleine dose. Cette revue favorise globalement la thrombolyse systémique à faible dose parmi les différentes procédures de recanalisation, sachant que celle-ci ne semble pas apporter de bénéfice par rapport à l’anticoagulation par héparine.

Ce duel tourne en défaveur de la thrombolyse dans les EP à risque intermédiaire élevé. Pour enfoncer le clou (non pas plaquettaire), les nouvelles recommandations françaises sur la MVTE recommandent de ne pas administrer un traitement thrombolytique intraveineux en première intention (grade 1-). Les perspectives à venir sont dans l’essai PEITHO III, en cours de mise en place, qui évaluera l’effet de la thrombolyse à demi-dose dans les EP à risque intermédiaire élevé selon les mêmes critères d’évaluation que PEITHO.