L’emphysème est responsable d’une distension thoracique statique et dynamique dont l’une des conséquences est la dyspnée par diminution de la course diaphragmatique, la diminution du VEMS et de la CVF et une augmentation du VR. Cette problématique a conduit au développement de la chirurgie de réduction de volume avec des résultats limités chez une population ciblée de patients atteints de BPCO. L’approche endoscopique de la prise en charge de l’emphysème sévère apparaît lors de l’étude VENT (Sciurba FC et al., NEJM 2010) avec mise en place de valves endobronchiques unidirectionnelles visant à exclure les zones du parenchyme pulmonaire les plus emphysémateuses.

Cette technique évolue depuis plus de 10 ans maintenant, avec de nombreuses études phares (VENT, Euro-VENT, BeLieVer, STELVIO, IMPACT, TRANSFORM, LIBERATE, EMPRAVE) portant sur une sélection de patients drastique inspirée de celle des études chirurgicales du NETT (NEJM 2001). Une session complète est proposée lors de cet ATS pour promouvoir les avancées sur les valves endobronchiques (EBV).

Les critères d’inclusion de la dernière étude en date, LIBERATE (Criner GJ et al., AJRCCM 2018), essai contrôlé, randomisé en ouvert comparant l’effet des EBV à un traitement médical optimal de l’emphysème, comportaient : un emphysème sévère hétérogène avec un lobe cible comportant des scissures intactes au TDM thoracique, un VEMS entre 15 et 45 % de la théorique, un VR ≥ 175 %, une CPT > 100 % et une DLCO ≥ 20 %, un test de marche diminué entre 100 et 500 mètres, et une absence de circulation collatérale entre le lobe cible et les lobes adjacents (système Chartis®).

Le critère de jugement principal est l’augmentation de plus de 15 % de la valeur de base du VEMS à 1 an de l’inclusion, les critères secondaires, le TM6, la qualité de vie par le questionnaire de Saint-George et le VEMS.

Les résultats sont significatifs sur tous les critères avec une augmentation de plus de 15,0 % du VEMS chez 47,7 % des patients avec EBV contre 16,8 % des patients sous traitement médical optimal (p < 0,001). L’amélioration du Saint-George atteint la différence clinique significative avec -7,5 points contre -0,5 (p = 0,004). Le TM6 s’améliore de 39 mètres (p = 0,002).

Les événements indésirables graves sont significativement plus nombreux dans le groupe EBV à 45 jours de la procédure (35,2 versus 4,8 %, p < 0,001) ; la différence est principalement marquée par la présence d'un pneumothorax chez 34 patients (26,6 %) et par 4 décès (3,1 %). Les autres complications comportent des pneumopathies en aval de la valve, des exacerbations de BPCO et des épisodes d’insuffisance respiratoire aiguë. En revanche, à 1 an, il n’existe aucune différence entre les 2 groupes.

Si l’on reprend les données sur la réduction de volume chirurgical de l’emphysème, elles étaient favorables après sélection dans les emphysèmes hétérogènes avec une amélioration de la survie et de la qualité de vie (NETT 2003), mais elles montraient en revanche que la population des patients emphysémateux homogènes était lourdement impactée en termes de surmortalité après chirurgie. 

Sur la base de l’étude VENT qui avait montré que les emphysèmes homogènes pouvaient aussi bénéficier des EBV, A Valipour a présenté les résultats de l’étude IMPACT évaluant l’intérêt des EBV dans cette population. Le critère de jugement principal était la variation du VEMS à 3 mois de la valeur d’inclusion, les critères secondaires, le TM6, la qualité de vie par le questionnaire de Saint-George ainsi que le VEMS et la réduction de volume des lobes cibles.

Au total, 96 patients ont été inclus avec un VEMS < 45%, un VR à 200 %, une CPT à 120 %, moins de 15 % de variation d’emphysème entre les différents lobes et un lobe choisi sur le système Chartis® et la scintigraphie de ventilation-perfusion. L’amélioration du VEMS est de 13,7 % dans le groupe EBV versus -3,2 % dans le groupe traitement médical optimal (p = 0,0002). Les critères secondaires sont tous significatifs en faveur du groupe EBV. Là aussi, les complications sont principalement des pneumothorax (25,6 %). Les données à 6 mois et à 12 mois sont en cours de soumission, mais avec des résultats restant significativement favorables au groupe EBV.

Ainsi, sur les données de ces 2 essais, on retient que la prise en charge de l’emphysème  hétérogène et homogène sans ventilation collatérale par les EBV permet l’amélioration de la fonction respiratoire, de la capacité à l’effort et de la qualité de vie.

En France, la HAS notifie les EBV d’un avis favorable au remboursement intégral par la Sécurité sociale, doté d’un ASA de niveau III (depuis la publication de LIBERATE). Cette annonce réforme en profondeur le système de santé des patients souffrant de BPCO ayant un emphysème sévère ou très sévère, en apportant une réponse à un besoin jusqu’alors non couvert. La HAS confirme l’indication : “Traitement de l’emphysème pulmonaire sévère (BPCO de stade III) ou très sévère (BPCO de stade IV), hétérogène ou homogène, du lobe supérieur et/ou inférieur, chez des patients très distendus (VR > 175 %), avec une ventilation collatérale nulle à minimale, handicapés dans leur vie quotidienne (score ≥ 2 au mMRC), sans comorbidités sévères et/ou instables, ayant bénéficié d’une réhabilitation respiratoire, et sous traitement médical optimal”.

Cette nouvelle activité sera encadrée au sens de l’article 1151-1 du Code de santé publique : seuls les centres formés et accrédités pourront bénéficier du remboursement lorsque celui-ci sera effectif, centres en cours de validation sur le plan national. De même, la HAS encadre la mise à disposition des EBV par la mise en place d’une étude post-inscription de suivi exhaustif de tous les patients traités par la mise en place d’un registre par le Groupe d’endoscopie de langue française.

Les EBV révolutionnent la prise en charge des emphysèmes sévères selon le respect de critères stricts de choix des patients par des centres agréés comportant un secteur de pneumologie interventionnelle, un centre de réhabilitation respiratoire et un service de chirurgie thoracique. La prochaine étape de cette technique endoscopique sera de travailler sur des méthodes permettant de limiter les événements indésirables graves au premier rang desquels la mortalité et les pneumothorax.