Ischémie du membre inférieur, suivi d'une amputation

Mis en ligne le 10/03/2013

Auteur : M Gilles DEVERS

Face à une atteinte ischémique grave, une erreur médicale doublée d'un retard de diagnostic ont conduit à l'amputation du membre inférieur, qui - malgré la gravité de l'état d'origine - avait de fortes chances d'être évitée. La responsabilité se trouve engagée, sur le terrain de la perte de chance, avec un taux de 80% (Cour administrative d'appel de Bordeaux, n° 11BX03365, 26 février 2013).

Les faits

Le 19 mars 2004, M. R., âgé de 73 ans, a été admis au centre hospitalier de Saintes pour suspicion de thrombose veineuse du membre inférieur droit. A son admission, un écho-doppler a été réalisé, à l'issue duquel le diagnostic de thrombose des deux veines jumelles du mollet droit a été retenu. M. R. a donc été hospitalisé l'après-midi même dans le service cardiologie de l'établissement.

M. R. présentant de la fièvre et se plaignant d'une douleur diffuse au niveau du genou droit, une échographie du creux poplité droit a été effectuée le 21 mars 2004 qui a mis en évidence la présence d'une masse hétérogène. Une indication opératoire de drainage du creux poplité a alors été programmée pour le lendemain, mais n'a toutefois pas pu avoir lieu en raison d'un taux de prothrombine bas.

Le 25 mars, M. R. est revenu du bloc sans avoir subi l'intervention prévue, le chirurgien ayant estimé que le kyste poplité s'étant exacerbé sur la thrombose veineuse, il convenait de traiter cette dernière avant d'intervenir sur le kyste.

Les jours suivants, l'état du patient s'est aggravé et le 28 mars 2004, une ischémie aigüe du membre inférieur droit a été diagnostiquée.

M. R. a été opéré le même jour à la clinique Pasteur de Royan et le praticien, après avoir évacué un hématome compressif, ayant constaté un déchirement de l'artère poplitée dans sa partie médiane, a décidé de la remplacer par un segment prothétique avant de pratiquer une phlébotomie sur la veine poplitée, avec extraction des caillots.

Dans les suites opératoires, M. R. a présenté un pied œdématié s'accompagnant d'une absence de sensibilité. Le 8 avril, il a été procédé à une aponévrotomie de la jambe droite sous anesthésie générale, afin de réduire la compression musculaire liée à l'œdème.

Finalement, le 16 avril 2004, M. Raud a dû être amputé au niveau de la cuisse droite en raison d'une nécrose ischémique.

L'expertise

Du rapport de l'expert, il ressort que :br>L'amputation de la cuisse droite subie par M. R. est en rapport avec l'ischémie aigüe gravissime du membre inférieur droit survenue dans la nuit du 27 au 28 mars 2004, à la suite d'une rupture d'origine infectieuse de l'artère poplitée, qui a conduit à un hématome compressif avec thrombose artérielle sous-jacente et thrombose associée de la veine poplitée, l'ensemble conduisant à une nécrose ischémique et infectieuse tissulaire distale et à l'amputation.

Au vu des résultats de l'échographie du mollet et du creux poplité droit pratiquée le 21 mars 2004, mettant en évidence une masse hétérogène oblongue, qui n'apparaissait pas sur la première échographie réalisée le 19 mars et qui pouvait révéler soit la présence d'un hématome, soit celle d'un abcès, un examen plus approfondi tel qu'un scanner avec injection du creux poplité, aurait dû être réalisé afin d'affiner le diagnostic et de préciser l'existence ou non d'un kyste synovial.

Sans cet examen complémentaire, cette masse a été considérée comme un kyste poplité ou un abcès conduisant à une indication chirurgicale de drainage, alors qu'un tel diagnostic, compte-tenu de l'absence de lésion observée lors de la première échographie, était peu probable.

A la date du 21 mars 2004, le diagnostic le plus vraisemblable, compte-tenu des symptômes constatés (jambe chaude et douloureuse, fièvre, apparition de la masse entre le 19 et le 21 mars), était celui d'une lésion infectieuse en cours d'évolution du creux poplité.

Cette erreur de diagnostic a eu pour effet de retarder une prise en charge médicale du patient adaptée à son état de santé et a fait perdre à M. R. une chance d'échapper à la rupture artérielle et à l'amputation de la cuisse droite.

Le droit

Dans le cas où la faute commise lors de la prise en charge ou le traitement d'un patient dans un établissement public hospitalier a compromis ses chances d'obtenir une amélioration de son état de santé ou d'échapper à son aggravation, le préjudice résultant directement de la faute commise par l'établissement est la perte de chance d'éviter que ce dommage soit advenu. La réparation qui incombe à l'hôpital doit alors être évaluée à une fraction du dommage corporel déterminée en fonction de l'ampleur de la chance perdue.

L'analyse de la cour

L'affaire laisse apparaitre une erreur médicale et un retard de diagnostic.
Compte-tenu des risques d'amputation de l'ordre de 5 à 10 % dans le type de chirurgie vasculaire qui aurait dû être réalisée si le bon diagnostic avait été posé au centre hospitalier de Saintes et également des possibilité réelles de pratiquer cette chirurgie si le diagnostic avait été posé entre l'échographie réalisée le 21 mars 2004 et l'ischémie consécutive à la rupture artérielle qui a eu lieu dans la nuit du 27 et 28 mars 2008, l'erreur médicale et le retard de diagnostic ont fait perdre à M. R. des chances d'éviter la rupture des lésions infectieuses artérielles, qui doivent être évaluées à une fraction de 80 % du dommage corporel.

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