Perforation accidentelle de la vessie lors d'une biopsie

Mis en ligne le 18/03/2013

Auteur : M Gilles DEVERS

La perforation de la vessie lors d'une biopsie cause un dommage,... mais ce dommage n'engage la responsabilité que s'il résulte d'une faute. Tout acte dommageable n'est pas fautif, et heureusement ! Tout dépend des circonstances… Dans cette affaire la Cour administrative d'appel de Paris (1 Mars 2013, n° 12PA01546) écarte tous les griefs invoqués par la patient : qualité de l'acte, organisation du service, information… Il reste donc un dommage conséquent, non indemnisé car non causé par une faute.  

 

I – Faits

Le 22 mai 2007, une patient alors âgée de 68 ans, a été hospitalisée à l'hôpital Saint-Antoine à Paris pour rechercher une éventuelle récidive d'une tumeur carcinoïde du grêle opérée en 1988.

Le 30 mai 2007, elle a été admise au service de chirurgie digestive de l'hôpital Tenon, pour une biopsie multiple de la vessie dont la paroi présentait une anomalie, les biopsies devant être réalisées le jour même sous anesthésie locale. Au cours de la troisième biopsie, la vessie a été perforée, perforation qui a nécessité une laparotomie sous anesthésie générale pour suturer la brèche vésicale.

Après l'intervention, la patiente qui avait été placée, dans un premier temps, dans le service de chirurgie digestive faute de places dans le service d'urologie, a ressenti des douleurs dans les jambes et a présenté, à partir du 1er juin, des douleurs thoraciques.

Le 3 juin 2007, une radiographie montre des ectasies bronchiques et bronchiolaires assez diffuses. Un angioscanner, pratiqué le 4 juin 2007, a révélé trois lacunes distales de perfusion, qui ont été attribuées à des embols fibrinocruoriques en provenance des membres inférieurs.

La patiente a été transférée, le 4 juin 2007, dans le service de réanimation néphrologique où elle est restée jusqu'au 6 juin 2007, date à laquelle elle a regagné le service d'urologie après une scintigraphie pulmonaire.

Le 8 juin 2007, elle a quitté l'hôpital Tenon pour rejoindre l'hôpital Saint-Antoine où elle a été hospitalisée jusqu'au 20 juin 2007.

II – La qualité des soins

1/ Le geste technique

Lors de la troisième biopsie de la vessie, celle-ci a été perforée par le praticien.

La perforation de l'organe, sur lequel portait l'acte chirurgical, ne suffit pas, par elle-même, à révéler un geste fautif de la part du médecin. Il résulte du rapport d'expertise que :

  • la perforation de la vessie doit être regardée comme un aléa thérapeutique;
  • les mesures nécessaires ont été immédiatement mises en œuvre pour remédier aux conséquences dommageables de la perforation, une laparotomie ayant été pratiquée pour suturer la perforation.

Dans ces conditions, aucune faute, négligence ou maladresse médicale dans la conduite de la biopsie multiple ne saurait être retenue.

2/ L'organisation du service

  • Réactivité de l'équipe médicale

La patiente invoque un défaut dans l'organisation du service dans la mesure où ses douleurs post-opératoires auraient été prises en compte tardivement, sans qu'il soit tenu compte du risque thrombotique qu'elle présentait du fait de ses antécédents familiaux

Si la patiente s'est plainte, dès le 31 mai au matin, de douleurs aux mollets, celles-ci ont été mentionnées sur la feuille de surveillance le même jour à 8h et ont été prises en compte par le chirurgien qui a prescrit, après un examen de la patiente qui s'est déroulé dans l'après-midi, un anti-coagulant, du Lovenox, prescription qui a été exécutée à 18h et dont les doses ont été ajustées à la hausse dès le lendemain, ainsi qu'un échodoppler, qui a été réalisé dans la soirée.

La patiente s'était levée dans la journée du 31 mai, ce qui prévient le risque thrombo-embolique, et aucun signe clinique objectif n'avait été constaté. A la suite des douleurs thoraciques ressenties dans la nuit du 2 au 3 juin, différents examens complémentaires ont été pratiqués les 3 et 4 juin, en particulier une radiographie du thorax, montrant des ectasises bronchiques et bronchiolaires diffuses, et un angioscanner a révélé trois lacunes distales de perfusion, attribuées à des embols fibrinocruoriques en provenance des membres inférieurs.

La patiente a ensuite, à sa demande, été transférée au service de réanimation néphrologique où, le 6 juin, a été réalisée une scintigraphie, dont le compte rendu indique que les suites opératoires ont été marquées d'une phlébite bilatérale suivie d'embolies pulmonaires multiples malgré l'anticoagulation efficace et le repos.

Il résulte de l'ensemble de ces éléments qu'aucun retard dans la prise en charge ne saurait être reproché au service hospitalier qui a pris en compte le risque thrombotique dès ses premières manifestations. De plus, la réalisation d'une biopsie de la vessie sous anesthésie locale n'implique pas de prévention thrombo-embolique, l'exécution d'une laparotomie n'imposant pas davantage une telle prévention.

  • Prise en charge dans un service non spécialisé

L'hospitalisation du 30 mai au 1er juin a eu lieu dans le service de chirurgie digestive, faute de lits disponibles en service d'urologie. Mais cette admission n'a pas été à l'origine d'une prise en charge insuffisante ou défaillante. La patiente a été examinée par l'interne du service d'urologie dès le 31 mai, ayant fait l'objet d'une surveillance infirmière appropriée.

III – La qualité de l'information

1/ La faute

Si le dossier de chirurgie digestive mentionne que l'interne d'urologie a donné les informations nécessaires à la patiente préalablement à la réalisation de la biopsie multiple de la vessie, il est établit que la patiente, qui conteste la réalité de cet entretien, n'a pas été informée du risque rare mais connu de perforation de la vessie et de la nécessité, dans un tel cas, de pratiquer une laparotomie. Or, aucune urgence, impossibilité ou refus de la patiente d'être informée ne justifiaient le manquement des médecins à cette obligation d'information.

2/ Pas de perte de chance

Toutefois, la biopsie envisagée avait pour objet de rechercher une récidive fortement suspectée d'une affection cancéreuse. En l'absence d'alternative pour déterminer la présence de l'affection suspectée, compte tenu du caractère exceptionnel du risque de perforation à l'occasion de la biopsie et de la nécessité de procéder à la recherche de cette possible récidive, la patiente ne peut être regardée comme ayant été privée d'une chance de se soustraire au risque de perforation de la vessie et à la laparotomie pratiquée pour remédier aux conséquences de cette perforation.

3/ Pas de préjudice spécifique

Toutefois, qu'indépendamment de la perte d'une chance de refuser l'intervention, le manquement des médecins à leur obligation d'informer le patient des risques courus lors d'une intervention ouvre pour l'intéressé, lorsque ces risques se réalisent, le droit d'obtenir réparation des troubles qu'il a pu subir du fait qu'il n'a pas pu se préparer à cette éventualité, notamment en prenant certaines dispositions personnelles. L'existence d'un tel préjudice ne se déduit pas de la seule circonstance que le droit du patient d'être informé des risques de l'intervention a été méconnu, la réalité et l'ampleur du préjudice devant être établis par la victime.

Si la patiente n'a pas été informée du risque de perforation de la vessie, elle ne justifie toutefois d'aucun préjudice spécifique résultant de l'impossibilité pour elle d'avoir pu se préparer à la réalisation de ce risque. Dans ces conditions, la responsabilité n'est pas engagée.

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