Chimio-embolisation : qui sera le PRESIDENT ?

La chimio-embolisation sélective est un des piliers du traitement du carcinome hépatocellulaire (CHC) localisé sur foie cirrhotique, permettant un contrôle local optimal au prix d’une morbidité limitée. Les études de phase II antérieures n’ont pas permis de conclure à la technique radiologique optimale d’embolisation des artères segmentaires ou sous-segmentaires vascularisant la lésion, entre la chimio-embolisation conventionnelle lipiodolée (TACE) avec épirubicine et l’utilisation de billes chargées d’épirubicine (Drug Eluting Beads, DEB-TACE). L’objectif principal de l’étude randomisée PRESIDENT était de comparer les 2 techniques, avec pour critère principal le taux de réponse complète (mRECIST par TDM ou IRM, en revue centralisée) 3 mois après la procédure.

Au total, 200 patients ont été inclus, d’âge médian 74 ans (maximum : 90 ans), avec un score de Child-Pugh ≤ B7, avec au maximum 2 lésions chez 80 % d’entre eux, de taille ≤ 30 mm dans 75 % des cas. Selon les bras, le matériel d’embolisation était soit des billes DC-BEAD de 100-300 µm de diamètre, soit des particules de gélatine poreuse de 1 mm avec, dans les 2 cas, une dose d’épirubicine de 25 mg. La tolérance de la DEB-TACE était meilleure avec moins de syndrome post-embolisation (fièvre, fatigue, douleur, anorexie) (figure 1). À 3 mois, le taux de réponse complète était en faveur de la chimio-embolisation conventionnelle (75 versus 27 % ; p < 0,0001) (figure 2).

L’étude PRESIDENT nous incite à rester à la chimio-embolisation conventionnelle si le patient paraît capable de la supporter. De nombreuses questions demeurent non résolues : réponse radiologique surestimée par la prise du lipiodol ? Place réelle de la chimiothérapie ? Taille optimale des billes chargées ?