Les cancers de l’endomètre (CE) sont sensibles aux antiangiogéniques, même s’il n’existe actuellement pas d’AMM en Europe pour ce type d’approche. L’immunothérapie est particulièrement efficace pour les CE présentant un phénotype instable des microsatellites (MSI) d’origine constitutionnelle ou somatique. Il existe un rationnel biologique pour combiner antiangiogéniques et immunothérapie. Dans cet essai, un traitement par cabozantinib 40 mg/jour per os plus nivolumab 480 mg i.v. toutes les 4 semaines (bras A) a été comparé à un traitement par nivolumab (bras B). Il existait un bras C évaluant l’association pour les patientes atteintes d’un carcinosarcome. Un cross-over vers le bras C était autorisé pour les patientes du bras B ayant progressé après nivolumab seul. Au total, 82 patientes atteintes d’un CE avancé et ayant reçu au moins une ligne de chimiothérapie ont été randomisées 2 :1:1. Dans le bras A, 2 patientes présentaient un phénotype MSI, et aucune dans le bras B. L’objectif principal était de démontrer un doublement de la survie sans progression (SSP) du bras A par rapport au bras B. Il est atteint avec une SSP à 5,3 mois versus 1,9 mois. Des taux de réponse de 25 % et 16,7 % ont été observés. Il est intéressant de noter des réponses au nivolumab durables dans le bras B alors qu’aucune patiente n’avait un phénotype MSI. Pour le bras C, les résultats montrent un bénéfice lors de l’ajout du cabozantinib, qui a permis d’obtenir des réponses chez 5/21 patientes prétraitées par nivolumab seul. Toutefois, les résultats sont plutôt décevants pour les carcinosarcomes, avec une seule réponse sur 9 patientes. En termes de toxicité, pas de nouveau signal ni avec l’immunothérapie, ni avec le cabozantinib. Ce dernier n’est cependant pas très bien toléré alors que la dose de départ est plus faible que celle de l’AMM pour les cancers du rein : un peu moins de 50 % des patientes ont eu une réduction de dose à 20 mg/jour.

Au total, la combinaison cabozantinib plus nivolumab est intéressante et se pose en concurrente de l’association lenvatinib-pembrolizumab déjà développée dans cette indication et autorisée aux États-Unis par la FDA.  Alors que l’immunothérapie semblait efficace principalement pour les patientes MSI, il semble qu’une fraction de patientes MSS soit également sensible à cette approche. Il serait intéressant de mieux caractériser ces patientes pour comprendre s’il existe d’autres biomarqueurs d’efficacité de l’immunothérapie.