La question de la désescalade thérapeutique est au centre du programme ADAPT, porté par le groupe allemand WSG [1]. 

ADAPT HR−/HER2+ est une étude de phase II de désescalade des traitements néoadjuvants pour les patientes avec un cancer du sein HR− HER2-positif. Les patientes éligibles à une prise en charge néoadjuvante étaient randomisées entre paclitaxel-trastuzumab-pertuzumab et double blocage trastuzumab-pertuzumab sans chimiothérapie, pour 12 semaines. En cas d’absence de réponse histologique complète, la réalisation d’une chimiothérapie néoadjuvante complémentaire était autorisée. Dans le bras trastuzumab-pertuzumab, seules les patientes présentant une tumeur en réponse complète histologique (RCH) pouvaient surseoir à une chimiothérapie adjuvante [cf. Zoom, dia 1]. 

Les données de réponse histologique, objectif principal de l’étude, ont déjà été publiées. Le taux de RCH (ypT0/is, ypN0) était de 34,4 % dans le bras sans chimiothérapie contre 90,5 % dans le bras avec chimiothérapie [cf. Zoom, dia 2] [2].

Concernant la survie, aucune différence statistiquement significative n’est observée entre les 2 bras en termes de survie sans récidive invasive (87 % contre 98 %, HR = 0,32 [0,07-1,47], p = 0,144) ou de survie globale (94 % contre 98 %, HR = 0,41 [0,05-3,55], p = 0,422) [cf. Zoom, dia 3]. Cependant les effectifs sont faibles pour pouvoir conclure à une équivalence : 92 patientes dans le bras double blocage seul et 42 dans le bras avec chimiothérapie.

Dans le bras de traitement par anti-HER2 seul, il n’y a aucune RCH observée sur les tumeurs à faible expression d’HER2 (IHC 1+ ou 2+ mais FISH positive) ou basal-like (définie par PAM50). Le taux de RCH est également faible (12 %) pour les 17 patientes présentant une tumeur sans réponse précoce au traitement (défini par une baisse du Ki67 de plus de 30 %, à 3 semaines de traitement, par rapport à la biopsie initiale ou une cellularité pauvre < 500) [cf. Zoom, dia 4].

En bref, la survie des patientes traitées, en néoadjuvant, sans schéma séquentiel, par paclitaxel et double blocage seul est excellente. D’autres essais cliniques adressent la question de la désescalade dans cette population (e.g. DESCRESCENDO, COMPASS). Des schémas sans chimiothérapie sont à explorer dans des populations sélectionnées (non basal-like, HER2 3+, évaluation précoce de la réponse aux anti-HER2, rôle des signatures…).