Pas de bénéfice en survie de l’irradiation stéréotaxique des oligométastases

L’entité maladie oligométastatique tend à émerger dans le cancer du sein. Le traitement local de sites métastatiques en nombre limité par une irradiation stéréotaxique en cas de maladie oligométastatique, contrôlée par le traitement systémique, est de plus en plus proposé avec l’idée d’obtenir une éradication complète des métastases, voire une curabilité. Un premier essai randomisé incluant une centaine de patients avec différents types de cancers, dont 18 cancers du sein, était en faveur d’un gain en survie sans progression [1]. L’essai NRG-BR002, dans le cadre d’une première phase II randomisée, a comparé un traitement standard systémique avec éventuelle irradiation symptomatique si nécessaire à un bras avec traitement systémique et traitement par radiothérapie stéréotaxique ablative et/ou chirurgie de tous les sites métastatiques (figure 1).

Les patientes devaient avoir au maximum 4 sites métastatiques et une maladie métastatique contrôlée par le traitement systémique depuis plus de 1 an. 125 patientes ont été incluses, dont 60 dans le bras stéréotaxique. La majorité (80 %) avait une maladie RH+/HER2– et 60 % un seul site métastatique. Une seule patiente a été traitée par chirurgie, toutes les autres par radiothérapie. Pour l’objectif principal, la survie sans progression, après un suivi médian de 35 mois, on n’observe aucune différence (figure 2), avec 23 mois dans le bras standard, contre 19,5 mois dans le bras expérimental (HR = 0,92 ; IC₉₅ : 0,71-1,17).

Aucune différence n’est observée non plus sur la survie globale, aux environs de 70 % à 3 ans, ou l’apparition de nouveaux sites métastatiques. L’impact semblait éventuellement défavorable pour le petit groupe de patientes avec une maladie triple-négative. La tolérance était bonne. Devant la négativité des résultats, l’extension vers une phase III initialement prévue n’a pas été poursuivie. Cette étude pose la question du bénéfice du traitement locorégional des métastases, alors que les traitements systémiques sont de plus en plus efficaces, en particulier dans les tumeurs RH+. Plusieurs essais sont en cours dont il faudra attendre les résultats avant de confirmer ou non l’irradiation stéréotaxique ablative comme un standard de traitement.