Mise au point

Hypertension artérielle et troubles cognitifs

Mis en ligne le 17/08/2018

Auteurs : O. Hanon, I. Hernandorena

Lire l'article complet (pdf / 1,12 Mo)
  • La prévention des troubles cognitifs et des démences représente un enjeu majeur de santé publique. Plusieurs études retrouvent une association significative entre l'existence d'une hypertension artérielle et la survenue de troubles cognitifs ou de démence (vasculaire ou maladie d'Alzheimer) plusieurs années plus tard. Les troubles cognitifs chez l'hypertendu peuvent être liés à la présence de lésions ischémiques focales (infarctus, lacunes) et/ou d'une ischémie chronique de la substance blanche (leucoaraïose). Des travaux récents suggèrent aussi que l'hypoxie cérébrale et des modifications de la barrière hématoencéphalique pourraient favoriser chez l'hypertendu la formation de plaques amyloïdes.
  • La plupart des études observationnelles ont mis en évidence un effet préventif des traitements antihypertenseurs sur le risque de démence. Les essais cliniques randomisés ont fourni des résultats plus contradictoires en raison de problèmes méthodologiques (suivi trop court, faible proportion de sujets à risque de développer une démence). Globalement, les méta-analyses indiquent une diminution significative du risque de démence sous traitement antihypertenseur en comparaison du placebo.

En l'absence de prévention, le nombre de sujets atteints de démence dans le monde risque de s'accroître de 25 millions en 2001 à 80 millions en 2040 (1). L'identification et la prise en charge des facteurs de risque de troubles cognitifs représentent par conséquent un enjeu majeur des années à venir. Plusieurs études épidémiologiques ont mis en évidence une association entre l'hypertension et le déclin cognitif, soulignant le rôle de l'hypertension artérielle (HTA) comme facteur de risque de démence.

Données épidémiologiques

Association hypertension et troubles cognitifs

De nombreuses études longitudinales indiquent une association entre l'HTA et l'altération cognitive. Dans l'étude d'Honolulu (2), le suivi de 3 703 sujets, âgés en moyenne de 53 ans, indique une multi­plication par 4,8 (IC95 : ­2,0-11,0) du risque de démence (vasculaire ou maladie d'Alzheimer) 25 ans plus tard chez les hypertendus non traités. Le suivi récent de ­15 744 parti­cipants de la cohorte ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities), âgés de 44 à 66 ans, retrouve une augmentation significative du risque de démence (OR = 1,39 ; IC95 : 1,22-1,59) [3] chez les hypertendus 25 ans plus tard.

En résumé, la majorité des études longitudinales montrent qu'une HTA à l'âge moyen de la vie (50-55 ans) est un paramètre fortement prédictif d'une détério­ration cognitive ultérieure (20-25 ans plus tard).

Antihypertenseurs et troubles cognitifs

Plusieurs études observationnelles ont examiné la relation entre les traitements antihypertenseurs et la cognition. La majorité d'entre elles ont montré une association entre les traitements antihypertenseurs et un moindre risque de démence (réduction du risque allant de 20 à 70 %). Certaines études ont suggéré un bénéfice, notamment avec les bloqueurs du système rénine-­angiotensine (tableau I).

Essais thérapeutiques de prévention des démences par les antihypertenseurs

Peu d'essais thérapeutiques ont comporté une évaluation des fonctions cognitives et/ou du diagnostic de démence. Ils présentent tous des faiblesses méthodologiques : la cognition n'est jamais le critère principal d'évaluation, le suivi est trop court pour étudier la survenue d'une démence, l'évaluation des fonctions cognitives est souvent sommaire et les sujets inclus ont un faible risque de démence au début de l'essai. Six grands essais thérapeutiques (SYST-EUR, HOPE, PROGRESS, SHEP, SCOPE, HYVET) ont étudié l'effet du traitement antihypertenseur sur la prévention des troubles cognitifs comparativement au placebo (tableau II).

Études positives

L'étude SYST-EUR (10) a été la première à démontrer une réduction significative de l'incidence des démences de 50 % dans le groupe traité en comparaison du placebo. Le bénéfice est observé pour la prévention des démences vasculaires, mais aussi de la maladie d'Alzheimer.

L'étude PROGRESS (11) a démontré une réduction significative du déclin cognitif sévère de 19 % (IC95 : 4-32 % ; p = 0,01) grâce au traitement antihypertenseur chez des patients ayant un antécédent d'accident vasculaire cérébral (AVC). La réduction des démences était significative sous bithérapie (réduction de 23 %), mais pas sous monothérapie, soulignant le rôle de la baisse tensionnelle.

Enfin, l'étude HOPE (12) a également montré une réduction significative de 41 % du déclin cognitif associé aux AVC dans le groupe inhibiteur de ­l'enzyme de conversion (IEC) comparativement au groupe placebo.

Études négatives

L'étude SHEP (13) a montré une réduction non significative de l'incidence des démences sous traitement en comparaison du placebo. Toutefois, dans ce travail, plusieurs données manquantes ont été rapportées concernant l'évaluation cognitive, ce qui peut avoir biaisé l'interprétation des résultats (14).

L'étude HYVET (15) souligne une réduction non significative de l'incidence des démences de 14 % dans le groupe traité, possiblement en raison d'un manque de puissance statistique lié à l'arrêt prématuré de l'étude au bout de 2 ans du fait d'un bénéfice du traitement antihypertenseur sur la mortalité totale.

L'étude SCOPE (16) n'a pas montré de bénéfice du traitement antihypertenseur. Ce résultat peut ­s'expli­quer par la faible différence de pression artérielle entre les 2 groupes (3,2 mmHg de pression artérielle systolique [PAS]), liée au fait que 84 % des sujets du groupe placebo ont en réalité reçu aussi un traitement antihypertenseur.

Méta-analyses

Des méta-analyses ont été réalisées pour étudier l'effet des traitements antihypertenseurs sur la cognition. Leurs résultats varient en fonction du nombre et du type d'études prises en compte (études observationnelles ou essais randomisés). Globalement, les résultats sont en faveur d'un effet bénéfique des antihypertenseurs pour prévenir le risque de troubles cognitifs ou de démence (tableau III).

Intérêt du dépistage des troubles cognitifs chez l'hypertendu âgé

En pratique, il est essentiel d'identifier la présence de troubles cognitifs chez les hypertendus. En effet, ­plusieurs études ont démontré une augmentation du risque d'événements cardiovasculaires chez les hypertendus ayant des troubles cognitifs ­comparativement à ceux sans troubles cognitifs, probablement en raison d'une mauvaise observance thérapeutique.

Dans cette optique, les recommandations de la Société française d'hypertension artérielle indiquent : “Après 80 ans, il est recommandé d'évaluer les fonctions cognitives chez l'hypertendu âgé au moyen du test MMSE” (21).

Objectifs tensionnels

Les objectifs tensionnels sont fixés en fonction de l'âge (21).

Chez les patients de moins de 80 ans, la PAS doit être inférieure à 140 mmHg et la pression artérielle diasto­lique (PAD), inférieure à 90 mmHg. Chez les sujets de 80 ans et plus, l'objectif est une PAS inférieure à 150 mmHg sans hypotension orthostatique et sans utiliser plus de 3 antihypertenseurs.

Mécanismes physiopathologiques

Plusieurs mécanismes expliquent l'impact d'une ­pression artérielle élevée sur la détérioration des fonctions cognitives (figure 1) [22].

Infarctus cérébraux et lacunes cérébrales

Les troubles cognitifs peuvent être liés à la présence de lésions ischémiques focales (infarctus, lacunes). La ­survenue d'un AVC multiplie le risque de démence par un facteur 2 à 5. Le plus souvent, c'est la sommation de lésions vasculaires et de lésions dégénératives qui va contribuer à une expression anticipée des troubles cognitifs, faisant atteindre le seuil de démence plus précocement (23).

Hypersignaux de la substance blanche

Les hypersignaux de la substance blanche (HSB) [ou leuco­araïose] correspondent à des zones de haut signal visibles à l'IRM, localisées dans la sub­stance blanche (figure 2) [24]. Les HSB témoignent d'une ischémie chronique des artères cérébrales de petit calibre (artério­sclérose). De nombreuses études ont montré que l'importance de la charge en HSB était associée à une détérioration cognitive (25).

Hypoxie cérébrale

Plusieurs études expérimentales récentes suggèrent que l'hypoxie cérébrale pourrait, via une stimulation des bêtasécrétases (BACE1), favoriser l'agrégation du peptide bêta-amyloïde et la formation des plaques amyloïdes impliquées dans la physiopathologie de la maladie d'Alzheimer (26).

Anomalies de la fonction endothéliale

Les anomalies de la fonction endothéliale observées chez les hypertendus entraînent des modifications de la barrière hématoencéphalique à l'origine d'une diminution de la clairance du peptide -amyloïde qui favorise son accumulation intracérébrale et la formation de plaques amyloïdes.

Inflammation

L'inflammation représente un processus commun aux pathologies vasculaires et neurodégénératives. Elle est impliquée dans la régulation des différentes isoformes de la protéine précurseur de la protéine amyloïde (APP). De plus, la présence de lésions vasculaires cérébrales favorise l'activation des cellules microgliales et la synthèse de cytokines pro-­inflammatoires qui participent au processus de mort ­neuronale.

Conclusion

Il existe des arguments physiopathologiques et épidémio­logiques très solides qui retrouvent une associa­tion entre HTA et troubles cognitifs. L'hypertension favorise les troubles cognitifs via la présence de lésions vasculaires cérébrales (infarctus, lacunes, leucoaraïose), mais aussi possiblement via un effet direct sur la formation des plaques amyloïdes intracérébrales. Les études observationnelles indiquent une réduction des démences sous traitement anti­hypertenseur. Les essais thérapeutiques sont discordants car difficiles à réaliser sur une durée prolongée ; globalement, leurs résultats soulignent une prévention des troubles cognitifs grâce aux antihypertenseurs.■


FIGURES

Références

1. Ferri CP, Prince M, Brayne C et al. Global prevalence of dementia: a Delphi consensus study. Lancet Neurol 2005; 366(9503):2112-7.

2. Launer LJ, Ross GW, Petrovitch H et al. Midlife blood pressure and dementia: the Honolulu-Asia aging study. Neurobiol Aging 2000;21:49-55.

3. Gottesman RF, Albert MS, Alonso A et al. Associations between midlife vascular risk factors and 25-year incident dementia in the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Cohort. JAMA Neurol 2017;74(10):1246-54.

4. In’t Veld BA, Ruitenberg A, Hofman A, Stricker BH, Breteler MM. Antihypertensive drugs and incidence of dementia: the Rotterdam Study. Neurobiol Aging 2001;22(3):407-12.

5. Qiu C, von Strauss E, Fastbom J, Winblad B, Fratiglioni L. Low blood pressure and risk of dementia in the Kungsholmen project: a 6-year follow-up study. Arch Neurol 2003;60(2):223-8.

6. Khachaturian AS, Zandi PP, Lyketsos CG et al. Antihypertensive medication use and incident Alzheimer disease: the Cache County Study. Arch Neurol 2006;63(5):686-92.

7. Peila R, White LR, Masaki K, Petrovitch H, Launer LJ. Reducing the risk of dementia: efficacy of long-term treatment of hypertension.­Stroke 2006;37(5):1165-70.

8. Li NC, Lee A, Whitmer RA et al. Use of angiotensin receptor blockers and risk of dementia in a predominantly male population: prospective cohort analysis. BMJ 2010;340:b5465.

9. Davies NM, Kehoe PG, Ben-Shlomo Y, Martin RM. Associations of anti-hypertensive treatments with Alzheimer’s disease, vascular dementia, and other dementias. J Alzheimers Dis 2011;26(4):699-708.

10. Forette F, Seux ML, Staessen JA et al. Prevention of dementia in randomised double-blind placebo-controlled Systolic Hypertension in Europe (SYST-EUR) trial. Lancet 1998;352(9137):1347-51.

11. Tzourio C, Anderson C, Chapman N, Woodward M, Neal B, MacMahon S, Chalmers J; PROGRESS Collaborative Group. Effects of blood pressure lowering with perindopril and indapamide therapy on dementia and cognitive decline in patients with cerebrovascular disease. Arch Intern Med 2003;163(9):1069-75.

12. Starr JM, Whalley LJ, Deary IJ. The effects of antihypertensive treatment on cognitive function: results from the HOPE study. J Am Geriatr Soc 1996;44(4):411-5.

13. SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension: final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). JAMA 1991;265(24):3255-64.

14. Di Bari M, Pahor M, Franse LV et al. Dementia and disability outcomes in large hypertension trials: lessons learned from the systolic hypertension in the elderly program (SHEP) trial. Am J Epidemiol 2001;153(1):72-8.

15. Peters R, Beckett N, Forette F et al; HYVET investigators. Incident dementia and blood pressure lowering in the Hypertension in the Very Elderly Trial cognitive function assessment (HYVET-COG): a double-blind, placebo controlled trial. Lancet Neurol 2008;7(8):683-9.

16. Hansson L, Lithell H, Skoog I et al. Study on Cognition and Prognosis in the Elderly (SCOPE). Blood Press 1999;8(3):177-83.

17. Chang-Quan H, Hui W, Chao-Min W et al. The association of antihypertensive medication use with risk of cognitive decline and dementia: a meta-analysis of longitudinal studies. Int J Clin Pract 2011;65(12):1295-305.

18. Peters R, Beckett N, Forette F et al.; HYVET investigators. Incident dementia and blood pressure lowering in the Hypertension in the Very Elderly Trial cognitive function assessment (HYVET-COG): a double-blind, placebo controlled trial. Lancet Neurol 2008;7(8):683-9.

19. McGuinness B, Todd S, Passmore P, Bullock R. Blood pressure lowering in patients without prior cerebrovascular disease for prevention of cognitive impairment and dementia. Cochrane Database Syst Rev 2009;(4):CD004034.

20. Levi Marpillat N, Macquin-Mavier I, Tropeano AI, Bachoud-Levi AC, Maison P. Antihypertensive classes, cognitive decline and incidence of dementia: a network meta-analysis. J Hypertens 2013;31(6):1073-82.

21. Blacher J, Halimi JM, Hanon O et al.; the French Society of Hypertension. Management of hypertension in adults: the 2013 French Society of Hypertension guidelines. Fundam Clin Pharmacol 2014;28(1):1-9.

22. Faraco G, Iadecola C. Hypertension: a harbinger of stroke and dementia. Hypertension 2013;62(5):810-7.

23. Pasquier F, Leys D. Why are stroke patients prone to develop dementia? J Neurol 1997;244(3):135-42.

24. Prins ND, van Dijk EJ, den Heijer T et al. Cerebral white matter lesions and the risk of dementia. Arch Neurol 2004;61(10):1531-4.

25. Longstreth WT Jr, Manolio TA, Arnold A et al. Clinical correlates of white matter findings on cranial magnetic resonance imaging of 3301 elderly people. TheCardiovascular Health Study. Stroke 1996;27(8):1274-82.

26. Sun X, He G, Qing H et al. Hypoxia facilitates Alzheimer’s disease pathogenesis by up-regulating BACE1 gene expression. ProcNatl Acad Sci 2006;103(49):18727-32.

Liens d'interêts

O. Hanon déclare avoir des liens d’intérêts avec Boehringer Ingelheim, Bayer Healthcare, Novartis, Servier, BMS, Pfizer, Vifor (honoraires dans le cadre de réunions d’experts/conférences).

I. Hernandorena déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

auteur
Pr Olivier HANON
Pr Olivier HANON

Médecin
Cardiologie et maladies vasculaires
Hopital Broca, AP-HP, Paris
France
Contributions et liens d'intérêts

centre(s) d’intérêt
Neurologie,
Cardiologie
thématique(s)
Démences - Alzheimer,
HTA
Mots-clés