Congrès/Réunion

Actualités au congrès de l'EASD 2018 - Berlin, du 1er au 5 octobre

Mis en ligne le 16/01/2019

Mis à jour le 16/01/2019

Auteurs : Ariane Sultan

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Berlin a de nouveau accueilli le congrès de l'European Association for the Study of Diabetes (EASD) : un Berlin sous la pluie et un congrès marqué par de nouvelles études de sécurité cardiovasculaire, aboutissant au sacre des inhibiteurs du SGLT2 (Sodium-Glucose Cotransporter 2) et des agonistes du récepteur au GLP-1 (Glucagon-Like Peptide-1) dans le nouveau consensus ADA (American Diabetes Association)-EASD. Mais il a également été question des nouvelles molécules, sans oublier les communications sur les données de vraie vie concernant la chirurgie bariatrique et la femme enceinte présentant un diabète gestationnel. Ce congrès a ainsi été marqué par la diversité des présentations !

Quelles nouveautés dans les études de sécurité cardiovasculaire ?

De CARMELINA à HARMONY Outcomes, sans oublier les analyses post hoc de LEADER

L'étude internationale CARMELINA, randomisée versus placebo, en double aveugle, a évalué la sécurité cardio­vasculaire et rénale de la linagliptine (un inhibiteur de la dipeptidyl peptidase-4 [DPP4], non disponible en France) chez des patients présentant un DT2 en prévention cardiovasculaire secondaire et/ou pour ceux ayant une complication rénale. Après 2,2 ans de suivi, les résultats de CARMELINA sont neutres quant à la survenue d'événements cardiovasculaires majeurs (MACE [Major Adverse Cardiovascular Events], critère principal cardiovasculaire), mais également sur le risque de complication rénale (critère secondaire). Ces résultats viennent confirmer la sécurité cardiovasculaire des inhibiteurs des DPP4, au moins concernant l'apparition de MACE, l'emploi de la linagliptine étant de plus sans surrisque d'insuffisance cardiaque.

Les résultats d'HARMONY Outcomes, essai incluant près de 10 000 patients présentant un DT2 en prévention cardiovasculaire secondaire, étaient très attendus. Après une durée d'étude courte (1,6 an), le traitement par albiglutide, par rapport au placebo, permet une diminution de 22 % des MACE, réduction essentiellement liée à la baisse significative du risque d'infarctus du myocarde (IDM) [− 25 %] et d'accident vasculaire cérébral (− 14 %), avec un effet moindre sur la mortalité cardiovasculaire. Étonnamment, ce bénéfice cardiovasculaire n'est vraisem­blablement pas expliqué par une amélioration des paramètres métaboliques (faible réduction de l'hémoglobine glyquée [HbA1c] de 0,5 %, moins de 30 % des patients obtenant une HbA1c < 7 % en fin d'étude, et faible bénéfice pondéral [− 0,8 kg]). Ces résultats doivent nous faire rediscuter l'effet classe du bénéfice cardiovasculaire obtenu avec les agonistes du récepteur au GLP-1, et les mécanismes impliqués…

L'inoubliable étude LEADER avait démontré l'intérêt d'un traitement par liraglutide 1,8 mg/j en termes de réduction des événements cardiovasculaires chez des patients diabétiques, majoritairement en prévention cardiovasculaire secondaire. Plusieurs analyses post hoc de LEADER ont été présentées à l'EASD, confirmant le bénéfice cardiovasculaire de cette molécule dans diverses situations cliniques :

  • analyse en fonction du niveau d'insuffisance rénale à l'inclusion (< ou ≥ 60 ml/mn/1,73 m2) : le liraglutide réduit significativement le risque de MACE chez l'insuf­fisant rénal, sans augmentation du risque d'effets indésirables digestifs et avec une réduction du risque d'hypoglycémie sévère ;
  • analyse chez les sujets âgés de plus de 75 ans, soit 418 sujets dans chaque groupe de randomisation : le liraglutide réduit significativement de 31 % le risque de MACE, avec une réduction de l'IDM non fatal de 44 %, de la mortalité toutes causes de 30 % et de la mortalité non cardiovasculaire de 39 % ;
  • analyse en fonction de la présence initiale d'un antécédent d'insuffisance cardiaque des stades NYHA I-III (exclusion du stade IV dans l'étude), soit 18 % des patients dans les 2 groupes : le liraglutide réduit significativement le risque de MACE, indépendamment de la présence d'une insuffisance cardiaque ;
  • analyse en fonction de la sévérité de l'atteinte cardio­vasculaire. Parmi les patients en prévention cardio­vasculaire secondaire, 23 % (n = 1 536) présentaient une atteinte polyvasculaire (> 2 localisations). Ces patients sont plus à risque d'événements cardiovasculaires majeurs, mais le liraglutide réduit significativement le risque de MACE, indépendamment de la sévérité de l'atteinte cardiovasculaire ;
  • impact de la coadministration ou non de liraglutide dans l'étude DEVOTE (insuline glargine U100 versus insuline dégludec [IDeg], analyse de sous-groupes). Le liraglutide est associé à une réduction de la survenue des événements cardiovasculaires majeurs de 38 %, de la mortalité cardiovasculaire de 53 % et de la mortalité toutes causes de 50 %, comparativement à l'absence d'administration chez des patients DT2 à haut risque cardiovasculaire recevant une insuline basale.

Le nouveau consensus EASD/ADA 2018 ou le sacre des agonistes du récepteur au GLP-1 et des inhibiteurs du SGLT2 

Pas de retard pour la prise de position commune des experts EASD/ADA sur la prise en charge du DT2 : sont intégrées et argumentées les preuves scientifiques issues des grandes études récentes de sécurité cardiovasculaire, mais également le risque hypoglycémique et la prise de poids, problèmes courants de pratique clinique. La metformine reste indétrônable en première intention. Les inhibiteurs du SGLT2 (iSGLT2) et les agonistes du GLP-1R sont positionnés en deuxième ligne chez les patients ayant un antécédent cardiovasculaire ou une atteinte rénale, mais également en cas de risque hypoglycémique ou de problème pondéral prédominant, ce qui représente indiscutablement une grande majorité de nos patients diabétiques. Le choix entre iSGLT2 et analogue du GLP-1 dépend du profil du patient, l'iSGLT2 devant être privilégié chez les patients ayant un antécédent d'insuffisance cardiaque ou une néphropathie avérée.

La place des sulfamides hypoglycémiants est de plus en plus limitée : à considérer principalement dans les situations de difficultés économiques.

Ces recommandations insistent encore et encore sur l'approche centrée sur le patient, qui est bien entendu essentielle.

Les nouvelles molécules

Une révolution dans la famille des GLP-1 : la naissance du sémaglutide oral, étude PIONEER 1

Le sémaglutide, agoniste du récepteur au GLP-1, est en cours de développement pour sa présentation orale. Les résultats de l'étude PIONEER 1, étude de phase IIIa, randomisée (sémaglutide versus placebo), en double aveugle, ont été présentés à l'EASD. Trois dosages (3, 7 ou 14 mg/j) ont été testés en mono­thérapie chez des patients DT2 insuffisamment contrôlés par le régime et l'activité physique (703 patients, avec une durée d'évolution du diabète de 3,5 ans en moyenne). Les résultats montrent une diminution significative de l'HbA1c à 26 semaines (critère de jugement principal), quel que soit le dosage utilisé. Ainsi, il est constaté une diminution significative de l'HbA1c de 0,7 % sous sémaglutide 3 mg, de 1,3 % sous 7 mg et de 1,4 % sous 14 mg par rapport au placebo. En revanche, l'effet pondéral n'apparaît significatif que sous sémaglutide 14 mg (− 2,6 kg versus placebo à 26 semaines). Si l'on considère le dosage à 14 mg, 73 % des patients atteignent une cible < 7 %, sans hypoglycémie et sans prise de poids, soit des résultats très encourageants.

Plus rapide que l'aspart : l'insuline ultrarapide

Une analyse d'efficacité et de sécurité de l'insuline prandiale “faster aspart” (FIA) versus l'insuline aspart (IAsp) en injections multiples a été réalisée chez des sujets présentant un diabète de type 1 (DT1). L'incidence de survenue des hypoglycémies sévères (définition de l'ADA) ou confirmées (< 56 mg/dl)­ dans 2 études (ONSET 1 et ONSET 8) randomisées, en double aveugle, de type “treat to target” a été évaluée. Dans ONSET 1, la durée de suivi était de 52 semaines, en association avec l'insuline détémir (n = 761). Dans ONSET 8, la durée était de 26 semaines, en association avec l'insu­line dégludec (n = 684). La non-infériorité de FIA par rapport à IAsp sur la diminution de l'HbA1c a été confirmée dans les 2 études. De même, l'incidence des hypoglycémies nocturnes était constamment plus faible avec FIA qu'avec IAsp, alors qu'il n'a pas été observé de différence significative pour l'ensemble des hypoglycémies ni pour les hypo­glycémies diurnes, malgré une certaine hétérogénéité entre ces 2 études. Cette analyse poolée de 2 études incluant plus de 1 400 DT1 confirme l'efficacité et la sécurité de l'insuline prandiale FIA versus IAsp, avec une incidence plus faible des hypoglycémies nocturnes.

Données de “vraie vie” chez des patients présentant un diabète de type 2 ayant bénéficié d'une chirurgie bariatrique

Les données présentées sont issues de plusieurs registres : le SOReg (Scandinavian Obesity Surgery Registry), le NDR (National Diabetes Registry) et d'autres bases nationales suédoises. Les données de 5 321 patients obèses présentant un DT2 ayant bénéficié d'un bypass gastrique ont été comparées à celles de 5 321 patients obèses DT2 non opérés. Les résultats confirment le bénéfice de la chirurgie bariatrique en termes de réduction de la mortalité toutes causes, des événements cardiovasculaires, des amputations et de néphropathie, ainsi que sur l'amélioration de l'équilibre glycémique. Mais les effets négatifs de la chirurgie bariatrique, beaucoup moins connus, sont également décrits : troubles psychiatriques (risque × 1,3), consommation excessive d'alcool (× 2,9), dénutrition (× 2,8) et anémie (× 1,9), sans oublier les complications postopératoires (ayant souvent justifié une reprise chirurgicale). Ces observations soulignent une nouvelle fois l'importance de l'évaluation et de la préparation optimale devant précéder toute intervention de chirurgie bariatrique.

Actualités sur le diabète gestationnel

Une étude rétrospective très élégante concernant le diabète gestationnel (DG) a été présentée par l'équipe lilloise. L'objectif était de déterminer si la date de dia­gnostic du DG (diagnostic précoce avant 20 semaines d'aménorrhée [SA] versus diagnostic tardif après 24 SA) était associée à un risque différent de macrosomie. La prise en charge diabétologique et obstétricale était effectuée selon les recommandations de la Société franco­phone du diabète (SFD) et du Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF). Parmi les 2 948 femmes ayant présenté un DG, la prévalence des “DG précoces” était de 48,9 %. Aucune dif­férence significative n'a été retrouvée entre les 2 groupes pour l'âge et la parité. En revanche, les femmes présentant un “DG précoce” avaient un indice de masse corporelle prégestationnel significativement plus élevé que celles ayant un “DG tardif”. La moyenne du taux d'HbA1c lors de la prise en charge de l'hyper­glycémie était significativement plus basse dans le groupe “DG précoce” que dans le groupe “DG tardif”. Par ailleurs, 41,1 % des femmes ayant un DG précoce ont bénéficié d'une insulino­thérapie contre 21,6 % dans le groupe “DG tardif”, soit une différence significative. Le taux de macrosomie était de 17,7 contre 17,2 %, respectivement, soit non différent entre les 2 groupes, y compris après ajustement sur les facteurs de confusion. Cette étude réalisée sur une grande cohorte montre que le moment du diagnostic de DG, “précoce ou tardif”, ne semble pas modifier le risque de macrosomie lorsque le DG précoce est pris en charge de façon adéquate.■

Liens d'interêts

A. Sultan déclare avoir des liens d’intérêts avec Novo Nordisk, Lilly, Sanofi, MSD, AstraZeneca, Amgen, Urgo.

auteur
Pr Ariane SULTAN
Pr Ariane SULTAN

Médecin
Endocrinologie et métabolismes
CHU Lapeyronie, Montpellier
France
Contributions et liens d'intérêts

centre(s) d’intérêt
Endocrinologie
thématique(s)
Diabète
Mots-clés