Congrès/Réunion

Un anniversaire aux couleurs de la Saint-Patrick pour le 100e congrès de l'ENDO – Chicago, du 17 au 20 mars 2018

Mis en ligne le 12/05/2018

Mis à jour le 01/06/2018

Auteurs : Nicolas Chevalier

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Direction Chicago pour le centenaire du congrès de l'Endocrine Society ! Cette mégapole américaine a l'habitude de recevoir des événements prestigieux à l'ombre de ses tours gigantesques : pour cette édition anniversaire de l'Endocrine Society, point de grande roue inventée comme lors de l'Exposition universelle de 1893, mais partout du vert, la couleur traditionnellement associée à la Saint-Patrick, jusqu'au lit de la rivière colorée à grand renfort de fluorescéine. Ne pensons pas au retentissement environnemental dans cette région déjà bien polluée…

Il serait bien entendu impossible de résumer l'ensemble du programme de ce congrès, très axé sur les pathologies des gonades et de la reproduction. J'ai choisi de rapporter dans les lignes qui suivent des données nouvelles sur l'acidocétose diabétique et sur les liens étroits entre métabolisme et cancer.

L'acidocétose diabétique en 2018 : sommes-nous faussement rassurés ?

La prise en charge de l'acidocétose diabétique est parfois banalisée, notamment en regard des risques qui peuvent en découler, probablement plus volontiers chez les adultes qu'en population pédiatrique. L'œdème cérébral est une complication dont l'incidence est mal connue, de l'ordre de 0,5 à 1 %. Il se développe quelques heures à quelques jours après la prise en charge et est particulièrement redouté en raison des séquelles neurologiques graves (infirmité motrice, déficits neurologiques, comitialité) qui peuvent potentiellement engager le pronostic vital du patient. Il survient habituellement lorsque l'hyperglycémie régresse, avec des signes d'alerte inconstants : céphalées intenses, troubles du comportement, anomalies neurovégétatives, instabilité pupillaire et convulsions, et s'accompagne d'une hyponatrémie plus ou moins sévère. La physiopathologie de l'acidocétose diabétique demeure un sujet de débats : certains ont avancé, à la fin des années 1980, qu'il était la conséquence de l'hyperhydratation et de sa rapidité d'administration, responsables toutes deux de modifications osmotiques au niveau cérébral (hypothèse du “brain swelling“) [1, 2]. Néanmoins, les autopsies réalisées en cas de mort par acidocétose diabétique à domicile (donc sans hyperhydratation) ont rapporté des lésions similaires d'œdème cérébral.

Un modèle de rats Sprague-Dawley a été utilisé pour mieux comprendre les effets de l'acidocétose non traitée, en évaluant les modifications cérébrales par IRM fonctionnelle (3). Il a ainsi été montré une diminution du coefficient de diffusion, suggérant la nature cytotoxique de l'œdème cérébral observé (comme dans le cas d'une ischémie cérébrale) en lien avec une diminution du flux sanguin au niveau du cortex et du striatum. Cette hypoperfusion est suivie, ensuite, d'un œdème vasogénique lié à la reperfusion, avec un état pro-inflam­matoire marqué (par activation du Tumor Necrosis Factor [TNF] alpha, des métalloprotéases et par sécrétion des interleukines [IL]-1β, 6 et 10), en particulier au niveau des structures gliales et du gyrus denté.

Un protocole américain prospectif, multicentrique, regroupant 13 centres et ayant inclus près de 1 400 enfants ayant présenté une acidocétose diabétique (PECARN), a évalué les conséquences cérébrales des différentes modalités de réhydratation possibles (sérum salé à 4,5 ‰ ou à 9 ‰, administré lentement [5 % du poids corporel/h] ou rapidement [10 % du poids corpo­rel/h]). Dans la cohorte, 10 % des enfants ont présenté une altération du score de Glasgow (inférieur à 14), avec une répartition similaire dans chaque groupe de prise en charge. L'incidence de l'œdème cérébral variait de 0,6 à 1 % et était plus importante pour les acidocétoses les plus sévères (pH < 7,20) ; l'analyse en sous-groupes suggère que l'apparition d'un œdème cérébral serait plus fréquente en cas de réhydratation à faible vitesse, mais le nombre de patients (5 versus 2) ne permet pas d'atteindre une quelconque significativité statistique.

Néanmoins, ces données sont importantes à clarifier car le pic de développement de la masse grise, qui survient entre la 5e et la 10e année de vie, coïncide avec l'augmentation d'utilisation du glucose au niveau du système nerveux central. En sachant que l'âge moyen de survenue des acidocétoses est assez proche de cette classe d'âge, il est licite d'évoquer de possibles conséquences à long terme de l'acidocétose diabétique. L'évaluation prospective d'enfants diabétiques de type 1, âgés de 4 à 10 ans, a montré, après appariement sur la prise en charge et les niveaux glycémiques, une diminution des fonctions exécutives et de la mémoire spatiale, conséquences des lésions hippocampiques. Ces altérations, majorées en cas de survenue de l'acidocétose chez les sujets jeunes et de sexe masculin, sont directement corrélées au niveau d'hémoglobine glyquée (HbA1c) lors de l'épisode aigu et s'aggravent dans le temps, qu'il y ait ou non récidive (4, 5). Voici donc des arguments supplémentaires pour lutter contre les récidives ! Mais il faudrait aussi une meilleure prévention de l'acidocétose inaugurale, peut-être en ayant les mêmes programmes de dépistage et d'informations que ceux des pays du nord de l'Europe…

Métabolisme et cancer : les liaisons dangereuses …

Il est maintenant clairement établi que l'obésité est un facteur de risque à part entière de cancers, et l'International Agency for Research on Cancer (IARC) en a listé au moins 13 parmi lesquels on retrouve les cancers du sein, de l'endomètre, du rein et le cancer colorectal. L'hyperestrogénie observée en cas d'obésité est probablement un facteur de risque important à prendre en compte, puisqu'il s'agit majoritairement de cancers hormono­dépendants, mais ne peut expliquer à elle seule cette surincidence. Pour autant, nous ne disposons pas de données montrant que la perte de poids diminue le risque de cancer, ni d'essais cliniques contrôlés conçus pour prouver spécifiquement cet effet.

Dans l'étude WHI (Women's Health Initiative), il était observé une diminution de 50 % du risque de cancer de l'endomètre (36 794 femmes à risque ; suivi moyen de 11,4 ans ; 566 cas de cancer de l'endomètre) chez les patientes ayant perdu du poids (6). Une analyse post hoc de l'étude WHI a évalué l'effet d'une prise en charge diététique avec réduction des apports lipidiques en dessous de 20 % de la ration calorique quotidienne (au profit d'une augmentation des apports en glucides) : les patientes présentaient une perte de poids initiale, qui se maintenait pendant 3 ans en moyenne (puis leur poids moyen rejoignait celui de la population témoin). Il n'y avait pas de changement sur le risque global de cancer, quelques tendances à la baisse étaient observées lorsqu'on considérait chaque sous-type de cancer, mais non significatives.

L'étude PREDIMED (Prevención con Dieta Mediterránea) [7, 8] a suivi 4 282 patientes espagnoles âgées de 6 à 80 ans, à haut risque cardiovasculaire, réparties en 3 bras (régime habituel ou régime méditerranéen avec huile d'olive ou avec huile de noix) et a pu mettre en évidence une diminution du risque de cancer du sein de 68 % par ­rapport au groupe contrôle (1,1 cas/1 000 ­femmes-années vs 2,9 cas/1 000 femmes-années), suggérant un impact possible de la diététique sur le risque de cancer du sein, sans faire de lien avec la perte de poids éventuelle.

Pour les patients chez qui une tumeur cancéreuse avait déjà été diagnostiquée, il était classiquement admis que l'obésité était directement corrélée à un moins bon pronostic et à un risque accru de récidive. Néanmoins, l'étude WHEL (Womens' Healthy Eating and Living) et les données du WIN (Weight-control Information Network) montrent un effet modeste d'une intervention diététique sur le pronostic global (9). Cela est confirmé dans l'étude ADEBAR (Adjuvant Docetaxel versus Epirubicin Based Regimen) qui montre même un effet néfaste de toute variation pondérale sur le pronostic chez des patientes prises en charge pour cancer du sein (10). L'étude prospective d'intervention BWEI (Breast cancer WEIght loss trial), dont les résultats portant sur le risque de récidive et de mortalité par cancer du sein parmi 3 136 patientes américaines et canadiennes sont attendus pour 2019, devrait pouvoir définitivement trancher la question. Il sera également important de préciser les rôles moléculaires mis en jeu, qui font certainement intervenir les voies de signalisation de l'insuline et, en particulier, la voie de la phosphatidyl-inositol 3-kinase (PI3K).■

Références

1. Harris GD, Fiordalisi I. Physiologic management of DKA. Arch Dis Child 2002;87:451-2.

2. Harris GD, Fiordalisi I, Finberg L. Safe management of diabetic ketoacidemia. J Pediatr 1988;113:65-8.

3. Lam TI, Anderson SE, Glaser N, O’Donnell ME. Bumetanide reduces cerebral edema formation in rats with diabetic ketoacidosis. Diabetes 2005;54:510-6.

4. Cato MA, Mauras N, Mazaika P et al. Longitudinal evaluation of cognitive functioning in young children with type 1 diabetes over 18 months. J Int Neuropsychol Soc 2016;22:293-302.

5. Semenkovich K, Bischoff A, Doty T et al. Clinical presentation and memory function in youth with type 1 diabetes. Pediatr Diabetes 2016;17:492-9.

6. Luo J, Chlebowski RT, Hendryx M et al. Intentional weight loss and endometrial cancer risk. J Clin Oncol 2017;35:1189-93.

7. Mourouti N, Panagiotakos DB. The beneficial effect of a Mediterranean diet supplemented with extra virgin olive oil in the primary prevention of breast cancer among women at high cardiovascular risk in the PREDIMED Trial. Evid Based Nurs 2016;19:71.

8. Toledo E, Salas-Salvadó J, Donat-Vargas C et al. Mediterranean diet and invasive breast cancer risk among women at high cardiovascular risk in the PREDIMED trial: A randomized clinical trial. JAMA Intern Med 2015;175:1752-60.

9. Pierce JP, Natarajan L, Caan BJ et al. Influence of a diet very high in vegetables, fruit, and fiber and low in fat on prognosis following treatment for breast cancer: the Women’s Healthy Eating and Living (WHEL) randomized trial. JAMA 2007;298:289-98.

10. Mutschler, N.S., et al., Prognostic impact of weight change during adjuvant chemotherapy in patients with high-risk early breast cancer: Results from the ADEBAR study. Clin Breast Cancer 2018;18:175-83.

Liens d'interêts

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts en relation avec cet article.

auteur
Pr Nicolas CHEVALIER
Pr Nicolas CHEVALIER

Médecin
Endocrinologie et métabolismes
Hôpital de l’Archet, CHU, Nice
France
Contributions et liens d'intérêts

centre(s) d’intérêt
Endocrinologie
thématique(s)
Diabète
Mots-clés