Dossier

Apport de la médecine nucléaire dans la prise en charge des cancers thyroïdiens différenciés

Mis en ligne le 01/10/1999

Auteurs :

Apport de la médecine nucléaire dans la prise en charge des cancers thyroïdiens différenciés F. Gutman*, J. Chomant*, A. Manrique*, P. Véra* Le cancer différencié de la thyroïde est un cancer de bon pronostic. Toutefois, certains patients sont à haut risque de récidive et d’extension. La scintigraphie corps entier à l’iode 131 (I) est un élément majeur pour le bilan d’extension du cancer différencié de la thyroïde et a une valeur pronostique importante. Outre sa valeur diagnostique et pronostique, l’iode 131 possède une action thérapeutique. Il doit être utilisé dans des structures adap-tées. La tomographie par émission de posi-tons (TEP*) au 18 fluoro-2-déoxy-D-glucose (18 FDG) permet d’améliorer la sensibilité de détection des récidives lorsque le bilan de surveillance standard est discordant. La détection peropératoire permet d’augmenter les performances de l’exérèse chirurgicale de ces récidives. Mécanisme d’action, effets indésirables et principes d’utilisation de l’iode Mécanisme d’action L’iode 131 est soit extrait des produits de fission de l’uranium 235, soit produit par bombardement neutronique de tellure stable dans un réacteur nucléaire. Il est livré sous forme d’iodure de sodium, en solution liquide ou en capsule pour absorp-Act. .Dans le cancer différencié de la thyroïde, l’iode 131 (131 I) a une valeur diagnostique, pronostique et thérapeutique. .Le traitement par iode 131 est contre-indiqué en cas de grossesse et d’allaitement. .Le traitement par iode 131 est systématique après thyroïdectomie en cas de facteurs de mauvais pro-nostic (il diminue d’un tiers l’appa-rition de récidives). .Les facteurs de mauvais pro-nostic des cancers thyroïdiens dif-férenciés sont le type histologique (vésiculaire ou peu différencié), les âges extrêmes et une extension locorégionale initiale. .Le cancer différencié de la thy-roïde nécessite une surveillance régulière par une scintigraphie corps entier et un dosage biolo-gique de la thyroglobuline. La radiographie de thorax n’est plus systématique, car elle est normale chez 45 % des patients atteints de métastases pulmonaires. .En cas de récidive, un nouveau traitement par iode 131 et/ou une cure chirurgicale doivent être réa-lisés jusqu’à obtention d’une scin- tigraphie corps entier blanche. Le traitement chirurgical peut être aidé d’une détection isotopique peropératoire. .Les récidives sont soit locoré-gionales, soit à distance : les plus fréquentes sont les métastases pul-monaires (57 %) ou osseuses (24 %). .En cas de bilan discordant (thy-roglobuline élevée mais scintigra-phie corps entier blanche), la 18 FDG-TEP (PET-scan) permet d’augmenter la sensibilité de détection des récidives. .La scintigraphie corps entier après absorption d’iode 131 et la 18 FDG-TEP sont deux techniques complémentaires dans la détection des récidives locorégionales : la sensibilité de la combinaison des deux techniques est de 93 %. .Le cancer différencié de la thyroïde est de bon pronostic : seuls 1 % des patients traités pour cancer de la thyroïde avec méta-stases ganglionnaires, mais sans atteinte viscérale, décèdent de leur cancer. La survie globale dix ans après la découverte des métastases est de 40 %. * Service central et GIE de médecine nucléaire, CHU Charles-Nicolle et Centre Henri-Becquerel, Rouen. * PET-scan en anglais.. tion orale. Sa période physique est de 8,02 jours. Son émission gamma () princi-pale a une énergie élevée de 364 kev, et permet de réaliser les images scintigra-phiques. Il présente un spectre d’émission ß - (électron) dont l’énergie maximale est de 606 kev et l’énergie moyenne de 191 kev. Ces émissions ß - servent à l’ac-tion thérapeutique (1). Après administration orale, l’iode 131 est rapidement absorbé au niveau de la partie proximale du tube digestif (jéjunum). L’iodure circulant se distribue dans le com-partiment extrathyroïdien, à partir duquel il est essentiellement fixé par le tissu thyroï-dien ou éliminé par voie rénale. Après administration d’iode 131, la période effec-tive ** est d’environ 6 jours dans le tissu thyroïdien normal, mais est seulement comprise entre 1 et 3 jours dans le tissu thyroïdien cancéreux. L’énergie déposée dans les tissus par les rayonnements de l’iode 131 provoque des excitations et des ionisations. Les ionisa-tions, en entraînant des lésions de l’ADN, provoquent soit une mort cellulaire par apop-tose et lésions membranaires, soit, le plus souvent, une mort différée lors de la mitose. Effets indésirables et contre-indications du traitement par iode 131 Effets dits “obligatoires”. Ils surviennent systématiquement au-delà d’une dose seuil à partir de laquelle leur gravité est propor-tionnelle à l’activité administrée (2). Il s’agit d’effets aigus à expression clinique : – Les troubles digestifs à type de nausées peuvent survenir après l’administration de doses thérapeutiques de l’ordre de 3,7 GBq (100 mCi) (le tableau I rappelle la défi-nition des principales unités utilisées en médecine nucléaire). – Les troubles salivaires (sialadénite) sont liés à l’excrétion des iodures dans la salive et s’expriment par un oedème, des douleurs au niveau des glandes salivaires ou une agueusie partielle. L’exposition des glandes salivaires aux rayonnements doit être limitée en stimulant la sécrétion sali-vaire à l’aide de substances acides (bois-sons citronnées par exemple). – La réaction cervicale consiste en un oedème qui n’entraîne une symptomatolo-gie qu’en cas de reliquats thyroïdiens importants, et impose une surveillance médicale. Ils sont facilement traités par les anti-inflammatoires. – Les troubles hématologiques se manifes-tent par des pancytopénies, essentiellement chez les patients atteints de métastases osseuses, par irradiation de la moelle hématogène. Cela justifie la réalisation d’une numération sanguine chez ces patients avant le traitement par iode 131. Effets dits “aléatoires”. Les risques consistent en la survenue de cancers (lésions de l’ADN d’une cellule soma-tique) et d’effets génétiques (lésions de l’ADN d’une cellule germinale). Leur pro-babilité d’apparition augmente avec l’acti-vité administrée (sans dose seuil), mais la gravité reste la même. Quatre principales études regroupant 2 941 patients suivis de 7,4 à 14 ans en moyenne ont été effectuées chez des patients traités par iode 131 pour cancer de la thyroïde (1). Les principales conclusions en sont que : – Le risque de cancer n’est pas augmenté après l’administration d’une seule dose ablative d’iode 131 de 1,8 à 3,7 GBq (50 à 100 mCi). – Il existe une augmentation faible du risque relatif de cancer (1,2 à 2,6) au niveau des organes les plus irradiés chez les patients ayant reçu plus de 18,5 GBq (500 mCi). Le site de survenue des cancers varie selon les études, mais les cancers les plus fréquents sont ceux des glandes sali-vaires, des reins et de la vessie. De plus, ce risque relatif ne varie pas avec le temps, ce qui plaide contre un effet important de l’ir-radiation par iode 131. – Les leucémies aiguës ont été observées chez environ 1 % des patients traités pour cancer de la thyroïde par iode 131. Elles surviennent essentiellement chez les patients traités pour métastases osseuses multiples par de fortes activités cumulées d’iode 131, souvent en association à la radiothérapie externe. Contre-indications. La grossesse et l’al-laitement sont des contre-indications abso-lues à l’utilisation de l’iode 131. Or plus de la moitié des cas de cancers thyroïdiens apparaissent chez des femmes en âge de procréer. La prévision d’un tel traitement impose donc une contraception chez ces ** La période effective (Te) est reliée aux périodes physique (Tp) et biologique (Tb) par la relation : 1/Te = (1/Tp) + (1/Tb). Cette relation signifie que la période effective est toujours plus courte que la plus courte des deux périodes (biologique ou physique). Activité Dose Concerne la source Absorbée Équivalente de rayonnement Énergie communiquée Effets biologiques à la matière par unité selon les différents rayonnements, de masse pour une même dose absorbée Ancienne Curie (Ci) Rad Rem Correspondant 1 Ci = 3,7.10 10 Bq 1 rad = 1 cGy 1 rem = 1 cSv Nouvelle Becquerel (Bq) Gray (Gy) Sievert (Sv) Tableau I. Définition des principales unités utilisées en médecine nucléaire..Act. Méd. Int. - Métabolismes - Hormones - Nutrition, Volume III, n° 4, octobre 1999 femmes. Une étude (3) réalisée sur 39 gros-sesses chez 26 femmes après traitement par iode 131 retrouve six grossesses patholo-giques, dont une seule était imputable au traitement par iode 131 (trisomie 18). La caractéristique du groupe des six gros-sesses pathologiques était le délai court entre le traitement par iode 131 et la gros-sesse. Actuellement, il est recommandé aux femmes en âge de procréer et recevant un traitement par iode 131 d’éviter une gros-sesse au moins dans la première année sui-vant la dernière administration d’iode 131. Principes d’utilisation de l’iode 131 dans les suites d’une thyroïdectomie Le traitement chirurgical du cancer différen-cié de la thyroïde consiste en une thyroïdec-tomie totale ou parfois subtotale (pour éviter de léser les parathyroïdes et les nerfs récur-rents). Le curage ganglionnaire est variable d’une équipe à l’autre, mais consiste géné-ralement en un curage jugulo-carotidien et récurrentiel homolatéral. Le traitement post-chirurgical par iode 131 consiste en une dose ablative de 1,8 à 3,7 GBq (de 50 à 100 mCi) dont les buts (4) sont de : – stériliser d’éventuelles lésions microsco-piques non traitées par la chirurgie initiale ; – traiter les localisations secondaires ; – augmenter la spécificité du dosage de la thyroglobuline dans la surveillance. Cette dose ablative permet également de faire une scintigraphie corps entier 6 jours après l’administration d’iode 131 à la recherche de reliquats thyroïdiens et/ou de métastases. Le but est d’obtenir après trai-tement une scintigraphie corps entier “blanche”, témoignant de l’absence de reliquat et de métastases. Indications. Après thyroïdectomie sub-totale, le traitement par iode 131 est systé-matique. Après thyroïdectomie totale, le traitement est indiqué en cas de facteurs de mauvais pronostic (tumeurs vésiculaires ou peu différenciées, âges extrêmes ou extension locorégionale initiale). Le traite- ment par iode 131 n’est pas systématique chez les patients jeunes dont les facteurs pronostiques sont favorables, compte tenu de l’excellent pronostic après chirurgie seule. Après chirurgie et traitement par la pre-mière dose d’iode 131, un traitement par L-thyroxine est prescrit de manière systé-matique chez tous les patients. Son but est d’inhiber la sécrétion de TSH. Il diminue de manière significative la fréquence des rechutes, la progression tumorale et le taux de décès par cancer de la thyroïde. Dosimétrie. L’effet tumoricide des radia-tions ionisantes exige des doses absorbées de l’ordre de 30 à 100 grays. La concen-tration radioactive dont dépend la dose absorbée correspond à l’activité fixée par unité de masse. La dosimétrie se heurte en pratique aux difficultés d’évaluer les masses tumorales et d’étudier la cinétique au niveau de chaque foyer. En pratique, la majorité des centres administre une activi-té standard de 3,7 GBq (100 mCi). Chez l’enfant et l’adolescent, l’activité adminis-trée est une fraction de celle utilisée chez l’adulte, adaptée au poids. Préparation du malade et radioprotec-tion. L’utilisation thérapeutique de l’iode 131 implique un taux sérique de TSH élevé (au mieux dépassant 50 mUI/l), obtenu par un sevrage en LT4 d’au moins 4 semaines. Afin d’améliorer la fixation de l’iode 131 sur les reliquats thyroïdiens et sur d’éventuelles métastases, il faut s’assurer de l’absence de saturation iodée (2) : en particulier, la réali-sation d’examens radiologiques avec produit de contraste iodé devra être évitée dès que le diagnostic de cancer thyroïdien est évoqué. De même, les produits iodés pour applica-tion locale et certains médicaments doivent être arrêtés plusieurs semaines à plusieurs mois avant le traitement. En France, au-delà d’une activité de 740 MBq (20 mCi), l’hospitalisation est obligatoire en chambre protégée équipée pour le recueil des effluents liquides. Cette hospitalisation dure 5 à 7 jours. Rôle des examens scintigraphiques dans la surveillance et le traitement des récidives locorégionales et à distance Stratégie de surveillance La stratégie de surveillance est résumée par la figure 1 (page 114). Cette surveillance comporte, outre une surveillance clinique, deux aspects principaux : le dosage de la thyroglobuline (Tg) et les bilans isoto-piques. Le bilan est toujours réalisé sous sti-mulation par la TSH, et donc après sevrage d’hormones thyroïdiennes, ou par injection de TSH recombinante humaine. La radio-graphie de thorax n’est plus faite à titre sys-tématique, la proportion des patients avec des métastases pulmonaires et une radiogra-phie de thorax normale étant de 45 %. Six mois après une thyroïdectomie totale et une dose ablative par iode 131, la Tg doit être indétectable et la scintigraphie blanche. – Si le bilan est négatif (scintigraphie blanche et taux de Tg indétectable), on effectue une surveillance de la Tg seule. S’il existe des facteurs initiaux cliniques et his-tologiques de mauvais pronostic, on réalise en plus un contrôle scintigraphique annuel pendant deux ans, puis tous les cinq ans tant que la Tg reste inférieure à 5 ng/ml (2). – Si le bilan est positif (scintigraphie posi-tive et Tg élevée), les malades sont à nouveau traités par 3,7 GBq (100 mCi) d’iode 131, et ils peuvent recevoir des doses répétées tous les quatre mois la première année, puis tous les six mois jusqu’à obten-tion d’une scintigraphie blanche. – Si le bilan est discordant (Tg élevée et scintigraphie blanche), la TEP au 18 FDG permet d’améliorer la sensibilité de détec-tion des récidives locorégionales ou à dis-tance (figure 2, page 115). La comparaison des résultats de la scinti-graphie à l’iode 131 et de la 18 FDG-TEP montre que ces deux techniques sont com-plémentaires. Une étude multicentrique (5).114 incluant 222 patients montre que la sensi-bilité et la spécificité de détection des métastases sont respectivement de 75 % et 90 % pour la 18 FDG-TEP, et de 50 % et 99 % pour la scintigraphie à l’iode 131***. Le point important est que la sensibilité de la combinaison de l’iode 131 et de la 18 FDG-TEP est de 93 %. Il existe une dis-cordance nette de fixation entre les deux méthodes : dans 60 % des cas, les tumeurs ou métastases ne fixent qu’un seul des deux marqueurs ; on a donc souvent soit une fixation élevée par l’iode 131 et une absence de fixation par le 18 FDG, soit l’in-verse (aucune explication n’a encore été trouvée). Une autre étude (6) menée chez 37 patients ayant une Tg élevée mais une scintigraphie à l’iode 131 blanche montre que la 18 FDG-TEP a retrouvé des lésions occultes dans 71 % des cas, et qu’elle a modifié la prise en charge thérapeutique de 19 des 37 patients (51 %). Les cas de faux positifs au 18 FDG sont essentiellement dus aux pathologies inflam-matoires (granulomes inflammatoires). Les muscles actifs ont également une fixation avec le 18 FDG. La fixation thyroïdienne cor-respond dans environ 10 % des cas à un reliquat de tissu thyroïdien normal. La fixation de la 18 FDG-TEP est corrélée à la nature histologique des lésions : une fixation par le 18 FDG est associée à des cel-lules de haut grade de malignité avec une faible différenciation cellulaire, au contrai-re de la fixation par l’iode 131. Il ne semble pas exister de différence de sensibilité de fixation du 18 FDG pour les cancers papil-laires ou vésiculaires. Pour le diagnostic des récidives locorégio-nales, la 18 FDG-TEP présente un bénéfice par rapport à l’imagerie anatomique : la fixation du 18 FDG est détectable lorsque les adénopathies sont infracentimétriques (7). Un traitement chirurgical est alors efficace et indispensable si le taux de thyroglobu-line est élevé. Dans la détection des métastases pulmo-naires, la 18 FDG-TEP n’est pas sensible pour les métastases de petite taille (< 10 mm). Pour les lésions de plus grande taille, la 18 FDG-TEP n’augmente pas la sensibilité par rapport à la scintigraphie par iode 131. La 18 FDG-TEP n’apparaît pas comme une solution de remplacement pour la scintigra-phie par iode 131, mais semble être une technique complémentaire pour détecter les métastases locorégionales. L’indication de la 18 FDG-TEP pourrait être le suivi des can-cers thyroïdiens différenciés avec un taux de thyroglobuline élevé mais une scintigraphie corps entier à l’iode 131 négative (figure 1). Traitement des récidives locorégionales et à distance par l’iode 131 La fixation de l’iode 131 par les métastases permet à la fois de les localiser et de traiter les récidives locorégionales et les méta-stases à distance. Le traitement par une première dose d’iode 131 est efficace dans 80 % à 85 % des cas en fonction de la dose administrée (4). Des études rétrospectives révèlent que la totalisation isotopique systématique après thyroïdectomie totale réduit le taux de réci-dives de 30 % par rapport à l’hormonothéra-pie seule. Récidives locorégionales. Cinq à 20 % des patients atteints d’un carcinome diffé-rencié de la thyroïde ont des récidives loco-régionales (4). La scintigraphie corps entier obtenue six jours après administra- Oui Non À 6 mois = surveillance TSH, Tg, scintigraphie corps entier à l'iode 131 185 MBq (5 mCi) À 6 semaines : dose ablative d'iode 131 3,7 GBq (100 mCi) Scintigraphie à J6 Traitement par LT4 Traitement par LT4 Bilan positif : Tg + ; SCE + Traitement par 3,7 GBq (100 mCi) d'iode 131 Doses répétées tous les 4 mois la première année puis tous les 6 mois jusqu'à obtention d'une scintigraphie corps entier blanche Bilan négatif : Tg - ; SCE -Surveillance de la Tg (après sevrage de la LT4 si caractères de gravité initiaux) ??scintigraphie corps entier Bilan discordant : Tg + ; SCE -18 FDG-TEP Diagnostic de récidive positif Traitement chirurgical ??détection peropératoire et/ou radiothérapie Cancer thyroïdien différencié Thyroïdectomie totale + curage ganglionnaire Facteurs de mauvais pronostic : âges extrêmes cancer vésiculaire ou peu différencié extension locorégionale initiale Figure 1. Place des explorations scintigraphiques dans le traitement et la surveillance des cancers thyroïdiens différenciés. LT4 : L-thyroxine ; MBq : mégabecquerel ; mCi : millicurie ; Tg : thyroglobuline ; SCE : scintigraphie corps entier ; 18 FDG-TEP : tomographie par émission de positons au 18-fluoro-2-déoxy-D-glucose. *** Les scintigraphies au 99m Tc-MIBI ou au thallium 201 n’apportent pas d’information sup-plémentaire par rapport à la scintigraphie à l’iode 131, et sont donc actuellement aban-données..Act. Méd. Int. - Métabolismes - tion de la dose ablative d’iode 131 indique les reliquats tissulaires. Lorsqu’elle est possible, la chirurgie est ensuite effectuée. L’utilisation peropératoire d’un détecteur miniaturisé de radioactivité facilite la recherche des foyers fixants (figure 3). Une étude (8) menée sur 54 patients a mon- tré que cette technique peropératoire réali-sée 5 jours après administration de 3,7 GBq (100 mCi) d’iode 131 a permis de détecter des foyers déjà suspects ou encore incon-nus dans 56 % des cas. Métastases à distance. Elles surviennent chez 10 à 15 % des patients atteints de can- cer différencié de la thyroïde. Les méta-stases sont essentiellement pulmonaires (57 % des patients ont des métastases pul-monaires isolées) ou osseuses (24 %), et, dans 16 % des cas, les métastases sont osseuses et pulmonaires. La fixation d’iode 131 est observée chez les deux tiers des patients ayant des métastases à distance. Cette fixation dépend de trois facteurs (9) : – L’histologie. Une fixation d’iode 131 est observée dans 79 % des métastases de can-cer papillaire, dans 96 % des métastases des cancers vésiculaires bien différenciés et dans 54 % de celles des cancers vésicu-laires peu différenciés. – L’âge. La fixation d’iode 131 est plus fré-quente chez les sujets jeunes (90 % avant 40 ans) que chez les sujets âgés (56 % après 40 ans). – La taille des métastases. La fixation est plus importante dans les métastases pulmo-naires micronodulaires. .Métastases pulmonaires. Leurs mani-festations sont variables (des macronodules à un infiltrat diffus). L’iode 131 peut détec-ter les petits foyers néoplasiques, mais peut difficilement éradiquer seul les grosses masses tumorales. Aussi, le recours à la chirurgie et à la radiothérapie externe peut être nécessaire. Les reliquats peuvent ensuite être traités par iode 131. Dans 85 % des cas, ils présentent une fixation de l’iode 131, et une activité thérapeutique de 3,7 GBq à 5,5 GBq (100 à 150 mCi) est alors administrée. .Métastases osseuses. Même si une métastase osseuse fixe très bien l’iode 131, celui-ci peut tout au plus ralentir son évo-lution. Le traitement est donc d’abord l’exérèse chirurgicale. Ces métastases représentent 90 % des causes de mortalité. Elles sont plus fréquentes dans les adénocarcinomes vésiculaires que dans les cancers papillovésiculaires. Quarante-cinq pour cent des patients avec des métastases à distance qui fixent l’iode 131 ont une réponse complète au traitement, avec une meilleure réponse chez les patients jeunes et porteurs de métastases Figure 2. Détection peropératoire. M. G..., 48 ans. Thyroïdectomie totale en 1995. Cinq traitements par 3,7 GBq (100 mCi) d’iode 131 entre 1995 et 1998. Persistance de trois foyers de fixation. Réintervention en juillet 1998 avec repérage isotopique peropé-ratoire. Contrôle scintigraphique 24 heures plus tard : négatif. Gauche : trois foyers de fixation à la scintigraphie avant chirurgie (flèches). Milieu : appareil de détection per-opératoire. Droite haut et droite bas : utilisation de l’appareil de détection peropératoire. Figure 3. Gauche : appareil TEP Siemens type HR+, service hospitalier Frédéric-Joliot, DSV-DRM-CEA-ORSAY. Milieu : image TEP normale ; visualisation normale du cerveau et de la vessie. Droite : image TEP pathologique ; visualisation normale du cerveau, de la vessie et du coeur. Visualisation pathologique d’une méta-stase pulmonaire de carcinome (flèche).. Act. Méd. Int. - Métabolismes - Hormones - Nutrition, Volume III, n° 4, octobre 1999 pulmonaires de petite taille. Si la scintigra-phie est blanche et si des récidives sont mises en évidence par la 18 FDG-TEP (figure 3, page 115), le traitement chirurgi-cal et/ou la radiothérapie seront privilégiés. La survie globale dix ans après la décou-verte des métastases est de 40 %. Une ana-lyse multifactorielle a montré que quatre facteurs ont une influence pronostique importante : – l’âge lors de la découverte des méta-stases ; – la fixation de l’iode 131 ; – le type histologique ; – l’extension locorégionale. Le jeune âge, la fixation de l’iode 131 par les métastases, le caractère bien différencié de la tumeur thyroïdienne et la petite taille des métastases ont une influence pronos-tique favorable. Conclusion L’histoire naturelle de la plupart des can-cers thyroïdiens différenciés s’étend sur plusieurs décennies. Il faut adapter le traitement et le suivi thérapeutique à chaque patient, mais, dans tous les cas, il ne faut jamais arrêter la surveillance. En effet, le cancer différencié de la thyroïde est un cancer de bon pronostic, notam-ment grâce à l’efficacité du traitement par l’iode 131 et de la chirurgie qui peut maintenant être assistée par une détec-tion peropératoire. Pour bien poser l’in-dication de ce traitement, il faut effectuer une surveillance régulière biologique (Tg) et scintigraphique (scintigraphie corps entier après faible dose d’iode 131). Dans le bilan de surveillance, lorsque la Tg augmente et que la scinti-graphie corps entier reste blanche, la 18 FDG-TEP permet de détecter des foyers. La scintigraphie à l’iode 131 et la 18 FDG-TEP sont ainsi deux techniques complémentaires dans le bilan de sur-veillance des cancers thyroïdiens diffé-renciés. Références 1. Schlumberger M., De Vathaire F. Iode 131 : utilisation médicale, effets cancérigènes et génétiques. Annales d’endocrinologie (Paris) 1996 ; 57 : 166-76. 2. Delisle M.J., Schvartz C. Iode 131 et cancers thyroïdiens différenciés. Annales d’endocrino-logie (Paris) 1996 ; 57 : 186-93. 3. Ayala C., Navarro E., Rodriguez J.R., Silva H., Venegas E., Astorga R. Conception after iodine-131 therapy for differentiated thyroid cancer. Thyroid 1998 ; 8 (11) : 1009-11. 4. Schlumberger M. Papillary and follicular thyroid carcinoma. N Engl J Med 1998 ; 338 : 297-306. 5. Feine U. Fluor-18-deoxyglucose positron emission tomography in differentiated thyroid cancer. 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Annales d’en-docrinologie (Paris) 1997 ; 58 : 326-9. Abréviations TEP : tomographie par émission de positons 18 FDG : 18 fluoro-2-déoxy-D-glucose GBq : gigabecquerel (10 9 becquerels) mCi : millicurie (1 mCi = 37 MBq) LT4 : L-thyroxine Tg : thyroglobuline
centre(s) d’intérêt
Endocrinologie