Cancers thyroïdiens différenciés : présents et avenir

Mis en ligne le 01/10/1999

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É d i t o r i a l Cancers thyroïdiens différenciés : présent et avenir Le cancer de la thyroïde, pathologie rare, représente moins de 1 % de tous les cancers humains. Il pose cependant des problèmes de santé publique à plus d’un égard. Le cancer thyroïdien différencié (CTD) touche essentiellement les femmes jeunes. Son excellent pronostic, dont témoignent la durée de survie prolongée et les possibilités de traitement efficace, même en cas de rechute locale ou de métastase à distance, explique la nécessité d’un suivi très long, ad vitam. En effet, les localisations secondaires peuvent survenir plusieurs décennies après le traitement initial. Néanmoins, un tel suivi impose une évaluation stricte du rapport coût/bénéfices de chaque attitude diagnostique ou thérapeutique. L’augmentation de l’incidence des cancers thyroïdiens, au moins en appa-rence, peut témoigner d’un meilleur dépistage. Si celui-ci peut être lié à l’amélioration des armes diagnostiques ou à un recours plus fréquent à l’ima-gerie, la sensibilisation du grand public aux affections thyroïdiennes en est certainement un des mécanismes. L’accident de Tchernobyl et ses consé-quences dramatiques ont eu un impact certain sur les modalités de prise en charge des nodules thyroïdiens. De fait, la simplicité et l’innocuité de la prophylaxie des cancers thyroïdiens dans les suites d’accidents nucléaires rendent impérative la mise en oeuvre du dépistage par les pouvoirs publics. De ce point de vue, l’accident de Tchernobyl nous aura fourni une leçon exemplaire (cf. article de A. Aurengo et coll., pp. 105-110). Si la prise en charge diagnostique initiale du CTD est assez bien codifiée, le traitement de première ligne et les modalités de suivi varient encore selon les équipes. Toutes conviennent que la première étape du traitement est la chirurgie, et si son étendue sur la thyroïde est presque consensuelle, celle du curage ganglionnaire reste variable (cf. article de C. Proye, pp. 117-124). Les rechutes ganglionnaires sont de diagnostic difficile, peu sensibles à l’iode radioactif, d’accès chirurgical malaisé en raison de la sclérose post-chirurgicale, et pourvoyeuses d’une morbidité postopératoire importante dans des mains non entraînées. Dans ces conditions, de nouvelles modalités innovantes de chirurgie, telles que la chirurgie radioguidée par une sonde de détection de la radioactivité en peropératoire, permettent d’améliorer et de contrôler la qualité d’une exérèse souvent difficile. L’administration d’iso-topes radioactifs spécifiquement captés par le tissu tumoral est alors un temps de préparation préopératoire. Le suivi après le traitement initial du CTD doit être adapté aux facteurs pronostiques, qui sont désormais bien établis. La médecine nucléaire y a toute sa place, aussi bien dans le suivi systématique que dans le dépistage des rechutes (cf. article de F. Gutman et coll., pp. 111-116). Les indications du traitement par l’iode 131, les doses administrées, le rythme du suivi devraient faire l’objet d’un consensus afin d’optimiser, à grande échelle, le rapport coût/efficacité. De nouveaux moyens émergent pour le suivi du CTD. L’utilisation de la TSH recombinante humaine (rh-TSH) dispense de l’inconfortable sevrage en hor-mones thyroïdiennes, nécessaire à la réalisation des contrôles isotopiques. La tomographie par émission de positons (PET-scan), quoique coûteuse, peut, comme l’utilisation de rh-TSH, révolutionner l’attitude de surveillance des CTD ou le traitement des rechutes. Leurs indications respectives devront être clairement précisées et leur utilisation maîtrisée. Malgré toutes ces avancées, de nombreuses questions restent en suspens. Les cancers thyroïdiens peu différenciés, plus agressifs, sont moins sensibles aux traitements habituels. Certains axes de recherche portent sur les possibilités de “redifférenciation” de telles tumeurs. L’utilisation de l’acide rétinoïque pourrait être l’une des pistes possibles. Enfin, les cancers anaplasiques restent souvent au-delà de toute ressource thérapeutique. L’espoir réside dans l’essai de nouvelles drogues. Des recherches sont, là encore, indispensables pour répondre à ces difficiles questions. Dr A.F. Cailleux*.Act. Méd. Int. - Métabolismes - Hormones - Nutrition, Volume III, n° 4, octobre 1999 * Service endocrinologie, CHU, Rouen.
centre(s) d’intérêt
Endocrinologie