Cas clinique

Un champignon vénéneux

Mis en ligne le 20/03/2019

Auteurs : Angie Shehata, Étienne Justinien, Rachel Desailloud

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Observation clinique

Monsieur D. est âgé de 39 ans. Il a pour antécédents un éthylisme chronique, une toxicomanie sevrée et substituée par de la buprénorphine, et un arrêt cardio­respiratoire après un choc septique survenu à la suite d'une pneumopathie à pneumocoque diagnostiquée début 2013. Le patient est hospitalisé, la même année, en réanimation pour cétoacidose diabétique dans un contexte de bronchite traitée par une double antibio­thérapie associée à une corticothérapie orale. Monsieur D. est ensuite hospitalisé en diabétologie pour la prise en charge de ce diabète qui s'est finalement avéré ancien au vu de glycémies déjà pathologiques 1 an avant son hospitalisation ; l'hémoglobine glyquée (HbA1c) était à 12,7 %. Trois jours après l'épisode de cétoacidose, le patient présentait une mycose buccale associée à un œdème sous-orbitaire gauche et une douleur à la palpation du sinus maxillaire gauche. Les examens biologiques ont mis en évidence une hyperleucocytose évaluée à 14 330/mm3, prédominant sur les polynucléaires neutrophiles, et une protéine C réactive (CRP) ascendante à 87 mg/l. Le scanner des sinus montrait un comblement ethmoïdomaxillaire gauche, avec début d'ostéolyse de la paroi interne du sinus maxillaire, un épaississement muqueux, avec comblement partiel du sinus sphénoïdal associé à une infiltration de la graisse orbitaire inférieure gauche et épaississement du droit inférieur (figure 1). Le patient est opéré une première fois. Il est retrouvé, lors du geste chirurgical, une cloison inter-sinuso-nasale nécrotique et friable : une ethmoïdectomie postérieure gauche est réalisée. Les prélèvements, après coloration au PAS (Periodic Acid Schiff), retrouvent la présence de filaments mycéliens ramifiés à angle droit, de gros calibre ou de calibre inégal, pseudoseptés. Le dia­gnostic de sinusite aiguë phlegmoneuse et gangréneuse mycosique invasive constituant une mucormycose est donc retenu. Le patient bénéficie à J3 du diagnostic d'un traitement par amphotéricine B, à une posologie de 7,5 mg/­kg, permettant une amélioration clinique. Il est ensuite transféré dans le Centre national de référence des mycoses invasives et antifongiques (CNRMA). L'évolution du patient sous traitement est résumée sur la figure 2 : 2 nouvelles interventions chirugicales sont programmées, on note également des changements d'anti­mycotique et l'apparition d'une paralysie faciale gauche. Le posaconazole a été introduit devant une hypokaliémie réfractaire sous amphotéricine B. La décision d'arrêter le traitement est prise d'après les données cliniques et la stabilité de l'imagerie.

Discussion

La mucormycose est une infection opportuniste, en augmentation ces dernières années (1) ; elle est classée au troisième rang des infections mycotiques systémiques. Le pathogène le plus souvent retrouvé est Rhizopus spp. (43 % des cas) [2, 3]. Cette infection fait partie des zygomycoses qui se déclinent en 2 ordres : les Entomophthorales et les Mucorales. Les premières induisent des infections chroniques que l'on retrouve dans les zones tropicales, chez des personnes sans terrain sous-jacent favorisant, et sont d'évolution favorable, alors que les Mucorales entraînent des infections aiguës sur terrain fragilisé et sont de pronostic souvent très sombre (2). Les atteintes sont multiples : naso­sinusiennes/rhinocérébrales, pulmonaires, cutanées, gastro-intestinales ou disséminées.

Il existerait une relation entre l'atteinte clinique et la pathologie prédisposante sous-jacente (2). En cas de diabète décompensé, la forme rhinocérébrale serait la plus fréquente (4), alors que les formes pulmonaires et disséminées seraient plus souvent retrouvées en cas d'hémopathie et/ou de neutropénie. La forme cutanée se rencontre dans les traumatismes ou les infections de dispositifs intraveineux ou sous-cutanés. Il a été décrit des cas de mucormycose dans les suites d'injection d'insuline, d'instillation par pompe à insuline (5), ou même après autocontrôle glycémique (6). Le diabète décompensé est un terrain prédisposant retrouvé dans environ 22 % des cas (3). Dans les situations d'hyperglycémie, l'hypothèse évoquée est une diminution du chimio­tactisme et de l'aptitude phagocytaire des polynucléaires neutrophiles, sachant que ces derniers associés aux macrophages permettraient la destruction des spores en conditions physiologiques (7, 8). Cliniquement, la forme rhinocérébrale peut être caractérisée par de la fièvre, des céphalées ou des douleurs faciales, des sécrétions nasales purulentes ou hémorragiques, une escarre nasale ou palatine, une exophtalmie, une cellulite gangréneuse de la face ou périorbitaire, une atteinte des nerfs oculomoteurs, une baisse d'acuité visuelle par thrombose rétinienne. Les conséquences peuvent être dramatiques, entraînant une atteinte du système nerveux central thrombotique, ou infectieuses (7). Les modes de contamination sont nombreux : aériens, intraveineux, sous-cutanés ou digestifs. La prise en charge diagnostique des formes rhinocérébrales repose sur l'imagerie (scanner des sinus, IRM cérébrale) et la réalisation de biopsie afin d'identifier les filaments mycéliens dans les tissus infectés. L'identification est faite en anatomopathologie ou sur examen direct mycologique selon le prélèvement obtenu ; la mise en culture permet d'authentifier le genre et l'espèce (figure 3). On retrouve à l'examen histopathologique des filaments mycéliens ayant un diamètre entre 5 et 20 µm, irréguliers, non cloisonnés, en forme de ruban, présentant des bifurcations à angle droit. Pour poser le diagnostic, il n'est pas nécessaire d'attendre les résultats de la culture : la positivité de l'examen direct associée à la nécrose du tissu environnant suffit. D'un point de vue thérapeutique, la première étape est principalement de penser à ce diagnostic le plus tôt possible puisque la mise en place d'un traitement médicamenteux dans les 6 premiers jours est associée à un taux de survie de 76 contre 36 % au-delà de ce délai (4). Les traitements médicamenteux sont en première ligne les formes lipidiques de l'amphotéricine B, dont la posologie est à adapter au cas par cas devant l'absence de recommandations. On reconnaît une posologie nécessaire > 5 mg/kg/j, avec dans la littérature des doses allant jusqu'à 15 mg/kg/j (7). En seconde intention, en cas de contre-indication ou en relais, un antifongique azolé tel que l'isavuconazole (autorisation de mise sur le marché [AMM] obtenue début 2016), remplaçant ainsi le posaconazole qui n'avait pas d'AMM, peut être introduit. Il n'existe pas de preuve de supériorité de l'association des 2 traitements. Le traitement sera aussi chirurgical, permettant le débridement des tissus infectés et nécrosés. La chirurgie a un impact positif sur le taux de survie puisque, si celle-ci a lieu dans les 6 premiers jours, on observe un taux de survie de 81 contre 42 % après le 12e jour (4). Bien sûr, le traitement de la pathologie sous-jacente reste fondamental. En fin de compte,
la mucormycose est une pathologie rare mais souvent fatale dans 44 à 65 % des cas (1), nécessitant une prise en charge rapide et multidisciplinaire. Si le traitement doit être débuté précocement, il est nécessaire ensuite de prendre contact rapidement avec le CNRMA pour adapter les traitements et le suivi thérapeutique du patient.■


FIGURES

Références

1. Bitar D, Van Cauteren D, Lanternier F et al. Increasing incidence of zygomycosis (mucormycosis), France, 1997-2006. Emerg Infect Dis 2009;15:1395-1401.

2. Petrikkos G, Skiada A, Drogari-Apiranthitou M. Epidemiology of mucormycosis in Europe. Clin Microbiol Infect 2014;20 (Suppl. 6):67-73.

3. Rammaert B, Lanternier F, Zahar JR et al. Healthcare-associated mucormycosis. Clin Infect Dis 2012;54 (suppl 1):S44-54.

4. Roden MM, Zaoutis TE, Buchanan WL et al. Epidemiology and outcome of zygomycosis: a review of 929 reported cases. Clin Infect Dis 2005;41:634-53.

5. Wickline CL, Cornitius TG, Butler T. Cellulitis caused by Rhizomucorpusillus in a diabetic patient receiving continuous insulin infusion pump therapy. South Med J 1989;82:1432-4.

6. Hampson FG, Ridgway EJ, Feeley K, Reilly JT. A fatal case of disseminated zygomycosis associated with the use of blood glucose self-monitoring equipment. J Infect 2005;51:e269-72.

7. Spellberg B, Edwards J, Ibrahim A. Novel perspectives on mucormycosis: pathophysiology, presentation, and management. Clin Microbiol Rev 2005;18:556-69.

8. Chinn RY, Diamond RD. Generation of chemotactic factors by Rhizopus oryzae in the presence and absence of serum: relationship to hyphal damage mediated by human neutrophils and effects of hyperglycemia and ketoacidosis.
Infect Immun 1982;38:1123-9.

Liens d'interêts

A. Shehata déclare ne pas avoir de liens d’interêts concernant cette pathologie et les traitements associés.

R. Desailloud déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

E. Justinien n’a pas précisé ses éventuels liens d’intérêts.

auteurs
Dr Angie SHEHATA

Médecin, Endocrinologie et métabolismes, CHU d'Amiens, Amiens, France

Contributions et liens d’intérêts
Pr Rachel DESAILLOUD

Médecin, Endocrinologie et métabolismes, CHU, Amiens, France

Contributions et liens d’intérêts
centre(s) d’intérêt
Endocrinologie
thématique(s)
Diabète