Cas clinique

La difficile gestion du diabète chez les patients dialysés péritonéaux :
intérêt de la mesure continue du glucose

Mis en ligne le 20/03/2019

Mis à jour le 20/03/2019

Auteurs : Claire Gourbesville, Michael Joubert

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L'insuffisance rénale chronique terminale est un important problème de santé publique. Des données récentes nord-américaines font état de plus de 600 000 patients dialysés aux États-Unis, soit environ 0,2 % de la population (1). En France, en 2013, plus de 42 000 patients étaient dialysés (2). Le diabète est la première cause d'insuffisance rénale terminale dans les pays industrialisés (3). Les patients atteints de diabète, dont l'état nécessite une épuration extrarénale, sont à très haut risque de morbi­mortalité cardiovasculaire (4). La gestion de l'hyperglycémie est particulièrement difficile dans cette population du fait des modifications du métabolisme de l'insuline et du glucose, induites par l'insuffisance rénale chronique. En effet, ces patients sont fréquemment insulinorésistants et présentent une augmentation de la production hépatique de glucose, une diminution du métabolisme cellulaire du glucose, une diminution de la clairance de l'insuline, ainsi qu'une diminution de l'insulinosécrétion possiblement induite par l'acidose métabolique (5). La pharmacocinétique de l'insuline et des antidiabétiques oraux ou injectables est également perturbée par l'insuffisance rénale ainsi que par l'épuration extrarénale, quelles qu'en soient les modalités, rendant difficile un contrôle glycémique optimal compte tenu d'un risque hypoglycémique majoré (6, 7). Les 2 modalités d'épuration extrarénale utilisées en routine sont l'hémodialyse (HD) et la dialyse péritonéale (DP). Comparativement à l'HD, la DP présente un certain nombre d'avantages parmi lesquels une meilleure tolérance hémodynamique, la préservation plus fréquente d'une diurèse, un traitement à moindre coût et une plus grande indépendance/liberté du patient (8). Cependant, chez les patients diabétiques, la DP peut favoriser un déséquilibre glycémique du fait de l'apport péritonéal de glucose qui peut s'élever jusqu'à 300 g/j (9). Les patients atteints de diabète et traités par DP sont donc susceptibles de présenter des dérives glycémiques liées d'une part à l'apport péritonéal de glucose et d'autre part aux apports glucidiques alimentaires. L'adaptation des traitements hypoglycémiants (le plus souvent un schéma d'insulinothérapie) dans cette situation est particulièrement complexe et peut justifier l'utilisation de la mesure continue du glucose (MCG) afin de visualiser le plus finement possible les profils de variation de glucose de ces patients (9). Le cas clinique présenté ici illustre cette situation.

Cas clinique

Madame P., 75 ans, suivie pour un diabète de type 2 diagnostiqué depuis 12 années, avait également pour antécédents une hypertension artérielle (HTA), une cardiopathie hypertensive, une artériopathie oblitérante des membres inférieurs, une ostéoporose, une maladie de Parkinson et un psoriasis. Son indice de masse corpo­relle était de 34,7 kg/m2. Conséquence du diabète, elle souffrait de néphropathie diabétique au stade d'insuf­fisance rénale terminale depuis 2 ans. La modalité d'épuration extrarénale utilisée pour cette patiente était la dialyse péritonéale nocturne automatisée avec une poche de solution hypertonique Dianeal® 3,86 % et une poche d'Extraneal®. Son traitement antidiabétique habituel comportait de l'insuline détémir 40 UI le matin en association avec 40 UI d'insuline asparte le matin, 20 UI le midi, 10 UI le soir par voie sous-
cutanée (s.c.) ainsi que 60 UI dans les poches de dialyse par voie intrapéritonéale (i.p.). La patiente recevait donc 2,3 U/­kg/j d'insuline, cette dose importante reflétant une insulinorésistance qui s'était installée à la suite de la mise en route de la DP. L'hémoglobine glyquée (HbA1c) était à 6,2 %, mais contrastait avec une grande variabilité glycémique, des hypoglycémies fréquentes et des hyperglycémies supérieures à 400 mg/dl, d'horaire variable, malgré une majoration progressive des doses d'insuline. L'analyse du carnet glycémique ne permettait pas de différencier les effets de l'apport gluci­dique alimentaire de ceux de l'apport glucosé péritonéal sur les dérives glycémiques, ni d'identifier précisément les besoins en insuline sous-cutanée (basal/bolus) et péritonéale.

Devant cette situation difficile, Mme P. a été hospitalisée en diabétologie afin d'optimiser son traitement. Pour ce faire, elle a bénéficié du port d'un holter glycémique (MCG) pendant 5 jours. Au cours de cette période, un jeûne de 24 heures a été suivi afin d'évaluer les besoins en insuline lente s.c. et en insuline rapide dans les poches de dialyse (i.p.). Étant donné la stabilité glycé­mique en situation de jeûne, y compris la nuit en période de dialyse, nous avons conclu que les doses d'insuline lente s.c. et d'insuline rapide i.p. étaient adaptées (figure 1). Dans un second temps, après reprise de l'alimentation, au vu des profils de glucose interstitiel enregistrés par le dispositif de MCG et compte tenu de fréquentes hypoglycémies de fin de matinée, les bolus repas du petit déjeuner ont été diminués de 50 % (figure 2). De plus, devant le contraste entre les grandes excursions hyperglycémiques observées sur le carnet à domicile et la relative stabilité des profils MCG obtenus en condition d'hospitalisation, des rappels diététiques et des menus types ont été proposés à la patiente, afin de tenter de régulariser l'apport glucidique alimentaire au quotidien.

Discussion

Dans cette observation, l'utilisation du dispositif de MCG a permis d'analyser finement les profils de glucose interstitiel dans une situation difficile de diabète dés­équilibré par la DP. De plus, la réalisation d'une période de jeûne au cours de l'enregistrement MCG a aidé à identifier de manière précise les besoins en insuline basale et en insuline péritonéale, l'ajustement des bolus repas ayant été réalisée dans un second temps. La MCG apparaît ici comme un outil incontournable dans la prise en charge et l'adaptation thérapeutique du schéma insulinique basal-bolus chez cette patiente diabétique dialysée chronique.

L'enjeu du contrôle métabolique a été exploré par Yoo et al. qui ont démontré, dans une population de patients diabétiques et dialysés péritonéaux, qu'un mauvais contrôle glycémique était lié de manière significative à un taux de mortalité plus élevé, compara­tivement aux patients présentant un bon équilibre glycémique (10). En effet, sur une population de 140 patients diabétiques et dialysés péritonéaux, suivis prospectivement sur une période de 3,5 années, la mortalité totale était significativement plus élevée, et ce, de manière indépendante, chez les 47 patients ayant l'HbA1c la plus élevée (moyenne 8,5 %) contre 46 patients ayant l'HbA1c la plus basse (moyenne 6,3 %) [Hazard-Ratio : 13,16 ; IC95 : 2,67-64,92 ; p = 0,002]. Cette association a également été démontrée avant même la mise en dialyse. Effectivement, un mauvais équilibre glycémique dans les 6 mois qui précèdent l'initiation de la dialyse péritonéale est associé à une plus grande mortalité totale et cardiovasculaire au cours de ce traitement chronique (11).

Chez les patients dialysés chroniques, l'évaluation de l'équilibre glycémique est complexe car les marqueurs classiques que sont l'HbA1c et la fructosamine ne sont pas bien corrélés à la glycémie moyenne du fait de l'anémie, du raccourcissement de la durée de vie des globules rouges et de la présence d'interférences analy­tiques liées à l'urémie (12, 13). Certains auteurs ont proposé l'utilisation de marqueurs biologiques alternatifs comme l'albumine glyquée, dont le résultat est moins perturbé par l'anémie, les anomalies des ­globules rouges et le traitement par érythro­poïétine (14). Cependant, ce dernier marqueur n'est pas ou peu utilisé en routine du fait de l'absence de valeurs de référence permettant de guider le clinicien pour l'optimisation de l'équilibre glycémique.

Par ailleurs, quel que soit le marqueur biologique utilisé pour évaluer l'équilibre glycémique, il ne permet pas d'évaluer les grandes variations glycémiques et le risque hypoglycémique particulièrement marqué chez les patients traités par DP. En effet, une étude réalisée avec des profils MCG a montré que certains patients pouvaient être en hypoglycémie jusqu'à 2,4 h par jour, tout en maintenant une HbA1c supérieure à 10 % (15). Oba et al. ont également étudié le profil hyperglycémique après le passage d'une poche de DP à 2,5 % de glucose chez des patients diabétiques. Ces auteurs ont montré que, comparativement aux patients dialysés péritonéaux mais non diabétiques, le pic d'hyperglycémie généré par la poche était retardé de 30 mn, davantage étalé dans le temps, et avait une valeur maximale plus de 2 fois supérieure par rapport à celle de la glycémie de départ (54,9 ± 38,3 mg/dl versus 23,5 ± 22,2 mg/dl chez les sujets non diabétiques) [16]. Une autre étude a indiqué que l'effet hyperglycémiant des poches de DP était corrélé à leur concentration en glucose, celles ayant la concentration la plus élevée entraînant une plus grande exposition à l'hyperglycémie (17). Enfin, l'utilisation de poches contenant de l'icodextrine en remplacement du glucose a montré une amélioration métabolique chez les patients diabétiques en DP, avec une diminution de l'exposition à l'hyperglycémie et une diminution des besoins en insuline (18). De plus, l'utilisation de poches à l'icodextrine pour les patients diabétiques est associée à une moindre variabilité glycé­mique, compara­tivement à un régime de dialyse comprenant des poches glucosées (19).

Afin de mieux évaluer toutes ces fluctuations glycémiques, l'utilisation du dispositif de MCG a déjà été validée pour les patients diabétiques en hémodialyse, dans le cadre d'une étude de fiabilité montrant une bonne concordance entre les valeurs de glucose interstitiel et les glycémies capillaires de référence (20). En effet, une étude pro­spective a évalué la précision des mesures MCG versus glycémie capillaire chez 19 patients diabétiques hémodialysés. La corrélation MCG/glycémie capillaire était excellente (r = 0,90 ; p < 0,0001) et la précision de la MCG n'était pas différente dans cette population particulière, comparativement aux diabétiques non dialysés (Mean Absolute Relative Difference [MARD] : 8-9 % dans ces 2 populations) [20]. La fiabilité de la MCG a également été validée dans une population de patients en DP par comparaison avec les mesures de glycémie veineuse (r = 0,82 ; p < 0,0001) [19]. De plus, au-delà de sa fiabilité, la MCG a également montré que son utilisation itérative permettait d'améliorer l'équilibre glycémique de patients diabétiques hémodialysés grâce à des ajustements thérapeutiques qui n'étaient pas possibles avec le suivi par glycémies capillaires. Ainsi, l'utilisation répétée de la MCG dans cette dernière étude était associée à une amélioration de la moyenne glycémique sans majoration du risque hypoglycémique (21). L'usage de la MCG pour les patients diabétiques dialysés a d'ailleurs été mis en avant dans les recommandations d'utilisation françaises rétrospectivement (22). L'arrivée massive des capteurs de glucose interstitiel depuis le remboursement du système FreeStyle Libre® par l'Assurance maladie devrait permettre de mieux comprendre et de mieux traiter les fluctuations glycémiques des patients dialysés, dont l'équilibre métabolique est particulièrement difficile à obtenir.■


FIGURES

Références

1. United States Renal Data System (USRDS). 2015 USRDS annual data report. Disponible en ligne : http://www.usrds.org/2015/view/Default.aspx

2. Société francophone de néphrologie dialyse et transplantation (SFNDT). Rapport sur la dialyse chronique en France en 2016. Disponible en ligne : http://www.centresdedialyse.com/wp-content/uploads/2015/03/rapport_dialyse_chronique_France_2016_SFNDT.pdf

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22. Joubert M, Baillot-Rudoni S, Catargi B et al. Indication, organization, practical implementation and interpretation guidelines for retrospective CGM recording: A French position statement. Diabetes Metab 2015;41:498-508.

Liens d'interêts

C. Gourbesville déclare ne pas avoir de liens d’intérêts en relation avec cet article.

M. Joubert déclare avoir des liens d’intérêts avec Novo Nordisk et Medtronic.

auteurs
Dr Claire GOURBESVILLE

Médecin, Endocrinologie et métabolismes, CHU de Caen, Caen, France

Contributions et liens d’intérêts
Pr Michael JOUBERT

Médecin, Endocrinologie et métabolismes, CHU, Caen, France

Contributions et liens d’intérêts
centre(s) d’intérêt
Endocrinologie
thématique(s)
Diabète