Dossier

Néphropathie diabétique et activité physique

Mis en ligne le 20/03/2019

Auteurs : Samy Hadjadj

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  • L'activité physique s'associe à une amélioration de plusieurs critères intermédiaires de la néphropathie diabétique, notamment de la pression artérielle et de l'équilibre glycémique.
  • Les données d'observation suggèrent un bénéfice de l'activité physique sur la néphropathie diabétique.
  • Les modalités de l'activité physique (durée, type d'exercice, intensité, fréquence) sont encore mal définies quant au bénéfice rénal.
  • Des essais randomisés, contrôlés, dédiés à la néphropathie diabétique devront évaluer le bénéfice de l'activité physique sur les critères rénaux.

De nombreuses données épidémiologiques suggèrent le rôle bénéfique de l'activité physique sur les événements de santé. Ainsi, la grande étude épidémiologique PURE a évalué l'intérêt de l'activité physique et a montré, sur plus de 130 000 personnes, issues de 17 pays de divers niveaux socio­économiques, que les sujets pratiquant plus d'activité physique présentaient un risque de mortalité et d'événements cardiovasculaires majeurs significativement plus faible que ceux ayant un faible niveau d'activité physique, sur les 7 années de suivi de cette étude observationnelle (1). À  l'inclusion, le niveau d'acti­vité physique était associé à une moindre ­fréquence du diabète et de l'hypertension artérielle. Les données ont donc été ajustées sur de nombreux facteurs possiblement confondants, et le risque multiajusté associé à une activité physique importante reste très significativement réduit par rapport à celui des personnes ayant une faible activité physique.

Le diabète devenant progressivement une épidémie mondiale, et les complications rénales étant significativement associées au diabète, comme le souligne le registre REIN où cette maladie est identifiée comme la deuxième cause d'insuffisance rénale terminale en France (www.agence-biomedecine.fr/rapport-annuel-REIN-2016), il est logique de s'intéresser aux liens entre néphropathie diabétique et activité physique.

Le 14 février 2019 a été rendue publique l'expertise collective de l'Inserm “Activité physique : prévention et traitement des maladies chroniques” et de nombreuses informations sont disponibles sur le lien entre diabète et activité physique (www.inserm.fr/information-en-sante/expertises-collectives/activite-physique-prevention-et-traitement-maladies-chroniques). Le glossaire qui s'y associe permet de rappeler quelques termes importants. L'activité physique est généralement séparée en activité d'endurance ou de résistance et/ou force. L'activité d'endurance, ou activité aérobie, correspond à une activité dont l'intensité est généralement inférieure à 75 % de la VOmax. Il s'agit d'une activité plutôt longue de type marche, vélo, course à pied, ski de fond ou natation. L'activité physique de résistance se définit par des exercices répétés de très courte durée, à des intensités correspondant à 70-80 % d'une répétition maximale (maximum sur un exercice unique).

Recommandations

Nous avons analysé les principales recommandations en diabétologie pour évaluer si une mention particulière était faite quant aux complications rénales. Nous avons repris ainsi les standards de soins de l'American Diabetes Association (ADA), les recommandations KDIGO (Kidney Disease : Improving Global Outcomes), le référentiel 2017 de la Société francophone du diabète (SFD) et le référentiel du groupe de travail de la SFD sur l'activité physique.

Les recommandations de l'ADA sur la néphropathie diabé­tique ne font pas mention de consignes parti­culières pour l'inclusion d'une activité physique dans la prise en charge des complications rénales (2). Il existe, à l'inverse, des recommandations diététiques de réduction de l'apport protidique. L'amélioration de l'équilibre tensionnel et glycémique est cependant recommandée. En examinant la recommandation sur la modification du style de vie préconisée dans la prise en charge du diabète, celle-ci est plus générale mais indique que 150 minutes par semaine d'activité aérobie modérée à intense, réparties sur au moins 3 jours, et 2 ou 3 sessions d'activité de résistance sont conseillées (3). Les exercices de souplesse et d'équilibre sont aussi recommandés. La prise de position de la SFD ne fait pas de mention particulière de l'activité physique au stade de maladie rénale (4). La prise de position commune de l'ADA et l'European Association for the Study of Diabetes (EASD) décrit les mesures quant à l'activité physique en insistant sur l'amélioration de 0,6 % de l'HbA1c liée aux activités d'endurance ou de résistance ou combi­nées (5), mais ne donne pas de précision spécifique sur la maladie rénale diabétique.

Les KDIGO soulignent la nécessité d'avoir une activité physique régulière, 30 minutes, 5 fois par semaine, mais les conseils sont peu élaborés dans le document de synthèse (6).

Le référentiel du groupe de travail de la SFD sur l'activité physique (7) a rappelé les éléments suivants : l'activité physique intense peut induire une élévation de l'excrétion urinaire d'albumine, ce qui pourrait être perçu comme délétère alors même qu'un bénéfice de l'activité physique régulière est suggéré à long terme. De façon globale, le groupe rappelle que la néphropathie, quel qu'en soit le stade, ne constitue pas une contre-­indication à l'activité physique mais que la mesure de l'excrétion urinaire d'albumine doit être réalisée à distance d'une activité physique intense.

Données observationnelles

Des données observationnelles issues de l'étude FinnDiane, qui examine prospectivement les complications associées au diabète de type 1 en Finlande, ont analysé la relation entre néphropathie diabétique et activité physique (8). Ainsi, en considérant un question­naire validé évaluant les activités physiques dites de loisirs, tant dans leur durée que dans leur intensité, les patients ont été classés en peu actifs (< 10 MET/h/­sem.),
modérément actifs (10 à 40) et actifs (> 40). Le statut d'activité physique ainsi défini était associé au tour de taille chez les hommes – les sujets plus actifs avaient un tour de taille plus faible. De plus, l'HbA1c était plus élevée chez les sujets moins actifs. Enfin, l'association entre activité physique et néphropathie diabétique était à la limite de la significativité, avec 14,0 % des personnes les moins actives présentant cette complication, contre 9,8 % des sujets plus actifs.

Concernant l'intensité de l'activité, les sujets ont été interrogés sur leur essoufflement et leur transpiration pendant l'effort, en considérant comme peu intense une activité ne générant ni essoufflement ni transpiration et à l'inverse comme très intense une activité induisant un essoufflement important et/ou une transpiration marquée, avec un stade intermédiaire. Lorsque l'activité physique était considérée en intensité, les sujets pratiquant une activité physique plus intense avaient une durée de diabète plus courte, un indice de masse corporelle (IMC) plus bas et un tour de taille plus faible tant chez les hommes que chez les femmes, mais aussi une pression artérielle systolique plus basse (en moyenne 130 mmHg chez ceux ayant une activité à haute intensité, contre 135 mmHg chez ceux ayant une activité à basse intensité). La néphropathie diabétique était très différemment représentée : 22,0 % des sujets néphropathes avaient une activité de faible intensité, contre 3,9 % de ceux pratiquant un exercice de forte intensité.

Lorsque l'on compare les sujets ayant présenté une progression de la néphropathie, définie comme le passage d'un stade d'atteinte rénale à un stade plus grave (de normo- à microalbuminurie, de microalbuminurie à protéinurie, de protéinurie à insuffisance rénale avancée), on ne retrouve pas d'impact de l'activité physique totale, ni de sa durée. À l'inverse, l'intensité et la fréquence des activités étaient associées à un risque moindre de progression de l'atteinte rénale.

Ces données suggèrent donc que l'activité physique n'est pas à considérer de façon uniforme mais que, par analogie avec les médicaments, la durée, la fréquence des séances et la typologie sont à prendre en compte pour évaluer son bénéfice sur le risque rénal des sujets diabétiques.

Dans l'étude de Seattle (9), des sujets atteints d'une maladie rénale chronique ont été analysés rétrospectivement quant au déclin de leur fonction rénale. Cette étude ne considérait pas uniquement des sujets diabétiques, mais plus de la moitié avaient un diabète de type 2. Les sujets chez lesquels la fonction rénale était la plus dégradée étaient ceux ne pratiquant aucune activité physique. Il existait une tendance significative à un déclin de la fonction rénale moins sévère avec l'augmentation de l'activité physique spontanée. Cependant, à l'inverse de ce que J. Wadén et al. ont décrit dans FinnDiane (8), les informations insuffisamment précises ne permettaient pas d'affiner les informations sur l'intensité, la durée ou la fréquence de l'activité physique. Le message le plus fort était donc tout autant lié à l'impact très délétère de la sédentarité qu'à l'amélioration du risque de déclin rénal par l'activité physique.

On rappellera ici les limites intrinsèques des études observationnelles. Ainsi, les sujets pratiquant le plus d'activité physique sont généralement atteints d'une affection moins sévère, sont plus souvent issus de milieux sociaux favorisés et ont une diététique plus favorable (1). Le rôle bénéfique de l'activité physique est identifié comme probable par les analyses multivariées, mais seules les études d'intervention peuvent réellement permettre de conclure sur le bénéfice ou le risque de l'activité physique pour la néphropathie diabétique.

Études d'intervention

Très peu de données issues d'essais randomisés contrôlés permettent d'évaluer de façon objective le bénéfice rénal de l'activité physique chez les sujets diabétiques. De plus, l'activité physique, nous l'avons déjà mentionné, ne peut être considérée comme une unique modalité thérapeutique. Comme une intervention médicamenteuse, il faut pour l'exercice physique préciser la nature (endurance ou résistance ou leur combinaison), le type (natation ou vélo, par exemple), l'intensité, la fréquence, la durée… Toutes ces informations rendent la comparabilité des différentes études assez difficile sur le plan méthodologique.

D.W. Gould et al. ont proposé dans un article de revue d'analyser les bénéfices de l'exercice chez les sujets atteints d'une maladie rénale chronique (10). Globalement, les études sont de trop petite taille et de trop courte durée pour mettre en évidence un bénéfice rénal. Des critères intermédiaires sont jugés positifs, notamment sur l'inflammation de bas grade ou sur la santé cardiovasculaire, évaluée par la VO2 max.

Dans l'étude IDES (11), 303 sujets diabétiques de type 2 sédentaires ont été assignés à un programme supervisé d'activité aérobie progressive avec un entraînement en résistance. La comparaison portait sur 2 niveaux d'intensité et de durée correspondante : faible intensité (55 % de la VO2 max prédite) et durée plus longue versus forte intensité et durée plus courte. À l'issue de l'intervention d'une durée de 12 mois, une faible différence d'HbA1c a été mise en évidence en faveur du groupe activité intensive. Surtout, cette étude a permis de lancer une seconde étude d'intervention où 300 sujets inactifs, sédentaires, diabétiques de type 2 ont été randomisés entre une intervention avec une activité physique et de simples conseils versus une activité structurée durant 1 mois d'intensité modérée à vigoureuse. Par rapport au groupe témoin, après 4 mois d'intervention, il existait une amélioration de 1 % de l'HbA1c mais aussi une réduction de la CRP ultrasensible (12). La traduction à long terme de cette stratégie sur les critères de jugement est attendue, même si les critères de jugement microvasculaires, notamment rénaux, ne sont pas indiqués sur le site ClinicalTrials.gov

Des résultats importants issus de l'étude Look Ahead ont montré que la réduction calorique liée à une augmentation significative de l'activité physique (stratégie intensive de prise en charge, comprenant 175 minutes par semaine d'activité modérée à vigoureuse) était associée à une moindre incidence d'événements rénaux, alors que l'étude était négative sur les critères de jugement cardiovasculaires. Les auteurs concluent sur l'intérêt de cette stratégie pour limiter le risque rénal des sujets diabétiques (13).

Un autre essai randomisé contrôlé, comparant dans une étude en plan factoriel la restriction calorique et l'exercice aérobie et incluant 25 % de sujets atteints de diabète, a montré un effet modeste, après 4 mois d'intervention, avec une réduction significative de la concentration d'interleukine 6 et des F2-isoprostanes urinaires chez les patients pratiquant une activité physique (14). Il faut noter qu'une réduction calorique pouvait à elle seule améliorer aussi ces variables. La présentation des résultats ne permet pas de bien distinguer les effets de l'activité physique de ceux d'une diététique avec restriction calorique. De façon intéressante, les 4 mois d'activité physique tels que réalisés dans ce travail n'amélioraient pas significativement la VO2 max, ou la fonction rénale (DFGe dérivé de la cystatine C).

Conclusion

Les données sur l'activité physique sont encore très parcellaires et insuffisamment précises pour pouvoir la recommander formellement pour réduire le risque ou ralentir l'évolution de la néphro­pathie diabétique, avec des conseils précis et validés. Une étude, dont le recrutement est en cours au niveau national
(www.actidiane.fr), évalue un programme structuré d'activité physique à haute intensité sur le déclin de la fonction rénale. Les résultats d'une telle étude, soutenue par la SFD, permettront, espérons-le, de nous donner une marche à suivre simple pour la prise en charge des sujets diabétiques de type 2 et plus précisément de ceux ayant un déclin de fonction rénale.■

Références

1. Lear SA et al. The effect of physical activity on mortality and cardiovascular disease in 130 000 people from 17 high-income, middle-income, and low-income countries: the PURE study. Lancet 2017;390(10113):2643-54.

2. American Diabetes Association. Microvascular complications and foot care: standards of medical care in diabetes-2019. Diabetes Care 2019;42(Suppl. 1):S124-S138.

3. American Diabetes Association. Lifestyle management: standards of medical care in diabetes-2019. Diabetes Care 2019;42(Suppl. 1):S46-S60.

4. Darmon P et al. Prise de position de la Société francophone du diabète (SFD) sur la prise en charge médicamenteuse de l’hyperglycémie du patient diabétique de type 2. Médecine des maladies métaboliques 2017;11:577-93.

5. Davies MJ et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes, 2018. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia 2018;61(12):2461-98.

6. Stevens PE et al.; Kidney Disease: Improving Global Outcomes Chronic Kidney Disease Guideline Development Work Group Members. Evaluation and management of chronic kidney disease: synopsis of the kidney disease: improving global outcomes 2012 clinical practice guideline. Ann Intern Med 2013;158(11):825-30.

7. Duclos M et al.; SFD diabetes and physical activity working group. Physical activity and type 2 diabetes. Recommandations of the SFD (Francophone Diabetes Society) diabetes and physical activity working group. Diabetes Metab 2013;39(3):205-16.

8. Wadén J et al.; FinnDiane Study Group. Leisure-time physical activity and development and progression of diabetic nephropathy in type 1 diabetes: the FinnDiane study. Diabetologia 2015;58(5):929-36.

9. Robinson-Cohen C et al. Physical activity and change in estimated GFR among persons with CKD. J Am Soc Nephrol 2014;25(2):399-406.

10. Gould DW et al. Physiological benefits of exercise in pre-dialysis chronic kidney disease. Nephrology (Carlton) 2014;19(9):519-27.

11. Balducci S et al.; Italian Diabetes Exercise Study (IDES) investigators. Effect of high- versus low-intensity supervised aerobic and resistance training on modifiable cardiovascular risk factors in type 2 diabetes; the Italian Diabetes and Exercise Study (IDES). PLoS One 2012;7(11):e49297.

12. Balducci S et al.; Italian Diabetes and Exercise Study 2 (IDES_2) investigators. Effect of a behavioral intervention strategy for adoption and maintenance of a physically active lifestyle: the Italian Diabetes and Exercise Study 2 (IDES_2): a randomized controlled trial. Diabetes Care 2017;40(11):1444-52.

13. Look AHEAD Research Group. Effect of a long-term behavioural weight loss intervention on nephropathy in overweight or obese adults with type 2 diabetes: a secondary analysis of the Look AHEAD randomised clinical trial. Lancet Diabetes Endocrinol 2014;2(10):801-9.

14. Ikizler TA et al. Metabolic effects of diet and exercise in patients with moderate to severe CKD: a randomized clinical trial. J Am Soc Nephrol 2018;29(1):250-9.

Liens d'interêts

S. Hadjadj déclare que ses liens d’intérêts sont consultables sur le site
www.transparence.sante.gouv.fr

auteur
Pr Samy HADJADJ
Pr Samy HADJADJ

Médecin
Endocrinologie et métabolismes
Nantes
France
Contributions et liens d'intérêts

centre(s) d’intérêt
Endocrinologie
thématique(s)
Diabète
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