Dossier

Objectifs et bénéfices

Mis en ligne le 01/06/2001

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Objectifs du traitement anticoagulant dans les accidents ischémiques cérébraux Les accidents ischémiques cérébraux sont le plus souvent consécutifs à l’occlusion d’une ou plusieurs artères cérébrales, mise en évidence par l’angiographie intra-artérielle ou le doppler transcrânien, tant en cas d’accident ischémique transitoire (1) que constitué (2, 3). L’amélioration, voire la résolution complète du déficit neurologique, est d’autant plus fréquemment observée que la recanalisation artérielle est complète et précoce (3). Cette recanalisation peut être accélérée par le traitement thrombolytique mais non par les anticoagulants : l’héparine non fractionnée (HNF) et les héparines de bas poids moléculaire (HBPM), en se liant à l’antithrombine, accélèrent son interaction avec le facteur X activé et la thrombine libre, empêchant le renforcement de l’activation plaquettaire et le clivage du fibrinogène en fibrine, donc la croissance du caillot. Autrement dit, au traitement thrombolytique – curatif, parce qu’il dissout le caillot – il faut opposer le traitement anticoagulant – préventif, parce qu’il évite son extension et de nouvelles embolies. Des événements thrombotiques variés sont observés à la phase aiguë de l’accident ischémique cérébral : récidive d’infarctus cérébral, embolie systémique, thrombose veineuse, embolie pulmonaire, syndrome coronaire aigu. Leur survenue n’est ni systématique ni aléatoire, mais s’explique par la présence de facteurs favorisants spécifiques. Ainsi, les thromboses veineuses et les embolies pulmonaires sont essentiellement observées en cas d’immobilisation due à un déficit moteur au membre inférieur. Chez les hémiplégiques, une thrombose veineuse est identifiée par phlébographie dans 30 % des cas ; 15 % des décès en phase aiguë s’expliquent par une embolie pulmonaire (4). Les thromboses veineuses siègent, dans 90 % des cas, sur le membre inférieur paralysé avec une prévalence croissant avec la sévérité du déficit moteur, ce qui démontre le rôle prépondérant dans leur survenue de la stase sanguine due à la perte de la pompe musculaire du mollet (4). En revanche, en l’absence de paralysie au membre inférieur, le risque de thrombose veineuse est mal connu. Les récidives d’infarctus cérébraux sont plus rares que les thromboses veineuses : elles ne surviennent que dans 4 à 6 % des cas dans les trente premiers jours (5, 6, 7, 8). Leur fréquence est fonction de la cause de l’infarctus (tableau I) : toutes les études ont montré qu’elle était maximale dans les accidents en rapport avec une sténose athéroscléreuse. Pour les infarctus d’origine cardio-embolique, le risque de récidive est globalement plus faible mais masque une grande hétéro-généité : il atteint 15 % à 1 mois en cas de rétrécissement mitral, d’infarctus du myocarde récent ou de prothèse valvulaire mécanique (9), alors qu’il n’est que d’environ 6 % en cas de fibrillation auriculaire non valvulaire (10). Le risque de récidive apparaît particulièrement faible en cas d’infarctus lacunaire et dans les cas d’origine indéterminée. En cas de source cardiaque ou aortique d’embolie, le risque d’embolie ne se limite pas au cerveau, puisque 40 % des embolies se font dans les artères des membres ou de l’abdomen (11). Chez les sujets athéroscléreux, la fréquence de l’atteinte coronaire associée explique qu’un syndrome coronaire aigu peut survenir, encore que sa fréquence exacte soit mal connue. Tableau I. Récidives précoces d’infarctus cérébral à 30 jours, sauf * : taux à 90 jours.
Étude Récidives Catégories étiologiques
    athéro-sclérose cardio-embolique lacune indéterminé
Sacco 1989 3,3 % 7,9 % 4,3 % 2,2 % 3 %
Sacco 1994 6 % 14,4 % 5,5 % 3,5 % 4,9 %
Petty 2000 5,5 % 18,5 % 5,3 % 1,4 % 3,3 %
Moroney 1998* 7,4 %* 13%* 7%* 1,1%* 3,7%*
Place des anticoagulants dans la prévention des événements thrombotiques à la phase aiguë de l’accident ischémique cérébral Si des événements thrombotiques variés peuvent survenir dans les jours suivant l’infarctus cérébral, il serait prématuré de conclure que les anticoagulants sont le seul traitement susceptible de les prévenir : suivant les conditions de flux, la part respective des plaquettes et de la coagulation dans la genèse du thrombus est en effet radicalement différente. En condition de flux rapides, les plaquettes sont préférentiellement activées et le thrombus formé est essentiellement fibrino-plaquettaire (12). En condition de flux lents, la stagnation sanguine permet le déroulement de la cascade de la coagulation (13), ce qui entraîne la formation d’un thrombus fibrino-cruorique. Ces conditions différentes expliquent l’efficacité largement démontrée des anticoagulants dans la prévention des thromboses veineuses, des embolies pulmonaires et des embolies d’origine cardiaque, et celle des antiplaquettaires dans la pathologie athéroscléreuse. Ce qui est vrai en prévention secondaire devrait l’être à la phase aiguë de l’infarctus cérébral (même si nous n’en avons pas la preuve formelle ; voir l’article de L. Derex, p. 32) et l’utilisation des anticoagulants, dans la prévention des thromboses artérielles, devrait donc être envisagée uniquement lorsqu’un thrombus ou des flux lents sont mis en évidence par l’échographie doppler cervical ou par l’échographie cardiaque (tableau II). Tableau II. Les conditions de flux dans différentes situations thrombogènes observées à la phase aiguë de l’infarctus cérébral.
Flux rapides Flux lents
  • Plaque d’athérome ulcérée
  • Sténose artérielle ulcérée
  • Veines du membre inférieur paralysé
  • Fibrillation auriculaire
  • avec baisse des vitesses dans l’auricule
  • Zone d’akinésie localisée du ventricule gauche
  • Anévrisme du ventricule gauche
  • Cardiopathie dilatée avec fraction d’éjection diminuée
  • Sténose/occlusion artérielle + retentissement
  • hémodynamique
Modalités d’utilisation En prévention des thromboses veineuses, la biodisponibilité supérieure des HBPM explique qu’elles sont supérieures à l’HNF administrée par voie sous-cutanée dans la prévention des thromboses veineuses, à la phase aiguë de l’infarctus cérébral (14) comme dans les autres situations à haut risque (15). L’utilisation d’une posologie préventive “forte” est indispensable puisque seule celle-ci permet d’éviter la formation du thrombus (16). Dans la prévention des thromboses artérielles, les arguments pouvant amener à choisir les HBPM plutôt que l’HNF sont indirects : la meilleure pharmacocinétique des HBPM (15) pourrait permettre un moindre risque de récurrence de thrombose et une diminution des hémorragies (17) ; la mobilisation du patient peut être immédiate sous HBPM alors qu’elle est retardée chez les patients ayant une seringue électrique (17) ; enfin, le risque de thrombopénie immunologique est moindre (15). Une raison souvent invoquée pour choisir l’HNF est une action immédiate permise par son administration intraveineuse. Il s’agit là d’une hypothèse qui n’est pas démontrée. Si l’HNF est utilisée, encore faut-il, pour qu’elle agisse rapidement, qu’elle soit administrée sous forme d’un bolus initial suivi d’une perfusion continue adaptée au poids corporel du patient (voir “Fiche”). Références 1. Pessin MS, Duncan GW, Mohr JP et al. Clinical and angiographic features of carotid transient ischemic attacks. N Eng J Med 1977 ; 296 : 358-62. 2. Del Zoppo GJ, Poeck K, Pessin MJ et al. Recombinant tissue plaminogen activator in acute thrombotic and embolic stroke. Ann Neurol 1992 ; 32 : 78-86. 3. Christou I, Alexandrov AV, Scott Burgin W et al. Timing of recanalization after tissue plasminogen activator therapy determined by transcranial doppler correlates with clinical recovery from ischemic stroke. Stroke 2000 ; 31 : 1812-16. 4. Landi G, D’Angelo A, Boccardi E et al. Venous thromboembolism in acute stroke. Prognosis importance of hypercoagulability. Arch Neurol 1992 ; 49 : 279-83. 5. Sacco RL, Foulkes MA, Mohr JP et al. Determinants of early recurrence of cerebral infarction. The Stroke Data Bank. Stroke 1989 ; 20 : 983-89. 6. Sacco RL, Shi T, Zamanillo MC et al. Predictors of mortality and recurrence after hospitalized cerebral infarction in an urban community : the Northen Manahttan Stroke Study. Neurology 1994 ; 44 : 626-34. 7. Moroney JT, Bagiella E, Paik MC et al. Risk factors for early recurrence after ischemic stroke. The role of stroke syndrome and subtype. Stroke 1998 ; 29 : 2118-24. 8. Petty GW, Brown RD, Whisnant JP et al. Ischemic stroke subtypes. A population-based study of functionnal outcome, survival, and recurrence. Stroke 2000 ; 31 : 1062-68. 9. Cerebral Embolism Task Force. Cardiogenic brain embolism. Arch Neurol 1986 ; 43 : 71-84. 10. Jorgensen HS, Nakayama H, Reith J et al. Acute stroke with atrial fibrillation. The Copenhagen Stroke Study. Stroke 1996 ; 10 : 1765-69. 11. Yasaka M, Yamagushi T, Oita J et al. Clinical features of recurrent embolization in acute cardioembolic stroke. Stroke 1993 ; 24 : 1681-85. 12. Ruggieri ZM. Mechanisms initiating platelet thrombus formation. Thromb Haemost 1997 ; 78 : 611-16. 13. Nagao T, Hamamoto M, Kanda A et al. Platelet activation is not involved in acceleration of the coagulation system in acute cardioembolic stroke with nonvalvular atrial fibrillation. Stroke 1995 ; 26 : 1365-68. 14. Turpie AGG, Gent M, Côté R et al. A low-molecular-weight heparinoid compared with unfractionned heparin in prevention of deep vein thrombosis in patients with acute ischemic stroke. A randomized, double-blind study. Ann Int Med 1992 ; 117 : 353-57. 15. Weitz JI. Low-molecular-weight heparins. N Eng J Med. 1997 ; 337 : 688-98. 16. Samama MM, Cohen AT, Darmon JY et al. A comparison of enoxaparin with placebo for the prevention of venous thromboembolism in acutely ill medical patients. N Eng J Med 1999 341 : 793-800. 17. Kalafut MA, Gandhi R, Kidwell CS et al. Safety and cost of low-molecular-weight heparin as bridging anticoagulant therapy in subacute cerebral ischemia. Stroke 2000 ; 31 : 8.