L'intensification avec autogreffe de cellules souches dans le myélome multiple
- L'utilisation de melphalan à haute dose, supportée par la réinjection de cellules souches hématopoïétiques, est un standard de traitement du myélome multiple depuis plus de 20 ans pour les patients éligibles. Cette procédure, appelée plus communément autogreffe ou greffe, résiste à la déferlante des nouvelles molécules et fait toujours l'objet de nombreux débats : simple greffe ou double greffe, greffe d'emblée en première ligne ou greffe décalée à la première rechute, intérêt d'une seconde greffe en rechute ? Les recommandations européennes actuelles la placent toujours au cœur du traitement de première ligne, et ce pour tous les patients jugés éligibles. Mais le myélome est multiple, avec une hétérogénéité évolutive qui va au-delà des facteurs pronostiques évalués au diagnostic, comme la cytogénétique des plasmocytes. C'est probablement la maladie résiduelle qui pourra bouleverser de façon inédite ce dogme de l'autogreffe pour tous : l'obtention d'une maladie résiduelle indétectable persistante a un pouvoir prédictif tel, que l'évolution des patients est excellente quel que soit le traitement utilisé pour obtenir cette maladie résiduelle minime. Ceci suggère qu'un patient très bon répondeur dès la phase d'induction pourrait ne pas avoir besoin d'intensification. Cette hypothèse doit être validée par les essais cliniques en cours. Si l'indication systématique d'une greffe pourrait être remise en cause dans un avenir proche, sa forme actuelle a peu changé, consistant en l'administration intraveineuse de melphalan suivie de la réinjection du greffon de cellules souches. Il y a néanmoins fort à parier que l'explosion actuelle des immunothérapies bouleversera aussi la procédure classique de greffe : stimuler l'immunité antitumorale par des anticorps bi/trispécifiques ou des cellules à récepteur antigénique chimérique de type CAR T ou CAR NK immédiatement après la greffe semble une piste intéressante pour améliorer encore les résultats de l'intensification-autogreffe dans le myélome.
Liens d'interêts
T. Cazaubiel et A. Perrot déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts en relation avec cet article.
auteur
Dr Aurore PERROT
Médecin
Hématologie
CHU, Toulouse
France
Contributions et liens d'intérêts
- centre(s) d’intérêt
-
Hématologie,
Oncologie hématologie - thématique(s)
- Myélome multiple
Mots-clés
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L’intensification avec autogreffe de cellules souches dans le myélome multiple - Figure 1
Figure 1. Modèle explicatif des rechutes avec ou sans sélection clonale après exposition au melphalan, identifiée par la signature SBS-MM1 [17].
L’intensification avec autogreffe de cellules souches dans le myélome multiple - Figure 2
Figure 2. Schéma de l’essai IFM 2020-02.
Tableau I. Principaux essais évaluant des conditionnements renforcés.
RC : taux de réponse complète ; RG : taux de réponse globale ; SG : survie globale ; SSE : survie sans événement ; SSP : survie sans progression ; TRM : mortalité liée au traitement.
| Études | Conditionnement | Efficacité | Toxicité |
|---|---|---|---|
| W.I. Bensinger et al., 2016 [22] |
Melphalan 280 mg/m2 + amifostine vs melphalan 200 mg/m2 + amifostine |
RG : 74,2 vs 56,9 % (p = 0,04) SSP médiane : 3,5 vs 2,7 ans SG médiane : 6,2 vs 5,3 ans |
Mucite grade 2-3 : 33 vs 12 % (p = 0,004) |
| R. Fenk et al., 2005 [23] |
Melphalan 100 mg/m2 × 2 + idarubicine 20 mg/m2 × 3 + cyclophosphamide 60 mg/kg × 2 vs melphalan 100 mg/m2 × 2 |
RG : 85 vs 83 % (p = 0,01) SSE médiane : 20 vs 16 mois (p = 0,08) SG médiane : 46 vs 66 mois (p = 0,02) |
TRM : 20 vs 0 % Mucite grade 3-4 : 80 vs 27 % (p < 0,01) |
| Q. Bashir et al., 2019 [24] |
Melphalan 70 mg/m2 × 2 + busulfan × 4 vs melphalan 200 mg/m2 |
SSP médiane : 64,7 vs 43,5 mois (p = 0,022) SG à 3 ans : 91 vs 89 % | Mucite : 96 vs 49 % (p < 0,0001) Neutropénie fébrile : 71 vs 30 % (p < 0,001) |
| M. Roussel et al., 2017 [25] |
Melphalan 200 mg/m2 + bortézomib 1 mg/m2 × 4 vs melphalan 200 mg/m2 |
RC : 23,4 vs 20,5 % (NS) | Neuropathie périphérique : 4 vs 1,2 % |
RC : taux de réponse complète ; RG : taux de réponse globale ; SG : survie globale ; SSE : survie sans événement ; SSP : survie sans progression ; TRM : mortalité liée au traitement.
Tableau II. Principaux essais évaluant l’intérêt d’une double intensification.
ASCT : autogreffe ; ICT : irradiation corporelle totale ; Mel : melphalan ; NS : non significatif ; R : lénalidomide ; SG : survie globale ; SSE : survie sans événement ; SSP : survie sans progression ; VRD : bortézomib +
lénalidomide + dexaméthasone.
| Études | Traitements utilisés | Réponse |
|---|---|---|
| M. Attal et al., 2003 [39] |
Mel140 + ICT + ASCT vs Mel140 + ICT + ASCT1 puis Mel140 + ASCT2 |
SSE médiane : 25 vs 30 mois (p = 0,03) SSP médiane : 29 vs 36 mois (p < 0,01) SG médiane : 48 vs 58 mois (p = 0,01) |
| M. Cavo et al., 2007 [40] |
Mel200 + ASCT vs Mel200 + ASCT1 puis Mel120 + busulfan 4 mg/kg + ASCT2 |
SSE médiane : 23 vs 35 mois (p = 0,001) SSP médiane : 24 vs 42 mois (p < 0,001) SG médiane : 65 vs 71 mois (p = 0,09) |
| E.K. Mai et al., 2016 [41] |
Mel200 + ASCT vs Mel200 + ASCT1 puis Mel200 + ASCT2 |
SSE médiane : 25 vs 28,7 mois (p = NS) SG médiane : 73 vs 75,3 mois (p = NS) |
| E.A. Stadtmauer et al., 2019 [42] |
Mel200 + ASCT1 puis Mel200 + ASCT2 puis entretien R vs Mel200 + ASCT puis VRD puis entretien R vs Mel200 + ASCT puis entretien R |
SSP à 38 mois : 58,5 vs 57,8 vs 53,9 % (p = NS) SG à 38 mois : 81,8 vs 85,4 vs 83,7 % (p = NS) |
| M. Cavo et al., 2020 [43] |
Mel200 + ASCT vs Mel200 + ASCT1 puis Mel200 + ASCT2 |
SSP à 5 ans : 44,9 vs 53,5 % (p = 0,036) SG à 5 ans : 72,6 vs 80,3 % (p = 0,022) |
ASCT : autogreffe ; ICT : irradiation corporelle totale ; Mel : melphalan ; NS : non significatif ; R : lénalidomide ; SG : survie globale ; SSE : survie sans événement ; SSP : survie sans progression ; VRD : bortézomib +
lénalidomide + dexaméthasone.
Tableau III. Principales études rétrospectives comparant l’intensification de rattrapage à un traitement conventionnel.
SG : survie globale ; SSP : survie sans progression ; TRM : mortalité liée au traitement.
| Études | Réponse (intensification de rattrapage vs traitement conventionnel) |
Facteurs défavorables influençant la survie globale en analyse multivariée |
|---|---|---|
| G. Cook et al., 2011 [47] |
SG à 4 ans : 32 vs 22 % (p < 0,0001) TRM : 8 vs 7 % |
Âge > 65 ans Rémission après la 1re intensification < 18 mois |
| H.Y. Yhim et al., 2013 [48] |
SG médiane : 55,5 vs 25,4 mois (p = 0,035) SSP médiane : 18 vs 9,1 mois (p = 0,017) |
Rémission après la 1re intensification < 18 mois Score ISS = 3 Utilisation d’un traitement conventionnel |
| Grövdal et al., 2015 [49] |
SG médiane : 4 vs 3,3 ans (p = 0,013) SSP médiane : 2,4 vs 1,2 ans (p = 0,004) |
Absence d’intensification de rattrapage Anémie |
| U. Gössi et al., 2018 [50] |
SG médiane : 129,6 vs 33,5 mois (p = 0,0003) SSP médiane : 30,2 vs 13 mois (p = 0,0262) |
Absence d’intensification de rattrapage Absence de traitement d’entretien par lénalidomide |
SG : survie globale ; SSP : survie sans progression ; TRM : mortalité liée au traitement.
