Cas clinique

Une splénectomie à haut risque

Mis en ligne le 24/11/2017

Auteurs : B. Carpentier, R. Dubois, G. Fouquet, C. Chater, S. Poulain, D. Launay, L. Terriou

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  • Madame J., âgée de 60 ans, est hospitalisée en mai 2016 pour une altération de l'état général et un syndrome inflammatoire évoluant depuis mars. L'interrogatoire retrouve une hyperthermie à prédominance vespérale. L'examen clinique est strictement normal, hormis une adénopathie sus-claviculaire droite.

Examens complémentaires

Le bilan sanguin indique une anémie macrocytaire arégénérative (hémoglobine [Hb] à 8,9 g/dl, volume globulaire moyen [VGM] à 98), un syndrome inflammatoire biologique (protéine C-réactive [CRP] à 37 mg/l, fibrinogène à 5,7 g/l), une élévation deslactate déshydrogénases [LDH] à 883 U/l, des stigmates d'activation macrophagique (hypertriglycéridémie à 5,17 g/l, hyperferritinémie à 1,497 ng/ml). Le bilan immunologique et le bilan viral sont négatifs (PCR CMV, EBV, parvovirus B19, HSV, VZV, HHV6 et HHV8). Le médullogramme retrouve une moelle de richesse normale avec une dysgranulopoïèse légère. La biopsie ostéomédullaire, la biopsie des glandes salivaires accessoires, les biopsies cutanées et la ponction-biopsie hépatique sont sans particularité. La TEP ne retrouve dans un premier temps qu'un hypermétabolisme médullaire diffus. Une première ligne par méthylprednisolone puis prednisone est initiée, permettant l'obtention d'une réponse partielle.

Devant une nouvelle aggravation du tableau clinicobiologique, une nouvelle TEP est réalisée et retrouve une splénomégalie hypermétabolique, mise sur le compte de ­l'activation macrophagique. Une deuxième ligne par anakinra, tocilizumab puis ­étoposide ne permet aucun contrôle de la maladie.

Il est alors discuté de la réalisation d'une splénectomie (figures 1,2 et 3), malgré la thrombopénie majeure, à visée diagnostique. Celle-ci s'associe à des biopsies hépatiques (figures 4 et 5) et permet la mise en évidence d'un lymphome diffus à grandes cellules B de type intravasculaire.

Discussion

Nous rapportons le cas d'un syndrome d'activation macrophagique “nu” au début de la prise en charge, avec l'apparition dans un second temps d'une splénomégalie hyper­métabolique. Il s'agit d'une forme associée à un syndrome d'activation macrophagique (1). Il aura fallu une longue discussion entre cliniciens, chirurgiens et anesthésistes pour oser le “pari” de la splénectomie (qui s'est compliquée d'un choc hémorragique). Contrairement aux données de la littérature, notre patiente n'avait pas d'envahissement neuroméningé au diagnostic (2, 3). Cependant, au cours du traitement par immunochimiothérapie, la patiente a présenté un syndrome confusionnel, révélant une atteinte neurologique. Cela nous conforte dans l'idée de répéter les prélèvements histologiques en cas de syndrome d'activation macrophagique, ainsi que de réaliser une imagerie cérébrale et une ponction lombaire au diagnostic de tout lymphome intravasculaire.

Références

1. Brunet V, Marouan S, Routy JP et al. Retrospective study of intravascular large B-cell lymphoma cases diagnosed in Quebec: a retrospective study of 29 case reports. Medicine (Baltimore) 2017;96(5):e5985.

2. Ferreri AJ, Campo E, Seymour J et al. Intravascular lymphoma: clinical presentation, natural history, management and prognostic factors in a series of 38 cases, with special emphasis on the ‘cutaneous variant’. Br J Heamatol 2004;127(2):173-83.

3. Ponzoni M., Ferreri AJ, Campo E et al. Definition, diagnosis, and management of intravascular large B-cell lymphoma: proposals and perspectives from an international consensus meeting. J Clin Oncol 2007;25(21):3168-73.

Liens d'interêts

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

auteurs
M Benjamin CARPENTIER

Interne, Hématologie, CHRU, Lille, France

Contributions et liens d’intérêts
Mme Guillemette FOUQUET

Interne, Hématologie, Institut Imagine, Paris, France

Contributions et liens d’intérêts
Dr Charbel CHATER

Médecin, Chirurgie générale, Hôpital Huriez, CHRU, Lille, France

Contributions et liens d’intérêts
Dr Louis TERRIOU

Médecin, Hématologie, Hôpital Huriez, CHRU, Lille, France

Contributions et liens d’intérêts
Pr David LAUNAY

Médecin, Médecine interne, Hôpital Huriez, CHRU, Lille, France

Contributions et liens d’intérêts
centre(s) d’intérêt
Hématologie
Mots-clés